社保政策(zhèngcè)下的合理用藥

藥學(xué)部臨床(línchuánɡ)藥學(xué)科

姚會(huì)枝2017.6第一頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件背景(bèijǐng)在全民參保、新農(nóng)合全覆蓋的當(dāng)今，醫(yī)療付費(fèi)模式由傳統(tǒng)的個(gè)人支付轉(zhuǎn)變?yōu)閲?guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付模式。近年來(lái)醫(yī)保新農(nóng)合資金使用超支嚴(yán)重，為改善醫(yī)保超支、促進(jìn)醫(yī)保資金有效使用，國(guó)家不斷收緊醫(yī)療保險(xiǎn)政策，社保中心對(duì)醫(yī)院的不合理檢查、治療、用藥等情況實(shí)施拒付，醫(yī)保拒付已成為諸多醫(yī)院中最為常見(jiàn)(chánɡjiàn)的現(xiàn)象，去年，我院扣費(fèi)尤為嚴(yán)重。

第二頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件扣費(fèi)中不合理用藥(yònɡyào)占比49.8%第三頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件2016年社保用藥(yònɡyào)扣費(fèi)情況分類(lèi)原因金額占比超醫(yī)保目錄限制用藥超藥品限制使用病種超藥品限制使用病情15.1%無(wú)指證用藥、無(wú)記錄選藥無(wú)指征，病程無(wú)記錄36.5%重復(fù)用藥,超療程用藥聯(lián)合使用藥理作用相似的藥物,超過(guò)藥物說(shuō)明書(shū)規(guī)定療程用藥35.7%抗菌藥物用藥不規(guī)范無(wú)指證用藥、不合理用藥5.9%中藥湯劑超醫(yī)保規(guī)定中藥湯劑超20味中藥湯劑總量超360g貴重中藥品種超常用量3.7%出院帶藥超醫(yī)保規(guī)定西成藥超過(guò)5種，療程超過(guò)7天中藥湯劑超出20味，超過(guò)5劑3.1%第四頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件醫(yī)保用藥(yònɡyào)原則1.合理用藥：對(duì)于每一最小分類(lèi)下的同類(lèi)藥品原則上不能疊加使用。對(duì)按西醫(yī)診斷開(kāi)具(kāijù)中成藥、按中醫(yī)診斷開(kāi)具(kāijù)西藥等不合理用藥、重復(fù)用藥和藥物濫用的，醫(yī)保基金不予支付。第五頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件2.藥品的用法用量：嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)中適應(yīng)癥和功能主治范圍以及使用量用藥，對(duì)超出藥品說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥和功能主治范圍的用藥、超出藥品說(shuō)明書(shū)中最大使用量的用藥以及違反藥品說(shuō)明書(shū)中相關(guān)禁忌事項(xiàng)的用藥，醫(yī)保基金(jījīn)不予支付；個(gè)別藥品說(shuō)明書(shū)“藥理作用”和“注意事項(xiàng)”中記載的相關(guān)治療癥狀，不能作為臨床用藥的有效依據(jù)，相關(guān)用藥醫(yī)?；?jījīn)不予支付。第六頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件藥品(yàopǐn)的審核1、符合醫(yī)保藥品目錄庫(kù)規(guī)定：使用時(shí)間限制(xiànzhì)、適應(yīng)證限制(xiànzhì)、醫(yī)院類(lèi)別

或級(jí)別限制、險(xiǎn)種限制、醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍限制等。2、按藥品說(shuō)明書(shū)使用：說(shuō)明書(shū)用法用量、說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證3、按處方管理辦法使用：?jiǎn)未伍_(kāi)藥量規(guī)定等4、合理用藥點(diǎn)評(píng)機(jī)制：《處方管理辦法》第四十四條、第四十五條5、符合醫(yī)政、物價(jià)、藥監(jiān)的其他規(guī)定第七頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件第八頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件一、重復(fù)(chóngfù)用藥“三七皂苷注射制劑”：血塞通注射液、血栓通注射液、注射用血塞通（凍干）、注射用血栓通?！叭呖傇碥湛诜苿保貉w粒(kēlì)（膠囊、軟膠囊、片）、血栓通膠囊、三七通舒膠囊二者成分相同，通用名不同二者聯(lián)合應(yīng)用屬于重復(fù)用藥第九頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件第十頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件注射用血塞通說(shuō)明書(shū)：【藥品成分】三七總皂苷。【功能主治】活血祛瘀，通脈活絡(luò)。用于中風(fēng)偏癱、瘀血阻絡(luò)及腦血管疾病后遺癥、胸痹心痛、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞屬瘀血阻滯證者。復(fù)方(fùfāng)血栓通膠囊說(shuō)明書(shū)：【藥品成分】主要成分為三七、黃芪、丹參、玄參?！竟δ苤髦巍炕钛?，益氣養(yǎng)陰。用于治療血瘀兼氣陰兩虛證的視網(wǎng)膜靜脈阻塞，癥見(jiàn)視力下降或視覺(jué)異常，眼底瘀血征象，神疲乏力，咽干，口干等；以及用于血瘀兼氣陰兩虛的穩(wěn)定性勞累型心絞痛，癥見(jiàn)胸悶痛、心悸、心慌、氣短乏力、心煩口干者。第十一頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件重復(fù)(chóngfù)用藥或者堆積用藥第十二頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件重復(fù)(chóngfù)用藥第十三頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件血塞通、舒血寧、活血(huóxuè)通絡(luò)丸重復(fù)嗎？第十四頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件二、辯證與用藥(yònɡyào)不符（無(wú)指證用藥(yònɡyào)）第十五頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件第十六頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件第十七頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件三、超醫(yī)保限制(xiànzhì)的病種第十八頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件第十九頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件參芪扶正(fúzhènɡ)注射液說(shuō)明書(shū)第二十頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件第二十一頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件醫(yī)保規(guī)定：限神智(shénzhì)障礙患者

新農(nóng)合：限中風(fēng)昏迷、腦外傷昏迷或酒精中毒昏迷搶救的患者第二十二頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件喘證(chuǎnzhènɡ)陽(yáng)虛血瘀水停第二十三頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件超醫(yī)保限制使用病種（用于肝功能衰竭(shuāijié)、搶救患者）此為腰突患者(huànzhě)，伴有乙肝病史，肝內(nèi)鈣化灶，轉(zhuǎn)氨酶偏高，經(jīng)臨床藥師提醒，已停用換用他藥。第二十四頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件血必凈限溫?zé)犷?lèi)疾病、淤毒互結(jié)證全身炎癥反應(yīng)綜合征.由紅花、赤芍(chìsháo)、川芎、丹參、當(dāng)歸等活血化瘀藥組成,具有清熱解毒、活血化瘀、扶正祛邪等功效。血必凈在臨床上主要用于治療急危重病,如由感染引發(fā)的多器官功能障礙綜合征(MODS),以及由于細(xì)菌感染引起的膿毒癥等疾病。診斷：1冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定心絞痛心肌缺血

22型糖尿病

3高血壓2級(jí)（極高危）

4急性上呼吸道感染

5腰椎間盤(pán)突出癥第二十五頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件四、無(wú)指證(zhǐzhènɡ)用藥第二十六頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件無(wú)指證(zhǐzhènɡ)無(wú)記錄第二十七頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件

無(wú)指證

帶狀皰疹由水皰-帶狀皰疹病毒所致，更昔洛韋用于治療和預(yù)防(yùfáng)巨細(xì)胞病毒感染，建議改為阿昔洛韋

第二十八頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件關(guān)于(guānyú)PPI制劑的用藥指證問(wèn)題【參考文獻(xiàn)】3005例住院患者質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用調(diào)查與分析[J].中國(guó)醫(yī)院(yīyuàn)用藥評(píng)價(jià)分析,2017,17(3):406-409.第二十九頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件五、超療程(liáochéng)用藥中藥注射劑臨床療程的應(yīng)用應(yīng)參考說(shuō)明書(shū)，以說(shuō)明書(shū)為依據(jù)。除說(shuō)明書(shū)有特別(tèbié)注明療程外一般使用10-14天，一般不應(yīng)超過(guò)15天，因?yàn)椋旱谌?yè)，共五十頁(yè)。編輯課件注射用血栓通靜脈滴注：一次250-500mg，用10%葡萄糖注射液250-500ml稀釋。一日1次。肌肉注射：一次150mg，用注射用水稀釋至40mg/ml。一日1-2次，或遵醫(yī)囑?；钛铕?，通脈活絡(luò)。用于瘀血阻絡(luò)，中風(fēng)偏癱，及視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞癥。1孕婦慎用。2連續(xù)使用不超過(guò)15天。。3對(duì)酒精過(guò)敏的患者禁用。4人參、三七過(guò)敏患者禁用。4禁用于急性腦溢血期。第三十一頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件參芪扶正注射液靜脈滴注：一次250ml(即1瓶)，一日1次，療程21天；與化療合用，在化療前3天開(kāi)始使用，療程可與化療同步結(jié)束。

益氣扶正。用于肺脾氣虛引起的神疲乏力，少氣懶言，自汗眩暈；肺癌、胃癌見(jiàn)上述證候者的輔助治療。1本品應(yīng)認(rèn)真辯證用于氣虛癥者。2、有出血傾向者慎用。3、本品不得與化療藥混合使用。第三十二頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件1.21-2.17用藥(yònɡyào)多少天？第三十三頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件骨折患者(huànzhě)活血化瘀藥用18天第三十四頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件診斷：糖尿病、腦梗塞

長(zhǎng)春(chánɡchūn)西汀用藥18天，第三十五頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件第三十六頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件燈盞細(xì)辛(xìxīn)、長(zhǎng)春西汀用藥18天第三十七頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件違背治療(zhìliáo)原則用藥第三十八頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件3月11日同一天開(kāi)具兩幅不同湯劑醫(yī)囑(yīzhǔ)，雖為醫(yī)師粗心引起，社保中心會(huì)拒付。第三十九頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件病歷中證型變化，方藥調(diào)整(tiáozhěng)，但病歷書(shū)寫(xiě)仍拷貝前日病歷，造成病程與醫(yī)囑不符。第四十頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件抗菌藥物使用(shǐyòng)不規(guī)范第四十一頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件

左氧氟沙星

抗菌藥物的用法用量應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)(tèdiǎn)

如濃度依賴(lài)性藥物，左氧氟沙星熱病推薦為0.75gqd,國(guó)內(nèi)共識(shí)也改為0.4-0.5gqd.

第四十二頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件CAP患者選用(xuǎnyòng)克林霉素是否合理？第四十三頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件林可酰胺類(lèi)（克林霉素）對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌有很強(qiáng)的抗菌活性包括革蘭陽(yáng)性球菌：金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌(磷鏈球菌除外)、肺炎鏈球菌、微球菌屬等；

對(duì)厭氧菌有良好的抗菌作用(zuòyòng)

包括破傷風(fēng)桿菌、白喉棒狀桿菌和產(chǎn)氣莢膜桿菌等。

與大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)有部分交叉耐藥

可引起偽膜性腸炎，肝功能損害，血栓性靜脈炎林可霉素、克林霉素：抗菌譜相同,但克林霉素抗菌作用更強(qiáng),口服吸收好,且毒性較低第四十四頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件CAP易感菌群分布(fēnbù)摘自《國(guó)家(guójiā)抗微生物治療指南》2012版第四十五頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件兒童患者分離(fēnlí)肺炎鏈球菌對(duì)抗菌藥的敏感性(%)抗菌藥物PSSP（1246株）PISP（22株）PRSP（11株）耐藥敏感耐藥敏感耐藥敏感青霉素0100001000萬(wàn)古霉素010001000100利奈唑胺010001000100紅霉素96.81.9100.00.01000克林霉素95.24.0100.00.090.010.0復(fù)方磺胺甲噁唑74.517.4100.00.0100.00.0左氧氟沙星0.499.50100090.9莫西沙星0.399.301000100氯霉素8.591.5010014.385.7肺炎(fèiyán)鏈球菌對(duì)紅霉素、克林霉素和復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率高第四十六頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件成人患者(huànzhě)分離肺炎鏈球菌對(duì)抗菌藥的敏感性(%)*抗菌藥物PSSP（474株）PISP（21株）PRSP（8株）耐藥敏感耐藥敏感耐藥敏感青霉素010000100.00.0萬(wàn)古霉素010001000.0100.0利奈唑胺010001000.0100.0紅霉素92.95.6100.00.0100.00.0克林霉素89.76.9100.00.0100.00.0復(fù)方磺胺甲噁唑62.523.593.30.0100.00.0左氧氟沙星3.795.65.694.40100.0莫西沙星1.398.30100.00100.0氯霉素14.785.37.192.90100.0第四十七頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件其他(qítā)藥學(xué)問(wèn)題1、用藥僅寫(xiě)治療原則，不提用什么藥；2、用藥后無(wú)療效觀察，不再寫(xiě)疾病轉(zhuǎn)歸情況和停藥指證；3、特殊級(jí)抗菌藥物不寫(xiě)會(huì)診記錄單，甚至醫(yī)囑單上還有越級(jí)簽字現(xiàn)象(xiànxiàng)；4、限病種用藥，自費(fèi)單漏簽字，部分病區(qū)檢查時(shí)都說(shuō)等出院一塊簽，但查閱歸檔病歷仍有漏簽字現(xiàn)象。第四十八頁(yè)，共五十頁(yè)。