改良Dewar術治療完全性肩鎖關節(jié)脫位【摘要】目的探討改良Dewar術在治療完全性肩鎖關節(jié)脫位的臨床效果。方法應用改良Dewar術治療Ⅲ型以上完全性肩鎖關節(jié)脫位，即切除鎖骨外端約～cm，用骨刀鑿斷喙突的前半外側1/3部，連同附著于其上的肌腱潛行上移，長度適宜的松質骨螺釘固定在鎖骨前方相應位置處，由于聯合肌腱的牽引和患臂本身的重力使鎖骨自動復位。術后三角巾懸吊患臂4周，4周后患肩功能鍛煉。結果本組31肩，手術時間為50～90min，術后患肩X線片示復位成功率100%，隨訪12～60個月。31例肩關節(jié)功能均在術后2～3個月恢復，未發(fā)生螺釘脫落斷裂和骨塊不愈合者，按Karlsson術后療效評價標準評價結果為：A級(佳)共28例，占%；B級(滿意)共3例，占%；C級(差)本組無。結論改良Dewar手術通過將鎖骨遠端切除，形成肩鎖之間的假關節(jié)，從而避免了肩鎖關節(jié)退化、導致骨性關節(jié)病的發(fā)生，減少了肩痛的發(fā)生，肩關節(jié)活動度影響甚小。鑿取帶聯合肌腱蒂的喙突骨塊固定于鎖骨可牽引患臂使鎖骨自動復位。

【關鍵詞】肩鎖關節(jié)；脫位；改良Dewar術

Abstract：ObjectiveToexploretheclinicaltreatmenteffectoftransferofpartialtendonofshortheadofthebicepsonacromioclavicularjointdislocation.MethodsAtotalof31casesoffreshacromioclavicularjointdislocationweretreatedwithtransferofpartialtendonofshortheadofthebicepsaimedtoreconstructtheinjuredacromioclavicularligament;apinwasusedtofixthedislocatedcoracoclavicularAccordingtothestandardofKarlssonscoring,allthecasesshowedgoodresultsandgainedsatisfactoryfunctionin12-60months’followup.ConclusionThetransferofpartialtendonofshortheadofthebicepsisagoodchoicetotreattheacromioclavicularjointdislocationwithitshighstressresistance,excellentbloodsupply,etc.

Keywords：acromioclavicularjoint;dislocation;coracoclavicular

由外傷造成的肩鎖關節(jié)脫位是肩部常見損傷之一，對于RockwoodⅢ型以上的肩鎖關節(jié)損傷，普遍認為需手術治療，然而手術的方式很多，也各有優(yōu)缺點。本院自2000年12月—2005年10月應用改良Dewar術治療Ⅲ型以上肩鎖關節(jié)脫位31例，療效滿意，現報告如下。

1資料與方法

一般資料本組治療31例31肩，均為單側肩鎖關節(jié)完全性脫位，按Rockwood分型，其中Ⅲ型25例，Ⅳ型4例，Ⅴ型2例;伴肩胛骨骨折3例；新鮮脫位9例，陳舊性脫位22例；左肩12例，右肩19例。男24例，女7例，年齡18～63歲，平均歲。

1.2手術方法取Thompsionhenry切口，起于肩峰內緣，沿鎖骨外1/3前方向內于頭靜脈溝部向下，止于喙突下3cm處。自肩峰和鎖骨外側端前方，切斷三角肌附麗，行骨膜下剝離，顯露肩鎖關節(jié)。切除破碎關節(jié)囊及軟骨盤組織，游離鎖骨外側端，切除鎖骨外端約～cm，修圓殘端。于喙突相應上方鎖骨部位，用鉆頭從前向后鉆孔，將孔周圍骨皮質處理成粗糙面?zhèn)溆?。在三角肌、胸大肌肌間溝分離，保護頭靜脈連同三角肌向外側牽開，切開胸肌筋膜顯露喙突及其下方的肱二頭肌短頭和喙肱肌、胸小肌，在喙突下方與由內向外分離肱二頭肌和喙肱肌組成的聯合肌腱，于其下方穿過紗條牽引，顯露聯合腱在喙突附著部，切開喙突頂部骨膜，由前向后用mm骨鉆預鉆骨孔備用。用骨刀鑿斷喙突的前半外側1/3部，連同附著于其上的肌腱潛行上移，上舉患臂，于鎖骨前方相應位置鉆孔，并制成粗糙面。長度適宜的松質骨螺釘固定后放下患臂。由于聯合肌腱的牽引和患臂本身的重力使鎖骨自動復位。術后三角巾懸吊患臂4周，4周后患肩功能鍛煉。

2結果

本組31肩，手術時間為50～90min，平均52min；術后患肩X線片示復位成功率100%，隨訪12～60個月，平均18個月。31例肩關節(jié)功能均在術后2～3個月恢復，未發(fā)生螺釘脫落斷裂和骨塊不愈合者，1例出現結構破壞及胸鎖關節(jié)切口內積液，經換藥引流于術后4周延遲愈合；2例年齡超過60歲患者術后2個月出現肩關節(jié)粘連，經對癥及功能鍛煉而康復。按Karlsson術后療效評價標準分為A，B，C3級：A級(佳)，不痛，有正常肌力，肩可自由活動，X線片示肩鎖關節(jié)解剖復位，或半脫位其間隙5mm，共28例，占%；B級(滿意)，病人訴微痛、功能受限，肌力中度，肩活動范圍在90°～180°，X線片示肩鎖關節(jié)間隙在5～10mm，共3例，占%；C級(差)，疼痛并在夜間加劇，肌力不佳，肩活動在任何方向皆90°，X線片示肩鎖關節(jié)仍脫位，本組無。

3討論

肩鎖關節(jié)是由肩胛骨的肩峰端和鎖骨的外側端共同構成，它的穩(wěn)定主要依賴于肩鎖韌帶、喙鎖韌帶，在功能上它屬于微動關節(jié)，國人肱二頭肌短頭肌腱長(±)cm，上部寬(±)cm，中部寬(±)cm，下部寬(±)cm。喙突尖至鎖骨肩峰端距離為(±)cm，喙突上各肌腱血運為多源性，使喙突上附著物具有豐富血運[1]，外傷性肩鎖關節(jié)脫位按Ｔossy將其分為Ⅲ度。Ⅰ度、Ⅱ度半脫位，肩鎖韌帶斷裂，而喙鎖韌帶未完全損傷。一旦外力造成喙鎖韌帶斷裂，鎖骨在垂直方向的穩(wěn)定結構破壞，加上胸鎖乳突肌的牽拉，將使肩鎖關節(jié)分離5mm，造成Ⅲ度損傷。

Dewar手術最早用于治療陳舊性肩鎖關節(jié)脫位，以后被用于新鮮肩鎖關節(jié)脫位及鎖骨外側端骨折的治療。該手術是通過肱二頭肌及喙肱肌的收縮及上肢下垂時所起的重力作用，使肩鎖關節(jié)得到動力性復位。同時喙突的上移又重建了喙鎖韌帶，是一種靜力性重建。但因其動力復位所造成的肩鎖關節(jié)“過度復位”及靜力重建所造成的軸向旋轉可造成肩鎖關節(jié)摩擦和撞擊，從而使肩鎖關節(jié)發(fā)生退化，導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎。改良Dewar手術避免了上述現象的發(fā)生，通過將鎖骨遠端切除～cm，形成肩鎖之間的假關節(jié)，避免骨性關節(jié)炎的發(fā)生，術后功能恢復良好。本組病例均無肩鎖關節(jié)骨性關節(jié)炎的發(fā)生。術中常規(guī)探查肩鎖關節(jié)，對有軟骨盤損傷的病例，一律清除碎片，切除破裂的軟骨，并行關節(jié)囊切除，有助于減少術后肩鎖關節(jié)遺留疼痛及遠期創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率。喙突前半外側1/3部為肱二頭肌短頭和喙肱肌附著，所以鑿取喙突應是其前半外側小部分。鑿取喙突骨塊一定要足夠大，先在喙突上鉆孔，后截骨，防止喙突骨塊碎裂。黃公怡通過對改良Dewar術的生物力學分析認為鎖骨外側端的切除，避免了臂上舉時因鎖骨被聯合肌腱向下過度牽引而造成的肩峰鎖骨端的撞擊；又避免了因聯合肌腱移位造成鎖骨偏心性軸向旋轉而造成肩鎖端的摩擦和碰撞，從而避免了肩鎖關節(jié)退化、導致骨性關節(jié)病的發(fā)生，減少了肩痛的發(fā)生。同時又不存在因肩鎖關節(jié)克氏針固定造成關節(jié)本身生理活動的喪失，聯合肌腱的作用又克服了喙鎖間鋼絲鎖定而使鎖骨和肩胛骨的旋轉功能受限。肩關節(jié)活動度影響甚小。

手術中應注意的事項(1)聯合肌腱的游離長度要足夠，否則由于肱二頭肌及喙肱肌周圍筋膜的牽拉而造成游離喙突骨塊的上移困難。但游離長度不能超過3～4cm，以免損傷肌皮神經。(2)骨塊鑿取時，應選用刀刃較鋒利者，以避免因刀鈍而引起切取骨塊不規(guī)則甚至碎裂；喙突骨塊的固定時，應以骨塊與鎖骨前側皮質相觸為宜，不必過度加壓，以免引起喙突骨塊的破裂。本組就有1例病人因過度加壓固定造成骨塊破裂，行鋼絲內固定。(3)喙突骨塊與鎖骨前側固定點的選擇應于喙突上方或略偏內側。本組1例選點過于向外側，術中見聯合肌腱與肱骨大結節(jié)處緊密相觸，肩關節(jié)活動時造成摩擦，術后過度勞累后感肩前酸痛。新鮮和陳舊性肩鎖關節(jié)脫位均可用改良Dewar術治療，其復位率高，并發(fā)癥少，是治療Ⅲ型以上肩鎖關節(jié)脫位的可靠選擇。

本術式不能提供肩峰和鎖骨間水平方向的穩(wěn)定。當上肢上舉時收縮肱二頭肌對垂直方向的穩(wěn)定性也有影響，肱二頭肌和喙肱肌的牽拉對鎖骨的生理功能必然產生影響，這種影響可能被人體適應，也可能產生不良后果，其對胸鎖關節(jié)是否產生影響，還有待進一步研究觀察。

【參考文獻】

[1]劉經南，張發(fā)惠，鐘桂午.肱二頭肌短頭肌腱翻轉修復肩鎖關節(jié)脫位的應用解剖[J].中國臨床解剖學雜志，1999，17:20-21.

PavlikA，CsepaiD，Hidast