20XX年前三季度心胸外科單病種質(zhì)量監(jiān)控及持續(xù)改進(jìn)加強(qiáng)我科單病種的質(zhì)量管理，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)政司的《單病種質(zhì)量管理手冊（2.0版）》、《XX大學(xué)第二附屬醫(yī)院六個單病種質(zhì)量管理工作實施方案》，并參照《三級綜合醫(yī)院評審細(xì)則》的要求（4.4.1-4.4.4，單病種質(zhì)量指標(biāo)），按PDCA循環(huán)原理，對我科冠狀動脈搭橋術(shù)單病種醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控并評估。計劃（plan）1、按照“三甲”評審細(xì)則中的單病種質(zhì)量指標(biāo)要求進(jìn)行評審。針對我科冠狀動脈搭橋術(shù)病種管理中可能存在的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控；對“三甲”評審細(xì)則落實情況進(jìn)行監(jiān)督管理，并對檢查存在的問題進(jìn)行分析。2、通過評價、分析、反饋及整改，加強(qiáng)我院單病種質(zhì)量的管理。3、檢查日期：20XX年11月22日—24日。實施（do）1、我科質(zhì)控小組對單病種上報情況進(jìn)行檢查并提出整改措施。2、對我科前三季度單病種例數(shù)情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，通過上報信息及病歷資料進(jìn)行分析評估。檢查中發(fā)現(xiàn)的主要情況及反饋（check）截止10月1日上午已上報30例（均有網(wǎng)報）質(zhì)控指標(biāo)通報如下：（一）科室單病種上報情況匯總：季度例數(shù)平均費(fèi)用平均住院天數(shù)平均藥費(fèi)平均耗材費(fèi)死亡人數(shù)第一季度8109820.7424.3826199.0946111.120第二季度1499421.9323.8626476.6541276.680第三季度862475.6816.8819972.8121659.811原因分析：1、隨著“三甲”醫(yī)院評審工作的開展，我科對單病種上報較重視，對每例單病種在出院后經(jīng)行上報的同時科室對病人情況經(jīng)行質(zhì)控分析，并填寫科室單病種自控表，由科室保管。2、閉合性心臟瓣膜切開術(shù)上報為“0”，經(jīng)信息系統(tǒng)排查自20XX年1月1日--20XX年9月30日我科均未開展。3、前三季度，單病種平均住院費(fèi)用，住院天數(shù)、平均藥費(fèi)及平均耗材費(fèi)用逐季度下降，并且下降的幅度較大，如圖所示，各項費(fèi)用指標(biāo)均達(dá)標(biāo)。（二）20XX年前三季度單病種質(zhì)量監(jiān)控1、實施手術(shù)前的評估與術(shù)前準(zhǔn)備：抽查10份病歷，其中1例（0647974）在病程記錄中未體現(xiàn)評估內(nèi)容及手術(shù)方式的選擇。2、手術(shù)適應(yīng)癥與急診手術(shù)指證：抽查7份病歷，均存在手術(shù)適應(yīng)癥，無急診手術(shù)指證。3、抽查15份病例，2例存在入院宣教不到位：0623352,06353784、30例圍手術(shù)期預(yù)防感染，使用一、二代頭孢菌素的30例。前3季度圍手術(shù)期預(yù)防感染質(zhì)量指標(biāo)指標(biāo)名稱數(shù)據(jù)（分子/分母）數(shù)值PIP-1手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求（首選使用一、二代頭孢菌素作為預(yù)防性用藥的例數(shù)/1類切口預(yù)防性抗菌藥物使用的例數(shù)）30/301PIP-2預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前0.5-2小時內(nèi)使用29/300.99PIP-3手術(shù)超過三小時，術(shù)中給予第二劑30/301PIP-4擇期手術(shù)在結(jié)束后24、48、72小時內(nèi)停止預(yù)防性抗菌藥物使用的時間24小時內(nèi)停止使用0/30048小時內(nèi)停止使用0/30072小時內(nèi)停止使用3/300.1＞72小時后停止使用27/300.9原因分析：1、手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求,30例使用一、二代頭孢菌素，均符合規(guī)范。2、有30例預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前0.5-2小時內(nèi)使用。3、30例手術(shù)超過三小時均術(shù)中追加抗菌藥物。4、48小時內(nèi)停藥0例、72小時內(nèi)停藥3例、超過72小時有27例，均在病程中記錄了使用原因。（三）20XX年前三季度單病種出院帶藥及術(shù)后并發(fā)癥情況（關(guān)鍵點(diǎn)）1.30例出院患者中，出現(xiàn)并發(fā)癥患者為6例，術(shù)后出血為3例，切口感染1例，腦部并發(fā)癥1例，1例死亡。(無原因分析）2.出院帶藥者為20人，有1例未在出院小結(jié)中記錄患者出院帶藥的具體服用時限，隨訪日期等。原因分析：此次檢查發(fā)現(xiàn)對于單病種的出院帶藥重點(diǎn)環(huán)節(jié)，在適應(yīng)癥、病程記錄及出院健康指導(dǎo)上基本符合要求，僅有1例未詳細(xì)把患者出院后服藥情況記錄在出院記錄上，對于冠心病術(shù)后服藥的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，應(yīng)嚴(yán)格把控，爭取做到100%無差錯。(四)20XX年前三季度單病種關(guān)于乳房內(nèi)動脈使用情況此次抽查15份單病種手術(shù)記錄，使用乳房內(nèi)動脈例數(shù)為3例，使用乳房內(nèi)動脈加大隱靜脈例數(shù)為10例，單純使用大隱靜脈為2例。2例單純使用乳房內(nèi)動脈患者病變部位為冠狀動脈前降支，乳房內(nèi)動脈加大隱靜脈患者病變部位為冠脈多支，2例單純使用大隱靜脈患者年齡均大于70歲。原因分析：因左乳房內(nèi)動脈術(shù)后十年通暢率可達(dá)95%，選擇搭橋旁路血管時，優(yōu)先選擇乳房內(nèi)動脈，可以提高手術(shù)質(zhì)量，我科15名患者選擇中13例選擇乳房內(nèi)動脈，為單純冠狀動脈前降支或病變部位為冠脈多支，2例未選擇因患者年齡大于70歲，選擇旁路血管規(guī)范合理。持續(xù)改進(jìn)措施（Action）1、單病種上報表項目仍有少部分空缺，及時整改，確保上報項目的完整性，方便院科二級單病種質(zhì)量監(jiān)控，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。2、對于上述提到存