關(guān)于一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論第1頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三患者基本情況患者，女，63歲入院日期：2013.8.1主訴：腹瀉伴嘔吐2天，神志不清伴發(fā)熱1天現(xiàn)病史：

患者入院前2日（7.30下午）進(jìn)食隔夜宿食后，于當(dāng)天晚上出現(xiàn)反復(fù)排黃色稀便4~5次，嘔吐1次。7.31下午家屬發(fā)現(xiàn)患者暈倒在家中，神志模糊不清，體溫39.2℃，無(wú)嘔吐及大小便失禁，無(wú)抽搐。遂呼叫“120”送入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。既往史：高血壓史10年，常服氯沙坦，收縮壓控制在90~100mmHg；6個(gè)月前查出肌酐150umol/l,否認(rèn)尿頻、急、尿痛、血尿、夜尿增多史；

糖尿病史10余年，目前予胰島素優(yōu)泌

林（18/20）控制血糖；第2頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三入院查體輔助檢查HR123次/分，BP153/85mmHg。神清。兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕啰音。律齊，未及病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)浮腫。四肢肌張力正常，四肢肌力IV。雙側(cè)腱反射（+），雙側(cè)病理征未引出。血常規(guī)：WBC26.27×109/L

N93.5%

Hb82g/L

PLT66.00×109/LCRP＞160mg/L

PCT＞100ng/ml

腎功：尿素氮27.3mmol/L肌酐574.8umol/L肝功：ALT39.0u/L

AST62.0u/L心梗三合一：肌紅蛋白3027.00ng/ml,余正常proBNP>35000.00pg/ml尿常規(guī)：尿亞硝酸鹽陽(yáng)性；尿蛋白75.00mg/dl；紅細(xì)胞血紅蛋白150↑/ul；白細(xì)胞酯酶100↑/ul；紅細(xì)胞(鏡檢)5-8/HP；白細(xì)胞(鏡檢)10-15/HP患者基本情況第3頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三入院診斷：1.嚴(yán)重膿毒癥（腸道感染，尿路感染）；2.尿路梗阻可能；3.急性腎損傷；4.低蛋白血癥，中度貧血，電解質(zhì)紊亂（高鉀血癥）；5.慢性腎功能不全（糖尿病腎病可能）；6.心功能不全心功能III級(jí)；7.2型糖尿??；8.高血壓病（3級(jí)，極高危）輔助檢查頭部、胸部CT示：左下肺少許炎癥,老年腦改變腹部CT示：雙腎結(jié)石可能，左腎積水，左輸尿管結(jié)石可能腹部超聲：左腎積水，左側(cè)輸尿管上段稍擴(kuò)張，顯示部分未見(jiàn)明顯結(jié)石。患者基本情況第4頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗感染抑酸保護(hù)臟器降糖美羅培南1gq12hivgtt還原型谷胱甘肽1.2qdivgtt環(huán)磷腺苷葡胺120mgqdivgtt半托拉唑40mgqdivgtt三磷酸腺苷輔酶胰島素1支qdivgtt初始治療方案糾正內(nèi)環(huán)境紊亂及臟器支持CVVHDF模式CRRT治療第5頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三8.2一般情況檢查神清，Tmax38℃，

BP109/62mmHgSPO296%兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕啰音。心率109次/分，律齊。目前無(wú)腹瀉、嘔吐，無(wú)胸悶、胸痛、氣促等不適。

D2

治療方案：

繼續(xù)原方案治療抗感染：甲硝唑0.4gpotid小劑量胰島素控制血糖-----控制應(yīng)激狀態(tài)下血糖異常增高繼續(xù)CRRT(CVVHDF模式）治療血常規(guī)：WBC22.8×109/L

N96.2%

Hb82g/L

PLT47.00×109/LCRP＞160mg/L

PCT＞200ng/ml

腎功：尿素氮15.73mmol/L肌酐267umol/L肝功：ALT

26.0u/L

AST70.0u/L心梗三合一：肌紅蛋白1036.00ng/ml，余正常proBNP>35000.00pg/ml第6頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三8.3一般情況檢查神清，Tmax38.5℃，

BP156/76mmHgSPO292-100%兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕啰音。心率110次/分，律齊。有氣促，予以間歇無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，無(wú)腹瀉、嘔吐。全身有浮腫。D3

治療方案：

予以補(bǔ)充白蛋白、血漿------提高血漿膠體滲透壓，改善浮腫及增加血容量。

血常規(guī)：WBC29.8×109/L

N93.8%

Hb83g/L

PLT38.00×109/LCRP＞160mg/L

PCT＞200ng/ml

腎功：尿素氮8.3mmol/L肌酐155.1umol/L尿常規(guī)：尿亞硝酸鹽陰性；尿蛋白75.00mg/dl；紅細(xì)胞血紅蛋白250/ul；白細(xì)胞酯酶50/ul；紅細(xì)胞(鏡檢)7-10/HP；白細(xì)胞(鏡檢)3-4/HP第7頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三8.6一般情況檢查體溫逐漸下降

，Tmax37.2℃，

BP149/78mmHgSPO2100%,

左下肺可及少許濕羅音

。心率94次/分，律齊。D6

治療方案：

抗感染降階梯停用：美羅培南換用：哌拉西林他唑巴坦4.5q8hivgtt

血常規(guī)：WBC6.6×109/L

N14.3%

Hb79g/L

PLT50.00×109/LCRP68mg/L↑

PCT70.38ng/ml↑

電解質(zhì)、血?dú)庹５?頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三8.5一般情況檢查晨起發(fā)熱伴寒戰(zhàn)，Tmax38.4℃，

BP165/78mmHgSPO2100%

兩肺呼吸音粗，左下肺可及少許濕羅音

。心率102次/分，律齊。D5

治療方案：

地米退熱右側(cè)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)+左側(cè)外周靜脈血培養(yǎng)

拔除CRRT導(dǎo)管，行導(dǎo)管培養(yǎng)腎衰寧口服透析，SB堿化尿液

血常規(guī)：WBC2.1×109/L

N67.2%

Hb90g/L

PLT39.00×109/LCRP53mg/L

PCT

50.19ng/ml

腎功：尿素氮18.3mmol/L肌酐368.2umol/L肝功正常心梗三合一：肌紅蛋白185.20ng/ml,尿培養(yǎng)（-）第9頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三8.9一般情況檢查今晨再次發(fā)熱，Tmax38.7℃，

BP145/76mmHgSPO299%左下肺可及少許濕羅音，未及干羅音

。心率96次/分，律齊。無(wú)胸悶、胸痛、氣促等不適。

D9

治療方案：

拔除深靜脈置管，行導(dǎo)管培養(yǎng)

補(bǔ)充白蛋白支持治療

血常規(guī)：WBC6.8×109/L

N95%

Hb71g/L

PLT89×109/LCRP51mg/L

PCT

19.09ng/ml

腎功：尿素氮19.5mmol/L肌酐355.5umol/L電解質(zhì)正常BNP1046.00pg/ml第10頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三8.11一般情況檢查今晨低熱T37.4℃

，下午出現(xiàn)即刻心率加快，呼吸急促，以無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣

。心率144次/分，律齊，心音可，

BP200/90mmHg。D11

治療方案：

以西地蘭強(qiáng)心，速尿利尿異舒吉擴(kuò)冠治療抗感染停用：哌拉西林他唑巴坦換用：美羅培南1gq12hivgtt血常規(guī)：WBC6×109/L

N69.6%

Hb63g/L

PLT103×109/LCRP95mg/L↑

PCT

45.80ng/ml

↑腎功：尿素氮13.6mmol/L肌酐367.4umol/LproBNP>35000.00pg/ml

第11頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三8.12一般情況檢查患者今晨T37.3℃，無(wú)胸悶、胸痛、氣促、心悸等不適。下午即刻出現(xiàn)心率加快，呼吸急促，T39℃，兩肺呼吸音粗，可及少量細(xì)濕羅音。心率145次/分，BP168/80mmHg。D12

治療方案：

抗感染加用利奈唑胺600mgq12hivgtt血常規(guī)：WBC6×109/L

N69.6%

Hb63g/L

PLT103×109/LCRP95mg/L↑

PCT

45.80ng/ml↑

腎功：尿素氮13.6mmol/L，肌酐367.4umol/L尿常規(guī)：尿亞硝酸鹽陰性；尿蛋白75.00mg/dl；紅細(xì)胞血紅蛋白150/ul；白細(xì)胞酯酶25/ul；紅細(xì)胞(鏡檢)25-30/HP；白細(xì)胞(鏡檢)2-4/HP20130808糞培養(yǎng)：（-）20130805血培養(yǎng)：（-）電話回報(bào)導(dǎo)管內(nèi)屎腸球菌生長(zhǎng)第12頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三8.13一般情況檢查患者無(wú)發(fā)熱，查體無(wú)殊。D132013/08/12胸片：心影稍增大,兩肺紋理模糊，雙側(cè)胸腔積液可能。2013/08/10胸片：兩肺紋理增多、模糊，心影增大。2013/08/12泌尿科會(huì)診：患者目前仍有反復(fù)發(fā)熱，考慮可能與尿道梗阻有關(guān)，建議復(fù)查雙腎CT平掃，必要時(shí)行膀胱鏡下左輸尿管留置雙J管術(shù)。8.15D15一般情況檢查患者無(wú)發(fā)熱，查體無(wú)殊。血常規(guī)：WBC5.4×109/L

N67.2%

Hb62g/L

PLT175×109/LCRP55mg/L

PCT

21.39ng/ml

腎功：尿素氮11.5mmol/L，肌酐263.7umol/LBNP2338.00pg/ml治療情況抗感染

停用：美羅培南換用：左氧氟沙星0.5qdivgtt第13頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三8.16一般情況檢查患者無(wú)發(fā)熱，查體無(wú)殊。D16血常規(guī)：WBC4.4×109/L

N66.7%

Hb64g/L

PLT225×109/LCRP38mg/L

PCT

7.23ng/ml

腎功：尿素氮9.1mmol/L，肌酐190.8umol/LBNP935.00pg/ml2013/08/09血培養(yǎng)：（-）2013/08/09深靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)：屎腸球菌生長(zhǎng)2013/08/09深靜脈導(dǎo)管培養(yǎng)：溶血葡萄球菌、屎腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌生長(zhǎng)8.18D18一般情況患者無(wú)發(fā)熱，查體無(wú)殊。神清，氣平，兩肺呼吸音粗，未及干濕羅音。轉(zhuǎn)入普通病房進(jìn)一步治療。第14頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三體溫變化趨勢(shì)及抗感染用藥第一次發(fā)熱WBC2.1×109/L

PLT39.00×109/LCRP53mg/L

PCT

50.19ng/ml第二次發(fā)熱WBC6.8×109/L

N95%

CRP51mg/L

PCT19.09ng/ml第三次發(fā)熱WBC6×109/LCRP95mg/L

PCT

45.80ng/ml第15頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三第16頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三第17頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三分析與討論1患者反復(fù)發(fā)熱的原因感染or非感染胃腸道感染尿路梗阻呼吸道感染尿路感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染第18頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三非感染因素尿路梗阻入院診斷：尿路梗阻可能影像學(xué)檢查：腹部CT示：雙腎結(jié)石可能，左腎積水，左輸尿管結(jié)石可能腹部超聲：左腎積水泌尿外科會(huì)診：患者目前仍有反復(fù)發(fā)熱，考慮可能與尿道梗阻有關(guān)關(guān)鍵點(diǎn)：1.患者8.20康復(fù)出院，在院期間未對(duì)尿路梗阻進(jìn)行處理；

2.患者從8.12使用利奈唑胺后未再出現(xiàn)發(fā)熱。

尿路梗阻導(dǎo)致反復(fù)發(fā)熱可能性值得懷疑??！第19頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三感染因素主訴：腹瀉伴嘔吐2天，神志不清伴發(fā)熱1天入院診斷：嚴(yán)重膿毒癥（腸道感染，尿路感染）炎癥指標(biāo)趨勢(shì)：感染導(dǎo)致反復(fù)發(fā)熱可能性大第20頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三胃腸道感染8.3

志賀菌、沙門菌、大腸O157未檢出8.5

霍亂、副溶血弧菌未生長(zhǎng)8.7

霍亂、副溶血弧菌未生長(zhǎng)入院主訴：

腹瀉伴嘔吐2天，神志不清伴發(fā)熱1天入院后腹瀉癥狀：

8.2開(kāi)始停止腹瀉，直至出院未再發(fā)生。癥狀體征實(shí)驗(yàn)室檢查生物學(xué)檢測(cè)可以排除胃腸道感染的可能第21頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三呼吸道感染8.1胸部CT示：左下肺少許炎癥，右膈稍抬高。8.3間歇無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣

8.5-8.9兩肺呼吸音粗，左下肺可及少許濕羅音，未及干羅音。8.10胸片：兩肺紋理增多、模糊，心影增大。8.11下午出現(xiàn)即刻心率加快，呼吸急促，以無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。8.12胸片：心影稍增大,兩肺紋理模糊，雙側(cè)胸腔積液可能。提示為輕癥感染，廣譜強(qiáng)效抗菌藥物覆蓋下，導(dǎo)致反復(fù)感染發(fā)熱肯能性能有多大？？未出現(xiàn)咳嗽、咳痰，癥狀體征不明顯；胸片、CT等影像學(xué)檢查提示炎癥較輕；美羅培南、哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星等抗菌藥物長(zhǎng)期覆蓋；患者住院期間存在肺部炎癥第22頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三尿路感染感染可能因素因素1：

入院時(shí)存在尿路感染因素2：

在院期間一直存在尿路梗阻因素3：

急性腎損傷（尿素氮、肌酐值偏高）慢性腎功能不全（糖尿病腎病可能）；第23頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三中段尿培養(yǎng)結(jié)果：

尿路感染8.5

中段尿培養(yǎng)陰性8.16

中段尿培養(yǎng)：光滑念珠菌

（此時(shí)患者無(wú)相應(yīng)感染癥狀）后期尿常規(guī)未提示感染尿路是否可能成為潛在的感染源？第24頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三分析與討論1患者反復(fù)發(fā)熱的原因感染or非感染胃腸道感染尿路梗阻呼吸道感染尿路感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染第25頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三導(dǎo)管相關(guān)性血流感染定義

導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,簡(jiǎn)稱CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。

第26頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三導(dǎo)管相關(guān)性感染證據(jù)8.1-8.5CRRT

8.5發(fā)熱，懷疑導(dǎo)管相關(guān)性感染，予拔除導(dǎo)管8.1-8.9深靜脈插管（定位于右側(cè)股靜脈）

8.9再次發(fā)熱，懷疑導(dǎo)管相關(guān)性感染，予拔除導(dǎo)管8.1血培養(yǎng)

溶血性葡萄糖球菌×1無(wú)細(xì)菌×38.5血、導(dǎo)管培養(yǎng)

陰性8.9血、導(dǎo)管培養(yǎng)血培養(yǎng)：（-）深靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)：

屎腸球菌生長(zhǎng)深靜脈導(dǎo)管培養(yǎng)：

溶血葡萄球菌、屎腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌生長(zhǎng)8.11血培養(yǎng)：陰性

插管因素生物學(xué)檢測(cè)第27頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三導(dǎo)管相關(guān)性感染診斷

1.確診：

具備下述任1項(xiàng)，可證明導(dǎo)管為感染來(lái)源：（1）有1次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性(每導(dǎo)管節(jié)段≥15CFU)或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性(每導(dǎo)管節(jié)段≥1000CFU)，同時(shí)外周靜脈血也培養(yǎng)陽(yáng)性并與導(dǎo)管節(jié)段為同一微生物；（2）從導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計(jì)數(shù)比（導(dǎo)管血：外周血）≥5：1；（3）從中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定性血培養(yǎng),中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)陽(yáng)性出現(xiàn)時(shí)間比外周血培養(yǎng)陽(yáng)性至少早2h；（4）外周血和導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)均陽(yáng)性，并為同一株微生物。

2.臨床診斷：

具備下述任1項(xiàng)，提示導(dǎo)管極有可能為感染的來(lái)源:（1）具有嚴(yán)重感染的臨床表現(xiàn)，并導(dǎo)管頭或?qū)Ч芄?jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽(yáng)性，但血培養(yǎng)陰性，除了導(dǎo)管無(wú)其他感染來(lái)源可尋，并在拔除導(dǎo)管48h內(nèi)未用新的抗生素治療，癥狀好轉(zhuǎn)；（2）菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少兩個(gè)血培養(yǎng)陽(yáng)性（其中一個(gè)來(lái)源于外周血）其結(jié)果為同一株皮膚共生菌（例如類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性,且沒(méi)有其他可引起血行感染的來(lái)源可尋。

3.擬診：

具備下述任一項(xiàng)，不能除外導(dǎo)管為感染的來(lái)源：（1）具有導(dǎo)管相關(guān)的嚴(yán)重感染表現(xiàn)，在拔除導(dǎo)管和適當(dāng)抗生素治療后癥狀消退；（2）菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少有一個(gè)血培養(yǎng)陽(yáng)性（導(dǎo)管血或外周血均可），其結(jié)果為皮膚共生菌（例如:類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且沒(méi)有其他可引起血行感染的來(lái)源可尋。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南（2007）》第28頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三2009IDSACRBSI診斷與治療指南更新第29頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三分析與討論1：結(jié)論患者反復(fù)發(fā)熱的原因感染or非感染胃腸道感染尿路梗阻呼吸道感染尿路感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染感染源可能第30頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三

8.9患者出現(xiàn)發(fā)熱（Tmax38.7℃）

予以拔除導(dǎo)管

8.12再次發(fā)熱（Tmax39℃，伴心率加快，呼吸急促）

根據(jù)細(xì)菌室電話回報(bào)：電話回報(bào)導(dǎo)管內(nèi)屎腸球菌生長(zhǎng)，加用利奈唑胺抗感染

8.16培養(yǎng)回報(bào)：

血培養(yǎng)：（-）；深靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)：屎腸球菌生長(zhǎng)；深靜脈導(dǎo)管培養(yǎng)：溶血葡萄球菌、屎腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌生長(zhǎng)屎腸球菌、溶血葡萄球菌藥敏結(jié)果：萬(wàn)古霉素、利奈唑胺（S）

繼續(xù)利奈唑胺治療

分析與討論2：疑惑利奈唑胺能否用于導(dǎo)管相關(guān)血流感染的治療？第31頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三利奈唑胺說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥中未包含血流感染第32頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三FDA第33頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三換用萬(wàn)古霉素治療是否更合理？主要ADR之一：腎毒性第34頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三入院診斷：

1.尿路梗阻可能；2.急性腎損傷；3.慢性腎功能不全（糖尿病腎病可能）；影像學(xué)檢查：

腹部CT示：雙腎結(jié)石可能，左腎積水，左輸尿管結(jié)石可能腹部超聲：左腎積水，左側(cè)輸尿管上段稍擴(kuò)張，顯示部分未見(jiàn)明顯結(jié)石8.12會(huì)診意見(jiàn)：

患者目前仍有反復(fù)發(fā)熱，考慮可能與尿道梗阻有關(guān)，建議復(fù)查雙腎CT平掃，必要時(shí)行膀胱鏡下左輸尿管留置雙J管術(shù)。患者入院后腎功情況第35頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三肌酐變化趨勢(shì)患者8.9肌酐清除率：11.30mL/min第36頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三分析與討論2：提出問(wèn)題本患者導(dǎo)管相關(guān)血流感染的合理治療

利奈唑胺

or

萬(wàn)古霉素

第37頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三分析與討論2:問(wèn)題1利奈唑胺能否用于血流感染的治療第38頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三利奈唑胺藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)CLSI2012M100-S22利奈唑胺血藥濃度在MIC值之上第39頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三利奈唑胺體內(nèi)分布的文獻(xiàn)報(bào)道第40頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三斯沃?在血液中具有較高濃度(健康人)一項(xiàng)前瞻性，開(kāi)放性研究比較斯沃?在25名健康受試者肺組織中達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí)肺上皮襯液/血漿濃度研究結(jié)果ConteJEJretal.AntimicrobAgentsChemother.2002;46:1475-1480.*口服斯沃600mg，每12小時(shí)一次，共給藥4劑第41頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三斯沃?在血液中具有較高濃度ConteJEJretal.AntimicrobAgentsChemother.2002;46:1475-1480.研究顯示：斯沃和腸球菌的MIC90為2ug/mL，給藥24小時(shí)后，斯沃的濃度仍接近此值。第42頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三利奈唑胺說(shuō)明書(shū)用法用量推薦第43頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三指南怎么說(shuō)呢(2009IDSACRBSI診斷與治療指南）第44頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三指南對(duì)于CRBSI治療方案的推薦第45頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三IDSA成人及兒童MRSA感染治療指南第46頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三MRSA菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的治療

如果分離的菌株敏感，考慮使用高劑量的達(dá)托霉素（10mg/kg/day），聯(lián)合其他藥物（包括利奈唑胺600mgPO/IVbid，）（B-III）。如果菌株對(duì)萬(wàn)古霉素和達(dá)托霉素的敏感性降低，可考慮以下選擇：利奈唑胺600mgPO/IVbid（C-III）。第47頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三2009IDSACRBSI診斷與治療指南更新一個(gè)小總結(jié)利奈唑胺VS血流感染利奈唑胺藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)2011IDSAMRSA治療指南第48頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三為何利奈唑胺受到美國(guó)FDA的警告2007年FDA向醫(yī)生發(fā)出警告治療導(dǎo)管相關(guān)感染的研究表明利奈唑胺治療首次用藥后84天內(nèi)的死亡率21.5%(78/363)，而對(duì)照組為16.6%(58/363)。WilcoxMH,TackKJ,BouzaE,etal.Complicatedskinandskin–structureinfectionsandCatheter–RelatedBloodstreamInfectionsNoninferiorityofLinezolidinPhase3Sutdy.ClinicalInfectiousDisease2009,48:203-212.2.FDAAlert[3/18/2007].FDA警告第49頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三

此項(xiàng)臨床研究以SSSI和CRBSI的病人

為研究對(duì)象:

利奈唑胺組

vs

對(duì)照組

（萬(wàn)古霉素組）

利奈唑胺與CRBSI的臨床研究第50頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三兩組死亡率的不均衡利奈唑胺組死亡率：

78/363(21.5%)對(duì)照組死亡率：

58/363(16.0%)第51頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三利奈唑胺組病死率不均衡的表現(xiàn)病死率的不均衡主要發(fā)生于革蘭陰性菌感染、革蘭陰性菌和革蘭陽(yáng)性菌混合感染或基線未分離到病原菌的利奈唑胺組患者，在單純革蘭陽(yáng)性菌感染的患者中未發(fā)現(xiàn)死亡率的不均衡結(jié)論如下：

利奈唑胺組死亡率與病人感染的菌型有關(guān)。單獨(dú)感染革蘭氏陽(yáng)性菌的病人在對(duì)比試驗(yàn)中死亡率沒(méi)有明顯差異，而對(duì)于感染革蘭氏陰性菌，同時(shí)感染革蘭氏陽(yáng)性菌的病人和未感染病菌的研究對(duì)象而言，使用利奈唑胺有更高的死亡率。第52頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三其他學(xué)者對(duì)此項(xiàng)研究的看法

作者認(rèn)為，根據(jù)此項(xiàng)研究結(jié)果，相比萬(wàn)古霉素，利奈唑胺不被推薦用于CRBSI的經(jīng)驗(yàn)治療。

相反，如證實(shí)為革蘭氏陽(yáng)性菌感染，根據(jù)患者實(shí)際臨床情況，利奈唑胺是能夠用于CRBSI感染的治療。第53頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三分析與討論2：結(jié)論1利奈唑胺能夠用于導(dǎo)管相關(guān)血流感染的治療

依據(jù)：藥代動(dòng)力學(xué)、指南推薦限定條件：用于明確為革蘭氏陽(yáng)性菌感染的CRBSI不能忽略使用中存在的問(wèn)題

FDA不推薦存在超說(shuō)明書(shū)用藥情況缺乏更多的臨床資料證實(shí)其在CRBSI經(jīng)驗(yàn)治療中的安全性對(duì)于本患者的優(yōu)勢(shì)，無(wú)需根據(jù)腎功調(diào)整給藥劑量第54頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三分析與討論2:問(wèn)題2該患者是否適合使用萬(wàn)古霉素治療

第55頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三

蛋白結(jié)合率為55％代謝在體內(nèi)很少被代謝靜脈給藥后，多以原型經(jīng)腎臟排出靜滴後24小時(shí)，尿排泄率為80%-90%萬(wàn)古霉素的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)第56頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三隨著萬(wàn)古霉素的純度提高，腎毒性發(fā)生率

大大減少

01020304019551975198519952005年份總量(kg×1000)腎毒性發(fā)生率(%)發(fā)表的論文數(shù)量(×10)1.RybakM,etal.Therapeuticmonitoringofvancomycininadultpatients:AconsensusreviewoftheAmerican

SocietyofHealth-SystemPharmacists,theInfectiousDiseasesSocietyofAmerica,andtheSocietyofInfectiousDiseasesPharmacists.AmJHealth-SystPharm2009;66:82-98.2.林東昉等.利奈唑胺與萬(wàn)古霉素治療革蘭陽(yáng)性菌感染的隨機(jī)、雙盲、對(duì)照、多中心臨床試驗(yàn).中國(guó)感染與化療雜志2009;9(1):10-17.3.StevensDL,etal.LinezolidversusVancomycinfortheTreatmentofMethicillin-ResistantStaphylococcusaureusInfections.ClinicalInfectiousDiseases2002;34:1481-90.4.AbadF,etal.Comparativepharmacoeconomicstudyofvancomycinandteicoplanininintensivecarepatients.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.InternationalJournalofAntimicrobialAgents2000;15:65-71.5.DownsNJ,etal.MildNephrotoxicityAssociatedWithVancomycinUse.6.SorrellTC,etal.PJ.Aprospectivestudyofadversereactionsassociatedwithvancomycintherapy.JAntimicrobChemother1985;16(2):235-41.7.FarberBF,etal.RetrospectiveStudyoftheToxicityofPreparationsofVancomycinfrom1974to1981.Antimicrobialagentsandchemotherapy1983;23(1):138-141.8.LevineDP.Vancomycin:AHistory.ClinicalInfectiousDiseases2006;42:S5-12.第57頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療MRSA感染

萬(wàn)古霉素的腎臟安全性與利奈唑胺無(wú)顯著差異P=0.006P=0.037P=0.139發(fā)生率(%)StevensDL,etal.LinezolidversusVancomycinfortheTreatmentofMethicillin-ResistantSt