撬撥復(fù)位加AO鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

【關(guān)鍵詞】撬撥復(fù)位;AO鋼板;跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

跟骨骨折是足部常見的損傷，是最常見的跗骨骨折，占跗骨骨折的60%，其中累及跟距關(guān)節(jié)面的骨折占跟骨骨折的60％~70%［1］。跟骨骨折的治療也是相當(dāng)困難的，特別是累及跟距關(guān)節(jié)面的骨折。自2003年6月我院采用切開撬撥復(fù)位加AO鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折52例，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告

1資料與方法

1．1一般資料：本組52例，男38例，女14例，年齡13~62歲，平均歲，單側(cè)骨折36例，雙側(cè)骨折16例，有15例伴腰椎骨折或其他肢體骨折。受傷原因：高處墜落傷40例，車禍傷12例，46例為新鮮骨折，6例為陳舊骨折，52例均經(jīng)常規(guī)跟骨側(cè)位，軸位X線和CT檢查，按照Sanders分類：Ⅱ型25例，Ⅲ型17例，Ⅳ型10例。受傷至手術(shù)時(shí)間6h至2周。

1．2手術(shù)方法：患者平臥位，常規(guī)取跟骨外側(cè)擴(kuò)大“L”型切口，切口始于外踝上3~5cm，于腓骨與跟腱之間，向下平行跟腱走行至外踝尖下方，再折向前，至第五跖骨基底近側(cè)1cm，全層切開皮膚，皮下組織至跟骨骨膜，緊貼跟骨外側(cè)壁將腓骨長(zhǎng)短肌腱腓腸神經(jīng)及小隱靜脈等組織向上剝離，顯露整個(gè)跟骨外側(cè)壁及距下后關(guān)節(jié)面，再于跟腱止點(diǎn)下方由后向前穿入一枚克氏針，不必穿過骨折線，向上撬撥復(fù)位塌陷的骨折塊，盡量恢復(fù)后關(guān)節(jié)面的平整及Bohler角及Gissane角，然后將增寬的跟骨外側(cè)壁復(fù)位，力求恢復(fù)跟骨正常的解剖形態(tài)，AO跟骨鋼板預(yù)彎放在跟骨外側(cè)螺釘固定，內(nèi)切置橡皮引流條一枚，依次縫合，術(shù)畢加壓包扎。

1．3術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用廣譜頭孢類抗生素及β-t葉皂甙鈉7～10d，患肢抬高，24～48h拔除橡皮引流條，術(shù)后2周拆線后扶拐下地不負(fù)重行走。術(shù)后8～12周根據(jù)骨折愈合情況決定是否負(fù)重行走。

2結(jié)果

52例骨折經(jīng)AO鋼板內(nèi)固定治療后，平均治療16個(gè)月，骨折平均愈合時(shí)間個(gè)月。皮膚切口無感染及皮膚壞死，術(shù)后療效評(píng)定參照Creighton-Nebraska跟骨骨折評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［2］，優(yōu)32例，良15例，可3例，差2例，優(yōu)良率90％。

3討論

跟骨是足內(nèi)、外側(cè)縱弓的共同后壁，同時(shí)它又是外側(cè)柱的重要后部，跟骨上面的三個(gè)關(guān)節(jié)面與距骨構(gòu)成距下關(guān)節(jié)復(fù)合體，維持距下關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和力學(xué)的穩(wěn)定，其后關(guān)節(jié)面承受大部分體重，關(guān)節(jié)面的不平整必將造成關(guān)節(jié)軟骨面的損傷，跟骨的正常形態(tài)不只是保證中后足關(guān)節(jié)正常對(duì)位，維持足弓形態(tài)及穩(wěn)定的重要條件，又是保證踝關(guān)節(jié)的小腿肌肉正常發(fā)揮作用的基礎(chǔ)，跟骨的生物力學(xué)方面的重要性決定了正確處理跟骨骨折的重要性和高標(biāo)準(zhǔn)性。

骨折分型：分型的目的在于治療方案的選擇及對(duì)預(yù)后的判斷，目前，跟骨骨折的臨床分型方法較多，臨床上應(yīng)用較多的是Essex-loprest分型系統(tǒng)［3］，其根據(jù)跟骨X線側(cè)位Bohler角及Gissane角的改變及跟骨體內(nèi)“雙密度影“作為分類依據(jù)，但此分型不能準(zhǔn)確反映關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位情況，Sanders分型基于冠狀位和軸位CT，根據(jù)后關(guān)節(jié)面骨折的情況，將跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分為四大類型，但Sanders分型不能完全反映跟骨結(jié)節(jié)、跟骨體及跟骨關(guān)節(jié)的損傷情況，因此，現(xiàn)在大部分學(xué)者在臨床上結(jié)合采用上述兩種分型。

跟骨骨折的治療原則：AO對(duì)跟骨骨折的治療原則［4］：①盡可能做到解剖復(fù)位，恢復(fù)跟骨的正常形態(tài)和平整的關(guān)節(jié)面。②避免手術(shù)固定距下關(guān)節(jié)，保存距下關(guān)節(jié)活動(dòng)。③盡可能避免做石膏固定，早期活動(dòng)踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)。

后關(guān)節(jié)面平整的重要性：近來的臨床和生物力學(xué)研究認(rèn)為，后關(guān)節(jié)面的復(fù)位完整程度與臨床療效密切相關(guān)，由Gqavlik等發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者不良主訴的原因，主要與距下關(guān)節(jié)的不平整有關(guān)，而非Bohler角的恢復(fù)不良，距下關(guān)節(jié)面不平整1mm較關(guān)節(jié)面平整的患者功能結(jié)果差，而Bohler角只有相差40％以上時(shí)才有明顯的差別，Sanders等曾經(jīng)把后關(guān)節(jié)面骨折臺(tái)階3mm視為近視解剖復(fù)位，后來認(rèn)為骨折臺(tái)階2mm是可接受的標(biāo)準(zhǔn)，而近來Rammelt等主張后關(guān)節(jié)面骨折臺(tái)階1mm均應(yīng)手術(shù)復(fù)位。

切開復(fù)位AO鋼板治療跟骨骨折的優(yōu)點(diǎn)：以往對(duì)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折均采用保守治療或閉合復(fù)位石膏外固定，但此方法多不能達(dá)到骨折準(zhǔn)確和解剖復(fù)位而影響踝關(guān)節(jié)功能，同時(shí)，因骨折固定時(shí)間長(zhǎng)，容易造成后足關(guān)節(jié)僵硬，足跟疼痛等，同時(shí)也因?yàn)槿狈线m的切開復(fù)位內(nèi)固定材料，現(xiàn)隨著AO鋼板的應(yīng)用，使跟骨骨折的治療取得重大突破，它內(nèi)固定強(qiáng)度大，術(shù)后一般可免除外固定，有利于早期功能鍛煉，同時(shí)可塑形好，貼合緊密。

總之，跟骨骨折的治療相當(dāng)復(fù)雜，雖然現(xiàn)在多行切開復(fù)位固定手術(shù)治療，但一些并發(fā)癥也隨之出現(xiàn)，如創(chuàng)面皮膚壞死、感染等問題，但我們只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)中精細(xì)操作，會(huì)將并發(fā)癥降低到最低點(diǎn)。

【參考文獻(xiàn)】

［1］SanderR.Currentconceptsreview:Dislaced/intraarticulatfracturesofthecalcaneus［J］.JointSurg(Am),2000,82(4):225.

［2］CrosbyLA，F(xiàn)itzgibonsTC.OpenreductionandinternalfixationoftypeⅡintra-zrticularcalcaneusfractures［J］.FootAnkleInt,1996,17:253-258.

［3］inechanism,reduction,techniqueandresultsin