案例一蘭建云，男性28歲上腹痛、黑便2天入院患者2天前無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部痛，呈持續(xù)性隱痛，無腰背部放射痛，并、部B超提示：肝內(nèi)鍥形不均偏強回聲，考慮良性病變可能，血管瘤？為求進一步治療收住入院。患者病來精神可，胃納差，睡眠較差，小便正常，大便如上述，體重無明顯增減。既往體健，無高血壓、心臟病、糖尿病等疾病史，無肝炎、結(jié)核等傳染病史，無重大外傷史，無手術(shù)史，無中毒、輸血史；無明顯的食、藥物過敏史；無長期藥物使用史，無藥物成癮；預防接種史不詳。出生于浙江省杭州市，。，8有1。父母及兄弟姐妹體健，家族中無類似疾病患者；無傳染性、遺傳性、家族性疾病【身體評估T36.4P74次/分R20次/分，BP112/72mmHg。神志清，精神可，4次/分未聞及病理性雜音腹部平軟未見腸形胃形劍突下有輕壓痛，無反跳痛，墨菲征（—，肝脾肋下未及，移動性濁音（—，腸鳴音3-4次/分。雙肢浮，經(jīng)統(tǒng)—?！据o助檢查】胃鏡檢查提示：十二指腸球部潰瘍（活動期，腹部B超提示：肝內(nèi)鍥形不均偏強回聲，考慮良性病變可能，血管瘤？【入院診斷】1十指腸部潰伴出血2.肝內(nèi)管瘤？入院后予臥床休息，溫涼流質(zhì)飲食，予質(zhì)子泵抑制劑制酸，荷莫塞止血，輸液支持治療，維持水電解質(zhì)平衡?！咀o理診斷及護理目標】1.疼痛：腹痛與胃酸刺激潰瘍面，引起化學性炎癥反應有關預期目標：病人主訴疼痛能減輕或緩解2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與疼痛致攝入量減少及消化吸收障礙有關預期目標：患者能建立合理的飲食習慣和結(jié)構(gòu)3.活動無耐力與解黑便致貧血有關預期目標生。.乏關導.癥血?！咀o理措施及評價】1.指導病人疼痛劇烈時臥床休息，協(xié)助病人擺好舒適體位。觀察疼痛的性質(zhì)、部位及持續(xù)時間，疼痛加劇或由劍突下疼痛轉(zhuǎn)為全腹疼痛，應疑為并發(fā)出血或急性穿孔，并給予相應處理。指導病人正確服藥（餐前或餐后）及堅持治療。劇烈疼痛時及時報告醫(yī)生。病人疼痛時分散其注意力，如緩慢深呼吸、聽音樂、交談等。護理評價：病人明白自己是因為飲食不規(guī)律，休息時間不夠引起消化性潰瘍2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量指導病人在出血活動期內(nèi)暫禁食。出血停止后定時進食，飲食以易消化、富營養(yǎng)、無刺激性食物為宜。飲食要規(guī)律，少食多餐，不可暴飲暴食，尤其是晚餐不宜過飽。避免過熱、過冷、粗糙、油炸、辛辣等食物及濃茶、咖啡等飲料。進餐時注意細嚼慢咽，避免急食。監(jiān)督病人采取合理的飲食方式和結(jié)構(gòu)，定期測量體重、監(jiān)測血清清蛋白和血紅蛋白等營養(yǎng)指標。護理評價：病人理解禁食的意義?；謴秃箫嬍骋?guī)律，能選擇適宜的食物，未見因飲食不當誘發(fā)疼痛3.活動無耐力指導病人在劇烈上腹痛或出現(xiàn)嘔血、黑便時或在活動后出現(xiàn)頭暈、心慌、出冷汗時，立即臥床休息，及時遵醫(yī)處理并協(xié)助其生活護理。病人下床活動、入廁及外出檢查時有專人陪同。根據(jù)病情，與病人共同制定適宜的活動計劃，并逐漸增加活動量，延長活動時間。護理評價：病人自理能力恢復，自訴活動后無明顯頭暈疲乏4.知識缺乏向病人及家屬講解引起和加重潰瘍病的相關因素。指導病人保持樂觀情緒，規(guī)律生活，避免過度緊張和勞累，選擇合適的鍛煉方式，提高機體抵抗力。指導病人建立合理的飲食習慣和結(jié)構(gòu)教育病人按醫(yī)囑正確服藥學會觀察藥效及不良反應，不隨便停藥或減量，防止?jié)儚桶l(fā)。指導病人慎用或勿用致潰瘍藥。定期復查，若上腹疼痛節(jié)律發(fā)生變化或加劇，或者出現(xiàn)嘔血、黑便時，應立即就醫(yī)。護理評價：病人大致能說出潰瘍病需注意的事項5.潛在并發(fā)癥上消化道大量出血保證充足睡眠，避免疲勞；氣候變化時，防受涼、感冒。指導病人盡量避免服用消炎痛、阿司匹林、強的松等藥物。若并發(fā)出血，則指導病人絕對臥床息，嘔血時，囑病人去枕平臥，頭偏向一側(cè)安慰病人，穩(wěn)定家屬情緒，以消除病人及家屬的恐懼、焦慮心理。指導病人及家屬，不要單獨上廁所或外出檢查，謹防暈厥。迅速抽血定血型、交叉合血，遵醫(yī)囑輸液、輸血，以補充血容量。密切觀察病情變化，按時測血壓、脈搏、呼吸及尿量；觀察并記錄嘔血、黑便的次數(shù)、顏色、性質(zhì)、量及出血時間。遵醫(yī)囑給予止血藥，如洛賽克、立止血、止血敏等。監(jiān)測血紅蛋白、血細胞比容值及大便隱血試驗的結(jié)果。護理評價：病人大便顏色變黃，大便試驗陰性，生命體征平穩(wěn)，無嘔血黑便現(xiàn)象【出院小結(jié)。喜/天蘇1#/天。出院囑者注意觀察情化，有不，診隨。病例二薛鳳英，女性61歲右上腹痛、嘔吐1天入院患者昨晚進油膩食物后出現(xiàn)右上腹疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，陣發(fā)性加劇，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為為內(nèi)容物，共3次，總量約500ml，無畏寒、發(fā)熱，無尿頻、尿急、尿痛，無腹脹、腹瀉，無嘔血、黑便、便血，無肛門停止排便排氣無尿色加深無胸痛胸悶等不適至浙江省新華醫(yī)院就診查腹部B超示：l不詳）后未見明顯緩解。為求進一步治療，來我院就診，收住入院?；颊卟砭褴?，胃納、睡眠較差，大小便正常，體重無明顯增減。既往有“高血壓病”史10余年，最高血壓15/90mHg,規(guī)律服用降壓藥（具9，，無中毒、輸血史；無明顯的食、藥物過敏史；無長期藥物使用史，無藥物成癮；預防接種史不詳。出生于浙江省杭州市，。，5有2；2---2；1628天/2-3天/42父親已故及1、?！旧眢w評估T37.6度0次/分P72次/分BP156/87mmH。頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，心律齊，未聞及雜音。腹平軟，中上腹部輕壓痛，無反跳痛，無肌緊張，肝脾肋下未及，雙側(cè)腎區(qū)扣痛陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音無亢減，雙下肢無水腫，病理征陰性?！据o助檢查】腹部B【初步診斷】1.源腺炎2.膽癥3.高病2級（危）時ERCP，?！咀o理診斷和護理目標】1疼痛：腹痛與胰腺及周圍組織炎癥有關預期目標：患者主訴疼痛減輕或無疼痛感2有體液不足的危險與嘔吐、禁食及感染性休克有關預期目標：患者維持正常體液量，尿>30ml/，皮膚彈性好，血壓和心率平穩(wěn)3營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與禁食、炎癥滲出、機體消耗大有關預期目標：患者獲得足夠的營養(yǎng)攝入，體重穩(wěn)定或增加4皮膚完整性受損的可能預期目標：患者皮膚完整，無壓瘡5潛在并發(fā)癥：高血壓腦血管意外預期目標：患者血壓控制良好6.焦慮與缺乏有關疾病方面的知識，對疾病擔憂有關預期目標：病人對疾病有一定的了解，焦慮減輕【護理措施及評價】1.疼痛：腹痛患者絕對臥床休息，協(xié)助病人取彎腰、屈膝側(cè)臥位以減輕疼痛。防止病人因劇烈疼痛輾轉(zhuǎn)不安時墜床。腹痛劇烈時可按醫(yī)囑給予哌替啶等止痛藥，監(jiān)測用藥前、后病人疼痛有無減輕，疼痛性質(zhì)和特點有無改變。若疼痛持續(xù)存在伴高熱，則應考慮可能并發(fā)胰腺膿腫；如疼痛劇烈，腹肌緊張、壓痛和反跳痛明顯，提示并發(fā)腹膜炎，應報告醫(yī)生及時處理。護理評價：現(xiàn)病人自訴掛了鹽水后疼痛緩解。2.有體液不足的危險與嘔吐、禁食及感染性休克有關保持靜脈輸液的通暢，及時補充機體所需液體量。準確記錄24h出入水量。監(jiān)測病人血壓和心率，注意病人的出汗情況，觀察病人有無口干、皮膚彈性差、眼窩凹陷等脫水癥狀。正確采集血標本，隨訪病人的血細胞比容、電解質(zhì)等。護理評價：現(xiàn)病人血壓和心率穩(wěn)定，無脫水癥狀。出入水量基本平衡，無體液不足發(fā)生。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量患者腹痛緩解后，可先進食少量清淡飲食，然后逐漸恢復正常飲食，避免刺激強、產(chǎn)氣多、高脂肪和高蛋白食物，防止復發(fā)。護理評價：現(xiàn)病人進食流質(zhì)后無明顯不適，逐步改為半流質(zhì)。體重未見明顯下降。4.皮膚完整性受損的可能每1-2小時變體次對骨處行及氣床床保干清潔有染不及更皮保清干。護評：患皮完無損5.潛在并發(fā)癥：高血壓腦血管意外監(jiān)測血壓、生命體征變化，根據(jù)病情合理使用降壓藥物，使血壓維持在正?；蚪咏Ｋ?，保持患者情緒穩(wěn)定?；謴驼ｏ嬍澈竺咳帐雏}量應低于6g膳。好5.焦慮關向患者及家屬解釋禁食的意義，并介紹本病的主要誘發(fā)因素、疾病的過程和嚴重性，以引起患者和家屬的重視。教育患者積極治療膽道疾病，防治膽道蛔蟲，忌暴飲暴食。。。病例三患者宋章良，男性47歲上腹痛伴眼白發(fā)黃10天入院?；颊?0天前無明顯誘因下突發(fā)右上腹疼痛呈持續(xù)性鈍痛陣發(fā)性加劇伴腰背部放射痛，伴有皮膚眼白發(fā)黃，伴尿色加深，呈濃茶水樣，無畏寒、發(fā)熱，無尿頻、尿急、尿痛，無惡心、嘔吐，無腹脹、腹瀉，無嘔血、黑便、便血，無肛門停止排便排氣，至當?shù)蒯t(yī)院就診，查生化示：“ALT257.3u/l,AST159.6/l,膽紅122.6u素l素l：“.膽.膽.予抗感染、護肝抑酸補液等治療后疼痛有所減輕。今為求進一步治療，來我院就診，收住入院?；颊卟砭褴?，胃納可，睡眠較差，大便正常，小便如上述，體重無明顯增減。既往有“高血壓病”病史10余年，最高血壓200/100mmH，規(guī)律服用“倍他樂克1#/天，卡羅普利片1#/天”，血壓控制可。病0結(jié)核等傳染病史，無重大外傷史，無手術(shù)史，無中毒、輸血史；無明顯食、藥物過敏史；無長期藥物使用史，無藥物成癮；預防接種史不詳。出生于浙江省上虞縣，日1，。，5有1。，3個兄弟姐妹體健，家族中午類似疾病患者；無傳染性、遺傳性、家族性疾病?！旧眢w評估】T37度R20次/分，P66/，g。神清，精神可，營養(yǎng)中等，查體合作，皮膚黏膜及鞏膜黃染，未見肝掌、蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；頸靜脈無充盈怒張，頸軟；胸廓無畸形，無壓痛，雙側(cè)擴張度正常，雙肺叩診清音，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心律齊HR66次/分，未聞及病理性雜音；腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，未見胃腸型，右上腹及中上腹有輕壓痛，墨菲征陰性，未及反跳痛，未捫及包塊，肝脾肋下未及，麥氏點無壓痛，振水音隱形，腸鳴音正常，約3-5次/分，動濁陰；腎無痛雙肢腫；生反存，理射引?！据o助檢查】磁共振1膽管下端解釋，肝內(nèi)外膽管、胰管擴張；2膽囊多發(fā)結(jié)石；3急性胰腺炎【初步診斷】1.黃疸膽石2.急炎3.高病3級（）入染治行ERCP術(shù)。術(shù)后予頭孢地嗪抗感染、泮托拉唑抑酸，使用加貝酯、生長抑素抑制胰酶分泌等防治術(shù)后并發(fā)癥?！咀o理診斷和護理目標】1.疼痛：腹痛與胰腺及周圍組織炎癥有關預期目標：患者主訴疼痛減輕或無疼痛感2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與炎癥滲出、機體消耗大有關預期目標：患者獲得足夠的營養(yǎng)攝入，體重穩(wěn)定或增加3.潛在并發(fā)癥：高血壓腦血管意外預期目標：患者血壓控制良好4.潛在并發(fā)癥：膽道感染，出血，肝功能異常與行ERCP術(shù)有關預期目標：患者無感染跡象，無出血跡象，肝功能指標正常5.焦慮與缺乏有關疾病方面的知識，對手術(shù)擔憂有關預期目標：病人對疾病有一定的了解，焦慮減輕【護理措施和評價】1疼痛：腹痛保持病室氣氛輕松，安靜舒適，避免不良刺激。協(xié)助病人采取舒適臥位以減輕疼痛。腹痛劇烈時可按醫(yī)囑給予哌替啶等止痛藥，監(jiān)測用藥前、后病人疼痛有無減輕，疼痛性質(zhì)和特點有無改變。護理評價：現(xiàn)病人自述掛了鹽水后疼痛緩解2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量遵醫(yī)囑給予靜脈補充營養(yǎng)，定期檢測病人體重。ERP術(shù)后根據(jù)患者的學尿淀食24小時候可進低脂流質(zhì)，逐步過渡為正常飲食，避免粗纖維食物攝入，防治十二指腸乳頭摩擦導致滲血，一周后可進普食。護理評價：現(xiàn)病人體重未見明顯下降。術(shù)后恢復期正進食流質(zhì)，無明顯不適。3.潛在并發(fā)癥：高血壓腦血管意外監(jiān)測血壓、生命體征變化，根據(jù)病情合理使用降壓藥物，使血壓維持在正常或于。好.血監(jiān)測患者生命體征，重點觀察有無發(fā)熱情況，觀察大便的顏色、形狀、量，嚴密觀察腹痛情況有無腹膜刺激征有無學尿淀粉酶升高如有異常及時通知一聲。禁食水，給予正確的飲食指導，向病人及家屬佳節(jié)配合飲食治療的重要性。遵醫(yī)囑用藥，詳細記錄24