常規(guī)支氣管鏡檢查應(yīng)注意的問(wèn)題

（兼談?dòng)?guó)胸科協(xié)會(huì)的操作指南）廣州呼吸疾病研究所李時(shí)悅本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)6分英國(guó)胸科學(xué)會(huì)診斷性可彎曲支氣管鏡操作指南

推薦等級(jí)推薦類型A(Ia、Ib水平)要求文獻(xiàn)中至少有一個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，且總體質(zhì)量高、有連貫性，與所推薦內(nèi)容直接相關(guān)。B(Ⅱa,IIb,III水平)要求有嚴(yán)格實(shí)施的臨床研究，但不一定是隨機(jī)化臨床試驗(yàn)，與所推薦內(nèi)容有關(guān)。C(IV水平)要求證據(jù)來(lái)源于專業(yè)委員會(huì)的報(bào)告／意見(jiàn)或權(quán)威專家的臨床經(jīng)驗(yàn)，但缺乏直接的高質(zhì)量應(yīng)用研究。

本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)6分檢查前的準(zhǔn)備(一）口頭或書面指導(dǎo)，簽同意書FEVl<40％預(yù)計(jì)值和／或Sa02<93％，應(yīng)測(cè)定動(dòng)脈血?dú)狻＃–）吸氧和／或靜脈鎮(zhèn)靜劑可能↑PaCO2，對(duì)于PC02已升高者，應(yīng)避免靜脈鎮(zhèn)靜劑，氧療時(shí)應(yīng)小心。[C)脾切除、心內(nèi)膜炎病史的患者，預(yù)防性用抗生素。[C)心肌梗死后6周內(nèi)應(yīng)盡量避免支氣管鏡檢查。(C)哮喘患者在鏡檢查前應(yīng)預(yù)防性使用支氣管擴(kuò)張劑。(B)有出血危險(xiǎn)者，即使僅行普通支氣管鏡檢查，也應(yīng)在術(shù)前查血小板計(jì)數(shù)和／或凝血酶原時(shí)間。(B)本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)6分檢查前的準(zhǔn)備(二）擬行活檢的患者，若一直口服抗凝劑，檢查前應(yīng)至少停用3天，或用小劑量維生素K拮抗。(B)

擬行活檢的患者，應(yīng)查血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間。(C)檢查前4小時(shí)開(kāi)始禁食，檢查前2小時(shí)開(kāi)始禁飲水。(B)檢查前建立靜脈通道(若經(jīng)靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，應(yīng)在給藥前建立靜脈通道)，并保留至術(shù)后恢復(fù)期結(jié)束。(C)如無(wú)禁忌癥，應(yīng)該對(duì)受檢者進(jìn)行鎮(zhèn)靜。[B]阿托品在檢查前不作為常規(guī)應(yīng)用。[B]

本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)6分支氣管鏡檢查過(guò)程中（一）監(jiān)測(cè)氧飽和度。(B)吸氧使SaO2>90％，以減少操作中及術(shù)后恢復(fù)期嚴(yán)重心律失常的發(fā)生率。(B)利多卡因總量<8．2mg／kg(70kg的患者，2％的利多卡因用量<29m1)。(B)行鼻部麻醉時(shí)，2％利多卡因凝膠的效果優(yōu)于利多卡因噴霧。[B)經(jīng)支氣管鏡注入利多卡因時(shí)，應(yīng)盡量減少其用量。(B)本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)6分支氣管鏡檢查過(guò)程中（二）肺活檢：彌漫性－－X線不必作為常規(guī)局灶性－－考慮在X線透視下進(jìn)行(B)檢查過(guò)程中，至少有兩位助手，一位必須是專職護(hù)士。(C)心電監(jiān)護(hù)不必常規(guī)應(yīng)用，有嚴(yán)重心臟病者、給氧仍不能糾正低氧的患者，應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。[C]支氣管鏡室應(yīng)備有復(fù)蘇設(shè)備。

本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)6分檢查后部分患者(肺功能損害和鎮(zhèn)靜后的患者)在檢查后仍需要持續(xù)吸氧一段時(shí)間。(B)對(duì)于行TBLB的患者，應(yīng)在活檢1小時(shí)后進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查，以排除氣胸。(B)應(yīng)通過(guò)口頭及書面形式告知已行TBLB的患者，在離開(kāi)醫(yī)院后仍有發(fā)生氣胸的可能。(C)對(duì)于鎮(zhèn)靜后的患者，口頭及書面建議在24小時(shí)內(nèi)不要駕車、簽署法律文件或操作機(jī)械設(shè)備。(C)使用了鎮(zhèn)靜劑的門診患者，有人陪伴回家。老年人或行TBLB的高?；颊撸?dāng)日應(yīng)有人陪。

本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)6分安全性嚴(yán)重并發(fā)癥：0.08％～0.3％死亡率：0.01％～0.04％局麻下的可彎曲支氣管鏡檢查比硬質(zhì)支氣管鏡安全輕度并發(fā)癥：血管迷走反射、發(fā)熱、心律失常、出血、氣道阻塞、氣胸、惡心、嘔吐嚴(yán)重并發(fā)癥：大出血、呼吸窘迫、肺炎、氣胸、氣道阻塞、呼吸心跳驟停、心律失常和肺水腫活檢時(shí)：氣胸、出血發(fā)生率較高尿毒癥和免疫抑制患者更易出血本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)6分感染/發(fā)熱發(fā)熱是由肺泡巨噬細(xì)胞釋放的前炎癥細(xì)胞因子引起有報(bào)道TBLB后15％的患者有發(fā)熱，但沒(méi)有一例血培養(yǎng)陽(yáng)性。經(jīng)TBNA后10％出現(xiàn)發(fā)熱，同樣血培養(yǎng)陰性.不進(jìn)行支氣管肺泡灌洗，一般很少發(fā)生發(fā)熱（1.2％)支氣管肺泡灌洗：10％～30％，與灌洗液的用量有關(guān)很少有支氣管鏡檢查后刷檢或活檢的肺段發(fā)生嚴(yán)重感染的報(bào)道檢查后菌血癥罕見(jiàn)，但最近的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，支氣管鏡檢查過(guò)程中菌血癥發(fā)生率達(dá)6.5％。一般不需要預(yù)防性使用抗生素脾切除患者、心瓣膜修補(bǔ)、心內(nèi)膜炎病史者在檢查前要預(yù)防性給予抗生素治療本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)6分可彎曲支氣管鏡檢查中的鎮(zhèn)靜和局部麻醉

鎮(zhèn)靜是否有必要?鎮(zhèn)靜劑：增加患者的舒適度，醫(yī)生的操作更容易，患者更愿意接受復(fù)查(如需要)。醫(yī)、護(hù)觀點(diǎn)是，鎮(zhèn)靜可使檢查具有更好的耐受性。80％的患者愿意接受鎮(zhèn)靜處理。支氣管鏡檢查并非必須使用鎮(zhèn)靜劑，但絕大多數(shù)仍是在鎮(zhèn)靜下進(jìn)行的到目前為止尚無(wú)足夠證據(jù)表明，需要常規(guī)使用鎮(zhèn)靜。特別緊張或強(qiáng)烈要求鎮(zhèn)靜的患者，鎮(zhèn)靜劑是有益的。對(duì)于重度COPD患者鎮(zhèn)靜有增加不良反應(yīng)的危險(xiǎn)對(duì)鎮(zhèn)靜持反對(duì)意見(jiàn)者認(rèn)為，會(huì)降低患者的安全性。目前廣泛應(yīng)用的苯二氮卓類加麻醉劑的聯(lián)合用藥方案，易引起低氧血癥和二氧化碳的潴留。本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)6分鎮(zhèn)靜及麻醉局部麻醉是基礎(chǔ)噴霧霧化鎮(zhèn)靜米唑安定3mgiv靜脈麻醉本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)6分本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)6分本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)6分本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)6分本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)6分本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)6分活檢鉗的選擇標(biāo)準(zhǔn)型／帶窗帶針橢圓形型／帶窗鱷口型V字型鱷型本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)6分收集細(xì)胞樣本(Brushingforcytologicalspecimens)雙關(guān)節(jié)型刷子一次性刷子雙關(guān)節(jié)型刮匙帶鞘型刷子一次性刷子本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)6分臨床上常遇到的問(wèn)題鏡下認(rèn)為惡性的，82％經(jīng)活檢為惡性。聯(lián)合灌洗和刷檢可提高到87％。腫瘤不明顯時(shí)，刷檢和灌洗比活檢陽(yáng)性率高按怎樣的順序最合適，尚需進(jìn)一步研究?？梢?jiàn)腫瘤：>5塊標(biāo)本彌漫性肺疾?。阂粋?cè)肺內(nèi)取4—6塊局限性肺疾病:7—8塊標(biāo)本

對(duì)于浸潤(rùn)到黏膜下和支氣管周圍的腫瘤，TBNA的敏感性高于鉗夾活檢

本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)6分插入的方式本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)6分支氣管鏡檢查的常見(jiàn)疑問(wèn)第十五屆世界支氣管病及介入會(huì)議本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)6分支氣管鏡和阿司匹林支氣管鏡對(duì)正在使用阿司匹林的患者安全嗎？是本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)6分支氣管鏡和氯吡格雷支氣管鏡下活檢對(duì)于正在使用氯吡格雷（波立維）的患者安全嗎？不安全本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)6分支氣管鏡與COPD患者支氣管鏡對(duì)于COPD患者安全嗎？－是的，COPD不是支氣管鏡檢查的絕對(duì)禁忌癥。－約2％COPD患者出現(xiàn)需要住院的不良事件。－檢查時(shí)吸氧可使副作用大大減少，從而避免更多的處理。本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)6分術(shù)前給藥和鎮(zhèn)靜表面麻醉能取代鎮(zhèn)靜嗎？－不能－多數(shù)患者通過(guò)鎮(zhèn)靜可獲益－常規(guī)免用鎮(zhèn)靜藥不合理－鎮(zhèn)靜藥可減少焦慮和恐懼，提高依從性，從而使患者能堅(jiān)持更長(zhǎng)的操作時(shí)間本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)6分支氣管鏡－患者方面怎樣獲得患者的理想配合－以簡(jiǎn)明的語(yǔ)言描述操作程序－局部麻醉（利多卡因）－語(yǔ)言麻醉：操作過(guò)程中不斷用語(yǔ)言安撫患者－鎮(zhèn)靜藥－全身麻醉本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)6分支氣管鏡檢查與咳嗽支氣管鏡操作中怎樣減少或消除咳嗽－咳嗽主要出現(xiàn)于進(jìn)入主氣管，觸及隆突/大的嵴突（葉分支處）、上葉及中葉時(shí)－避免觸及氣道壁－局部麻醉－語(yǔ)言麻醉－快速檢查－鎮(zhèn)咳藥（阿片類）－鎮(zhèn)靜藥本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)6分經(jīng)支氣管鏡針吸活檢（TBNA)在沒(méi)有EBUS（氣道內(nèi)超聲）的情況怎樣獲得最佳的TBNA標(biāo)本－靠近目標(biāo)位置過(guò)程中針尖僅需伸出幾毫米－將活檢針完全伸出后在穿透氣道壁－避開(kāi)軟骨－嘗試各種技巧－不成功的話嘗試其他位置本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)6分氣管內(nèi)病變的活檢怎樣獲得最佳的氣管內(nèi)病變的標(biāo)本－用有齒鉗－主氣管幾大支氣管使用中心帶刺的活檢鉗活檢－對(duì)于小細(xì)胞癌、淀粉樣變、肉瘤等病變應(yīng)取深部（粘膜下）的組織－應(yīng)用可彎曲支氣管鏡以便盡量接近活檢部位本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)6分X-光在經(jīng)支氣管鏡肺活檢（TBLB)的應(yīng)用X－光在TBLB價(jià)值如何？－對(duì)局灶性病變有用－對(duì)彌漫性病變無(wú)用（但能用則用）－二維X－光檢查可提高診斷率－X－光引導(dǎo)下有利于減少TBLB后氣胸的發(fā)生本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)6分經(jīng)支氣管鏡肺活檢（TBLB）TBLB后需要常規(guī)行胸片檢查嗎？－不需要－有癥狀的患者才需要－僅<3％的患者出現(xiàn)氣胸－在350例行TBLB的患者，2小時(shí)內(nèi)胸片顯示10例氣胸（2.9％），7例有癥狀（Chest,200