咳嗽變異性哮喘的診斷和治療1PPT課件CVA的認(rèn)識與發(fā)展CVA的診斷CVA的治療和轉(zhuǎn)歸CVA的常用治療藥物提綱CVA=Cough

VariantAsthma，咳嗽變異性哮喘2PPT課件1970197219792005Stanescu等首次報道以咳嗽為主訴的哮喘[1]Glauser等發(fā)現(xiàn)成年患者的特點為發(fā)作性夜間干咳，無喘息，短期應(yīng)用激素可緩解癥狀，命名為“變異性哮喘”[2]Corrao等報道了以慢性咳嗽為唯一表現(xiàn)的患者,肺通氣功能正常、乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗陽性，用支氣管舒張劑后咳嗽消失。停藥后咳嗽再次出現(xiàn)[3]1981我國頒布的《咳嗽的診斷與治療指南（草案）》中統(tǒng)稱為“咳嗽變異性哮喘”，實現(xiàn)了與國際命名接軌[5]1981年Irwin等正式提出CVA的概念[4][1] StanescuDC,TeculescuDB.Exercise-andcough-inducedasthma[J].Respiration,1970,27(4):377-383.[2] GlauserFL.Variantasthma[J].AnnAllergy.1972;30:457-459.[3] CorraoWM,BramanSS,IrwinRS.Chroniccoughasthesolepresentingmanifestationofbronchialasthma[J].NewEnglJMed.1979;300(12):633-637.[4] IrwinRS,CorraoWM,PratterMR.Chronicpersistentcoughintheadult:thespectrumandfrequencyofcausesandsuccessfuloutcomeofspecifictherapy[J].AmRevRespirDis.

1981;123(4Pt1):413-7.[5] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2005;28(11):738-744.臨床對CVA的認(rèn)識與發(fā)展3PPT課件CVA的誤診——1．誤診率驚人

CVA以咳嗽為唯一癥狀，咳嗽多在夜間或凌晨，呈陣發(fā)性，無氣喘及發(fā)熱，血常規(guī)及胸部X線攝片檢查均無明顯異常，故臨床特點缺乏特異性，先后使用多種抗生素及多種止咳藥，效果都不明顯。這部分病兒常被診斷為“支氣管炎”，誤診率高達(dá)95％。如果能做到早發(fā)現(xiàn)和適當(dāng)?shù)乜瓜委?，將有助于降低患者氣道反?yīng)性，這樣可預(yù)防發(fā)展成為哮喘。反之，若一味地治標(biāo)，將使病情發(fā)展，最終可能發(fā)展成為哮喘。4PPT課件CVA的誤診——

2．造成誤診的原因

1．門診患者多（醫(yī)生5分鐘1個），接診醫(yī)生病史詢問不仔細(xì)，只注意本次疾病典型癥狀有關(guān)訴說，忽略了詢問既往病史及個人過敏史、家族史，忽視了整個疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，缺乏對病史的系統(tǒng)分析，僅憑主訴、體征和胸片顯示肺紋理增多即誤診為支氣管炎，從而造成誤診；

2．醫(yī)生對本病認(rèn)識不足，特別是對本病的氣道高反應(yīng)性認(rèn)識不足，有部分病例檢查時正在用過抗過敏藥、糖皮質(zhì)激素及支氣管擴張劑、茶堿等藥物，此時過敏原和肺功能的檢查結(jié)果不可信，應(yīng)在停藥后檢查。

3．本病起病隱匿，缺少輔助檢查，特別是在基層醫(yī)院肺功能檢查、氣道激發(fā)試驗沒有普遍開展，對CVA認(rèn)識所限，造成誤診。5PPT課件CVA是一種特殊類型的哮喘咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)無明顯喘息、氣促等癥狀或體征有氣道高反應(yīng)性支氣管擴張劑治療有效中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2015版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2015CVA的定義6PPT課件具有與典型哮喘類似的病理生理特性CVA典型哮喘氣道高反應(yīng)性++氣道嗜酸性粒細(xì)胞炎癥+/-+/-BAL嗜酸性細(xì)胞增多癥++對擴支氣管張劑治療有應(yīng)答++對吸入激素治療有應(yīng)答++特應(yīng)性+/-+/-氣道高反應(yīng)性氣道重塑氣道嗜酸粒細(xì)胞炎癥CVA與典型哮喘的本質(zhì)相同席寅,賴克方,陳沖如,等.咳嗽變異性哮喘的臨床特征及其與典型哮喘的關(guān)系[J]..中華哮喘雜志（電子版）.2011,5(3):150-155.PavordID.Coughandasthma[J]..PulmonaryPharmacology&Therapeutics2004;17:399–402.7PPT課件YooY,KohYY,KangH,etal.Sputumeosinophilcountsandeosinophilcationicproteinlevelsincough‐variantasthmaandinclassicasthma,andtheirrelationshipstoairwayhypersensitivityormaximalairwayresponsetomethacholine[J].Allergy,2004,59(10):1055-1062.CVA和CA患者誘導(dǎo)痰嗜酸細(xì)胞和ECP水平同等增加CVA患者存在明顯的氣道炎癥8PPT課件LaiK,ChenR,LinJ,etal.AProspective,MulticenterSurveyonCausesofChronicCoughinChinaCausesofChronicCoughinChina[J].Chest,2013,143(3):613-620.CVA32.6%一項前瞻性，多中心（中國5個地區(qū)8大城市9所綜合醫(yī)院）的流行病學(xué)調(diào)查，納入了全國704例成人慢性咳嗽患者。結(jié)果顯示，CVA是慢性咳嗽第一大病因我國慢性咳嗽患者中超過30%多由CVA引起。CVA是慢性咳嗽的最常見病因9PPT課件中國兒童慢性咳嗽近42%為CVA中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比研究協(xié)作組.中華兒科雜志.2012;50:83-9110PPT課件30%咳嗽變異性哮喘患者

在數(shù)年內(nèi)進(jìn)展為典型哮喘FujimuraM,Thorax.2003;58(1):14-18.咳嗽變異性哮喘的早期診斷、早期治療尤為重要咳嗽變異性哮喘典型哮喘30%37%間歇喘鳴咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘11PPT課件54%咳嗽變異性哮喘

患兒可進(jìn)展至典型哮喘MakotoTodokoro，etal.AnnAllergyAsthmaImmunol.2003Jun;90(6):652-975例咳嗽變異性哮喘患兒隨訪3年咳嗽變異性哮喘的早期診斷、早期治療尤為重要12PPT課件CVA的診斷CVA=Cough

VariantAsthma，咳嗽變異性哮喘13PPT課件主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通?？人员容^劇烈夜間咳嗽為其重要特征感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽咳嗽的診斷與治療指南(2015版)[1][1]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2015版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2015[2]GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2014[J].20124慢性咳嗽是CVA患者的主要或唯一癥狀CVA在兒童中特別常見癥狀通常在夜間更為顯著，白天檢查則可能正常CVA的典型癥狀GINA2014[2]14PPT課件[1] 張永明,林江濤.咳嗽變異性哮喘診斷和治療新認(rèn)識[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,35(1):62-64.[2] 賴克方,陳如沖,林玲，等.不同病因慢性咳嗽臨床特征的診斷價值[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(6):418-421.國內(nèi)外咳嗽指南的診斷流程都十分重視病史的采集。通過對咳嗽時相、性質(zhì)、誘發(fā)因素等特征及相關(guān)伴隨癥狀的仔細(xì)詢問和總結(jié)，有助于CVA與其他病因慢性咳嗽的鑒別診斷。[1]病因臨床特征敏感度特異度陽性預(yù)計值陰性預(yù)計值CVA夜間為主的咳嗽26.095.968.479.1白天為主的咳嗽30.034.213.558.8UACS鼻后滴流感66.789.465.290.0鼻炎相關(guān)癥狀88.965.643.595.2鼻炎/鼻竇炎史82.263.640.292.3夜間為主的咳嗽2.281.53.473.7GERC進(jìn)食相關(guān)咳嗽52.283.349.085.0反流相關(guān)癥狀69.680.051.689.6

夜間為主的咳嗽0.080.70.072.5不同病因咳嗽患者臨床特征的診斷價值(%)[2]夜間咳嗽是CVA的重要臨床特征15PPT課件中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(20015版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,.抗哮喘治療有效治療反應(yīng)性輔助檢查支氣管激發(fā)試驗陽性或PEF日間變異率>10％或支氣管舒張試驗陽性慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽癥狀CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)中國咳嗽的診斷與治療指南(2015)16PPT課件兒童CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）咳嗽持續(xù)＞4周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加重，以干咳為主，運動、遇冷空氣后咳嗽加重；（2）臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效；（3）抗哮喘藥物診斷性治療有效；（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽；（5）支氣管激發(fā)試驗陽性和（或）最大呼氣流量（PEF）每日變異率（連續(xù)監(jiān)測12周）≥20%；（6）個人或一、二級親屬有特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測陽性。以上1～4項為診斷基本條件。

氣道激發(fā)試驗陽性對CVA的診斷非常重要，但是對于5歲以下小兒來說操作困難，主要靠抗哮喘藥物的實驗性治療來除外其他引起慢性咳嗽的疾病。對于不具備開展氣道激發(fā)試驗條件的基層醫(yī)院，實驗性治療對診斷非常有幫助。17PPT課件無具體標(biāo)準(zhǔn)氣道反應(yīng)性增高不一定就是CVA只有經(jīng)過抗哮喘治療后咳嗽緩解才能診斷CVA[1] MoriceAH

andcommitteemembers.Thediagnosisandmanagementofchroniccough[J].EuropeanRespiratoryJournal,2004,24(3):481-492.[2] IrwinRS,BaumannMH,BolserDC,etal.DiagnosisandmanagementofcoughexecutivesummaryACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines[J].CHESTJournal,2006,129(1_suppl):1S-23S.歐洲ERS指南[1]

美國ACCP指南[2]

歐美指南建議的CVA診斷參考標(biāo)準(zhǔn)18PPT課件UACS/PNDS（上氣道咳嗽綜合征/鼻后滴流綜合征）EB（嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎）GERC（胃食管反流性咳嗽）AC（變應(yīng)性咳嗽）CVA的鑒別診斷1919PPT課件上氣道咳嗽綜合征/

鼻后滴流綜合征UACS/PNDS

上氣道咳嗽綜合征又稱鼻后滴流綜合癥，是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入聲門或氣管，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。CVA也以咳嗽為主要表現(xiàn)，但咳嗽主要由氣道高反應(yīng)性引起。20PPT課件胃食管反流性咳嗽（GERC）

胃食管反流性咳嗽患者約半數(shù)在臨床上單獨變現(xiàn)為慢性咳嗽，而無典型的胃食管反流樣癥狀，與其他原因引起的慢性咳嗽相比無特異性，抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。CVA經(jīng)舒張支氣管治療后咳嗽可明顯減輕或消失。21PPT課件嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）

嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎是一種以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎，臨床特點為慢性咳嗽，不伴有喘息，誘導(dǎo)痰中嗜酸細(xì)胞比例通常在10%～15%之間，抗菌藥物和支氣管擴張藥物不能緩解咳嗽，僅對糖皮質(zhì)激素起反應(yīng)，在咳嗽癥狀得到控制的同時，誘導(dǎo)痰中嗜酸細(xì)胞也減少。CVA經(jīng)支氣管擴張藥物治療后咳嗽癥狀可明顯緩解。22PPT課件變應(yīng)性咳嗽（AC）

變應(yīng)性咳嗽主要指臨床上某些慢性咳嗽患者,具有一些特應(yīng)性的因素,多為病毒感染后遷延不愈又合并細(xì)菌感染引起,并有過敏性因素參與。以咽癢引起陣發(fā)性刺激性干咳為主要表現(xiàn)?？菇M胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效,但暫不宜歸納為其他疾病。CVA經(jīng)支氣管擴張藥物治療后咳嗽癥狀可明顯緩解。23PPT課件張永明,林江濤.咳嗽變異性哮喘診斷和治療新認(rèn)識[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,35(1):62-64.賴克方，慢性咳嗽[M].人民衛(wèi)生出版社,2008.161-165.病史詢問、體檢、X線胸片檢查1肺通氣功能檢查FEV1＜70%FEV1≥70%支氣管舒張試驗支氣管激發(fā)試驗氣道反應(yīng)性增高診斷CVA的可能性大，但不能肯定CVA的診斷[1-2]對激發(fā)試驗陽性的慢性咳嗽患者應(yīng)結(jié)合其他臨床資料綜合判斷[2]支氣管激發(fā)試驗對CVA的診斷價值24PPT課件張永明,林江濤.咳嗽變異性哮喘診斷和治療新認(rèn)識[J][J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,35(1):62-64.與典型哮喘和EB相似，嗜酸粒細(xì)胞性氣道炎癥也是CVA的重要特征目前在臨床上應(yīng)用的氣道炎癥標(biāo)志物主要有誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查呼出氣一氧化氮檢測(FeNO)喘息氣道高反應(yīng)性咳嗽有氣道炎癥CA氣道高反應(yīng)性咳嗽有氣道炎癥CVA咳嗽有氣道炎癥EBEB=eosinophilicbronchitis，嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎；CVA=Cough

VariantAsthma，咳嗽變異性哮喘；CA=Classicasthma，典型哮喘嗜酸粒細(xì)胞性氣道炎癥標(biāo)志物可以提示CVA診斷25PPT課件痰液嗜酸粒細(xì)胞增多可以提示CVA的診斷[1]痰液嗜酸粒細(xì)胞增多的慢性咳嗽患者需要根據(jù)氣道反應(yīng)性或者支氣管舒張劑的療效與EB(>2.5％)進(jìn)行鑒別[2]痰液嗜酸粒細(xì)胞增多也是CVA患者易進(jìn)展為典型哮喘的預(yù)測因子，對CVA患者的預(yù)后評估具有重要意義[3]誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞增多可作為CVA的重要輔助參考[1] FujimuraM,SongürN,KamioY,etal.Detectionofeosinophilsinhypertonicsaline-inducedsputuminpatientswithchronicnonproductivecough[J].JournalofAsthma,1997,34(2):119-126.[2] 張永明,林江濤.咳嗽變異性哮喘診斷和治療新認(rèn)識[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,35(1):62-64.[3] KimCK，KimJT，KangH，eta1．Sputumeosinophiliaincoughvariantasthmaasapredictorofthesubsequentdevelopmentofclassicasthma[J]．ClinExpAllergy，2003,33:1409-1414．26PPT課件張永明,林江濤,蘇楠,等.呼出氣一氧化氮檢測在慢性咳嗽病因診斷中的價值[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2011,91(18):1254-1258.對于沒有條件進(jìn)行誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查或者誘導(dǎo)痰失敗的慢性咳嗽患者，F(xiàn)eNO檢測可能具有一定的輔助價值以FeNO≥40ppb為標(biāo)準(zhǔn)，診斷CVA的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度呼出氣一氧化氮檢測(FeNO)也有一定的輔助價值27PPT課件CVA的治療和轉(zhuǎn)歸CVA=Cough

VariantAsthma，咳嗽變異性哮喘28PPT課件病理基礎(chǔ)氣道慢性炎癥反應(yīng)多數(shù)存在氣道高反應(yīng)性治療目標(biāo)控制氣道炎癥緩解支氣管痙攣治療原則國內(nèi)外指南均推薦：盡早接受規(guī)范抗哮喘治療CVA-同哮喘治療29PPT課件CVA推薦治療方式：吸入支氣管舒張劑、吸入糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑以及口服激素CVA的治療與典型哮喘相似，初始應(yīng)用支氣管舒張劑一周內(nèi)咳嗽癥狀通常會獲得改善而取得完全療效則需要支氣管舒張劑聯(lián)合激素治療8周以上最新研究表明白三烯受體拮抗劑對CVA治療有一定療效MoriceAHandcommitteemembers.Thediagnosisandmanagementofchroniccough[J].EuropeanRespiratoryJournal,2004,24(3):481-492.歐洲呼吸學(xué)會(ESR)指南30PPT課件CVA患者應(yīng)接受初始標(biāo)準(zhǔn)抗哮喘治療（IBD+ICS）對于吸入激素?zé)o效者應(yīng)盡早進(jìn)行氣道炎癥的評估，如果證實氣道持續(xù)性嗜酸粒細(xì)胞增多則應(yīng)進(jìn)行更積極的抗炎治療對于IBD/ICS聯(lián)合治療無效的患者，在排除了低依從性或其它相關(guān)因素后，在升級采用全身糖皮質(zhì)激素治療之前，應(yīng)加用白三烯受體拮抗劑對于病情嚴(yán)重的CVA患者可考慮予以1-2周的短期全身激素治療，此后改為吸入激素治療IrwinRS,BaumannMH,BolserDC,etal.DiagnosisandmanagementofcoughexecutivesummaryACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines[J].CHESTJournal,2006,129(1_suppl):1S-23S.IBD：吸入性支氣管舒張劑

ICS：吸入性糖皮質(zhì)激素美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACCP)指南31PPT課件CVA治療原則與支氣管哮喘治療相同ICS聯(lián)合支氣管舒張劑治療比單用ICS或支氣管舒張劑治療能更快速和有效地緩解咳嗽癥狀推薦使用吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑（β2受體激動劑）的復(fù)方制劑如布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美特羅。建議治療時間至少8周以上，部分患者需要長期治療中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2015版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,中國咳嗽的診斷與治療指南（2015）32PPT課件必要時可短期口服小劑量糖皮質(zhì)激素治療（20~40

mg/d，兒童1-2mg/kg/d,3~5

d）如果口服激素治療無效，需注意是否存在診斷錯誤，支氣管激發(fā)試驗假陽性或其它疾病，如早期的嗜酸性肉芽腫性多血管炎，或存在一些影響療效的因素。有報道稱白三烯受體拮抗劑治療CVA有效，能夠減輕患者咳嗽癥狀、改善生活質(zhì)量并減緩氣道炎癥。少數(shù)對ICS治療無效的患者，使用白三烯受體拮抗劑治療可能有效。治療療程及對氣道炎癥的抑制作用仍有待進(jìn)一步研究。中國咳嗽的診斷與治療指南（2015）33PPT課件賴克方,陳如沖,林玲，等.不同病因慢性咳嗽臨床特征的診斷價值[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(6):418-421.運動相關(guān)咳嗽劇烈運動后誘發(fā)或加重咳嗽異味相關(guān)咳嗽聞吸油煙、灰塵、汽油、油漆、香水等氣味誘發(fā)或加重咳嗽飲食相關(guān)咳嗽進(jìn)食期間、進(jìn)食后2h以內(nèi)出現(xiàn)咳嗽或咳嗽加重冷空氣相關(guān)咳嗽天氣變冷或在冷氣空凋房誘發(fā)或加重咳嗽主要危險因素72%58%4%14%患者還應(yīng)該避免暴露于引起咳嗽的危險因素34PPT課件席寅,賴克方,陳如沖,等.咳嗽變異性哮喘的臨床特征及其與典型哮喘的關(guān)系[J].中華哮喘雜志(電子版),2011,5(3):1-6.FujimuraM,OgawaH,NishizawaY,etal.Comparisonofatopiccoughwithcoughvariantasthma:isatopiccoughaprecursorofasthma?[J].Thorax,2003,58(1):14-18.部分CVA患者會發(fā)展為典型哮喘;病程長、氣道反應(yīng)性高、誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞高是發(fā)展為典型哮喘的危險因素;30%咳嗽變異性哮喘患者可在數(shù)年內(nèi)進(jìn)展為典型哮喘;長期吸入激素可能有助于預(yù)防典型哮喘的發(fā)生;咳嗽變異性哮喘典型哮喘30%37%咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘間歇喘鳴CVA的轉(zhuǎn)歸35PPT課件CVA的常用治療藥物CVA=Cough

VariantAsthma，咳嗽變異性哮喘36PPT課件[1] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(6):407-413.[2] IrwinRS,BaumannMH,BolserDC,etal.DiagnosisandmanagementofcoughexecutivesummaryACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines[J].CHESTJournal,2006,129(1_suppl):1S-23S.[3] KohnoS,IshidaT,UchidaY,etal.TheJapaneseRespiratorySocietyguidelinesformanagementofcough[J].Respirology(Carlton,Vic.),2006,11:S135.[4] MoriceAHandcommitteemembers.Thediagnosisandmanagementofchroniccough[J].EuropeanRespiratoryJournal,2004,24(3):481-492.咳嗽變異性哮喘的治療總體與典型哮喘相似

CVA的治療原則與典型哮喘相似37PPT課件中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(6):407-413.賴克方，慢性咳嗽[M].人民衛(wèi)生出版社,2008.161-165.CVA的藥物治療策略38PPT課件練睿,林江濤.咳嗽變異性哮喘的診治進(jìn)展[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):218-219.糖皮質(zhì)激素白三烯受體拮抗劑抗炎藥物支氣管舒張劑β2-受體激動劑茶堿類藥物CVA治療的常用藥物39PPT課件張永明,林江濤.咳嗽變異性哮喘診斷和治療新認(rèn)識[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,35(1):62-64.吸入糖皮質(zhì)激素可有效抑制氣道內(nèi)炎性細(xì)胞數(shù)量及其活性，一旦診斷CVA后就應(yīng)盡快開始吸入糖皮質(zhì)激素治療如單用糖皮質(zhì)激素吸入治療不能緩解癥狀，應(yīng)聯(lián)合支氣管舒張劑治療在咳嗽緩解后可以考慮逐漸減量降階梯治療1.吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)

在CVA治療中的臨床應(yīng)用40PPT課件ChaudhuriR,McMahonAD,ThomsonLJ,etal.Effectofinhaledcorticosteroidsonsymptomseverityandsputummediatorlevelsinchronicpersistentcough[J].Journalofallergyandclinicalimmunology,2004,113(6):1063-1070.FujimuraM,HaraJ,MyouS.Changeinbronchialresponsivenessandcoughreflexsensitivityinpatientswithcoughvariantasthma:effectofinhaledcorticosteroids[J].Cough,2005,1(1):5.10.1101000100PC20FEV1(mg/ml)ICS治療組1.80（1.36）10.7（1.63）P<0.0001治療前治療后*P≤0.0001*一項雙盲、隨機、安慰劑對照、交叉研究，88例胸部放射學(xué)檢查和肺功能檢查正常、慢性咳嗽>1年的患者，其中CVA患者13例，隨機接受吸入氟替卡松500μg一天兩次或安慰劑治療，療程14天。旨在明確吸入激素是否能減輕慢性持續(xù)咳嗽患者的咳嗽嚴(yán)重程度和降低痰液中炎性介質(zhì)的濃度一項回顧性研究評估了CVA患者(n=20)長期接受吸入激素治療后的支氣管反應(yīng)性和咳嗽反射敏感性的改變情況。測定治療前和隨訪期間咳嗽緩解后的PC20-FEV1

(引起FEV1下降20%的乙酰甲膽堿激發(fā)濃度)和C5(誘發(fā)5次或以上咳嗽的辣椒素濃度)ICS有效降低CVA患者的炎癥水平和氣道高反應(yīng)性41PPT課件ICS治療CVA患者3個月后氣道反應(yīng)性明顯降低LiuM,LiuK,ZhuN,etal.InflammatoryMediatorsinInducedSputumandAirwayHyperresponsivenessinCoughVariantAsthmaduringLong-TermInhaledCorticosteroidTreatment[J].Mediatorsofinflammation,2012,2012:

403868.

治療時間（月）治療時間（月）ICS治療CVA患者6個月后痰嗜酸性粒細(xì)胞顯著降低CVA組n=35哮喘組n=26健康對照組n=24ICS長期改善CVA患者的炎癥水平和氣道高反應(yīng)性42PPT課件藥物低劑量(μg)中劑量(μg)高劑量(μg)二丙酸倍氯米松200~500500~1000>1000~2000布地奈德（兒童）250~500500~1000>1000丙酸氟替卡松100~250250~500>500環(huán)索奈德80~160160~320>320~1280常用吸入型糖皮質(zhì)激素的每天劑量與互換關(guān)系[2][1]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(6):407-413.[2]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,33(3):177-185.中國指南：大多數(shù)患者吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑即可，或用兩者的復(fù)方制劑，必要時可短期口服小劑量糖皮質(zhì)激素治療。治療時間不少于8周[1]。ICS的治療療程和使用劑量43PPT課件經(jīng)吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑治療療效不佳的CVA患者，在排除依從性差等影響因素后，可以在升級到口服激素治療前先增加白三烯受體拮抗劑治療[1]使用白三烯受體拮抗劑治療CVA時最好同時聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素治療[2]對吸入糖皮質(zhì)激素不能耐受或依從性差的患者，方可考慮白三烯受體拮抗劑單藥治療[2][1] IrwinRS,BaumannMH,BolserDC,etal.DiagnosisandmanagementofcoughexecutivesummaryACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines[J].CHESTJournal,2006,129(1_suppl):1S-23S[2] 張永明,林江濤.咳嗽變異性哮喘診斷和治療新認(rèn)識[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,35(1):62-64.2.白三烯受體拮抗劑(LTRA)在CVA

治療中的臨床應(yīng)用44PPT課件**與基線相比，P<0.01治療前治療后治療前治療后普魯司特（n=24）沙美特羅（n=25）治療前治療后普魯司特（n=24）治療前治療后沙美特羅（n=25）TamaokiJ,YokohoriN,TagayaE,etal.Comparableeffectofaleukotrienereceptorantagonistandlong-actingbeta2-adrenergicagonistincoughvariantasthma[C]//AllergyandAsthmaProceedings.OceanSidePublications,Inc,2010,31(5):e78-e84.一項隨機對照、平行組、多中心試驗。評估白三烯拮抗劑普魯司特與長效β2-受體激動劑沙美特羅治療CVA患者的療效。經(jīng)4周洗脫期后，49例新診斷的CVA患者接受口服普魯司特（225mgbid）或吸入沙美特羅（100μg，bid）治療4周。主要研究終點為咳嗽癥狀緩解；次要終點為肺功能和氣道嗜酸粒細(xì)胞炎癥檢測結(jié)果。LTRA可有效緩解CVA患者的炎癥45PPT課件沙美特羅50μg,bid(n=25)普魯司特225mg,bid(n=24)沙美特羅50μg,bid(n=25)普魯司特225mg,bid(n=24)時間（周）時間（周）*與基線相比，P<0.05**與基線相比，P<0.01一項隨機對照、平行組、多中心試驗。評估白三烯拮抗劑普魯司特與長效β2-受體激動劑沙美特羅治療CVA患者的療效。經(jīng)4周洗脫期后，49例新診斷的CVA患者接受口服普魯司特（225mgbid）或吸入沙美特羅（100μg，bid）治療4周。主要研究終點為咳嗽癥狀緩解；次要終點為肺功能和氣道嗜酸粒細(xì)胞炎癥檢測結(jié)果。LTRA有效改善CVA患者的肺功能,療效與LABA相似TamaokiJ,YokohoriN,TagayaE,etal.Comparableeffectofaleukotrienereceptorantagonistandlong-actingbeta2-adrenergicagonistincoughvariantasthma[C]//AllergyandAsthmaProceedings.OceanSidePublications,Inc,2010,31(5):e78-e84.46PPT課件張永明,林江濤.咳嗽變異性哮喘診斷和治療新認(rèn)識[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,35(1):62-64.癥狀使用方法藥物選擇間斷咳嗽按需使用短效β2-受體激動劑或茶堿持續(xù)頻繁咳嗽或吸入糖皮質(zhì)激素仍不能有效控制癥狀在ICS基礎(chǔ)上加用長效β2-受體激動劑或緩釋茶堿2.支氣管舒張劑47PPT課件[1]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,33(3):177-185.[2]練睿,林江濤.咳嗽變異性哮喘的診治進(jìn)展[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):218-219.[3]KenO,MasaoY.KazuoA,etal,JapaneseGuidelineforAdultAsthma[J].AllergologyInternational.2011;60:115-145.起效時間作用維持時間短效長效速效沙丁胺醇吸入劑福莫特羅吸入劑特布他林吸入劑非諾特羅吸入劑慢效沙丁胺醇口服劑沙美特羅口服劑特布他林口服劑β2-受體激動劑的分類[1]LABA：長效β2-受體激動劑適用于各種程度的CVA患者，能迅速解除支氣管痙攣[2]LABA和ICS聯(lián)用可以減少ICS的用量[3]ICS和LABA聯(lián)用比ICS和緩釋茶堿聯(lián)用更有效[3]長期、大量使用β2-受體激動劑可使機體β受體數(shù)量減少或敏感性降低，建議按需短期使用[2]不推薦長期單獨使用LABA，應(yīng)該在醫(yī)生指導(dǎo)下與吸入激素聯(lián)合使用[1]2.1β2-受體激動劑在CVA治療中的臨床應(yīng)用48PPT課件日本一項針對24例CVA患者為期8周的療效評估研究顯示：ICS+LABA聯(lián)合治療較單用ICS能夠更快速地改善患者咳嗽癥狀丙酸氟替卡松（FP）200μgbid,治療8周沙美特羅/丙酸氟替卡松（SFC）50/250μgbid,