關(guān)于心律失常的護(hù)理第1頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三概念：心律失常是指心臟沖動(dòng)的起源部位、心搏頻率和節(jié)律以及沖動(dòng)傳導(dǎo)的任一異常導(dǎo)致的一種疾病?？捎筛鞣N氣質(zhì)性心血管病、藥物中毒、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)等因素引起，部分心率失常也可因植物神經(jīng)功能紊亂所致。第2頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三竇性心律起源于竇房結(jié)ECG特點(diǎn)竇性P波(在Ⅰ、Ⅱ、aVF↑，aVR↓)P-R0.12-0.20s頻率60-100bpm同一導(dǎo)聯(lián)P波形態(tài)一致P-P或R-R恒定第3頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三竇性心律失常太快--------竇性心動(dòng)過速太慢--------竇性心動(dòng)過緩?fù)２?---------竇性靜止時(shí)快時(shí)慢------SSS慢-快綜合征第4頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三竇性心動(dòng)過速與過緩竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過緩心電圖符合竇性心律特點(diǎn)，HR>100符合竇性心律特點(diǎn)，HR<60臨床特點(diǎn)逐漸起止迷走神經(jīng)刺激不終止常伴竇性心律不齊(PP間期相差大于0.12sec)病因健康人疾病狀態(tài)藥物健康人疾病狀態(tài)藥物治療不治療病因治療Β阻滯劑不治療有癥狀：藥物治療起搏器治療第5頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）定義：竇房結(jié)病變致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)。病因：退行性變、心肌缺血臨床表現(xiàn)：與心動(dòng)過緩有關(guān)的心、腦供血不足癥狀。第6頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）連續(xù)記錄，在快速房顫后出現(xiàn)長時(shí)間竇性停搏。圖中紅線代表一秒。第7頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三心房纖顫病因：分陣發(fā)性和持續(xù)性。陣發(fā)性:正常人；心臟、肺部疾病急性 缺氧時(shí)持續(xù)性:心血管疾病，二尖瓣狹窄最多 非心臟病，甲亢無心臟病基礎(chǔ)，稱孤立性房顫第8頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三心電圖特點(diǎn)

1、P波消失，代之于f波；頻率350-600bpm2、心室率絕對(duì)不整

3、QRS通常正常，也可增寬第9頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三預(yù)激綜合征存在旁路：房室旁路通道（WPW綜合征）房-希氏束、結(jié)室纖維、分支室纖維。心電圖：

1、PR縮短，＜0.12sec2、QRS增寬＞0.12sec，預(yù)激波

3、繼發(fā)性ST-T改變。危害：心房顫動(dòng)心室率快第10頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三室性心動(dòng)過速病因：器質(zhì)性心臟病多臨床表現(xiàn)：非持續(xù)性室速常無癥狀；持續(xù)性室速有血流動(dòng)力學(xué)異常聽診：輕度不規(guī)則，S1變化第11頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三室性心動(dòng)過速心電圖3個(gè)或以上室早QRS波寬大畸形心室率100-250房室分離發(fā)作突然第12頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三心室撲動(dòng)與顫動(dòng)是嚴(yán)重的異位心律，心室喪失有效的整體收縮能力，而是被各部心肌快而不協(xié)調(diào)的顫動(dòng)所代替。兩者的血流動(dòng)力學(xué)的影響均相當(dāng)于心室停搏。心室撲動(dòng)常為心室顫動(dòng)的前奏，也常是臨終前的一種致命性心律失常。第13頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三病因：1.冠心病，尤其是急性心肌梗死或急性冠狀動(dòng)脈缺血。2.心肌病伴完全房室傳導(dǎo)阻滯者。3.嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，如嚴(yán)重低鉀或高鉀。4.藥物毒性作用，如奎尼丁、洋地黃、氯喹、銻劑等藥物中毒。5.觸電、雷擊或溺水。6.各種室性心動(dòng)過速進(jìn)一步惡化。7.預(yù)激綜合征合并房顫，誤用洋地黃類藥物第14頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)：1.意識(shí)喪失、抽搐。2.面色蒼白或青紫，脈搏消失，心音聽不到，血壓為零。3.如不及時(shí)搶救，隨之呼吸、心跳停止。第15頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三房室傳導(dǎo)阻滯病因：1.以各種原因的心肌炎癥最常見，如風(fēng)濕性、病毒性心肌炎和其他感染。2.迷走神經(jīng)興奮，常表現(xiàn)為短暫性房室傳導(dǎo)阻滯。3.藥物不良反應(yīng)可能導(dǎo)致心率減慢，如地高辛、胺碘酮、心律平等，多數(shù)房室傳導(dǎo)阻滯在停藥后消失。4.各種器質(zhì)性心臟病，如冠心病、風(fēng)濕性心臟病及心肌病。5.高鉀血癥、尿毒癥等。6.特發(fā)性傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化、退行性變（即老化）等。7.外傷、心臟外科手術(shù)或介入手術(shù)及導(dǎo)管消融時(shí)誤傷或波及房室傳導(dǎo)組織時(shí)可引起房室傳導(dǎo)阻滯。第16頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三

什么是嚴(yán)重心律失常？是指那些可導(dǎo)致明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙、使心排血量驟減甚至出現(xiàn)循環(huán)中斷，進(jìn)而發(fā)生心力衰竭、心源性休克、暈厥或猝死的一類心律失常。它包括惡性心律失常、高度危險(xiǎn)的心律失常和有潛在危險(xiǎn)需緊急處理的心律失常。概述第17頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三概述惡性心律失常又稱為致命性心律失常，是指有血流動(dòng)力學(xué)后果的持續(xù)性室性心動(dòng)過速和心室顫動(dòng)，在短時(shí)間內(nèi)迅速導(dǎo)致死亡的心律失常。第18頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三概述嚴(yán)重心律失常具有哪些特點(diǎn)呢?

所以要提高患者的搶救成功率，護(hù)理工作就擺在了重要的位置！有明確的器質(zhì)性心臟病

起病急病情重且急劇惡化第19頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三做好以下幾點(diǎn)：一、妥善安置患者

二、備齊搶救物品四、病情的觀察與搶救配合三、做好用藥護(hù)理第20頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三一、妥善安置患者

一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，迅速將患者安置到搶救室或監(jiān)護(hù)室病房，進(jìn)行嚴(yán)密的心電監(jiān)測（電極安放部位應(yīng)避開胸骨右緣及心前區(qū)，以免影響做心電圖和緊急電復(fù)律）.囑病人當(dāng)心律失常發(fā)作導(dǎo)致胸悶、心悸、頭暈等不適時(shí)采取高枕臥位、半臥位或其他舒適體位，盡量避免左側(cè)臥位（因左側(cè)是病人常能感覺到心臟的搏動(dòng)而使不舒適感加重）。重要生命體征的觀察（心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等）第21頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三吸氧：3～4L/min靜脈通路：至少建立兩個(gè)靜脈通路心理護(hù)理：做好解釋工作，保持患者的情緒平穩(wěn)消極焦慮抑郁恐懼第22頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三

二、備齊搶救物品用物的準(zhǔn)備至關(guān)重要！

嚴(yán)重的心律失常極易轉(zhuǎn)變?yōu)橹旅孕穆墒С?！?3頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三搶救藥品、儀器設(shè)備的準(zhǔn)備，其中必不可少的是除顫儀。第24頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三其次備好吸引器藥品的準(zhǔn)備充分：保證基本的抗心律失常藥物，如胺碘酮（可達(dá)龍）、利多卡因、心律平、異丙腎上腺素等如有條件，備用臨時(shí)起搏器及相關(guān)用物第25頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三三、做好用藥護(hù)理

只有掌握了抗心律失常藥物基本知識(shí)，才能在臨床使用中避免不良事件的發(fā)生。當(dāng)然，話不能這么絕對(duì)，因?yàn)榕R床上患者的病情變數(shù)太多了。但是我們要做的是

避免因?yàn)槲覀兊挠盟幉划?dāng)造成的不良事件發(fā)生！知己知彼百戰(zhàn)百勝第26頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三三、做好用藥護(hù)理

抗心律失常藥物可以促使心律失常發(fā)生的現(xiàn)象久已認(rèn)識(shí)。

何謂促心律失常？第27頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三促心律失常：是指用藥后誘發(fā)既往未曾發(fā)生過的心律失常,或者使原有的心律失常惡化。所用藥物的劑量或血漿藥物濃度低于中毒水平,從而區(qū)別于藥物中毒或過量導(dǎo)致的各種心律失常。促心律失常多發(fā)生在開始用藥24～48ｈ,72ｈ后漸為減少。第28頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三三、做好用藥護(hù)理

抗心律失常藥除了促心律失常外，還有其他副作用。用藥時(shí)，應(yīng)掌握用藥劑量、時(shí)間和方法，濃度過高、速度過快容易出現(xiàn)副作用；濃度太低、速度太慢又達(dá)不到最佳治療效果，應(yīng)嚴(yán)密觀察注意病人的個(gè)體差異，找出適合個(gè)體的最佳治療方案。第29頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三藥物認(rèn)識(shí)1.利多卡因

作用原理：抑制浦肯野纖維和心室肌的自律性、興奮性和傳導(dǎo)性，明顯縮短動(dòng)作電位時(shí)程，相對(duì)延長不應(yīng)期；提高室顫閾。適應(yīng)癥：對(duì)短動(dòng)作電位時(shí)程的心房肌無效,因此僅用于室性心律失常。第30頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三藥物認(rèn)識(shí)給藥方法：只供靜脈使用，負(fù)荷量1.0mg/kg（推注50～100mg）,3～5min內(nèi)靜注,繼以1～2mg/min靜滴維持。如無效,5～10min后可重復(fù)負(fù)荷量,但1ｈ內(nèi)最大用量不超過200～300mg(4.5mg/kg)。第31頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三藥物認(rèn)識(shí)

用藥劑量過大，速度過快時(shí)可出現(xiàn)以下毒副作用：中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用如呆滯、嗜睡、惡心、眩暈、視物模糊，嚴(yán)重者可有呼吸抑制、驚厥、抽搐；

心血管副作用有竇緩、竇性停搏、AVB、心肌收縮力下降、低血壓等。應(yīng)用過程中隨時(shí)觀察療效和毒性反應(yīng)。第32頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三

2.普羅帕酮（心律平）

作用原理：可降低浦肯野氏纖維自律性、減慢傳導(dǎo)、縮短動(dòng)作電位時(shí)程，延長房室結(jié)有效不應(yīng)期和旁道的前向不應(yīng)期，消除折返。

適應(yīng)癥：適用于室上性和室性心律失常的治療。第33頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三給藥方法：口服初始劑量150mg、1次/8ｈ，如有需要，3～4ｄ后加量到200mg、1次/8ｈ。最大200mg、1次/6ｈ。靜注用1～2mg/kg,以10mg/min靜注,單次最大劑量不超過140mg。第34頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三

副作用：

室內(nèi)傳導(dǎo)障礙加重ＱＲＳ波增寬,出現(xiàn)負(fù)性肌力作用誘發(fā)或使原有心衰加重造成低心排血量狀態(tài)進(jìn)而室速惡化相對(duì)禁忌或慎用：心肌缺血、心功能不全室內(nèi)傳導(dǎo)障礙者注意1：靜脈用藥需在嚴(yán)密心電血壓監(jiān)測下進(jìn)行！注意2：對(duì)出現(xiàn)竇房或房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)可予以阿托品、異丙腎上腺素對(duì)癥解救。第35頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三3.異丙腎上腺素作用原理：興奮β1腎上腺素受體，增快心率、增強(qiáng)心肌收縮力，增加心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的傳導(dǎo)速度，縮短竇房結(jié)的不應(yīng)期。適應(yīng)癥：高度房室傳導(dǎo)阻滯Ⅱ°Ⅱ型和Ⅲ°AVB時(shí)，由于心室率過慢，容易發(fā)生阿-斯綜合征甚至猝死，當(dāng)病人不具備安置起搏器的條件時(shí)，為了防止意外的發(fā)生，短期內(nèi)使用異丙腎上腺素靜脈滴注以提高心室率。第36頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三

給藥方法：0.5—1mg加在5%葡萄糖注射液250—500ml內(nèi)緩慢靜滴。

注意：

此藥易致出現(xiàn)室性心律失常。應(yīng)嚴(yán)格控制液體滴速，防止發(fā)生嚴(yán)重室性心律失常。第37頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三4.胺碘酮（可達(dá)龍）作用原理：可延長心房和心室肌的動(dòng)作電位時(shí)間和有效不應(yīng)期，抑制傳導(dǎo)，抑制竇房結(jié)的自律性。適應(yīng)癥：用于室性和室上性早搏和心動(dòng)過速、陣發(fā)性房撲和房顫、預(yù)激綜合征等多種快速性心律失常。第38頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三給藥方法：靜注負(fù)荷量150mg(3～5mg/kg),10min注入,10～15min后可重復(fù)，隨后1～1.5mg/min靜滴6ｈ，以后根據(jù)病情逐漸減量至0.5mg/min。24ｈ總量一般不超過1.2ｇ，最大可達(dá)2.2ｇ?？诜返馔?fù)荷量0.2ｇ、3次/ｄ、共5～7ｄ，0.2ｇ、2次/ｄ、共5～7ｄ，以后0.2(0.1～0.3)ｇ、1次/ｄ維持，但要注意根據(jù)病情進(jìn)行個(gè)體化治療。第39頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三

毒副作用：促心律失常反應(yīng)少。主要副作用為低血壓(往往與注射過快有關(guān))和心動(dòng)過緩,尤其用于心功能明顯障礙或心臟明顯擴(kuò)大者,更要注意注射速度,監(jiān)測血壓。此藥含碘量高,長期應(yīng)用的主要副作用為甲狀腺功能改變,應(yīng)定期檢查甲狀腺功能。還有日光敏感性皮炎,角膜色素沉著,但不影響視力。第40頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三5.維拉帕米作用原理：抑制竇房結(jié)自動(dòng)除極，減慢心率，減慢房室結(jié)前向傳導(dǎo)，擴(kuò)張周圍血管及冠狀血管。適應(yīng)癥：用于陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、房性早搏、房撲、房顫。第41頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三給藥方法：口服80～120mg、1次/8ｈ，可增加到160mg、1次/8ｈ，最大劑量480mg/ｄ，老年人酌情減量。用于控制房顫和房撲的心室率,減慢竇速。靜注劑量5～10mg/5～10min靜注，如無反應(yīng)，5min后可重復(fù)5mg/5min。用于終止陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(室上速)和某些特殊類型的室速。第42頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三

不良反應(yīng)：

眩暈、惡心、便秘、房室傳導(dǎo)阻滯，個(gè)別發(fā)生心室停搏、室顫；靜脈注射時(shí)需在心電、血壓監(jiān)護(hù)下進(jìn)行；與地高辛合用時(shí)需減小地高辛劑量；出現(xiàn)嚴(yán)重心動(dòng)過緩時(shí)可予以靜滴異丙腎、靜脈推注鈣劑。第43頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三三、做好用藥護(hù)理用藥護(hù)理之注射部位觀察人體血液正常pH值為7.4，若超出此范圍輸入的藥液無論過酸或過堿，都可干擾血管內(nèi)膜的正常代謝和機(jī)能，引起靜脈炎癥?？剐穆墒СＫ幬镏凶钜装l(fā)生靜脈炎的藥物是胺碘酮。第44頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三注射部位的觀察：

胺碘酮的主要成分為鹽酸胺碘酮，偏酸。對(duì)外周血管刺激性大，易損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，引發(fā)靜脈血管、局部組織無菌性炎癥。

輕者可引起局部組織發(fā)紅、疼痛，重者靜脈血管條索狀改變伴劇痛，甚至血管周圍皮膚結(jié)節(jié)狀硬結(jié)、局部組織壞死，對(duì)患者造成極大的痛苦。第45頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三血管的選擇:通過外周靜脈泵入胺碘酮時(shí)，選擇上肢靜脈，單獨(dú)開放一條靜脈通路可以減少靜脈炎的發(fā)生。選擇外周靜脈給藥時(shí)，宜選擇管徑粗直、周圍皮膚無紅、腫、熱、痛的上肢靜脈給藥，不宜選擇下肢靜脈給藥。注射部位的觀察：第46頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三注射部位的觀察：

對(duì)使用胺碘酮的患者，嚴(yán)格執(zhí)行床前交接班制度，嚴(yán)密觀察注射部位周圍皮膚情況。如患者訴注射部位疼痛和灼熱，無論局部皮膚有無腫脹均應(yīng)更換注射部位，局部給予處理。

第47頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三有滲出如何處理？予33～50％硫酸鎂濕敷。滲出多者早期用利多卡因+生理鹽水做局部環(huán)狀封閉其他處理第48頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三藥物不良反應(yīng)奎尼丁畏食、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉；視聽覺障礙、意識(shí)模糊；皮疹、發(fā)熱、血小板減少、溶血性貧血；心臟方面：竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯、QT間期延長與尖端扭轉(zhuǎn)型室速、暈厥、低血壓普魯卡因胺胃腸道反應(yīng)較奎尼丁少見，中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)較利多卡因多見；發(fā)熱、粒細(xì)胞減少癥；藥物性狼瘡；心臟方面：中毒濃度抑制心肌收縮力，低血壓、傳導(dǎo)阻滯、QT間期延長與多形性室速利多卡因眩暈、感覺異常、意識(shí)模糊、譫妄、昏迷；心臟方面：少數(shù)引起竇房結(jié)抑制、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯普羅帕酮眩暈、口內(nèi)金屬味、視力模糊；胃腸道不適；可能加重支氣管痙攣；心臟方面：竇房結(jié)抑制、房室傳導(dǎo)阻滯、加重心力衰竭Β受體阻滯劑加重哮喘與慢性阻塞性肺疾?。婚g歇性跛行、雷諾現(xiàn)象、精神抑郁；糖尿病病人可能引起低血糖、乏力；心臟方面：低血壓、心動(dòng)過緩、心力衰竭胺碘酮最嚴(yán)重的心外毒性為肺纖維化；轉(zhuǎn)氨酶升高，偶致肝硬化；光過敏、角膜色素沉著；甲狀腺功能亢進(jìn)或減退；胃腸道反應(yīng)；心臟方面：心動(dòng)過緩，致心律失常很少發(fā)生，偶有尖端扭轉(zhuǎn)型室速維拉帕米偶有肝毒性，增加地高辛血濃度；心臟方面：已應(yīng)用β受體阻滯劑或有血流動(dòng)力學(xué)障礙者以引起低血壓、心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心搏停滯腺苷面部潮紅、呼吸困難、胸部壓迫感，通常持續(xù)短于1min，可有短暫的竇性停搏、室性期前收縮或短陣室性心動(dòng)過速第49頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三

病情觀察我們主要觀察些什么？心律當(dāng)心電圖或心電示波監(jiān)護(hù)中發(fā)現(xiàn)以下任何一種心律失常,應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系,并做好急救處理。頻發(fā)性室性早搏(5次/min以上)或室性早搏呈聯(lián)律出現(xiàn)連續(xù)出現(xiàn)2個(gè)及以上多源性室性早搏或反復(fù)發(fā)作的短陣室性心動(dòng)過速；室性早搏落在前一搏動(dòng)的T波之上（RonT現(xiàn)象)；高度房室傳導(dǎo)阻滯。第50頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三四、病情的觀察與搶救配合

一定會(huì)學(xué)會(huì)識(shí)別致命性心律失常！

心室停搏

P-QRS-T波群消失呈直線，排除導(dǎo)聯(lián)脫落，病人無生命體征心室撲動(dòng)與顫動(dòng)無規(guī)則的P-QRS-T波群，呈高低、寬窄絕對(duì)不齊的紊亂小波，病人意識(shí)喪失持續(xù)性室性心動(dòng)過速

Ⅲ°AVB竇性停搏或竇性靜止P波消失，規(guī)則、緩慢的QRS波群，病人可有頭昏、暈厥第51頁，講稿共57頁，2023年5月2