肝移植手術的麻醉與管理進展演示文稿本文檔共49頁；當前第1頁；編輯于星期二\19點37分（優(yōu)選）肝移植手術的麻醉與管理進展本文檔共49頁；當前第2頁；編輯于星期二\19點37分（一）肝移植的歷史和現(xiàn)狀-Welch1955年在狗的下腹部植入一個新的肝臟，從此開始了肝臟移植的動物實驗研究。-1963年，Starzl施行了第一例人類肝移植。-在1978年~1985年，我國共施行了57例肝移植，存活時間最長者為264天。1995年以來，各地廣泛開展了肝移植手術，術后存活率正接近國際水平。一概述本文檔共49頁；當前第3頁；編輯于星期二\19點37分目前：--在美國，每年有12,000病人等待肝移植手術，但只有4,000至4,500例供體肝臟可供移植，肝移植的數(shù)量只受到供體肝臟的限制。生存質量顯著提高。--在中國,去年100例，今年估計500例肝移植手術。遠落后于腎移植手術例數(shù)，存在供體浪費。--因此,無論在美國還是中國,對肝移植手術的麻醉處理的交流和改進的需要不斷增長。麻醉醫(yī)生對于術中由于肝衰竭和手術處理引起的循環(huán)不穩(wěn)定狀態(tài),代謝紊亂及血凝障礙的認識和處理能力是這一大型手術成功的重要部分.本文檔共49頁；當前第4頁；編輯于星期二\19點37分1.原位肝移植：切除受體病肝，將供肝植入受體原肝部位。2.異位肝移植：保留受體原肝，將供肝植入受體體腔的其他部位，如脾床、盆腔或脊柱旁等。3.標準式肝移植：供肝大小和受體腹腔大小相匹配，按原血管解剖將整個供肝植入受體的原肝部位。4.減體積性肝移植：在受體腹腔較小而供肝體積相對較大，受體體腔不能容納的情況下，切除供肝的一部分后再原位植入。（二）肝移植的種類肝移植分為同種異體肝移植和異種肝移植。同種異體肝移植的術式可分為如下幾種：本文檔共49頁；當前第5頁；編輯于星期二\19點37分5.

活體部分肝移植：從活體上切取肝左外葉作為供肝植入受體的原肝部位。6.劈離式肝移植：將供肝分成兩半，分別移植給兩個受體。7.原位輔助性肝移植：保留受體的部分肝臟，將減體積后的供肝植入病肝切除部分的位置。8.背馱式技術：切除病肝時保留受體的肝后下腔靜脈，將供肝的肝上下腔靜脈與受體的三支肝靜脈或肝中、肝左靜脈所形成的共同開口相吻合，或供受體肝后下腔靜脈行側側吻合，重建肝臟的血液流出道，同時結扎供肝的肝后下腔靜脈。此技術不論是全肝移植或減體積性肝移植均可應用，在活體、部分肝移植時必須采用背馱式技術。本文檔共49頁；當前第6頁；編輯于星期二\19點37分經(jīng)典肝移植本文檔共49頁；當前第7頁；編輯于星期二\19點37分背馱式肝移植本文檔共49頁；當前第8頁；編輯于星期二\19點37分門靜脈吻合本文檔共49頁；當前第9頁；編輯于星期二\19點37分肝動脈吻合本文檔共49頁；當前第10頁；編輯于星期二\19點37分膽道重建本文檔共49頁；當前第11頁；編輯于星期二\19點37分二、肝衰竭的病理生理和臨床表現(xiàn)

肝臟是體內最大的器官,其中進行著各種復雜的合成和代謝功能.在肝衰竭時,由于肝功能降低引起的臨床表現(xiàn)廣泛涉及到其他每一個系統(tǒng),由此導致的病理性變化對麻醉處理是很大的挑戰(zhàn)。肝衰竭終末期的臨床表現(xiàn)甚多,包括門脈高壓,食管_胃底靜脈曲張,腹水,自發(fā)性細菌性腹膜炎,營養(yǎng)不良,低血糖癥,低白蛋白血癥,十二指腸潰瘍,膽石癥,免疫損害,肝腎綜合征,體循環(huán)高動力狀態(tài),肝肺綜合征以及肝性腦病等。本文檔共49頁；當前第12頁；編輯于星期二\19點37分門脈高壓：由于肝硬化時正常肝結構破壞而使門脈血管阻力增加所致.內臟血流量增加以及鈉,水潴留也有助于門脈高壓的發(fā)展.高壓血流尋求低壓的通路,于是形成了靜脈側支,膨脹的靜脈在腹壁,食管_胃底靜脈曲張.食管_胃底靜脈曲張所致的出血會造成明顯的血液動力學改變.慢性肝衰竭常形成體循環(huán)高動力狀態(tài),患者常具有顯著的心輸出量增加,外周阻力降低以及低動脈壓.雖然有不同的理論,但是肝臟清除血管舒張物能力的減低,以及動靜脈交通支的存在是這種病理情況的最可能的機制.本文檔共49頁；當前第13頁；編輯于星期二\19點37分肝肺綜合征：表現(xiàn)為頑固的低氧血癥,但患者沒有明顯的心肺病理變化的存在.肺內動靜脈短路以及繼發(fā)于腹水和胸腔積液的肺不張是形成動脈低氧血癥的重要原因.腹水：是由于慢性門脈高壓,低白蛋白血癥以及由于醛固酮和抗利尿激素的分解降低引起的水鈉潴留所致.治療時常用利尿劑,但這可能導致電解質和酸鹼平衡紊亂.消除腹水固可以改善呼吸困難,但腹水的迅速減少(如大量腹水時剖腹等)可造成循環(huán)不穩(wěn)定.本文檔共49頁；當前第14頁；編輯于星期二\19點37分肝性腦病：是肝病造成的神經(jīng)功能降低的一種可逆性疾病,表現(xiàn)可從輕度意識紊亂直至深度昏迷.其機制尚未確定,但可能與氨,GABA以及假性神經(jīng)遞質有關.肝性腦病常在不知不覺中發(fā)生,常常伴有門脈高壓以及門_體側支循環(huán)的存在.電解質的紊亂,缺氧,敗血癥,消化道出血,門_體循環(huán)減壓術等常常是肝性腦病的誘因.爆發(fā)型肝衰竭時,肝性腦病必須與腦水腫相鑒別.肝腎綜合征：難以與繼發(fā)于過度使用利尿劑以及血容量驟減所致的腎前性高氮質血癥相鑒別.腎前性高氮質血癥對適宜的補液處理反應良好,而肝腎綜合征只有進行肝移植才能逆轉.電解質異常,例如由腎臟疾病或使用利尿劑所致的低鈉血癥亦頗常見.本文檔共49頁；當前第15頁；編輯于星期二\19點37分肝衰竭終末期患者均有凝血障礙,均由于肝臟對凝血因子合成的降低以及由于脾功能亢進導致的血小板減少所致.促血小板因子的缺乏也可造成血小板生成降低.肝臟對纖溶素及組織纖溶酶原激活物的清除減少,在某些肝病患者亦可構成凝血障礙.本文檔共49頁；當前第16頁；編輯于星期二\19點37分三

肝移植病人受體的術前評估和治療

-組織學配型；-明確肝臟的原發(fā)疾病及排除惡性腫瘤的存在；-客觀評估受體的心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)及腎功能情況；-既往有無腹部手術史；有無急、慢性感染性疾病。（一）受體的術前評估本文檔共49頁；當前第17頁；編輯于星期二\19點37分（二）受體的術前治療

-內鏡下硬化劑注射或曲張靜脈套扎術是一種有效和安全的治療方法。-β-受體阻滯劑、血管加壓素、生長抑素等可用于急、慢性出血的治療。-藥物治療和硬化劑治療均失敗時，可以采用雙氣囊三腔管壓迫止血。-必要時可采用手術止血，常用的手術有兩種，即門體分流術和斷流術。1.胃底、食道曲張靜脈破裂出血本文檔共49頁；當前第18頁；編輯于星期二\19點37分-門脈高壓、低蛋白血癥和鈉潴留是腹水產(chǎn)生的主要原因。-控制鹽和水，給予利尿治療，注意水和電解質平衡。-頑固性腹水可以腹腔穿刺放水，同時補充大量的白蛋白以維持循環(huán)容量。2.腹水本文檔共49頁；當前第19頁；編輯于星期二\19點37分4.其他原因的胃腸道出血5.細菌性膽管炎6.肝性腦病7.肝腎綜合征肝硬化病人如果出現(xiàn)發(fā)熱、肝功能突然損害、腹痛或肝腦綜合征的先兆，則應行腹腔穿刺。腹水白細胞計數(shù)>250/mm3，即可明確診斷，確診后應立即開始抗生素治療。3.自發(fā)性細菌性腹膜炎本文檔共49頁；當前第20頁；編輯于星期二\19點37分四肝移植病人的麻醉實施（一）選擇合理的麻醉方式

-靜吸復合全身麻醉最為理想。-麻醉效果要求的總原則：適度麻醉、足夠的肌肉松馳及足夠深度的鎮(zhèn)痛。本文檔共49頁；當前第21頁；編輯于星期二\19點37分（二）麻醉藥物選擇根據(jù)個人習慣不同，可以選用多種麻醉藥。

-誘導：可采用較大劑量芬太尼（10-15ug/kg)加咪唑安定，異丙酚誘導。也有人喜歡用小劑量芬太尼（0.03-0.05ug/kg)和較大劑量異丙酚（1.0-2.0mg/kg)誘導，琥珀膽堿（或羅庫溴銨）插管。

-維持：國外多主張用異氟醚吸入維持，輔以芬太尼和肌松藥。也可以芬太尼為主，術中間斷加用咪唑安定（防止術中出現(xiàn)知曉和回憶），有人喜歡小量吸入異氟醚（呼末濃度<1.0%）。與心臟麻醉的維持方法相似。肌肉松馳藥：采用阿曲庫胺0.25-0.5mg·kg-1·h-1可維持良好的肌松。無肝期、新肝期機體處于嚴重病生變化之中，肝功能暫時失償，應減少麻醉藥用量。本文檔共49頁；當前第22頁；編輯于星期二\19點37分血管活性藥：

阿托品、去氧腎上腺素，多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、艾司洛爾、佩爾地平。

抗心律失常藥：

一般備利多卡因，銨碘酮，普羅帕酮，臨時起博器。

強心藥：

西地蘭

本文檔共49頁；當前第23頁；編輯于星期二\19點37分1.無創(chuàng)性監(jiān)測

-心電圖：應同時顯示I、V5導聯(lián)，以觀察心律及T波變化情況。-脈搏血氧飽合度和體溫監(jiān)測。-尿量監(jiān)測：可較為準確反應容量是否充足，微循環(huán)灌注是否理想，應記錄每小時的尿量。-呼末二氧化碳濃度、肺順應性、呼吸道峰壓及麻醉氣體監(jiān)測。-條件允許時可監(jiān)測中心血容量。TEE（三）麻醉監(jiān)護本文檔共49頁；當前第24頁；編輯于星期二\19點37分2.有創(chuàng)監(jiān)測-直接動脈壓-中心靜脈壓-動脈血氣分析-心排血量：Swan-Ganz漂浮導管，可及時了解術中不同主要階段的循環(huán)參數(shù)，如心輸出量，心臟指數(shù)，肺動脈壓，肺毛細血管楔壓，體、肺循環(huán)血管阻力，等參數(shù)的變化。-紅細胞壓積、微量血糖、乳酸監(jiān)測等。-酸堿電解質、生化等。-凝血監(jiān)測：-TEG或-Sonoclot

。本文檔共49頁；當前第25頁；編輯于星期二\19點37分四肝移植病人的術中管理

-低血壓：無肝期前逐漸預充容量；無肝期開始后視謹慎補液，適當應用升壓藥。-輕度代謝性酸中毒：枸椽酸代謝不全引起，應將庫血適當加溫，并給5%碳酸氫鈉15-20ml/400ml血，以pH、剩余堿等生化檢查結果再決定碳酸氫鈉的用量。-低血糖：以靜脈點滴葡萄糖防治。（一）下腔靜脈、門靜脈、肝動脈阻斷前，開腹、分離解剖肝門時的手術階段可能發(fā)生的問題：本文檔共49頁；當前第26頁；編輯于星期二\19點37分-血壓急劇驟降：使病人處于淺麻醉狀態(tài)保持壓力受體反射，以代償血管收縮，減輕血壓下降程度，并且在阻斷下腔靜脈前充分備足血量，分兩路緊急輸血。預充膠體；體位調整。必要可考慮應用阿拉明10mg，緩慢進行靜脈注射使血壓上升。如果有心動過緩，則給予少量阿托品或異丙基腎上腺素。必要時動脈內輸血。（二）阻斷門靜脈、肝動脈、下腔靜脈瞬間可能發(fā)生的問題：本文檔共49頁；當前第27頁；編輯于星期二\19點37分-突發(fā)心臟停博：在阻斷下腔靜脈前，必須保持中心靜脈壓在正常范圍內或麻醉前原有水平；并密切觀察心電圖、脈博波的變化，在手術臺上的術者注意腹主動脈的搏動，以保證及時發(fā)現(xiàn)心跳驟停的發(fā)生；如果心跳驟停，應立即開放下腔靜脈，進行胸外心臟按摩。若仍無效，即刻靜注腎上腺素1mg，同時進行動脈輸血以及肘靜脈內注射50%葡萄糖溶液20ml。本文檔共49頁；當前第28頁；編輯于星期二\19點37分（三）血管吻合期間可能發(fā)生的問題：-心律失常：糾正高鉀及代謝性酸中毒；如果異位心律并不影響血壓時暫不給藥；出現(xiàn)頻發(fā)室性異位心律給予利多卡因；出現(xiàn)室上性心動過速給予心得寧；心動過緩可給予阿托品或異丙基腎上腺素；其它根據(jù)心電圖所見而給予對癥處理。本文檔共49頁；當前第29頁；編輯于星期二\19點37分（五）開放下腔靜脈半小時后可能發(fā)生的問題：肺動脈高壓：觀ETCO2，防肺水腫。Q-T間期延長高血糖高乳酸（四）開放下腔靜脈后可能出現(xiàn)的問題：低血壓：再灌注綜合征，復灌時放血200~400ML，苯腎或腎上腺素。高血鉀及代謝性酸中毒：開放前5分鐘輸堿、CaCl2。本文檔共49頁；當前第30頁；編輯于星期二\19點37分（六）肝移植術中體溫的變化及處理：1.肝移植術中常見低體溫（<36℃）的原因2.過度的低體溫常會引起的后果3.肝移植術中常用的保溫措施：一定要有術中保溫的手段：如變溫毯、加溫毯、空氣加溫器、電熱毯。一定要有大的靜脈輸液通路，常規(guī)放一根飄浮導管的鞘。不管怎么放，可不能放在下腔靜脈的屬支。還要有輸液加溫裝置。4.體溫迅速回升提示新肝開始工作了，預后好。本文檔共49頁；當前第31頁；編輯于星期二\19點37分（七）圍術期凝血管理肝移植手術患者的凝血功能千變萬化，可以為低凝，可以為高凝。這需要通過TEG等實時監(jiān)測，進行調整，根據(jù)我們的經(jīng)驗，在低凝的患者中補充最多的是纖維蛋白原（3－5克），血小板（10-20單位），冷沉淀。其次才是凝血酶原復合物。從理論上講，這種使用順序復合邏輯。纖維蛋白原和血小板是消耗品在止凝血體系統(tǒng)中是士兵，損耗量最大，須及時補充，而凝血酶原復合物所富含的IX，X因子和冷沉淀所富含的VIII因子，處在凝血流程的上游，消耗較少，即便下降到正常值范圍的30％，仍能正常工作。對于高凝的患者，還要采用注射低分子肝素和血液稀釋的方法來控制凝血功能來避免吻合肝動脈中血栓的形成?？偠灾g后凝血功能的目標為正常偏低。纖溶亢進在肝移植術中很少見，可能于預防性使用速必凝有關。術中循環(huán)穩(wěn)定，出現(xiàn)DIC的機會很少。如果術中凝血功能維持很困難，通常預示著較差的預后。本文檔共49頁；當前第32頁；編輯于星期二\19點37分（八）肝移植與其他器官保護再灌注綜合征對心血管的抑制作用：復灌期放血，苯腎。腎功能保護：小劑量多巴胺，復灌時利尿，凱時。腦功能保護：維持血壓平穩(wěn)，無瞳孔散大。血液保護：抑肽酶，成分輸血。術后器官保護：烏司他丁，沐舒坦，洛塞克，低右，速必凝等。本文檔共49頁；當前第33頁；編輯于星期二\19點37分五體外靜脈-靜脈轉流的應用靜脈-靜脈轉流是利用動力泵在體外建立靜脈血液循環(huán)的一種特殊的技術，在阻斷期間保證回心臟的血液繼續(xù)流動，維持正常的靜脈循環(huán)。其方法是將下腔靜脈（從股靜脈、門靜脈）的血液通過管道引流入轉流裝置，再由血泵將血液灌注到左腋靜脈回流到心臟。本文檔共49頁；當前第34頁；編輯于星期二\19點37分無肝期分流方式（股靜脈、門靜脈插管經(jīng)體外泵也腋靜脈分流）

1.肝上下腔靜脈2.肝下下腔靜脈3.肝動脈

4.腋靜脈5.門靜脈6.大隱靜脈。本文檔共49頁；當前第35頁；編輯于星期二\19點37分（一）轉流裝置的準備（二）轉流前準備裝機排氣預充（三）轉流靜脈-靜脈通道建立后，即可開始轉流轉流的管理1.轉流中需密切觀察離心泵運轉的情況2.流量的維持:>20ml/kg/min3.體溫的維持:38度水溫4.部分肝素化的處理：0.5mg/kg,ACT200-250s5.SAT/HCT（SarnsCDI100）的監(jiān)測本文檔共49頁；當前第36頁；編輯于星期二\19點37分轉流中異常情況的處理1.流量減少2.循環(huán)管道內血液凝固3.詳細記錄轉注中手術過程的每個主要操作步驟的準確時間和病人的病情變化（四）停止轉流病人血流動力學的變化測ACT:如ACT高，用魚精蛋白1：1本文檔共49頁；當前第37頁；編輯于星期二\19點37分六凝血彈力圖（TEG）在肝移植中的應用（一）凝血彈力圖（Thrombelastography,TEG）應用于肝移植術中凝血功能監(jiān)測（二）TEG的測定原理和方法本文檔共49頁；當前第38頁；編輯于星期二\19點37分TEG測量方法本文檔共49頁；當前第39頁；編輯于星期二\19點37分R值表示凝血塊形成（正常7.5-15分鐘），R值延長表示高凝狀態(tài)；K值（凝結時間）和α值表示凝固成塊的速度，K值正常范圍3-6分鐘，α值正常值為45o-55o；MA正常為50-60mm。血凝塊強度減少可能由于血纖維蛋白減少、血小板減少或血小板機能障礙引起；A60（MA60分鐘后最大幅度）測試血塊凝縮或破壞，正常A60等于MA減去5毫米，MA低會發(fā)生纖維蛋白溶解或尿毒癥性凝血異常。本文檔共49頁；當前第40頁；編輯于星期二\19點37分TEG特征性圖形和參數(shù)值本文檔共49頁；當前第41頁；編輯于星期二\19點37分典型肝移植病人TEG變化本文檔共49頁；當前第42頁；編輯于星期二\19點37分（三）TEG用作肝移植術監(jiān)測凝血功能異常的優(yōu)點1.可準確地監(jiān)測凝血功能異常的原因；2.診斷內源性肝素存在（植入新肝缺血后，內皮細胞所釋放的肝素），而采用拮抗肝素的治療，肝素酶或魚精蛋白治療；3.診斷其他原因的凝血功能障礙。（四）未開展TEG可應用ACT作為肝移植術常規(guī)的凝血功能監(jiān)測本文檔共49頁；當前第43頁；編輯于星期二\19點37分七肝移植病人的術后處理（一）移植肝的功能評價1.酸堿平衡和水電解質平衡；2.膽汁流量；3.精神狀態(tài)；4.凝血功能；5.腎功能；6.血生化指標的觀察；7.肝臟活檢功能性膽汁郁積本文檔共49頁；當前第44頁；編輯于星期二\19點37分（二）術后治療1.充分給氧；2.器官功能的保護：烏司他丁，沐舒坦，洛塞克，速尿，凱時等。3.保肝營養(yǎng)藥：極化液，白蛋白，泰特。4.抗凝活血藥：低右，速必凝等。5.免疫抑制藥：甲強龍，F(xiàn)K506等。6.抗（病毒真菌細菌）感染治療：抗肝炎球蛋白，無菌護理操作，口腔和全身護理，抗生素。（三）術后早期并發(fā)癥1.早期移植肝功能不全；本文檔共49頁；當前第45頁；編輯于星期二\19點37分供體相關因素冷保存相關因素受體相關因素“邊緣”供體與缺血損傷有關：免疫反應脂肪肝 保存時間過長 藥物毒性 供體年齡過大保存溫度過高或過低 內毒素供體血液動力學血管內皮或微血管損傷隱源性受體疾病不穩(wěn)定 使用大劑量血管供肝