小兒泌尿道感染2020/11/131概念：泌尿道感染(UTI)是病原體直接侵入尿路,在尿液中生長(zhǎng)繁殖，并侵犯尿路粘膜或組織而引起的炎性損傷。細(xì)菌

真菌

支原體

病毒

尿道、膀胱、腎盂及腎實(shí)質(zhì)膿尿或菌尿?yàn)樘卣?，可有尿路刺激征、發(fā)熱及腰痛等癥狀。2020/11/132精品資料你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結(jié)一節(jié)課的重點(diǎn)的難點(diǎn)，你是否會(huì)認(rèn)為老師的教學(xué)方法需要改進(jìn)？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽(yáng)曬，也不怕那風(fēng)雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學(xué)問(wèn)無(wú)顏見爹娘……”“太陽(yáng)當(dāng)空照，花兒對(duì)我笑，小鳥說(shuō)早早早……”概述感染可累及上、下泌尿道，因定位困難統(tǒng)稱為尿感。根據(jù)病程是否達(dá)到6個(gè)月，分為急性及慢性兩種。前者起病急，癥狀較典型易于診斷。慢性及反復(fù)感染者可導(dǎo)致腎損害。小兒時(shí)期反復(fù)感染者，多伴有泌尿系結(jié)構(gòu)異常，應(yīng)認(rèn)真查找原因，解除先天性梗阻，防止腎損害及瘢痕形成。2020/11/1351、致病原：多數(shù)細(xì)菌可引起泌尿道感染，以革蘭氏陰性桿菌為主，最常見的是大腸桿菌，占首次感染的80%。其次為克雷白桿菌、腸桿菌、枸櫞酸桿菌、變形桿菌等。革蘭陽(yáng)性菌較少見，主要為表皮葡萄球菌，白色葡萄球菌和腸球菌；金黃色葡萄球菌見于全身敗血癥。病因和發(fā)病機(jī)制：2020/11/136病因和發(fā)病機(jī)制：2、易感因素（1）與小兒解剖生理特點(diǎn)有關(guān)。小兒輸尿管長(zhǎng)而彎曲，管壁彈力纖維發(fā)育不全，易被壓扁、扭曲，發(fā)生尿潴留而易感染；女孩尿道短，尿道口接近肛門，易被糞便污染；男孩包皮較長(zhǎng)、包莖，易于積垢而上行性感染。2020/11/137（2）小兒泌尿系統(tǒng)畸形多見，如后尿道瓣膜、腎盂-輸尿管連接部狹窄，各種原因所致的腎盂積水、腎囊腫等，常造成尿潴留有利于細(xì)菌生長(zhǎng)。（3）膀胱輸尿管返流與泌尿道感染發(fā)生和發(fā)展關(guān)系密切，膀胱輸尿管返流可為先天發(fā)育異常或后天因素所致。嬰兒的發(fā)病數(shù)較高，隨年齡增長(zhǎng)而漸緩解。另外排尿功能障礙如神經(jīng)性膀胱、不穩(wěn)定膀胱和非神經(jīng)性膀胱也易致泌尿道感染2020/11/138（4）其他如泌尿道器械檢查、留置導(dǎo)尿管、不及時(shí)更換尿布、蟯蟲癥、機(jī)體防御能力低下如營(yíng)養(yǎng)不良、腎病綜合征、分泌型IgA缺乏等均易致泌尿道感染。2020/11/1393、感染途徑：上行感染是小兒泌尿道感染的主要途徑；血源性感染通?？蔀槿頂⊙Y的一部分，主要見于新生兒和小嬰兒；慢性菌血癥患兒，如感染性心內(nèi)膜炎和腦室-心房分流等也可致血源性感染。泌尿系鄰近組織感染和腎周膿腫，闌尾膿腫和盆腔炎癥等可直接蔓延引起泌尿道感染。2020/11/1310臨床表現(xiàn)：1、急性尿路感染

病程多在6個(gè)月以內(nèi)。（1）新生兒:多由血行感染引起。以全身癥狀為主，輕重不一?？蔀闊o(wú)癥狀型細(xì)菌尿，或呈嚴(yán)重的敗血癥表現(xiàn)，表現(xiàn)為發(fā)熱、體溫不升、體重不增、拒奶、腹瀉、黃疸、嗜睡和驚厥等。（2）嬰幼兒：仍以全身癥狀為主，局部癥狀輕微。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、嘔吐、腹痛腹瀉等，部分患兒有尿路刺激癥狀，還可引起頑固性尿布皮炎。（3）年長(zhǎng)兒：表現(xiàn)與成人相似，下尿路感染以膀胱刺激癥狀如尿頻、尿急、尿痛為主，全身癥狀輕。上尿路感染多有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛、腎區(qū)叩擊痛，有時(shí)也伴有尿路刺激癥狀。2020/11/13112、慢性尿路感染

病程多在6個(gè)月以上。

輕者無(wú)明顯癥狀，可間斷出現(xiàn)發(fā)熱、膿尿或菌尿，反復(fù)發(fā)作者有貧血、乏力、腰痛、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，重者腎實(shí)質(zhì)損害，出現(xiàn)腎功能不全及高血壓。2020/11/1312輔助檢查：留尿時(shí)，常規(guī)清潔消毒外陰，取中段尿及時(shí)送檢，嬰幼兒用無(wú)菌尿袋收集尿標(biāo)本;如疑其結(jié)果不可靠可行恥骨上膀既穿刺抽取尿標(biāo)本;非不得已方行導(dǎo)尿，必須嚴(yán)格消毒，以免插管時(shí)將前1/3尿道細(xì)菌帶入膀胱。（1）尿常規(guī)清潔中段尿離心沉渣鏡檢白細(xì)胞≥5個(gè)/高倍鏡視野，或白細(xì)胞成堆、白細(xì)胞管型有診斷意義。但也可正常，尤其對(duì)于新生兒。（2）尿涂片找細(xì)菌取一滴混勻新鮮尿置玻片上烘干，革蘭氏染色，每油鏡視野≥1個(gè)，有診斷意義2020/11/1313（3）尿細(xì)菌培養(yǎng)

清潔中段尿，菌落計(jì)數(shù)超過(guò)10萬(wàn)/ml可確診，菌落計(jì)數(shù)在1~10萬(wàn)/ml，男性有診斷意義，女性為可疑。少于1萬(wàn)/ml或多種雜菌生長(zhǎng)時(shí)，則尿液污染的可能性較大。（4）影像學(xué)檢查反復(fù)感染或遷延不愈者應(yīng)進(jìn)行，以觀察有無(wú)泌尿系畸形和膀胱輸尿管反流。常有：B超檢查、靜脈腎盂造影加斷層攝片、排泄性膀胱造影、腎核素造影、CT掃描等。2020/11/1314影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查十分重要，其目的在于：①檢查泌尿系有無(wú)畸形；②慢性腎損害或腎瘢痕情況；③輔助上尿路感染的診斷。常用的影像學(xué)檢查有腎臟和尿路超聲檢查(USG)、VCUG和DMSA等。2020/11/1315膀胱輸尿管反流（VUR）UTI診斷明確后必需進(jìn)一步了解有無(wú)潛在的尿路發(fā)育異常、評(píng)價(jià)腎臟功能、預(yù)防和治療UTI復(fù)發(fā)，以最大程度的保護(hù)腎功能。VUR即為最常見的尿路畸形原因之一。2020/11/1316膀胱輸尿管反流據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在兒童泌尿道感染中膀胱輸尿管反流的發(fā)病率達(dá)30％～50％。2020/11/1317膀胱輸尿管反流

VUR的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國(guó)際反流性腎病協(xié)會(huì)提出的5級(jí)分類方法進(jìn)行VUR的診斷。I級(jí)：尿反流只限于輸尿管；Ⅱ級(jí)：尿反流至輸尿管、腎盂及腎盞，但無(wú)擴(kuò)張，腎盞穹隆正常；Ⅲ級(jí)：輸尿管輕、中度擴(kuò)張和(或)扭曲，腎盞中度擴(kuò)張，穹隆無(wú)(或)輕度變鈍；IV級(jí)：輸尿管中度擴(kuò)張和(或)扭曲，腎盞中度擴(kuò)張，穹隆角完全消失，大多數(shù)腎盞保持乳頭壓跡；V級(jí)：輸尿管嚴(yán)重?cái)U(kuò)張和扭曲，腎盞嚴(yán)重?cái)U(kuò)張，穹隆角完全消失，大多數(shù)腎盞不顯示乳頭壓跡。2020/11/13182020/11/13192020/11/13202020/11/1321完整的泌尿系感染的診斷病程診斷：急性尿路感染（病程在6個(gè)月以內(nèi)），慢性尿路感染（病程在6個(gè)月以上，病情遷延者）。定位診斷：根據(jù)感染部位分為上尿路感染即腎盂腎炎；下尿路感染即膀胱炎和尿道炎。定性(病原學(xué)診斷）：特異性感染指由真菌、病毒、結(jié)核、淋球菌、支原體、衣原體及寄生蟲等所致的感染；非特異性感染指由一般細(xì)菌所引起的尿路感染。2020/11/1322完整的泌尿系感染的診斷有無(wú)復(fù)雜因素：伴有泌尿系解剖和功能異常者為復(fù)雜性尿路感染，反之為非復(fù)雜性尿路感染。發(fā)病情況：根據(jù)尿路感染的發(fā)病情況分為初發(fā)性和再發(fā)性尿路感染。癥狀診斷：發(fā)病有癥狀者稱癥狀性尿路感染，多見于醫(yī)院就診的患兒；無(wú)自覺癥狀僅在尿篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)，稱無(wú)癥狀性尿路感染2020/11/1323泌尿道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

（癥狀性菌尿）有尿道感染癥狀清潔中段尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)>105菌落數(shù)／ml2020/11/1324泌尿道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

（無(wú)癥狀性菌尿）臨床無(wú)任何癥狀，并符合下列指標(biāo)之一者：連續(xù)兩次清潔中段尿培養(yǎng)，兩次菌落數(shù)>10萬(wàn)／ml，且為同一菌株一次清潔中段尿培養(yǎng)菌落數(shù)>105／ml，尿沉渣白細(xì)胞數(shù)>10個(gè)／HP恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺尿培養(yǎng)有致病菌生長(zhǎng)2020/11/1325其它（補(bǔ)充）對(duì)于女童一次清潔中斷尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)大于105／ml基本可以診斷，如3次陽(yáng)性結(jié)果，那么感染的可能性大于95％，如果菌落計(jì)數(shù)在104一105／ml之間，則結(jié)合臨床癥狀，需重復(fù)培養(yǎng)，低于105考慮污染；男童清潔中斷尿標(biāo)本培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)大于104提示泌尿系感染；2020/11/1326其它（補(bǔ)充）無(wú)論性別，經(jīng)導(dǎo)尿獲得的尿標(biāo)本菌落計(jì)數(shù)達(dá)到104／ml均考慮感染，介于103～104／ml時(shí)應(yīng)予復(fù)查。對(duì)于膀胱穿刺尿的培養(yǎng)結(jié)果只要發(fā)現(xiàn)革蘭氏陰性細(xì)菌即可診斷。對(duì)于陽(yáng)性球菌菌落計(jì)數(shù)>103／ml方考慮感染存在。2020/11/1327治療要點(diǎn)：1、一般治療急性期臥床休息，多飲水，勤排尿；女童注意清潔外陰。口服碳酸氫鈉以堿化尿液，減輕膀胱刺激癥狀、增強(qiáng)抗生素類藥物療效，但勿與呋喃妥因同用以免降低藥效。有嚴(yán)重膀胱刺激癥狀者可適當(dāng)使用苯巴比妥、地西泮等鎮(zhèn)靜劑，解痙藥可用抗膽堿類藥。2020/11/1328

2、抗菌治療

若患兒年齡<2～3個(gè)月，不能耐受足量口服攝入，有全身疾病或免疫功能受損，或上尿道感染、應(yīng)住院采用廣譜抗生素靜脈給藥抗生素可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類加氨芐青霉素或頭孢菌素，或用第三代頭孢菌素。靜脈給藥常持續(xù)48~72小時(shí)，直到體溫正常和臨床穩(wěn)定，此時(shí)可改為對(duì)致病菌敏感的口服抗生素治療。

急性泌尿道感染的抗菌治療2020/11/1329慢性泌尿道感染的抗菌治療

選用的抗菌藥物與急性泌尿道感染相似，常需兩類藥物聯(lián)合應(yīng)用，療程可適當(dāng)延長(zhǎng)，通常治療2～4周。若無(wú)效，可選用敏感藥物分2～4組輪換應(yīng)用，每組藥用1個(gè)療程，療程結(jié)束后停藥3～5天，共2～4個(gè)月。2020/11/1330慢性泌尿道感染的抗菌治療

如上述長(zhǎng)程抗菌治療仍無(wú)效或常復(fù)發(fā)者可采用低劑量(常規(guī)劑量的1／3～1／2)長(zhǎng)期抑菌治療。常用SMZco、呋喃坦啶、頭孢立新、阿莫西林、諾氟沙星等任何一種藥物1次劑量，于每晚排尿后睡前服用，可長(zhǎng)期服用至6～12個(gè)月，多可防止再發(fā)，尤其對(duì)重新感染引起再發(fā)的慢性腎盂腎炎更為有效。2020/11/1331預(yù)防性抗生素應(yīng)用

建議應(yīng)用于預(yù)防性抗生素的藥物：

甲氧芐氨嘧啶1～2mg／(kg·d)

磺胺甲基異惡唑12mg／(kg·d)

呋喃妥因1mg／(kg·d)

奈啶酸12．5mg／(kg·d)

頭孢克洛20～40mg／(kg·d)等以上藥物總劑量的1／3～1／4，晚上睡前一次性服用。注意小于3個(gè)月的嬰兒或伴腎功能損害者盡量不用磺胺甲基異惡唑、呋喃坦丁和奈啶酸。2020/11/1332八、預(yù)防急性尿路感染經(jīng)合理抗菌治療，多能迅速恢復(fù)，但半數(shù)病人可有復(fù)發(fā)或再感染。慢性病例1/4可治愈，其中部分病人可遷延多年發(fā)展至腎功能不全，特別對(duì)伴有先天尿路畸形或尿路梗阻者，如未及時(shí)矯治預(yù)后不良。隨訪