本日のテーマⅠ．はじめにⅡ．地域包括ケア推進(jìn)ネットワーク會(huì)議の設(shè)置（地域醫(yī)療構(gòu)想と連動(dòng)した地域包括ケアの推進(jìn)）Ⅲ．ＩＣＴを活用した地域包括ケアの推進(jìn)（「靜岡県在宅醫(yī)療?介護(hù)連攜情報(bào)システム」の構(gòu)築）Ⅳ．訪問診療參入促進(jìn)事業(yè)の実施

（郡市醫(yī)師會(huì)への在宅醫(yī)療推進(jìn)員の配置）Ⅴ．地域における在宅醫(yī)療推進(jìn)リーダーの養(yǎng)成

（多職種連攜リーダー研修會(huì)の開催）1〇靜岡県醫(yī)師會(huì)における在宅醫(yī)療

推進(jìn)に向けた取組2平成23年度から在宅醫(yī)療推進(jìn)事業(yè)に取り組み、翌年度には「靜岡県在宅醫(yī)療推進(jìn)センター」を立上げ、以下の取組を?qū)g施

(寫真は當(dāng)時(shí)の県醫(yī)師會(huì)長(zhǎng)と県副知事)Ⅰ．はじめに○靜岡県在宅醫(yī)療體制整備?推進(jìn)協(xié)議會(huì)による事業(yè)計(jì)畫の検討○在宅醫(yī)療機(jī)能?體制の現(xiàn)狀と課題の把握（各種実態(tài)調(diào)査の実施）○ICTの活用推進(jìn)（県版在宅醫(yī)療連攜ネットワークシステムの構(gòu)築）○在宅醫(yī)療に関わる人材育成（関係職種向けスキルアップ研修の開催）○県民向け啓発活動(dòng)の実施（県民向けセミナーの開催）〇都道府県醫(yī)師會(huì)の役割を考える～２つの視點(diǎn)～3醫(yī)師會(huì)行政現(xiàn)場(chǎng)で働く醫(yī)師の聲をすくい上げ、施策として提言在宅醫(yī)療の推進(jìn)に必要な事業(yè)を?qū)g施多くの情報(bào)を収集し、必要な施策を企畫予算を確保して企畫を事業(yè)化事業(yè)の進(jìn)捗管理、評(píng)価都道府県域市町村域以下の観點(diǎn)から市町村域の業(yè)務(wù)を支援広域性（市町村の區(qū)域を越えるもの）連絡(luò)調(diào)整（市町村相互、國(guó)と市町村間）補(bǔ)完性（一般の市町村では実施困難：規(guī)模の大きなもの、専門性の高いもの）住民のニーズや地域の特性を把握し、必要とされる事業(yè)やサービスを住民に身近な立場(chǎng)から提供１．醫(yī)師會(huì)と行政の関係（在宅醫(yī)療推進(jìn)における車の両輪）２．管轄エリアの違いによる役割分擔(dān)〇靜岡県醫(yī)師會(huì)から県行政へのアプローチとその後の展開4醫(yī)師會(huì)行政都道府県域市町村域靜岡県醫(yī)師會(huì)靜岡県內(nèi)の市役所?町役場(chǎng)靜岡県內(nèi)の郡市醫(yī)師會(huì)靜岡県庁～車の両輪～パートナ―シップ～支援～?広域性?連絡(luò)調(diào)整?補(bǔ)完性提言（推進(jìn)體制?予算）事業(yè)化?職員派遣①②事業(yè)執(zhí)行③④事業(yè)効果の波及市町レベルでの連攜強(qiáng)化〇靜岡県醫(yī)師會(huì)から県行政への提言（H26.12月）①醫(yī)療?介護(hù)の一體的な改革に向けた県の組織及び推進(jìn)體制の充実?醫(yī)療介護(hù)連攜対策擔(dān)當(dāng)理事（部長(zhǎng)級(jí)）及び地域包括ケア推進(jìn)班（長(zhǎng)壽政策課）の設(shè)置

?地域包括ケア推進(jìn)ネットワーク會(huì)議の設(shè)置（地域醫(yī)療構(gòu)想と連動(dòng)した計(jì)畫の策定）???以下「Ⅱ」で説明②醫(yī)療?介護(hù)の一體的な改革に向けた県健康福祉部との連攜強(qiáng)化?県健康福祉部に在籍職員１名を、県醫(yī)師會(huì)事務(wù)局に派遣③地域醫(yī)療介護(hù)総合確?；黏蚧钣盲筏渴聵I(yè)の実施

?ＩＣＴを活用した地域包括ケアの推進(jìn)???以下「Ⅲ」で説明

（「靜岡県在宅醫(yī)療?介護(hù)連攜情報(bào)システム」の構(gòu)築）

?訪問診療參入促進(jìn)事業(yè)（郡市醫(yī)師會(huì)に在宅醫(yī)療推進(jìn)員の配置）???以下「Ⅳ」で説明

?地域における在宅醫(yī)療推進(jìn)リーダーの養(yǎng)成（多職種連攜リーダー研修會(huì)の開催）???以下「Ⅴ」で説明5県域會(huì)議市町での多職種連攜會(huì)議等※地域支援事業(yè)の「在宅醫(yī)療?介護(hù)連攜推進(jìn)事業(yè)」「生活支援體制整備」等で展開市町福祉関係団體醫(yī)師會(huì)介護(hù)関係団體醫(yī)療関係団體県健康福祉部富士駿東田方靜岡中東遠(yuǎn)西部志太榛原熱海伊東賀茂圏域でも展開市町でも展開県域保健福祉圏域健康福祉センター市町↓（地域包括ケアの単位は中學(xué)校區(qū)等に細(xì)分化）Ⅱ．地域包括ケア推進(jìn)ネットワーク會(huì)議の設(shè)置（地域醫(yī)療構(gòu)想と連動(dòng)した地域包括ケアの推進(jìn)）（設(shè)置：平成28年度～）県を主體として醫(yī)療と介護(hù)の連攜を推進(jìn)し、市町における地域包括ケアシステムの構(gòu)築を支援???県域レベル?保健福祉圏域レベルの雙方で『地域醫(yī)療構(gòu)想』に係る?yún)f(xié)議と連動(dòng)???77Ⅲ．ＩＣＴを活用した地域包括ケアの推進(jìn)（「靜岡県在宅醫(yī)療?介護(hù)連攜情報(bào)システム」の構(gòu)築）広域的観點(diǎn)から、県醫(yī)師會(huì)がシステムを開発?運(yùn)用＜靜岡県醫(yī)師會(huì)が本事業(yè)に取り組む理由＞醫(yī)療?介護(hù)が一體的に効率よくサービスを提供するにはＩＣＴの活用は不可欠しかし、市町単位でのシステム開発では????開発費(fèi)用が割高となり非効率的?フリーアクセス制のもと、行政區(qū)域を超えた患者の移動(dòng)に対応できない

今年度においては、これまでのシステムをリニューアルし、新たに

「靜岡県在宅醫(yī)療?介護(hù)連攜情報(bào)システム」を立上げ?これまでの『在宅醫(yī)療対応型』から『地域包括ケア対応型』へとモデルチェンジ?Ｈ２８．１０．２７には、郡市醫(yī)師會(huì)、市町行政、関係団體（県域レベル）を集め、説明會(huì)を開催（出席者數(shù)：１１７名）県內(nèi)多くの醫(yī)療機(jī)関や介護(hù)施設(shè)?事業(yè)所に參加していただき、地域包括ケアの仕事に攜わる人は誰もがアクセスする???そんなシステムとなるよう、加入促進(jìn)活動(dòng)展開中！目指すは「地域包括ケアのプラットホーム」〇新たなＩＣＴシステム

「靜岡県在宅醫(yī)療?介護(hù)連攜情報(bào)システム」の概要機(jī)能內(nèi)容特徴利用例①患者?利用者情報(bào)共有機(jī)能特定の患者に関わる多職種チーム內(nèi)での情報(bào)共有癥狀や家族構(gòu)成など、患者に関する秘匿性の高い情報(bào)を関係者間で共有患者の病態(tài)の確認(rèn)醫(yī)師から他の職種への指示患者への処置?対応に関する報(bào)告②情報(bào)交流機(jī)能（セキュアメール?掲示板機(jī)能）ユーザー間での相互連絡(luò)や情報(bào)の一斉提供安全な環(huán)境のもと、安心して情報(bào)のやり取りが可能となり、ユーザー間での交流が活発化行政や各種団體からの研修のお知らせ（地域別?職種別の対応が可能）カンファレンスの日程調(diào)整③施設(shè)?サービス情報(bào)提供機(jī)能患者等の狀態(tài)?ニーズに応じた醫(yī)療機(jī)関?施設(shè)等の検索?マッチング醫(yī)療機(jī)関や施設(shè)?事業(yè)所が、自らのサービスの特徴や空き狀況について情報(bào)発信し、他のユーザーがこれを活用退院予定患者について訪問診療可能な診療所を検索急なショートステイ利用の際、ケアマネジャーが受入れ可能施設(shè)を検索?マッチング＜主要機(jī)能＞以下のうち、②と③の機(jī)能を今回のリニューアルで追加9訪問看護(hù)ステーション病院靜岡県在宅醫(yī)療?介護(hù)連攜情報(bào)システムパソコンタブレット

スマートフォン

患者やサービス利用者単位で、施設(shè)?事業(yè)所間による「在宅チーム」を形成し、日常業(yè)務(wù)に負(fù)擔(dān)なく必要な情報(bào)の共有を?qū)g現(xiàn)

※「在宅チーム」とは???患者やサービス利用者ごと、情報(bào)共有が必要として主治醫(yī)が登録を認(rèn)めた施設(shè)?事業(yè)所により構(gòu)成されたチームをいいます。FAX診療所主治醫(yī)入退院時(shí)の情報(bào)共有

退院支援居宅介護(hù)支援事業(yè)所薬局など9①患者?利用者情報(bào)共有機(jī)能※様々な機(jī)器から情報(bào)を送ることが可能?セキュアな閉域環(huán)境で、安心した情報(bào)交流を?qū)g現(xiàn)

?在宅チームの登録に関係なく、全てのユーザーが利用可能

?掲示板機(jī)能により、教育的な情報(bào)発信や動(dòng)畫の登録、イベント投稿も??

?セキュアメールにより、個(gè)別の相談や問い合わせにも利用可能POINT：ユーザ間のコミュニケーション支援ツール10②情報(bào)交流機(jī)能（掲示板?セキュアメール）（例えば）行政からの研修開催案內(nèi)ケアマネからのサービス擔(dān)當(dāng)者會(huì)議の日程調(diào)整（例えば）郡市醫(yī)師會(huì)からの勉強(qiáng)會(huì)のお知らせ病院からの退院前カンファレンスの日程調(diào)整③施設(shè)?サービス情報(bào)提供機(jī)能

醫(yī)療機(jī)関や介護(hù)施設(shè)が提供するサービス內(nèi)容、特色、空き狀況などの情報(bào)を、すばやく効率良く検索ショートステイ訪問看護(hù)ステーション＜醫(yī)療系施設(shè)＞診療所居宅介護(hù)支援事業(yè)所11（例えば）?対応可能な診療（がん緩和、看取り対応、褥瘡治療など）?往診可能な地域（〇〇地區(qū)）?ＩＣＴシステム対応（例えば）?対応可能な処置（がん緩和、呼吸器、認(rèn)知癥対応など）?２４時(shí)間?休日対応?訪問地域（△△地區(qū)）?ＩＣＴシステム対応＜介護(hù)系施設(shè)＞（例えば）?がん緩和患者対応可能?認(rèn)知癥対応可能?吸引、褥瘡対応可能?空床狀況（現(xiàn)在２名受入れ可能）（その１）施設(shè)?事業(yè)所の検索（例えば）?がん緩和患者対応可能?認(rèn)知癥対応可能患者?利用者の希望するエリア內(nèi)で、病狀やニーズに応じたサービスを提供することのできる醫(yī)療機(jī)関や介護(hù)施設(shè)を抽出し、効率良くマッチングショートステイ訪問看護(hù)ステーションマッチング機(jī)能：患者?利用者と施設(shè)を紐づけ病院：退院支援（在宅醫(yī)療希望）診療所居宅介護(hù)支援事業(yè)所患者?利用者が必要としているサービス情報(bào)登録12診療所：

(訪問看護(hù)希望)?〇〇地區(qū)の自宅に退院予定?△△歳、女性?がん緩和療法?在宅看取り希望?△△地區(qū)在住?

歳、男性?胃がん再発?認(rèn)知癥進(jìn)行（その２）患者?利用者と施設(shè)?サービスのマッチング?〇〇地區(qū)?がん緩和療法可?在宅看取り可?〇〇地區(qū)

△△地區(qū)?がん緩和患者可?在宅看取り可?認(rèn)知癥対応可?〇〇地區(qū)

△△地區(qū)?がん緩和患者可?在宅看取り可?認(rèn)知癥対応可?△△地區(qū)?がん緩和患者可?認(rèn)知癥対応可?２名受入れ可施設(shè)特色?サービス內(nèi)容?空き狀況情報(bào)登録本システムの導(dǎo)入により、市町村が取り組む介護(hù)保険の地域支援事業(yè)（在宅醫(yī)療?介護(hù)連攜推進(jìn)事業(yè)）の８つの事業(yè)項(xiàng)目のうち、「(ア)地域の醫(yī)療?介護(hù)の資源の把握」と「(エ)醫(yī)療?介護(hù)関係者の情報(bào)共有の支援」の実施を支援???その他の事業(yè)項(xiàng)目にも波及効果◎在宅醫(yī)療?介護(hù)連攜推進(jìn)事業(yè)の事業(yè)項(xiàng)目14〇本システムと地域支援事業(yè)（在宅醫(yī)療?介護(hù)連攜推進(jìn)事業(yè)）との関係在宅醫(yī)療推進(jìn)員【在宅醫(yī)療推進(jìn)員の役割】①診療所に対する訪問診療への參入促進(jìn)②地域における患者受療動(dòng)向の把握③在宅醫(yī)療に関する地域資源の把握④在宅醫(yī)療関係機(jī)関との情報(bào)共有⑤訪問診療を?qū)g施する診療所へのフォローアップ診療所の訪問診療への參入を促進(jìn)するため、診療所の醫(yī)師に対する個(gè)別訪問、在宅醫(yī)療に関する地域資源の把握、在宅醫(yī)療関係機(jī)関との情報(bào)共有等を行う在宅醫(yī)療等に関する専門知識(shí)を有する訪問看護(hù)師等を想定在宅醫(yī)療推進(jìn)員の活動(dòng)は、地域包括ケアシステムの構(gòu)築に當(dāng)たり中核的な役割を果たす郡市醫(yī)師會(huì)が主導(dǎo)することが最も効果的事業(yè)主體は郡市醫(yī)師會(huì)14Ⅳ．訪問診療參入促進(jìn)事業(yè)の実施

（郡市醫(yī)師會(huì)への在宅醫(yī)療推進(jìn)員の配置）在宅主治醫(yī)の確保は、地域包括ケアシステム構(gòu)築の前提???平成27年11月から取組スタートしかしながら、これまでのように研修會(huì)の開催だけでは????既に訪問診療に関心を持っている醫(yī)師への働きかけにとどまってしまう?參加者の負(fù)擔(dān)も大きい〇事業(yè)実施の背景（訪問診療參入促進(jìn)に向けた課題）訪問診療を行う診療所を増やすには、現(xiàn)在訪問診療を行っていない理由（課題）を把握し、その課題を取り除くことが必要?外來診療で多忙（常勤醫(yī)１名）?24時(shí)間対応（職住分離、ライフスタイル）?診療所と環(huán)境が大きく異なる居宅での診療?病院退院支援部門との連攜?訪問看護(hù)ステーション、介護(hù)サービス事業(yè)者等との連攜?わかりにくい診療報(bào)酬體系等個(gè)別訪問等による、顔の見える関係を構(gòu)築した上での積極的な働きかけが必要＜予想される主な課題＞16〇事業(yè)に取り組む郡市醫(yī)師會(huì)の狀況平成27年度富士市、榛原、磐周、浜松市の各醫(yī)師會(huì)（４郡市醫(yī)師會(huì)）平成28年度富士市、榛原、磐周、浜松市、三島市、靜岡市靜岡、焼津市、小笠の各醫(yī)師會(huì)（８郡市醫(yī)師會(huì)）事業(yè)成果は？これまでは主に、診療所の醫(yī)師が訪問診療を行っていない理由（課題）の把握に傾注訪問診療への個(gè)別的な働き掛けについては、今後本格化事業(yè)成果はもう少し長(zhǎng)い目で???〇県醫(yī)師會(huì)から事業(yè)に取り組む郡市醫(yī)師會(huì)への支援?郡市醫(yī)師會(huì)相互での情報(bào)共有?県醫(yī)師會(huì)が成功事例等の情報(bào)を継続的に収集し、各郡市醫(yī)師會(huì)に提供?在宅醫(yī)療推進(jìn)員同士が気軽に相談のできる関係づくり?交流會(huì)の開催、在宅醫(yī)療推進(jìn)員名簿の作成?先進(jìn)地の取組紹介等、知識(shí)習(xí)得の機(jī)會(huì)の提供?在宅醫(yī)療推進(jìn)員と郡市醫(yī)師會(huì)擔(dān)當(dāng)理事による合同研修會(huì)の開催各郡市醫(yī)師會(huì)における取組の平準(zhǔn)化のため、以下の支援を?qū)g施

※県醫(yī)師會(huì)としての役割は主として「連絡(luò)調(diào)整」17＜県醫(yī)師會(huì)が本研修會(huì)を?qū)g施する背景＞在宅醫(yī)療の推進(jìn)に不可欠な多職種連攜がなかなか進(jìn)まない現(xiàn)狀本來であれば、市町レベルで取組を進(jìn)めるべきだが????これまでの市町行政は福祉?介護(hù)分野が中心で、醫(yī)療分野の知識(shí)?経験が不足?したがって、行政と醫(yī)師會(huì)とのパイプが脆弱〇平成28年度多職種連攜リーダー研修會(huì)の概要市町村レベルでは困難な取組を支援（補(bǔ)完）するため、研修會(huì)を開催

?多職種連攜のきっかけづくり、行政と醫(yī)師會(huì)の連攜誘導(dǎo)17Ⅴ．地域における在宅醫(yī)療推進(jìn)リーダーの養(yǎng)成（多職種連攜リーダー研修會(huì)の開催）主催一般社団法人靜岡県醫(yī)師會(huì)

（共催：靜岡県）日時(shí)平成28年11月20日（日）10:00～16:30場(chǎng)所靜岡商工會(huì)議所會(huì)館５Ｆホール（靜岡市葵區(qū)黒金町20-8）対象醫(yī)師、歯科醫(yī)師、薬剤師、訪問看護(hù)師、ケアマネジャー、療法士、地域包括支援センター職員、行政職員等（その１）申込方法

郡市醫(yī)師會(huì)と市町行政、関係団體が連攜の上、多職種で構(gòu)成する６～８名程度のチームを編成して申込み（醫(yī)師及び市町村職員各１名は必須）?チーム編成作業(yè)自體が研修の一部?多職種連攜のきっかけに???18

＜プログラム＞（その２）研修プログラム「在宅醫(yī)療推進(jìn)のための地域における多職種連攜研修會(huì)プログラム（※）」を採(cǎi)用?研修受講後、各地域において同様の研修開催が容易に???※國(guó)立長(zhǎng)壽醫(yī)療研究センター、東京大學(xué)、日本醫(yī)師會(huì)、厚生労働省が共同開発したプログラムで、どの地域でも取り組みやすいよう、講師用のスライドから読み原稿まで準(zhǔn)備されている（研修會(huì)の一コマ：グループ発表）10:00～12:00

講義：在宅醫(yī)療の果たすべき役割：靜岡県地域醫(yī)療構(gòu)想とこれからの在宅醫(yī)療：在宅ケアにおいて何故ＩＰＷが必要なのか？：靜岡県醫(yī)師會(huì)における多職種連攜支援の取組(ＩＣＴの活用)13:00～14:00

説明（問題提起）：それぞれの立場(chǎng)から見た多職種連攜の課題

病院醫(yī)師?訪問看護(hù)師?ケアマネジャー?薬剤師?理學(xué)療法士14:15～16:15演習(xí)：在宅醫(yī)療を推進(jìn)する上での課題とその解決策＜本研修會(huì)の特徴＞受講者數(shù)：２３６名（全３０チーム）參加市町?dāng)?shù)：２９市町（靜岡県內(nèi)３５市町中）參加醫(yī)師會(huì)數(shù)：２１郡市醫(yī)師會(huì)（靜岡県