書山有路勤為徑，學海無涯苦作舟。書山有路勤為徑，學海無涯苦作舟。第第頁三級綜合醫(yī)院評審標準細則補充與完善三級綜合醫(yī)院評審標準

三級綜合醫(yī)院是向含有多個地區(qū)或區(qū)域（人口一般在百萬以上）提供以高水平?？漆t(yī)療服務為主，兼顧預防、保健和康復服務并承擔相應的高等醫(yī)學院校和科研任務的區(qū)域性醫(yī)療機構；是省或全國的醫(yī)療、預防、教學和科研相結合的技術中心，是國家高層次的醫(yī)療機構。依據(jù)當?shù)亍夺t(yī)療機構設置規(guī)劃》設置。

一、醫(yī)院功能與任務（50分）

（一）醫(yī)療服務（20分）

能提供全面連續(xù)的醫(yī)療護理、預防保健和康復醫(yī)療服務。

1、在高質量綜合性醫(yī)療服務的基礎上，提供高水平的?？品?。承擔危急重癥和疑難病診治任務，開展雙向轉診。

2、有足夠的醫(yī)療服務輻射能力，年出院病人中應有一定比例來自醫(yī)院所在地以外的地區(qū)或省。

3、按國家有關規(guī)定，參加當?shù)丶痹\醫(yī)療網(wǎng)，在衛(wèi)生行政部門領導下，能配合急救中心迅速做出應急反應，承擔災害事故的緊急救援任務，并能接受成批傷病員進行院內急救。

4、開展心理衛(wèi)生、遺傳找尋門診服務和支持、指導社區(qū)醫(yī)療、護理、康復醫(yī)療服務。

（二）教學科研（15分）

1、承擔高等醫(yī)學院的臨床教學和實習，能培養(yǎng)高級臨床醫(yī)學人才。并承擔二級醫(yī)院技術骨干的臨床專業(yè)進修任務。

2、承擔國家、?。ㄗ灾螀^(qū)，直轄市）科研課題。

（三）業(yè)務技術指導（10分）

履行對下級醫(yī)療機構技術指導是醫(yī)院的職責和義務，建立經常性技術指導與合作關系，幫助開展新技術、新項目，解決疑難問題，培養(yǎng)衛(wèi)生技術和管理人才。完成當?shù)匦l(wèi)生行政部門的衛(wèi)生或支農工作。

（四）預防保?。?分）

1、開展健康教育

2、承擔當?shù)匦l(wèi)生行政部門交辦的預防保健，主要慢性非傳染性疾病（心、腦血管疾病、惡性腫瘤）的臨床流行病學調查和防治工作。

3、參與城市初級衛(wèi)生保健工作。

二科室設置（30分）

醫(yī)院科室設置應與其功能、任務和規(guī)模相適應。職能科室的設置應符合精簡、高效的原則，適應管理工作的需要。業(yè)務科室應在《醫(yī)療機構設置規(guī)劃》的指導下和整體發(fā)展的基礎上，加強?？平ㄔO，部分一級科室實行二級分科，突出?？苾?yōu)勢。

（一）臨床科室（20分）

1、一級專業(yè)科室

應符合《醫(yī)療機構基本標準》及當?shù)氐囊?guī)定。

2、二級專業(yè)科室

內科：應至少設7個科室，下列科室中地個為必設科室：心血管、消化、呼吸、血液、神經內科、腎內、內分泌等專業(yè)科室。

外科。應設普外、心胸外科、神經外科、泌尿外科、骨科等專業(yè)科室。

婦產科。應婦科、產科、計劃生育等專業(yè)科室。

兒科。應設兒內、新生兒等專業(yè)科室。

3、重點專科

重點?？茟罁?jù)《醫(yī)療機構設置規(guī)劃》設立。

全院應有3個以上的重點?？啤Ｃ恐攸c?？朴?0張病床。

4應設綜合重癥加強監(jiān)護病房（icu或稱綜合加強醫(yī)療病房）或?？浦匕Y加強監(jiān)護病房（或稱專科加強醫(yī)療病房）

（二）醫(yī)技科室及其他業(yè)務科室（10分）

除符合外，還應設信息統(tǒng)計室圖書館（室）

三人員配備（30分）

醫(yī)院應配備與其功能、任務和規(guī)模相適應的衛(wèi)生技術人員及其他專業(yè)技術人員，除引應符合《醫(yī)療機構基本標準》外，還應滿足下列條件：

（一）、實際從事臨床護理工作的在編護理人數(shù)不少于衛(wèi)生技術人員總數(shù)的50%，病床床位與病房護士之比不少于1：0.4，具有大專以上護理專業(yè)畢業(yè)文憑者不少于護士總數(shù)的20%，護理部正、副主任，內、外、婦、兒、急診科、手術室及重點科室護士長應具有副主任護師以上技術職務，主管護師、護士結構合理（10分）

（二）、主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師機構合理。（6分）

（三）、各一級科室和重點二級科室主任應具有主任醫(yī)師技術職務，一般二級科室主任應具有副主任醫(yī)師以上技術職務。（7分）

（四）、營養(yǎng)人員（具有營養(yǎng)士以上技術職務的人員）與床位比為1：200（4分）

（五）、輸血科專業(yè)人員根據(jù)醫(yī)院床位數(shù)、手術例數(shù)、用血量及工作實際情況確定。（3分）醫(yī)學院校附屬醫(yī)院以及教學醫(yī)院，適當增加人員比例

四醫(yī)院管理（140分）

（一）、組織管理（25分）

1、醫(yī)院應有健全的科學管理體系，各項管理工作均有專職或兼職人員負責。

2、認真貫徹執(zhí)行國家有關法律、法規(guī)和國務院發(fā)布的《醫(yī)療機構管理條例》及衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機構管理條例實施細則》、《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》與《醫(yī)院工作人員職責》，并結合醫(yī)院實際，認真制定和不斷

完善醫(yī)院工作制度，各級務類人員崗位職責和崗前教育制度，并組織實施，加強標準化管理。

3、醫(yī)院實行目標管理，應制定中、長期發(fā)展規(guī)劃和年度計劃。作好執(zhí)行進度發(fā)協(xié)調，檢查、考核與評價。

4、建立健全院內、外的監(jiān)督制度，定期對醫(yī)院工作和醫(yī)療服務質量進行評價。

5、院長應全面掌握醫(yī)院管理的知識和技能，了解國內醫(yī)院管理動態(tài)，強化科學管理意識；醫(yī)院領導必須接受國家、?。ㄗ灾螀^(qū)直轄市）衛(wèi)生行政部門的管理專業(yè)崗位培訓并獲得培訓證書。只能科室的領導也要接受崗位培訓

6、有在職人員培訓計劃和經費

7、醫(yī)院職工對院領導班子結構、合作和工作滿意度≥80%。

（二）、信息管理（22分）

1、有健全的信息管理組織和有關工作制度

2、圖書館的中、外文醫(yī)學圖書和期刊能滿足醫(yī)教研需要

3、檔案管理按《科技事業(yè)單位檔案管理升級辦法》（國家二級）標準執(zhí)行。

4、對醫(yī)療、病案統(tǒng)計、財務、人事、藥庫、和圖書情報等信息實行電子計算機管理。

5、各種統(tǒng)計、分析、編碼及信息都必須擦卻國家和部頒標準。

6、醫(yī)院的各項信息必須真實、完整、準確并及時分析、反饋與利用。

（三）財務管理（15分）

1、嚴格執(zhí)行國家的有關財會制度，加強財經律。

2、嚴格執(zhí)行收費標準，實行主要服務項目明碼標價。

3、貫徹“勤儉辦院”的方針，加強經營管理逐步開展成本核算。

（四）設備管理（19分）

1、有健全的設備管理和維修組織，配備一定的工程技術人員。

2、醫(yī)院設備實行計劃管理，建立健全醫(yī)療設備定期采購、保養(yǎng)、維修與更新制度。保證醫(yī)療工作需要。保證設備處于完好狀態(tài)，提高使用效率，避免重復購置。

3、醫(yī)院應重點保證《醫(yī)療機構基本標準》規(guī)定達到的設備和其他基本要裝備、急救設備、監(jiān)護設備的配備，購置貴重儀器設備要經過論證。有關大型設備按衛(wèi)生部有關規(guī)定執(zhí)行。

4、貴重設備要建立檔案，專人管理。

（五）總務管理（19分）

1、健全的總務管理制度崗位職責和工作制度

2、般物質實行定額管理有健全的采購驗收入庫發(fā)放報廢等制度

3、主動、及時為醫(yī)教研和職工生活服務。做倒三下（下收、下送、下修），保證三通（水通、電通、氣通），及時處理三漏（漏水、漏電、漏氣），做倒兩滿意（職工、病人）。

4、有意外情況下的供電措施確保應急需要

（六）、建筑管理（8分）

1、醫(yī)院建設要有總體規(guī)劃，新建、改建、擴建要進行可行性論證、資料保存完整，符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院建筑標準》等建筑規(guī)范。

2、醫(yī)院的門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術室、消毒供應室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。室內采光、色彩設計符合衛(wèi)生學要求。

3、醫(yī)院舊建筑有定期維修計劃，不得在危房中從事醫(yī)療活動。

（七）、安全管理（15分）

1、有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。

2、有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實施記錄并定期對安全管理進行評價。

3、對易發(fā)生危險的設備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統(tǒng)、高壓氧艙氧氣供應室危險品倉庫同位素室配電室手術室細菌室等

消防設備齊全，標志醒目，定期檢查更換，使用方便。

嚴格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。

（八）環(huán)境管理（17分）1、保持醫(yī)院清潔衛(wèi)生]

2、門診、病房等醫(yī)療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。

3、搞好院內綠化、美化和道路硬化。

4、污水污物放射性物質等處理，有毒氣體排放及消煙均應符合有關規(guī)定

五醫(yī)療管理與技術水平（480分）_

（一）醫(yī)療管理（105分）

1、建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應的工作制度。有一位副院長分管業(yè)務工作。

2、制定切實可行的全院醫(yī)療業(yè)務建設規(guī)劃和工作計劃，并組織實施。

3、建立健全醫(yī)療工作制度診療技術規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質量標準，并組織實施

4、建立健全醫(yī)療質量管理組織，制定質量管理方案，完善質量管理內部約束機制，進行全員質量教育，提高質量意識，定期對醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥品病案質量管理進行監(jiān)督、檢查、評價，提出改進意見。必備的醫(yī)療質量管理組織有：醫(yī)療質量管理委員會、病案管理委員會（可以與醫(yī)療質量管理委員會合并）、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會。

5、堅持三級醫(yī)師查房及各種病例討論制度。建立健全病歷質量檢查考核制度加強院、科、主治醫(yī)師三級的檢查考核。病歷書寫要求清晰、規(guī)范、完整、正確、及時、有要點、有分析、注重內涵質量，完整地記錄各級醫(yī)師查房、搶救會診、討論意見不得弄虛作假。

6、高度重視醫(yī)療安全，增強全院人員醫(yī)療安全意識。加強醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時發(fā)生和糾正差錯事故苗頭。對已發(fā)現(xiàn)的差錯、事故要及時上報，正確處理，吸取教訓，總結經驗，改進工作。

管人員的技術培訓、考核，建立醫(yī)務人員技術檔案。

門診管理，改善服務態(tài)度，簡化手續(xù)、方便群眾，努力消除“三長一短”（掛號、收費、取藥時間長、就診時間短）現(xiàn)象，并有相應措施，內外婦兒科每天應有副主任醫(yī)師以上人員出門診，其中內科和外科門診應每天保證二名副主任醫(yī)師以上人員在崗，承擔指導低年資醫(yī)師幫助解決疑難問題的任務。本院醫(yī)師出門診人數(shù)應占在崗門診醫(yī)師總人數(shù)的65%以上。

加強急診科建設，執(zhí)行急診首診負責制，按衛(wèi)生部和各省、自治區(qū)、直轄市規(guī)定，在組織領導、布局和人員、床位、設備、藥品、器械、通訊設備以及車輛配備等方面進行落實，保證醫(yī)療、搶救和轉送病人的需要。

10、堅持危重搶救病人床旁交班制度，嚴密觀察病情變化，堅守崗位

11、醫(yī)技科室樹立和堅持為臨床第一線服務的思想，加強管理，保證質量，提高工作效率。縮短預約和發(fā)報告的時間。檢驗科必須建立室內質量控制系統(tǒng)，并參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心或本地區(qū)臨床檢驗中心的室間質評活動（甲等醫(yī)院必須參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心的室間質評活動）.床學研究和臨床用藥的監(jiān)督與指導.

（二）、護理管理（75分）

1、貫徹衛(wèi)生部關于加強護理工作管理的有關規(guī)定，建立健全護理管理體制。

2、醫(yī)院護理工作實行院長領導下的護理部主任負責制。藥積極創(chuàng)造條件設護理副院長，實行三級或二級管理。

3、切實落實衛(wèi)生部《醫(yī)院工作人員職責》的有關規(guī)定，充分發(fā)揮中級以上技術職務人員在護理工作中的作用，各級人員按技術職務上崗。

4、開展整體護理，有整體護理實施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。

5、建立整體護理病歷，并不斷完善。

6、完善各科疾病護理常規(guī)和護理技術操作規(guī)程，并認真執(zhí)行。

7、指定并完善護理質量管理方案，加強護理質量管理。

8、護理部應有專門負責教育和繼續(xù)教育的副主任，各病房應有負責教學的護理人員。

9、加強護理人員的培訓，考核，建立業(yè)務技術檔案，年培訓率不低于15%；有分級培養(yǎng)目標、培養(yǎng)計劃，并組織實施；對護理專業(yè)大專以上畢業(yè)生的培養(yǎng)，使用計劃藥落實到個人。

10、加強護理管理人員的培訓。護士長以上的管理人員必須接受國家和?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）衛(wèi)生行政部門組織的管理專業(yè)崗位培訓并獲得結業(yè)證書。

（三）“三基”、“三嚴”培訓與管理（45分）

1、醫(yī)院要堅持對衛(wèi)生技術人員進行基礎理論、基本知識、基本技能（簡稱“三基”）訓練，培養(yǎng)嚴格要求、嚴格組織、嚴謹態(tài)度（簡稱“三嚴”）。

2、“三基”培訓必須全員參與，“三基”考核必須人人達標。

3、要把“三嚴”作風貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和管理工作的始終。

4、醫(yī)護人員人人掌握手心復蘇急救術。

（四）醫(yī)院感染管理（40分）

1、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院感染的有關規(guī)定，健全醫(yī)院感染管理組織，嚴格控制醫(yī)院感染。

2、有醫(yī)院感染控制方案及管理制度，關有監(jiān)測記錄、效果、評價及改進設施。

3、建立嚴格的消毒、隔離和法定報告?zhèn)魅静〉怯泩蟾嬷贫取?/p>

4、有醫(yī)院感染的教育培訓制度，醫(yī)護人員必須樹立無菌觀念，嚴格進行正確的無菌技術操作。

5、有合理使用抗生素的管理辦法。

6、特殊區(qū)域的管理應達到衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求。

7、消毒供應室應達到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應室驗收標準（試行）的要求》。

8、消毒物品、物體表面、手、空氣現(xiàn)場采樣檢驗要達到規(guī)定的要求。

（五）輸血管理（15分）

1、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《采供血機構和血液管理辦法》及有關規(guī)定，輸血工作納入本地區(qū)血液三統(tǒng)一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全輸血工作制度、技術操作規(guī)程和質量標準，建立質量考核指標和質量管理信息反饋系統(tǒng)。

3、臨床輸血要嚴格執(zhí)行用血登記制度和用血報批手續(xù)，輸血前必須執(zhí)行輸血前的檢驗和核對制度。

4、嚴格掌握輸血適應癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。

5、有嚴格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應及輸血感染疾病的登記報告和調查處理制度。

6、輸血科應達到衛(wèi)生部有關規(guī)定的要求。

（六）技術水平（200分）

醫(yī)院要具有與其功能和任務相適應的醫(yī)療技術水平，能接受二級和部分三級醫(yī)院的轉診。能正確處理復雜疑難病癥。

1、臨床科室（見附件一）（60分）

2、醫(yī)技科室（見附件二）（60分）

3、重點專科（60分）

（1）、能開展“附件一”所列之重點?？圃\療技術，每個重點?？埔_到國內或省級先進行列。

（2）、科主任或學科帶頭人應具有副主任醫(yī)師技術職務，在國內本專業(yè)學術領域有一定的知名度。

（3）、專業(yè)人才形成梯隊。

（4）、能開展與重點相應的實驗研究。

（5）、部（委）省級以上科研成果。

（6）、國際間的學術交流。

（7）、每年在國家級（本專業(yè)領域核心期刊）或省級學術刊物發(fā)表的論文≥2篇。

4、護理（20分）

（1）、重點?？谱o理達到國內先進水平。

（2）、開展整體護理，并能對下級醫(yī)院提供技術指導。

（3）、能承擔中、高等衛(wèi)生學?；ダ麑I(yè)的臨床教學。

（4）、開展護理科研每年護理科研或革新項目≥2項。

（5）、每年在省以上刊物發(fā)表的論文≥3篇。

六教學、科研管理與水平（105分）

（一）教學科研管理（45分）

1、有與功能和任務想適應的、健全的教學和科研管理組織，醫(yī)院領導要有人分工負責教學、科研管理工作。

2、有切實可行的教學科研規(guī)劃和工作計劃，并組織實施與評價。

3、有健全的教學和科研工作規(guī)章制度，做到有監(jiān)督、有檢查、有評價。

4、有比較穩(wěn)定的教師隊伍并建立備課評教評學和檢查性聽課制度。

5、教學資料（電化教學材料、自編統(tǒng)編等）、教學設備（儀器設備、圖表標

本模型、實驗動物等）以及所提供的教室、示教室、病種、病人數(shù)量均能滿足臨床教學的需要。

6、執(zhí)行衛(wèi)生部有關“教學醫(yī)院”的管理規(guī)定。

（二）、教學、科研水平（60分）

醫(yī)院要具有與其功能和任務相適應的教學和科研水平。

1、完成高等醫(yī)學院校的臨床實習任務

2、獨立培養(yǎng)碩士或博士研究生。

3、畢業(yè)后教育繼續(xù)教育和進修教育正規(guī)嚴格效果好。

4、每年承擔部委省級以上科研課題≥2項。

5、在統(tǒng)計年度內，在國家級學術刊物（本專業(yè)領域核心期刊）發(fā)表論文≥20篇;參加國際學術交流≥1次。

6、按評審前三年統(tǒng)計，有省科技進步（成果）獎≥1項;部委、省科技進步（成果）獎≥2項。

七、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風建設（65分）

（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅持社會主義的辦院方針，堅持為人民服務的宗旨，把社會效益放在首位。（10分）

（二）、有相應的管理體系和教育體制度。（5分）

（三）、堅持進行愛國主義、社會主義、集體主義教育、職業(yè)道德教育和法制教育。（5分）

（四）、加強醫(yī)德醫(yī)風建設，貫《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》，建立健全廉潔行醫(yī)措施，堅決抵制不正之風，獎懲分明。（13分）

（五）、以病人為中心，優(yōu)質服務。（13分）

（六）、提倡敬業(yè)精神.對技術精益求精，對工作認真負責。（6分）

（七）、建立健全群眾和社會監(jiān)督制度，患者、合同單位對醫(yī)院的滿意度≥85%。（13分）

八、統(tǒng)計指標（100分）

1、入院診斷與出院診斷符合率≥95%。

2、手術前后符合率≥90%。

3、臨床主要診斷與病理符合率≥50%。

4、x線電子計算機體層成像裝置（ct）檢查陽性率≥60%（無ct者，此項不占分）。

5、磁共振成像裝置（mri）檢查陽性率≥70%（無mri者，此項不占分）。

6、大型x光機檢查陽性率≥50%。

7、x光攝甲片率≥40%。

8、臨床化學室間質評全年平均及格（vis≤120）。

9、血液室間質評全年平均及格（改良偏離指數(shù)di≤2）。

10、免疫室間質評全年平均成績在全國平均成績之上。

11、細菌室間質評全國鑒定正確率≥80%。

12、尸檢率≥10%（新生兒尸檢除外）。

13、急診危重病人搶救成功率≥80%。

14、病房危重病人搶救成功率≥84%。

15、無菌手術切口甲級愈合率≥97%。

16、同一病例一周內再住院率（檢查時確定病種，同級醫(yī)院比較）處于同級醫(yī)院較低水平。

17、住院產婦死亡率≤0.02%。

18、活產新生兒死亡率≤0.5%