PAGE風(fēng)濕免疫科疾病診療規(guī)范（2022版）

目錄第一篇結(jié)締組織病第一章系統(tǒng)性紅斑狼瘡第二章類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第三章成人斯蒂爾病第四章干燥綜合征第五章系統(tǒng)性硬化病第六章多發(fā)性肌炎及皮肌炎第七章抗磷脂綜合征第八章混合性結(jié)締組織病第二篇脊柱關(guān)節(jié)病第一章強(qiáng)直性脊柱炎第二章銀屑病關(guān)節(jié)炎第三章反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎第三篇系統(tǒng)性血管炎第一章大動(dòng)脈炎第二章巨細(xì)胞動(dòng)脈炎和風(fēng)濕性多肌痛第一節(jié)風(fēng)濕性多肌痛第二節(jié)巨細(xì)胞動(dòng)脈炎第三章白塞病第四章結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎第五章韋格納肉芽腫第六章顯微鏡下多血管炎第四篇晶體關(guān)節(jié)病原發(fā)性痛風(fēng)第五篇骨與軟骨疾病骨關(guān)節(jié)炎第六篇其他第一章結(jié)節(jié)性脂膜炎第二章復(fù)發(fā)性多軟骨炎第三章風(fēng)濕熱第四章纖維肌痛綜合癥PAGE1PAGE1第一篇結(jié)締組織病系統(tǒng)性紅斑狼瘡【疾病名稱】系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemiclupuserythematosu，SLE）【概述】系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE)是自身免疫介導(dǎo)的，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病。血清中出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多種自身抗體和多系統(tǒng)受累是SLE的兩個(gè)主要臨床特征。對(duì)于SLE的診斷和治療應(yīng)包括如下內(nèi)容：①明確診斷；②評(píng)估SLE疾病嚴(yán)重程度和活動(dòng)性；③擬訂SLE常規(guī)治療方案；④處理難控制的病例；⑤搶救SLE危重癥；⑥處理或防治藥物不良反應(yīng)；⑦處理SLE者面對(duì)的特殊情況，如妊娠、手術(shù)等。其中前3項(xiàng)為診療常規(guī)，后4項(xiàng)常需要有經(jīng)驗(yàn)的風(fēng)濕病?？漆t(yī)生參與和多學(xué)科的通力協(xié)作?！九R床表現(xiàn)】SLE好發(fā)于生育年齡女性，多見(jiàn)于15-45歲年齡段，女：男為7-9：1。美國(guó)SLE的患病率為14.6-122／10萬(wàn)人，我國(guó)SLE的患病率為70／10萬(wàn)人，婦女高達(dá)113／10萬(wàn)人。SLE臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。多數(shù)呈隱匿起病，開(kāi)始僅累及1-2個(gè)系統(tǒng)，表現(xiàn)輕度的關(guān)節(jié)炎、皮疹、隱匿性腎炎、血小板減少性紫癜等，部分患者長(zhǎng)期穩(wěn)定在亞臨床狀態(tài)或輕型狼瘡，部分患者可由輕型突然變?yōu)橹匕Y狼瘡，更多的則由輕型逐漸出現(xiàn)多系統(tǒng)損害；也有一些患者起病時(shí)就累及多個(gè)系統(tǒng)，甚至表現(xiàn)為狼瘡危象。SLE的自然病程多表現(xiàn)為病情的加重與緩解交替。1.SLE常見(jiàn)臨床表現(xiàn)鼻梁和雙顴頰部呈蝶形分布的紅斑是SLE特征性的改變；SLE的皮膚損害包括光敏感、脫發(fā)、手足掌面和甲周盤(pán)狀紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑、脂膜炎、網(wǎng)狀青斑、雷諾現(xiàn)象等?？诨虮丘つ兂Ｒ?jiàn)。對(duì)稱性多關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，通常不引骨質(zhì)破壞。發(fā)熱、疲乏是SLE常見(jiàn)的全身癥狀。2.SLE重要臟器累及的表現(xiàn)(1)狼瘡腎炎(LN)：50％-70％的SLE患者病程中臨床腎臟受累，腎活檢顯示幾乎所有SLE均有腎臟病理學(xué)變。LN對(duì)SLE預(yù)后影響甚大，腎功能衰竭是SLE的主要死亡原因之一。2003年國(guó)際腎臟病學(xué)會(huì)和腎臟病理學(xué)會(huì)(ISN/RPS)將LN病理分為6型：Ⅰ型為系膜輕微病變性LN；Ⅱ型為系膜增殖性LN；Ⅲ型為局灶性LN；1V型為彌漫性LN；V型為膜性LN；Ⅵ型為終末硬化性LN。病理分型對(duì)于估計(jì)預(yù)后和指導(dǎo)治療有積極的意義，通常I型和Ⅱ型預(yù)后較好，Ⅳ型和Ⅵ型預(yù)后較差。腎臟病理還可提供LN活動(dòng)性的指標(biāo)，如腎小球細(xì)胞增殖性改變、纖維素壞死、核碎裂、細(xì)胞性新月體、透明栓子、金屬環(huán)、炎細(xì)胞浸潤(rùn)，腎小管間質(zhì)的炎癥等均提示LN活動(dòng)；而腎小球硬化、纖維性新月體、腎小管萎縮和問(wèn)質(zhì)纖維化則是LN慢性指標(biāo)。(2)神經(jīng)精神狼瘡（NPSLE）：輕者僅有偏頭痛、性格改變、記憶減退或輕度認(rèn)知障礙；重者可表現(xiàn)為腦血管意外、昏迷、癲癇持續(xù)狀態(tài)等。在除外感染、藥物等繼發(fā)因素的情況下，結(jié)合影像學(xué)、腦脊液、腦電圖等檢查可診斷神經(jīng)精神狼瘡。以彌漫性的高級(jí)皮層功能障礙為表現(xiàn)的神經(jīng)精神狼瘡，多與抗神經(jīng)元抗體、抗核糖體P蛋白(RibsomalP)抗體相關(guān)；有局灶性神經(jīng)定位體征的神經(jīng)精神狼瘡，又可進(jìn)一步分為2種情況：一種伴有抗磷脂抗體陽(yáng)性；另一種常有全身血管炎表現(xiàn)和明顯病情活動(dòng)，在治療上應(yīng)有所側(cè)重。橫貫性脊髓炎在SLE不多見(jiàn)，表現(xiàn)為下肢癱瘓或無(wú)力伴有病理征陽(yáng)性。脊髓的磁共振檢查有助明確診斷。(3)血液系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血和(或)白細(xì)胞減少和(或)血小板減少常見(jiàn)。貧血可能為慢性病貧血或腎性貧血。短期內(nèi)出現(xiàn)重度貧血常是自身免疫性溶血所致，多有網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，Coomb's試驗(yàn)陽(yáng)性。SLE可出現(xiàn)白細(xì)胞減少，但治療SLE的細(xì)胞毒藥物也常引起白細(xì)胞減少，需要鑒別。血小板減少與血清中存在抗血小板抗體、抗磷脂抗體以及骨髓巨核細(xì)胞成熟障礙有關(guān)。部分患者在起病初期或疾病活動(dòng)期伴有淋巴結(jié)腫大和(或)脾腫大。(4)心臟、肺部表現(xiàn)：SLE常出現(xiàn)心包炎，表現(xiàn)為心包積液，但心包填塞少見(jiàn)?？捎行募⊙?、心律失常，重癥SLE可伴有心功能不全，提示預(yù)后不良。SLE可出現(xiàn)疣狀心內(nèi)膜炎(Libmam-Sack心內(nèi)膜炎)，目前臨床少見(jiàn)?？捎泄跔顒?dòng)脈受累，表現(xiàn)為心絞痛和心電圖ST-T改變，甚至出現(xiàn)急性心肌梗死。除冠狀動(dòng)脈炎可能參與了發(fā)病外，長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素加速了動(dòng)脈粥樣硬化和抗磷脂抗體導(dǎo)致動(dòng)脈血栓形成，可能是冠狀動(dòng)脈病變的另2個(gè)主要原因。肺臟方面常出現(xiàn)胸膜炎，如合并胸腔積液其性質(zhì)多為滲出液。狼瘡性肺炎的放射學(xué)特征是陰影分布較廣、易變；SLE所引起的肺臟間質(zhì)性病變主要是處于急性和亞急性期的肺間質(zhì)磨玻璃樣改變和慢性肺間質(zhì)纖維化，表現(xiàn)為活動(dòng)后氣促、干咳、低氧血癥，肺功能檢查常顯示彌散功能下降。肺動(dòng)脈高壓和彌漫性出血性肺泡炎是SLE重癥表現(xiàn)。(5)消化系統(tǒng)表現(xiàn)：SLE可出現(xiàn)腸系膜血管炎、急性胰腺炎、蛋白丟失性腸炎、肝臟損害等。(6)其他表現(xiàn)：還包括眼部受累，如結(jié)膜炎、葡萄膜炎、眼底改變、視神經(jīng)病變等。SLE常伴有繼發(fā)性干燥綜合征，有外分泌腺受累，表現(xiàn)為口干、眼干，常有血清抗SSB、抗SSA抗體陽(yáng)性。3.免疫學(xué)異常主要體現(xiàn)在抗核抗體譜(ANAs)方面。免疫熒光抗核抗體(IF-ANA)是SLE的篩選檢查，對(duì)SLE的診斷敏感性為95%，特異性為65％。除SLE之外，其他結(jié)締組織病的血清中也存在ANA，一些慢性感染和健康人群也可出現(xiàn)低滴度的ANA。ANAs包括一系列針對(duì)細(xì)胞核中抗原成分的自身抗體。其中，SLE抗雙鏈DNA(dsDNA)抗體的特異性95%，敏感性為70％，它與疾病活動(dòng)性有關(guān)；抗Sm抗體的特異性高達(dá)99％，但敏感性僅25％，該抗體的存在與疾病活動(dòng)性無(wú)明顯關(guān)系；抗核小體抗體、抗核糖體P蛋白抗體、抗組蛋白、抗u1RNP、抗SSA抗體和抗SSB抗體等也可出現(xiàn)于SLE的血清中。其他自身抗體還有與抗磷脂抗體綜合征有關(guān)的抗磷脂抗體(包括抗心磷脂抗體、抗β2-GP1抗體和狼瘡抗凝物)；與溶血性貧血有關(guān)的抗紅細(xì)胞抗體；與血小板減少有關(guān)的抗血小板抗體等。另外，SLE患者還常出現(xiàn)血清類(lèi)風(fēng)濕因子(RF)陽(yáng)性，高γ球蛋白血癥和低補(bǔ)體血癥。SLE的免疫病理學(xué)檢查包皮膚狼瘡帶試驗(yàn)，表現(xiàn)為皮膚的表真皮交界處有免疫球蛋白IgG和補(bǔ)體沉積，對(duì)SLE具有一定的特異性。LN腎臟免疫熒光多呈現(xiàn)多種免疫球蛋白和補(bǔ)體成分沉積，稱為“滿堂亮”?！驹\斷要點(diǎn)】1.有多系統(tǒng)受累表現(xiàn)和有自身免疫的證據(jù)，應(yīng)警惕狼瘡。早期不典型SLE可表現(xiàn)為：原因不明的反復(fù)發(fā)熱，抗炎退熱治療往往無(wú)效；多發(fā)和反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎，往往持續(xù)多年而不產(chǎn)生畸形；持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的胸膜炎、心包炎；抗生素或抗結(jié)核治療不能治愈的肺炎；不能用其他原因解釋的皮疹、網(wǎng)狀青紫、雷諾現(xiàn)象；腎臟疾病或持續(xù)不明原因的蛋白尿；血小板減少性紫癜或溶血性貧血；不明原因的肝炎；反復(fù)自然流產(chǎn)或深靜脈血栓形成或腦卒中發(fā)作等。對(duì)這些可能為早期不典型SLE的表現(xiàn)，需要提高警惕，避免診斷和治療的延誤。2.診斷標(biāo)準(zhǔn)目前普遍采用美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1997年推薦的SLE分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)(表1)。該分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的11項(xiàng)中，符合4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者，在除外感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后，可診斷SLE。其敏感性和特異性分別為95％和85％。需強(qiáng)調(diào)的是，患者病情的初始或許不具備分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)中的4條，隨著病情的進(jìn)展方出現(xiàn)其他項(xiàng)目的表現(xiàn)。11條分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)中，免疫學(xué)異常和高滴度抗核抗體更具有診斷意義。一旦患者免疫學(xué)異常，即使臨床診斷不夠條件，也應(yīng)密切隨訪．以便盡早作出診斷和及時(shí)治療。

表1.

美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）1997年推薦的SLE分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)1．頰部紅斑固定紅斑，扁平或隆起，在兩顴突出部位2．盤(pán)狀紅斑片狀隆起于皮膚的紅斑，粘附有角質(zhì)鱗屑和毛囊角栓；陳舊病變可發(fā)生萎縮性瘢痕3．光過(guò)敏對(duì)日光有明顯的反應(yīng)，引起皮疹，從病史中得知或醫(yī)生觀察到4．口腔潰瘍經(jīng)醫(yī)生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍，一般為無(wú)痛性5．關(guān)節(jié)炎非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及2個(gè)或更多的外周關(guān)節(jié)，有壓痛，腫脹或積液6．漿膜炎胸膜炎或心包炎7．腎臟病變尿蛋白>0.5g/24小時(shí)或+++，或管型（紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆?；蚧旌瞎苄停?．神經(jīng)病變癲癇發(fā)作或精神病，除外藥物或已知的代謝紊亂9．血液學(xué)疾病溶血性貧血，或白細(xì)胞減少，或淋巴細(xì)胞減少，或血小板減少10．免疫學(xué)異常抗ds-DNA抗體陽(yáng)性，或抗Sm抗體陽(yáng)性，或抗磷脂抗體陽(yáng)性（包括抗心磷脂抗體、或狼瘡抗凝物、或至少持續(xù)6個(gè)月的梅毒血清試驗(yàn)假陽(yáng)性三者中具備一項(xiàng)陽(yáng)性）11．抗核抗體在任何時(shí)候和未用藥物誘發(fā)“藥物性狼瘡”的情況下，抗核抗體滴度異常附：2009SLICC（系統(tǒng)性紅斑狼瘡國(guó)際合作組）修改的ACRSLE分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)

臨床標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性或亞急性皮膚狼瘡表現(xiàn)；（2）慢性皮膚狼瘡表現(xiàn)；（3）口腔/鼻潰瘍；（4）非瘢痕性明顯脫發(fā)；（5）炎癥性滑膜炎，內(nèi)科醫(yī)生觀察到的兩個(gè)或兩個(gè)以上關(guān)節(jié)腫脹或伴晨僵的關(guān)節(jié)觸痛；（6）漿膜炎；（7）腎臟：用尿蛋白/肌酐比值（或24小時(shí)尿蛋白）算，至少500mg蛋白/24小時(shí)，或有紅細(xì)胞管型；（8）神經(jīng)系統(tǒng)：癜癇發(fā)作，精神病，多發(fā)性單神經(jīng)炎，脊髓炎，外周或顱神經(jīng)病變，腦炎（急性精神混亂狀態(tài)）；(9)溶血性貧血；(10)白細(xì)胞減少（至少一次<4X109／L）或淋巴細(xì)胞減少（至少一次<1X109／L）；(11)至少一次血小板減少(<100X109／L)。

免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：(1)ANA高于實(shí)驗(yàn)室參考值范圍；(2)抗ds-DNA高于實(shí)驗(yàn)室參考值范圍（ELISA法另外，用此法檢測(cè)，需兩次高于實(shí)驗(yàn)室參考值范圍）；(3)抗sm陽(yáng)性；(4)抗磷脂抗體:

①狼瘡抗凝物陽(yáng)性或②梅毒血清學(xué)試驗(yàn)假陽(yáng)性

或③抗心磷脂抗體-至少兩倍正常值或中高滴度

或④抗b2-GP1抗體陽(yáng)性；（5）低補(bǔ)體血癥：①低C3或②低C4或③低CH50；（6）在無(wú)溶血性貧血者，直接coombs試驗(yàn)陽(yáng)性。

患者如果滿足下列條件至少一條，則歸類(lèi)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡：（1）有活檢證實(shí)的狼瘡腎炎，伴有ANA陽(yáng)性或抗ds-DNA陽(yáng)性；（2）患者滿足分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)中的4條，其中包括至少一條臨床標(biāo)準(zhǔn)和一條免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。SLE病情活動(dòng)性和病情輕重程度的評(píng)估活動(dòng)性表現(xiàn)：各種SLE的臨床癥狀，尤其是新近出現(xiàn)的癥狀，均可能提示疾病的活動(dòng)。與SLE相關(guān)的多數(shù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，也與疾病的活動(dòng)有關(guān)。提示SLE活動(dòng)的主要表現(xiàn)有：中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累(可表現(xiàn)為癲癇、精神病、器質(zhì)性腦病、視覺(jué)異常、顱神經(jīng)病變、狼瘡性頭痛、腦血管意外等，但需排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染)，腎臟受累(包括管型尿、血尿、蛋白尿、白細(xì)胞尿)，血管炎，關(guān)節(jié)炎，肌炎。發(fā)熱，皮膚黏膜表現(xiàn)(如新發(fā)紅斑、脫發(fā)、黏膜潰瘍)，胸膜炎，心包炎，低補(bǔ)體血癥，抗雙鏈DNA(dsDNA)抗體滴度增高，血三系減少(需除外藥物所致的骨髓抑制)，紅細(xì)胞沉降率(ESR)增快等。國(guó)際上通用的幾個(gè)SLE活動(dòng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)包括：英國(guó)狼瘡評(píng)估小組(BILAG)、SLE疾病活動(dòng)指數(shù)(SLEDAI)、系統(tǒng)性狼瘡活動(dòng)程度檢測(cè)(SLAM)等，其中以BILAG和SLEDAI（表2）最為常用。表2

臨床SLEDAI-2000積分表分值臨床表現(xiàn)□8癲癇發(fā)作：最近開(kāi)始發(fā)作的，除外代謝、感染、藥物所致□8精神癥狀：嚴(yán)重紊亂干擾正?；顒?dòng)。除外尿毒癥、藥物影響□8器質(zhì)性腦?。褐橇Ω淖?，伴定向力、記憶力或其它智力功能的損害并出現(xiàn)反復(fù)不定的臨床癥狀，至少同時(shí)有以下兩項(xiàng)：感覺(jué)紊亂、不連貫的松散語(yǔ)言、失眠或白天瞌睡、精神運(yùn)動(dòng)性活動(dòng)減低或亢進(jìn)。□8視覺(jué)障礙：SLE視網(wǎng)膜病變，除外高血壓、感染、藥物所致□8顱神經(jīng)病變；累及顱神經(jīng)的新出現(xiàn)的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變□8狼瘡性頭痛：嚴(yán)重持續(xù)性頭痛，麻醉性止痛藥無(wú)效□8腦血管意外：新出現(xiàn)的腦血管意外。應(yīng)除外動(dòng)脈硬化□8脈管炎：潰瘍、壞疽、有觸痛的手指小結(jié)節(jié)、甲周碎片狀梗塞、出血或經(jīng)活檢、血管造影證實(shí)□4關(guān)節(jié)炎：2個(gè)以上關(guān)節(jié)痛和炎性體征（壓痛、腫脹、滲出）□4肌炎：近端肌痛或無(wú)力伴CPK升高，或肌電圖改變或活檢證實(shí)□4管型尿：Hb、顆粒管型或RBC管型□4血尿：>5個(gè)紅細(xì)胞/HP，除外結(jié)石、感染和其它原因□4蛋白尿：>0.5g/24h，新出現(xiàn)或近期增加0.5g/24h以上□4膿尿：>5個(gè)白細(xì)胞/HP，除外感染□2脫發(fā)：新出現(xiàn)或復(fù)發(fā)的異常斑片狀或彌散性脫發(fā)□2新出現(xiàn)皮疹：新出現(xiàn)或復(fù)發(fā)的炎癥性皮疹□2粘膜潰瘍：新出現(xiàn)或復(fù)發(fā)的口腔或鼻粘膜潰瘍□2胸膜炎：胸膜炎性胸痛伴胸膜摩擦音，滲出或胸膜肥厚□2心包炎：心包痛及心包摩擦音或積液（ECG或超聲心動(dòng)檢查證實(shí)）□2低補(bǔ)體：C3，C4低于正常范圍的最低值□2抗ds-DNA抗體：滴度增高□1發(fā)熱：>38℃□1血小板下降：低于正常范圍的最低值□1白細(xì)胞下降：<3×109/L積分分病情判斷：0-4分基本無(wú)活動(dòng)；5-9分輕度活動(dòng)；10-14分中度活動(dòng)；≥15分重度活動(dòng)(2)病情輕重程度的評(píng)估：輕型SLE指診斷明確或高度懷疑者，但臨床穩(wěn)定且無(wú)明顯內(nèi)臟損害。所有系統(tǒng)BILAG評(píng)分為C或D類(lèi)，SLEDAI積分<10分。中度活動(dòng)型狼瘡是指有明顯重要臟器累及且需要治療的患者，BILAG評(píng)分B類(lèi)(≦2系統(tǒng))，或SLEDAI積分在10-14分。重型SLE是指狼瘡累及重要臟器，任何系統(tǒng)BILAG評(píng)分至少1個(gè)系統(tǒng)為A類(lèi)和(或)>2系統(tǒng)達(dá)到B類(lèi)者，或SLEDAI≧15分。具體而言包括：①心臟：冠狀動(dòng)脈血管受累、Libman-Sacks心內(nèi)膜炎、心肌炎、心包填塞、惡性高血壓；②肺臟：肺動(dòng)脈高壓、肺出血、肺炎、肺梗死、肺萎縮、肺間質(zhì)纖維化；③消化系統(tǒng)：腸系膜血管炎、急性胰腺炎；④血液系統(tǒng)：溶血性貧血、粒細(xì)胞減少(白細(xì)胞<1X109／L)，血小板減少(<50X109／L)、血栓性血小板減少性紫癜、動(dòng)靜血栓形成；⑤腎臟：腎小球腎炎持續(xù)不緩解、急進(jìn)性腎小球炎、腎病綜合征；⑥神經(jīng)系統(tǒng)：抽搐、急性意識(shí)障礙、昏迷、卒中、橫貫性脊髓炎、單神經(jīng)炎／多神經(jīng)炎、精神性發(fā)作、脫髓鞘綜合征；⑦其他：包括皮膚血管炎，彌漫性嚴(yán)重的皮損、潰瘍、大皰，肌炎，非感染性高熱有衰竭表現(xiàn)等。狼瘡危象是指急性的危及生命的重癥SLE，如急進(jìn)性LN、嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、嚴(yán)重的溶血性貧血、血小板減少性紫癜、粒細(xì)胞缺乏癥、嚴(yán)重心臟損害、嚴(yán)重狼瘡性肺炎或肺出血、嚴(yán)重狼瘡性肝炎、嚴(yán)重的血管炎等。SLE活動(dòng)性和病情輕重程度的評(píng)估是治療方案擬訂的先決條件?！局委熢瓌t與方案】1.一般治療（1）患者宣教：正確認(rèn)識(shí)疾病，消除恐懼心理，明白規(guī)律用藥的意義，學(xué)會(huì)自我認(rèn)識(shí)疾病活動(dòng)的征象，配合治療，遵從醫(yī)囑．定期隨診，懂得長(zhǎng)期隨訪的必要性；避免過(guò)多的紫外光暴露，使用防紫外線用品，避免過(guò)度疲勞。（2）對(duì)癥治療和去除各種影響疾病預(yù)后的因素：如注意控制高血壓，防治各種感染。2.藥物治療目前還沒(méi)有根治的辦法，但恰當(dāng)?shù)闹委熆梢允勾蠖鄶?shù)患者達(dá)到病情緩解。強(qiáng)調(diào)早期診斷和早期治療，以避免或延緩不可逆的組織臟器的病理?yè)p害。SLE是一種高度異質(zhì)性的疾病，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病情的輕重程度，掌握好治療的風(fēng)險(xiǎn)與效益之比。既要清楚藥物的不良反應(yīng)，又要明白藥物給患者帶來(lái)的生機(jī)。(1)輕型SLE的藥物治療：患者雖有疾病活動(dòng)，但癥狀輕微，僅表現(xiàn)光過(guò)敏、皮疹、關(guān)節(jié)炎或輕度漿膜炎，而無(wú)明顯內(nèi)臟損害。藥物治療包括：①非甾體抗炎藥(NSAIDs)：可用于控制關(guān)節(jié)炎。應(yīng)注意消化道潰瘍、出血，腎和肝功能等方面的不良反應(yīng)。②抗瘧藥：可控制皮疹和減輕光敏感，常用羥氯喹0.2-0.4g/d。主要不良反應(yīng)是眼底病變，有視力明顯下降者，應(yīng)檢查眼底，明確原因。有心動(dòng)過(guò)緩或有傳導(dǎo)阻滯者禁用抗瘧藥。③沙利度胺：對(duì)抗瘧藥不敏感的頑固性皮損可選擇，常用量50-100mg／d，1年內(nèi)有生育意向患者忌用。④可短期局部應(yīng)用激索治療皮疹，但臉部應(yīng)盡量避免使用強(qiáng)效激素類(lèi)外用藥，一旦使用．不應(yīng)超過(guò)l周。⑤小劑量激素(潑尼松≤10mg／d)有助于控制病情。⑥權(quán)衡利弊必要時(shí)可用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等免疫抑制劑。應(yīng)注意輕型SLE可因過(guò)敏、感染、妊娠生育、環(huán)境變化等因素而加重，甚至進(jìn)入狼瘡危象。(2)對(duì)中度活動(dòng)期SLE的治療：個(gè)體化糖皮質(zhì)激素治療是必要的，通常潑尼松劑量0.5-1mg/kg/d。需要聯(lián)用其他免疫抑制劑，如：①甲氨蝶呤：為二氫葉酸還原酶拮抗劑，通過(guò)抑制核酸的合成發(fā)揮細(xì)胞毒作用。劑量7.5-15mg，每周1次。主要用于關(guān)節(jié)炎、肌炎、漿膜炎和皮膚損害為主的SLE。其不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、口腔黏膜糜爛、肝功能損害、骨髓抑制，偶見(jiàn)甲氨蝶呤導(dǎo)致的肺炎和肺纖維化。②硫唑嘌呤：為嘌呤類(lèi)似物，可通過(guò)抑制DNA合成發(fā)揮淋巴細(xì)胞的細(xì)胞毒作用。用法1-2.5mg/kg/d，常用劑量50-100mg／d。不良反包括：骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、肝功能損害等。少數(shù)對(duì)硫唑呤極敏感者用藥短期就可出現(xiàn)嚴(yán)重脫發(fā)和急性造血停滯，引起嚴(yán)重粒細(xì)胞和血小板缺乏癥，輕者停藥后血象多在2-3周內(nèi)恢復(fù)正常，重者則需按粒細(xì)胞缺乏或急性再生障礙性貧血處理，以后不宜再用。(3)重型SLE的治療：治療主要分2個(gè)階段，即誘導(dǎo)緩解和鞏同治療。誘導(dǎo)緩解目的在于迅速控制病情，阻止或逆轉(zhuǎn)內(nèi)臟損害，力求疾病完全緩解，但應(yīng)注意過(guò)分免疫抑制誘發(fā)的并發(fā)癥，尤其是感染。常用藥物包括：①糖皮質(zhì)激素：通常重型SLE的激素標(biāo)準(zhǔn)劑量是潑尼松1mg/kg，每日1次，病情穩(wěn)定后2周或療程8周內(nèi)，開(kāi)始以每l-2周減10％的速度緩慢減量，減至潑尼松0.5mg/kg/d后，減藥速度按病情適當(dāng)調(diào)慢；如果病情允許，潑尼松維持治療的劑量盡量<10mg。在減藥過(guò)程中，如果病情不穩(wěn)定，可暫時(shí)維持原劑量不變或酌情增加劑量或加用免疫抑制劑聯(lián)合治療?？蛇x用的免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、來(lái)氟米特等，聯(lián)合應(yīng)用以便更快地誘導(dǎo)病情緩解和鞏同療效。并避免長(zhǎng)期使用較大劑量激素導(dǎo)致的嚴(yán)重不良反應(yīng)。SLE的激素療程較漫長(zhǎng)，應(yīng)注意保護(hù)下丘腦-垂體-腎上腺軸，避免使用對(duì)該軸影響較大的地塞米松等長(zhǎng)效和超長(zhǎng)效激素。激素的不良反應(yīng)除感染外，還包括高血壓、高血糖、高血脂、低鉀血癥、骨質(zhì)疏松、無(wú)菌性骨壞死、白內(nèi)障、體重增加、水鈉潴留等。治療開(kāi)始應(yīng)記錄血壓、血糖、血鉀、血脂、骨密度，胸部X線片等作為評(píng)估基線，并定期隨訪。②環(huán)磷酰胺：是主要作用于S期的細(xì)胞周期非特異性烷化劑，通過(guò)影響DNA合成發(fā)揮細(xì)胞毒作用。其對(duì)體液免疫的抑制作用較強(qiáng)。能抑制B細(xì)胞增殖和抗體生成，且抑制作用較持久，是治療重癥SLE的有效的藥物之一，尤其是在LN和血管炎的患者中，環(huán)磷酰胺與激素聯(lián)合治療能有效地誘導(dǎo)疾病緩解，阻止和逆轉(zhuǎn)病變的發(fā)展，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。目前普遍采用的標(biāo)準(zhǔn)環(huán)磷酰胺沖擊療法是：O.5-1.0g/m2體表面積，加入生理鹽水250ml中靜脈滴注，每3-4周1次，或環(huán)磷酰胺0.4-0.6g+生理鹽水200ml靜滴×2天，每2周重復(fù)一次，累積量6-8g或150mg/kg。多數(shù)患者6-12個(gè)月后病情緩解，而在鞏固治療階段，常需要繼續(xù)環(huán)磷酰胺沖擊治療，延長(zhǎng)用藥間歇期至約3個(gè)月1次維持l-2年。由于各人對(duì)環(huán)磷酰胺的敏感性存在個(gè)體差異，年齡、病情、病程和體質(zhì)使其對(duì)藥物的耐受性有所區(qū)別，所以治療時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的具體情況。掌握好劑量、沖擊間隔期和療程，既要達(dá)到療效，又要避免不良反應(yīng)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)指導(dǎo)環(huán)磷酰胺治療有重要意義，治療中應(yīng)注意避免導(dǎo)致白細(xì)胞過(guò)低，一般要求白細(xì)胞低谷≥3.0X109／L。環(huán)磷酰胺沖擊治療對(duì)白細(xì)胞影響有一定規(guī)律，1次大劑量環(huán)磷酰胺進(jìn)入體內(nèi)，第3天左右白細(xì)胞開(kāi)始下降，7-14d至低谷，之后白細(xì)胞逐漸上升，至21d左右恢復(fù)正常。對(duì)于間期少于3周者，應(yīng)更密切注意血象監(jiān)測(cè)。大劑量沖擊前需查血常規(guī)。除白細(xì)胞減少和誘發(fā)感染外，環(huán)磷酰胺沖擊治療的不良反應(yīng)包括：性腺抑制(尤其是女性的卵巢功能衰竭)、胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、肝功能損害，少見(jiàn)遠(yuǎn)期致癌作用(主要是淋巴瘤等血液系統(tǒng)腫瘤)，出血性膀胱炎、膀胱纖維化和長(zhǎng)期口服而導(dǎo)致的膀胱癌。③霉酚酸酯(MMF)：為次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制劑，可抑制嘌呤從頭合成途徑，從而抑制淋巴細(xì)胞活化。治療LN有效，能夠有效地控制Ⅳ型LN活動(dòng)；其不良反應(yīng)總體低于環(huán)磷酰胺．但尚不能替代環(huán)磷酰胺。其常用劑量為1-2g/d，分2次口服。值得注意的是隨著MMF劑量的增加，感染風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。④環(huán)孢素：可特異性抑制T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生白細(xì)胞介素(IL)-2，發(fā)揮選擇性的細(xì)胞免疫抑制作用，是一種非細(xì)胞毒免疫抑制劑。對(duì)LN(特別是V型LN)有效，環(huán)孢素劑量3-5mg/kg/d，分2次口服。用藥期間注意肝、腎功能及高血壓、高尿酸血癥、高血鉀等，有條件者應(yīng)測(cè)血藥濃度，調(diào)整劑量，血肌酐較用藥前升高30％，需要減藥或停藥。環(huán)孢素對(duì)LN的總體療效不如環(huán)磷酰胺沖擊療法，對(duì)血液系統(tǒng)累及的治療有其優(yōu)勢(shì)。實(shí)例：①LN的治療：除了前述美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院建立的經(jīng)典的激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺方案外，還有歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟推出的環(huán)磷酰胺小劑量、短程(O.5g，2周1次，共7次)誘導(dǎo)方案；另外，激素聯(lián)合MMF也成為常用的誘導(dǎo)方案之一。LN誘導(dǎo)緩解的標(biāo)志為：在治療后6個(gè)月內(nèi)尿蛋白定量(24h)<lg和血清肌酐水平下降；并可預(yù)示較好的預(yù)后。如誘導(dǎo)治療效果不理想，應(yīng)及時(shí)調(diào)整方案。在維持治療階段，有證據(jù)顯示，由環(huán)磷酰胺轉(zhuǎn)換為MMF或硫唑嘌呤的序貫治療方案，在保證鞏固療效的基礎(chǔ)上安全性更好，值得推薦。②SLE合并血小板減少性紫癜的治療：血小板<50X109／L通常是判定輕重的臨界線，>50X109／L也成為可以接受的治療目標(biāo)；臨床不宜過(guò)分追求血小板的完全正?；?。血小板<20X109／L，有自發(fā)出血傾向，需要積極治療。常用激素劑量：1-2mg/kg/d。靜脈大劑量人靜脈用免疫球蛋白(IVIG)對(duì)重癥血小板減少性紫癜有效，可按0.4g/kg/d，靜脈滴注，連續(xù)3-5d為1個(gè)療程。值得一提的是，IVIG一方面對(duì)SLE本身具有免疫治療作用，另一方面具有非特異性的抗感染作用，可以對(duì)大劑量免疫抑制劑所致的免疫力挫傷起到一定的保護(hù)作用，成為重癥狼瘡治療的重要組成部分。還可靜脈滴注長(zhǎng)春新堿(VCR)1-2mg／周，總量一般不超過(guò)6mg。環(huán)孢素由于無(wú)明顯骨髓抑制作用，是常用的聯(lián)合治療藥物。無(wú)骨髓增生低下者，還可試用環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等其他免疫抑制劑。內(nèi)科保守治療無(wú)效，可考慮脾切除。③SLE合并肺動(dòng)脈高壓：發(fā)生率為5％-14％，是SLE嚴(yán)重的并發(fā)癥。應(yīng)根據(jù)心臟彩色多普勒超聲和(或)右心導(dǎo)管肺動(dòng)脈測(cè)壓，并結(jié)合心功能分級(jí)(參照紐約心臟協(xié)會(huì)的心功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn))和6min步行距離進(jìn)行評(píng)估。肺動(dòng)脈高壓的定義為平均肺動(dòng)脈壓靜息狀態(tài)>25mmHg或運(yùn)動(dòng)狀態(tài)>30mmHg，重度肺動(dòng)脈高壓壓力>70mmHg。如合并有明確的其他引起肺動(dòng)脈高壓疾病，應(yīng)給予相應(yīng)處理(改善左心功能、瓣膜手術(shù)、氧療、抗凝、抗感染)。對(duì)SLE引起的肺動(dòng)脈高壓，除了前述的激素、環(huán)磷酰胺等基礎(chǔ)治療外，可選擇使用鈣通道阻滯劑、前列環(huán)素類(lèi)似物、內(nèi)皮素受體阻滯劑、5-磷酸二酯酶抑制劑治療。(4)狼瘡危象的治療：治療目的在于挽救生命、保護(hù)受累臟器、防止后遺癥。通常需要大劑量甲潑尼龍沖擊治療，針對(duì)受累臟器的對(duì)癥治療和支持治療，以幫助患者度過(guò)危象。后繼的治療可按照重型SLE的原則，繼續(xù)誘導(dǎo)緩解和維持鞏固治療。大劑量甲潑尼龍沖擊治療通常是指：甲潑尼龍500-1000mg，每天1次，加入5％葡萄糖250ml,緩慢靜脈滴注1-2h，連續(xù)3d為1個(gè)療程，療程間隔期5-30d，間隔期和沖擊后需給予潑尼松0.5-1mg/kg/d。甲潑尼龍沖擊療法對(duì)狼瘡危象常具有立竿見(jiàn)影的效果，療程多少和間隔期長(zhǎng)短應(yīng)視病情而異。甲潑尼龍沖擊療法只能解決急性期的癥狀，療效不能持久．必須與其他免疫抑制劑，如環(huán)磷酰胺沖擊療法配合使用，否則病情容易反復(fù)。需強(qiáng)調(diào)的是，在大劑量沖擊治療前、治療中、治療后應(yīng)密切觀察有無(wú)感染發(fā)生。①急進(jìn)性腎小球腎炎：表現(xiàn)為急性進(jìn)行性少尿、浮腫、蛋白尿或血尿、低蛋白血癥、貧血、腎功能進(jìn)行性下降、血壓增高、高血鉀、代謝性酸中毒等。B超腎臟體積常增大，腎臟病理往往呈新月體腎炎。治療包括糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，低蛋白血癥，防治感染，糾正高血壓，心力衰竭等并發(fā)癥，保護(hù)重要臟器，必要時(shí)需要透析支持治療。在評(píng)估SLE活動(dòng)性和全身情況及有無(wú)治療反應(yīng)指征的同時(shí)，應(yīng)抓住時(shí)機(jī)行腎臟穿刺，判斷病理類(lèi)型和急慢性指標(biāo)．制定治療方案。對(duì)明顯活動(dòng)、非腎臟纖維化或硬化等不可逆病變?yōu)橹鞯幕颊?，?yīng)積極使用激素(潑尼松≥1mg/kg/d)，或使用大劑量甲潑尼龍沖擊療法，同時(shí)用環(huán)磷酰胺沖擊治療。②神經(jīng)精神狼瘡：必須除外化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、病毒性腦膜腦炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。彌漫性神經(jīng)精神狼瘡在控制SLE的基礎(chǔ)藥物上強(qiáng)調(diào)對(duì)癥治療，包括抗精神病藥物；癲癇大發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)需積極抗癲癇治療，注意加強(qiáng)護(hù)理?？剐牧字贵w相關(guān)神經(jīng)精神狼瘡，應(yīng)加用抗凝、抗血小板聚集藥物。有全身血管炎表現(xiàn)的明顯活動(dòng)證據(jù)，應(yīng)用大劑量甲潑尼龍沖擊治療。中樞狼瘡包括橫貫性脊髓炎在內(nèi)，可試用地塞米松10mg或聯(lián)用甲氨蝶呤10mg鞘內(nèi)注射，每周1次，共2-3次。3.其他治療國(guó)內(nèi)外的研究進(jìn)展提示利妥昔(抗CD20單克隆抗體)對(duì)部分難治性重癥SLE有效，并可望成為新的SLE誘導(dǎo)緩解藥物；血漿置換、自體干細(xì)胞移植不宜列入SLE診療常規(guī)，應(yīng)視患者具體情況選擇應(yīng)用。4.妊娠生育妊娠生育曾經(jīng)被列為SLE的禁忌證。而今大多數(shù)SLE患者在疾病控制后，可以安全地妊娠生育。一般來(lái)說(shuō)．在無(wú)重要臟器損害、病情穩(wěn)定1年或1年以上，細(xì)胞毒免疫抑制劑(環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤等)停藥半年，激素僅用小劑量維持時(shí)(≤10mg/d)方可懷孕。非緩解期的SLE妊娠生育，存在流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎和誘發(fā)母體病情惡化的危險(xiǎn)。因此病情不穩(wěn)定時(shí)不應(yīng)懷孕。SLE患者妊娠后，需要產(chǎn)科和風(fēng)濕科醫(yī)生雙方共同隨訪診治。出現(xiàn)病情活動(dòng)時(shí)，還可以根據(jù)病情需要加大激素劑量，潑尼松龍經(jīng)過(guò)胎盤(pán)時(shí)被滅活，但是地塞米松和倍他米松可以通過(guò)胎盤(pán)屏障，影響胎兒，故不宜選用；但在妊娠后期促胎肺成熟時(shí)可選用地塞米松。妊娠前3個(gè)月至妊娠期應(yīng)用環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤等免疫抑制劑，可影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育導(dǎo)致畸胎。對(duì)于有習(xí)慣性流產(chǎn)病史和抗磷脂抗體陽(yáng)性的孕婦，主張口服低劑量阿司匹林(50-100mg/d),和(或)小劑量低分子肝素抗凝防止流產(chǎn)或死胎。第二章類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎【疾病名稱】類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritis，RA）【概述】類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫病。本病以女性多發(fā)，男女患病比例約1：3。RA可發(fā)生于任何年齡，以30-50歲為發(fā)病的高峰。我國(guó)大陸地區(qū)的RA患病率約為0.2％-0.4％。本病表現(xiàn)為以雙手和腕關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)受累為主的對(duì)稱性、持續(xù)性多關(guān)節(jié)炎。病理表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、血管翳形成，并出現(xiàn)關(guān)節(jié)的軟骨和骨破壞，最終可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。此外，患者尚可有發(fā)熱及疲乏等全身表現(xiàn)。血清中可出現(xiàn)類(lèi)風(fēng)濕因子(RF)及抗環(huán)瓜氨酸多肽(CCP)抗體等多種自身抗體?！九R床表現(xiàn)】1.癥狀和體征RA的主要臨床表現(xiàn)為對(duì)稱性、持續(xù)性關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，常伴有晨僵。受累關(guān)節(jié)以近端指間關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)，腕、肘和足趾關(guān)節(jié)最為多見(jiàn)；同時(shí)，頸椎、顳頜關(guān)節(jié)、胸鎖和肩鎖關(guān)節(jié)也可受累。中、晚期的患者可出現(xiàn)手指的“天鵝頸”及“鈕扣花”樣畸形，關(guān)節(jié)強(qiáng)直和掌指關(guān)節(jié)半脫位，表現(xiàn)掌指關(guān)節(jié)向尺側(cè)偏斜。除關(guān)節(jié)癥狀外，還可出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)，稱為類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié),心、肺和神經(jīng)系統(tǒng)等受累。2.實(shí)驗(yàn)室檢查RA患者可有輕至中度貧血，紅細(xì)胞沉降率(ESR)增快、C反應(yīng)蛋白(CRP)和血清IgG、IgM、IgA升高，多數(shù)患者血清中可出現(xiàn)RF、抗CCP抗體、抗修飾型瓜氨酸化波形蛋白(MCV)抗體、抗P68抗體、抗瓜氨酸化纖維蛋白原(ACF)抗體、抗角蛋白抗體(AKA)或抗核周因子(APF)等多種自身抗體。這些實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)RA的診斷和預(yù)后評(píng)估有重要意義。3.影像學(xué)檢查（1）X線檢查：雙手、腕關(guān)節(jié)以及其他受累關(guān)節(jié)的X線片對(duì)本病的診斷有重要意義。早期X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹及關(guān)節(jié)附近骨質(zhì)疏松；隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)關(guān)節(jié)面破壞、關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)融合或脫位。根據(jù)關(guān)節(jié)破壞程度可將X線改變分為4期（表1）。表1RAX線分期I期(早期) 1*X線檢查無(wú)骨質(zhì)破壞性改變2可見(jiàn)骨質(zhì)疏松Ⅱ期(中期)1*X線顯示骨質(zhì)疏松，可有輕度軟骨破壞，伴或不伴輕度的軟骨下骨質(zhì)破壞2*可有關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，但無(wú)關(guān)節(jié)畸形3關(guān)節(jié)鄰近肌肉萎縮4有關(guān)節(jié)外軟組織病變，如結(jié)節(jié)或腱鞘炎Ⅲ期(嚴(yán)重期)1*X線顯示有骨質(zhì)疏松伴軟骨或骨質(zhì)破壞2*關(guān)節(jié)畸形，如半脫位，尺側(cè)偏斜或過(guò)伸，無(wú)纖維性或骨性強(qiáng)直3廣泛的肌萎縮4有關(guān)節(jié)外軟組織病變，如結(jié)節(jié)或腱鞘炎Ⅳ期(終末期)1*纖維性或骨性強(qiáng)直2Ⅲ期標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)各條注：*為各期標(biāo)準(zhǔn)的必備條件（2）磁共振成像(MRI)：MRI在顯示關(guān)節(jié)病變方面優(yōu)于X線，近年已越來(lái)越多地應(yīng)用到RA的診斷中。MRI可以顯示關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)初期出現(xiàn)的滑膜增厚、骨髓水腫和輕度關(guān)節(jié)面侵蝕，有益于RA的早期診斷。（3）超聲檢查：高頻超聲能清晰顯示關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)滑膜、滑囊、關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)軟骨厚度及形態(tài)等，彩色多普勒血流顯像(CDFI)和彩色多普勒能量圖(CDE)能直觀地檢測(cè)關(guān)節(jié)組織內(nèi)血流的分布，反映滑膜增生的情況，并具有很高的敏感性。超聲檢查還可以動(dòng)態(tài)判斷關(guān)節(jié)積液量的多少和距體表的距離，用以指導(dǎo)關(guān)節(jié)穿刺及治療?！驹\斷要點(diǎn)】1.診斷標(biāo)準(zhǔn)RA的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查。典型病例按1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)（表2）診斷并不困難，但對(duì)于不典型及早期RA易出現(xiàn)誤診或漏診。對(duì)這些患者，除RF和抗CCP抗體等檢查外，還可考慮MRI及超聲檢查，以利于早期診斷。對(duì)可疑RA的患者要定期復(fù)查和隨訪。表21987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)的RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)條件 定義晨僵關(guān)節(jié)及其周?chē)┯哺兄辽俪掷m(xù)1h≥3個(gè)以上關(guān)節(jié)區(qū)的關(guān)節(jié)炎醫(yī)生觀察到下列14個(gè)區(qū)域（左側(cè)或右側(cè)的近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、膝、踝及跖趾關(guān)節(jié)）中累及3個(gè)，且同時(shí)軟組織腫脹或積液(不是單純骨隆起)(病程≥6周)手關(guān)節(jié)炎腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)炎中，至少有一個(gè)關(guān)節(jié)腫脹(病程≥6周)對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎兩側(cè)關(guān)節(jié)同時(shí)受累(雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)受累時(shí)，不一定絕對(duì)對(duì)稱)(病程≥6周)類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)醫(yī)生觀察到在骨突部位，伸肌表面或關(guān)節(jié)周?chē)衅は陆Y(jié)節(jié)類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性任何檢測(cè)方法證明血清類(lèi)風(fēng)濕因子含量異常，而該方法在正常人群中的陽(yáng)性率小于5％放射學(xué)改變?cè)谑趾屯蟮暮笄拔幌嗌嫌械湫偷念?lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎放射學(xué)改變：必須包括骨質(zhì)侵蝕或受累關(guān)節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質(zhì)脫鈣以上7條滿足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2009年ACR和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)提出新的RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分系統(tǒng)，即：至少1個(gè)關(guān)節(jié)腫痛，并有滑膜炎的證據(jù)(臨床或超聲或MRI)；同時(shí)排除了其他疾病引起的關(guān)節(jié)炎，并有典型的常規(guī)放射學(xué)RA骨破壞的改變，可診斷為RA。另外，該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)關(guān)節(jié)受累情況、血清學(xué)指標(biāo)、滑膜炎持續(xù)時(shí)間和急性時(shí)相反應(yīng)物4個(gè)部分進(jìn)行評(píng)分，總得分6分以上也可診斷RA（表3）。表3ACR／EULAR2010年RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分系統(tǒng)關(guān)節(jié)受累情況受累關(guān)節(jié)情況受累關(guān)節(jié)數(shù)（個(gè)）得分(0-5分)中大關(guān)節(jié)102-101小關(guān)節(jié)1-324-103至少1個(gè)為小關(guān)節(jié)>105血清學(xué)得分（0-3分）RF或抗CCP抗體均陰性0RF或抗CCP至少1項(xiàng)低滴度陽(yáng)性2RF或抗CCP至少1項(xiàng)高滴度陽(yáng)性（>正常上限3倍）3滑膜炎持續(xù)時(shí)間得分（0-1分）<6周0>6周1急性時(shí)相反應(yīng)物得分（0-1分）CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高12.病情的判斷判斷RA活動(dòng)性的指標(biāo)包括疲勞的程度、晨僵持續(xù)的時(shí)間、關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的數(shù)目和程度以及炎性指標(biāo)(如ESR、CRP)等。臨床上可采用DAS28等標(biāo)準(zhǔn)判斷病情活動(dòng)程度。此外，RA患者就診時(shí)應(yīng)對(duì)影響其預(yù)后的因素進(jìn)行分析。這些因素包括病程、軀體功能障礙(如HAQ評(píng)分)、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)、血清中自身抗體是否陽(yáng)性，以及早期出現(xiàn)X線提示的骨破壞等。3.緩解標(biāo)準(zhǔn)判斷RA的緩解標(biāo)準(zhǔn)有多種，表4列出了ACR提出的RA臨床緩解的標(biāo)準(zhǔn)，但有活動(dòng)性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期因RA所致的體質(zhì)量下降或發(fā)熱，則不能認(rèn)為臨床緩解。表4RA臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)符合以下6項(xiàng)中5項(xiàng)或5項(xiàng)以上并至少連續(xù)2個(gè)月者考慮為臨床緩解1晨僵時(shí)間低于15min2無(wú)疲勞感3無(wú)關(guān)節(jié)疼痛4無(wú)關(guān)節(jié)壓痛或活動(dòng)時(shí)無(wú)關(guān)節(jié)痛5無(wú)關(guān)節(jié)或腱鞘腫脹6ESR（魏式法）女性<30mm/1h，男性<20mm/1h【鑒別診斷】在RA的診斷中，應(yīng)注意與骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病(uSpA)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、干燥綜合征(Ss)及硬皮病等其他結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎鑒別。1.骨關(guān)節(jié)炎該病在中老年人多發(fā)，主要累及膝、髖等負(fù)重關(guān)節(jié)。活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)痛加重，可有關(guān)節(jié)腫脹和積液。部分患者的遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)特征性赫伯登(Heberden)結(jié)節(jié)，而在近端指關(guān)節(jié)可出現(xiàn)布夏爾(Bouchard)結(jié)節(jié)。骨關(guān)節(jié)炎患者很少出現(xiàn)對(duì)稱性近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)受累，無(wú)類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)，晨僵時(shí)間短或無(wú)晨僵。此外，骨關(guān)節(jié)炎患者的ESR多為輕度增快，而RF陰性。X線顯示關(guān)節(jié)邊緣增生或骨贅形成，晚期可由于軟骨破壞出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄。2.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎該病多見(jiàn)于中年男性，常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎反復(fù)急性發(fā)作。好發(fā)部位為第一跖趾關(guān)節(jié)或跗關(guān)節(jié)，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手關(guān)節(jié)。本病患者血清自身抗體陰性，而血尿酸水平大多增高。慢性重癥者可在關(guān)節(jié)周?chē)投炔课怀霈F(xiàn)痛風(fēng)石。3.銀屑病關(guān)節(jié)炎該病以手指或足趾遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)受累更為常見(jiàn)，發(fā)病前或病程中出現(xiàn)銀屑病的皮膚或指甲病變，可有關(guān)節(jié)畸形，但對(duì)稱性指間關(guān)節(jié)炎較少，RF陰性。4.強(qiáng)直性脊柱炎(AS)本病以青年男性多發(fā)，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱，部分患者可出現(xiàn)以膝、踝、髖關(guān)節(jié)為主的非對(duì)稱性下肢大關(guān)節(jié)腫痛。該病常伴有肌腱端炎，HLA-B27陽(yáng)性而RF陰性。骶髂關(guān)節(jié)炎及脊柱的X線改變對(duì)診斷有重要意義。5.其他疾病所致的關(guān)節(jié)炎：SS及SLE等其他風(fēng)濕病均可有關(guān)節(jié)受累。但是這些疾病多有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)和特征性自身抗體，一般無(wú)骨侵蝕。不典型的RA還需要與感染性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕熱等鑒別?！局委煛縍A治療的目的在于控制病情，改善關(guān)節(jié)功能和預(yù)后。應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期治療、聯(lián)合用藥和個(gè)體化治療的原則。治療方法包括一般治療、藥物治療和外科手術(shù)和其他治療等。1.一般治療強(qiáng)調(diào)患者教育及整體和規(guī)范治療的理念。適當(dāng)?shù)男菹?、理療、體療、外用藥、正確的關(guān)節(jié)活動(dòng)和肌肉鍛煉等對(duì)于緩解癥狀、改善關(guān)節(jié)功能具有重要作用。2.藥物治療（1）非甾體抗炎藥(NSAIDs)這類(lèi)藥物主要通過(guò)抑制環(huán)氧化酶(COX)活性，減少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退熱及減輕關(guān)節(jié)腫脹的作用，是臨床最常用的RA治療藥物，NSAIDs對(duì)緩解患者的關(guān)節(jié)腫痛，改善全身癥狀有重要作用。其主要不良反應(yīng)包括胃腸道癥狀、肝和腎功能損害以及可能增加的心血管不良事件。根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和專家共識(shí)，NSAIDs使用中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①注重NSAIDs的種類(lèi)、劑量和劑型的個(gè)體化；②盡可能用最低有效量、短療程；③一般先選用一種NSAID。應(yīng)用數(shù)日至1周無(wú)明顯療效時(shí)應(yīng)加到足量。如仍然無(wú)效則再換用另一種制劑，避免同時(shí)服用2種或2種以上NSAIDs；④對(duì)有消化性潰瘍病史者，宜用選擇性COX-2抑制劑或其他NSAIDs加質(zhì)子泵抑制劑；⑤老年人可選用半衰期短或較小劑量的NSAIDs；⑥心血管高危人群應(yīng)謹(jǐn)慎選用NSAIDs，如需使用，建議選用對(duì)乙酰氨基酚或萘普生；⑦腎功能不全者應(yīng)慎用NSAIDs；⑧注意血常規(guī)和肝腎功能定的期監(jiān)測(cè)。NSAIDs的外用制劑(如雙氯芬酸二乙胺乳膠劑、辣椒堿膏、酮洛芬凝膠、吡羅昔康貼劑等)以及植物藥膏劑等對(duì)緩解關(guān)節(jié)腫痛有一定作用，不良反應(yīng)較少，應(yīng)提倡在臨床上使用。（2）改善病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)該類(lèi)藥物較NSAIDs發(fā)揮作用慢，大約需1-6個(gè)月，故又稱慢作用抗風(fēng)濕藥(SAARDs）這些藥物不具備明顯的止痛和抗炎作用，但可延緩或控制病情的進(jìn)展。常用于治療RA的DMARDs如下：①甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)：口服、肌肉注射、關(guān)節(jié)腔內(nèi)或靜脈注射均有效，每周給藥1次。必要時(shí)可與其他DMARDs聯(lián)用。常用劑量為7．5-20mg／周。常見(jiàn)的不良反應(yīng)有惡心、口腔炎、腹瀉、脫發(fā)、皮疹及肝損害，少數(shù)出現(xiàn)骨髓抑制。偶見(jiàn)肺間質(zhì)病變。是否引起流產(chǎn)、畸胎和影響生育能力尚無(wú)定論。服藥期間應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充葉酸，定期查血常規(guī)和肝功能。②柳氮磺吡啶(salicylazosulfapyriding，SASP)：可單用于病程較短及輕癥RA，或與其他DMARDs聯(lián)合治療病程較長(zhǎng)和中度及重癥患者。一般服用4-8周后起效。從小劑量逐漸加量有助于減少不良反應(yīng)?？擅看慰诜?50-500mg開(kāi)始，每日3次，之后漸增至750mg，每日3次。如療效不明顯可增至每日3g。主要不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、皮疹、轉(zhuǎn)氨酶增高，偶有白細(xì)胞、血小板減少，對(duì)磺胺過(guò)敏者慎用。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能、腎功能。③來(lái)氟米特(1eftunomide。LEF)：劑量為10-20mg／d，口服。主要用于病程較長(zhǎng)、病情重及有預(yù)后不良因素的患者。主要不良反應(yīng)有腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶增高、皮疹、脫發(fā)和白細(xì)胞下降等。因有致畸作用，故孕婦禁服。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。④抗瘧藥(antimalarials)：包括羥氯喹和氯喹兩種。可單用于病程較短、病情較輕的患者。對(duì)于重癥或有預(yù)后不良因素者應(yīng)與其他DMARDs合用。該類(lèi)藥起效緩慢，服用后2-3個(gè)月見(jiàn)效。用法為羥氯喹200mg,每天2次。氯喹250mg，每天1次。前者的不良反應(yīng)較少，但用藥前和治療期間應(yīng)每年檢查1次眼底，以監(jiān)測(cè)該藥可能導(dǎo)致的視網(wǎng)膜損害。氯喹的價(jià)格便宜，但眼損害和心臟相關(guān)的不良反應(yīng)(如傳導(dǎo)阻滯)較羥氯喹常見(jiàn)，應(yīng)予注意。⑤硫唑嘌呤(azathioprine，AZA)：常用劑量為l-2mg/kg/d，一般100-150mg/d。主要用于病情較重的RA患者。不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、脫發(fā)，皮疹、肝損害、骨髓抑制，可能對(duì)生殖系統(tǒng)有一定損傷，偶有致畸。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。⑥環(huán)孢索A(cyclosporinA，CysA)：與其他免疫抑制劑相比，CysA的主要優(yōu)點(diǎn)為很少有骨髓抑制，可用于病情較重或病程長(zhǎng)及有預(yù)后不良因素的RA患者。常用劑量1-3mg/kg/d。主要不良反應(yīng)有高血壓、肝腎毒性、胃腸道反應(yīng)、齒齦增生及多毛等。不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間與劑量和血藥濃度有關(guān)。服藥期間應(yīng)查血常規(guī)、血肌酐和血壓等。⑦環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide，CYC)：較少用于RA。對(duì)于重癥患者，在多種藥物治療難以緩解時(shí)可酌情試用。主要的不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、骨髓抑制、肝損害、出血性膀胱炎、性腺抑制等。臨床上對(duì)于RA患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期應(yīng)用DMARDs。病情較重、有多關(guān)節(jié)受累、伴有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)或早期出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞等預(yù)后不良因素者應(yīng)考慮2種或2種以上DMARDs的聯(lián)合應(yīng)用。主要聯(lián)合用藥方法包括MTX、LEF、HCQ及SASP中任意2種或3種聯(lián)合，亦可考慮環(huán)孢素A等與上述藥物聯(lián)合使用。但應(yīng)根據(jù)患者的病情及個(gè)體情況選擇不同的聯(lián)合用藥方法。（3）生物制劑可治療RA的生物制劑主要包括腫瘤壞死因子(TNF)-α拮抗劑、白細(xì)胞介素(IL)-l和IL-6拮抗劑、抗CD20單抗以及T細(xì)胞共刺激信號(hào)抑制劑等。①TNF-α拮抗劑：該類(lèi)制劑主要包括依那西普(etanercept)、英夫利西單抗(infliximab)和阿達(dá)木單抗(adalimumab)。與傳統(tǒng)DMARDs相比，TNF-a拮抗劑的主要特點(diǎn)是起效快、抑制骨破壞的作用明顯、患者總體耐受性好。依那西普的推薦劑量和用法是25mg/次，皮下注射，每周2次或50mg/次，每周1次。英夫利西單抗治療RA的推薦劑量為3mg/kg/次，第0、2、6周各1次，之后每4-8周1次。阿達(dá)木單抗治療RA的劑量是40mg／次，皮下注射，每2周1次。這類(lèi)制劑可有注射部位反應(yīng)或輸液反應(yīng)，可能有增加感染和腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，偶有藥物誘導(dǎo)的狼瘡樣綜合征以及脫髓鞘病變等。用藥前應(yīng)進(jìn)行結(jié)核篩查，除外活動(dòng)性感染和腫瘤。②IL-6拮抗劑(tocilizumab)：主要用于中重度RA，對(duì)TNF-a拮抗劑反應(yīng)欠佳的患者可能有效。推薦的用法是4-10mg/Kg，靜脈輸注，每4周給藥1次。常見(jiàn)的不良反應(yīng)是感染、胃腸道癥狀、皮疹和頭痛等。③IL-l拮抗劑：阿那白滯素(anakinra)是目前唯一被批準(zhǔn)用于治療RA的IL-1拮抗劑。推薦劑量為100mg／d，皮下注射。其主要不良反應(yīng)是與劑量相關(guān)的注射部位反應(yīng)及可能增加感染概率等。④抗CD20單抗：利妥昔單抗(rituxiaIIIb)的推薦劑量和用法是：第一療程可先予靜脈輸注500-1000mg，2周后重復(fù)1次。根據(jù)病情可在6-12個(gè)月后接受第2個(gè)療程。每次注射利妥昔單抗之前的半小時(shí)內(nèi)先靜脈給予適量甲潑尼龍。利妥昔單抗主要用于TNF-a拮抗劑療效欠佳的活動(dòng)性RA。常見(jiàn)的不良反應(yīng)是輸液反應(yīng)，靜脈給予糖皮質(zhì)激素可將輸液反應(yīng)的發(fā)生率和嚴(yán)重度降低。其他不良反應(yīng)包括高血壓、皮疹、瘙癢、發(fā)熱、惡心、關(guān)節(jié)痛等，可能增加感染概率。⑤CTLA4-Ig：阿巴西普(abatacept)用于治療病情較重或TNF-a拮抗劑反應(yīng)欠佳的患者。根據(jù)患者體質(zhì)量不同，推薦劑量分別是：500mg(<60kg)、750mg(60-100kg)、1000mg(>100kg)，分別在第O、2、4周經(jīng)靜脈給藥，每4周注射1次。主要的不良反應(yīng)是頭痛、惡心，可能增加感染和腫瘤的發(fā)生率。（4）糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱激素)能迅速改善關(guān)節(jié)腫痛和全身癥狀。在重癥RA伴有心、肺或神經(jīng)系統(tǒng)等受累的患者，可給予短效激素，其劑量依病情嚴(yán)重程度而定。針對(duì)關(guān)節(jié)病變，如需使用，通常為小劑量激素(潑尼松≤7．5mg/d)僅適用于少數(shù)RA患者。激素可用于以下幾種情況：①伴有血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的重癥RA。②不能耐受NSAIDs的RA患者作為“橋梁”治療。③其他治療方法效果不佳的RA患者。④伴局部激素治療指征(如關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射)。激素治療RA的原則是小劑量、短療程。使用激素必須同時(shí)應(yīng)用DMARDs。在激素治療過(guò)程中，應(yīng)補(bǔ)充鈣劑和維生素D。關(guān)節(jié)腔注射激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，但過(guò)頻的關(guān)節(jié)腔穿刺可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)，并可發(fā)生類(lèi)固醇晶體性關(guān)節(jié)炎。（5）植物藥制劑①雷公藤：對(duì)緩解關(guān)節(jié)腫痛有效，是否減緩關(guān)節(jié)破壞尚乏研究。一般給予雷公藤多苷30-60mg／d，分3次飯后服用。主要不良反應(yīng)是性腺抑制，導(dǎo)致男性不育和女性閉經(jīng)。一般不用于生育期患者。其他不良反應(yīng)包括皮疹、色素沉著、指甲變軟、脫發(fā)、頭痛、納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、骨髓抑制、肝酶升高和血肌酐升高等。②白芍總苷：常用劑量為600mg，每日2-3次。對(duì)減輕關(guān)節(jié)腫痛有效。其不良反應(yīng)較少，主要有腹痛、腹瀉、納差等。③青藤堿：每次20-60mg，飯前口服，每日3次，可減輕關(guān)節(jié)腫痛。主要不良反應(yīng)有皮膚瘙癢、皮疹和白細(xì)胞減少等。3.外科治療RA患者經(jīng)過(guò)積極內(nèi)科正規(guī)治療，病情仍不能控制，為糾正畸形，改善生活質(zhì)量可考慮手術(shù)治療。但手術(shù)并不能根治RA，故術(shù)后仍需藥物治療。常用的手術(shù)主要有滑膜切除術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)以及軟組織修復(fù)術(shù)。（1）滑膜切除術(shù)：對(duì)于經(jīng)積極正規(guī)的內(nèi)科治療仍有明顯關(guān)節(jié)腫脹及滑膜增厚，X線顯示關(guān)節(jié)間隙未消失或無(wú)明顯狹窄者，為防止關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)一步破壞可考慮滑膜切除術(shù)，但術(shù)后仍需正規(guī)的內(nèi)科治療。（2）人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：對(duì)于關(guān)節(jié)畸形明顯影響功能，經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效，X線顯示關(guān)節(jié)間隙消失或明顯狹窄者，可考慮人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。該手術(shù)可改善患者的日常生活能力，但術(shù)前、術(shù)后均應(yīng)有規(guī)范的藥物治療以避免復(fù)發(fā)。（3）關(guān)節(jié)融合術(shù)：隨著人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的成功應(yīng)用，近年來(lái)，關(guān)節(jié)融合術(shù)已很少使用，但對(duì)于晚期關(guān)節(jié)炎患者、關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重、關(guān)節(jié)不穩(wěn)者可行關(guān)節(jié)融合術(shù)。此外，關(guān)節(jié)融合術(shù)還可作為關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗的挽救手術(shù)。（4）軟組織手術(shù)：RA患者除關(guān)節(jié)畸形外，關(guān)節(jié)囊和周?chē)募∪?、肌腱的萎縮也是造成關(guān)節(jié)畸形的原因。因此．可通過(guò)關(guān)節(jié)囊剝離術(shù)、關(guān)節(jié)囊切開(kāi)術(shù)、肌腱松解或延長(zhǎng)術(shù)等改善關(guān)節(jié)功能。腕管綜合征可采用腕橫韌帶切開(kāi)減壓術(shù)。肩、髖關(guān)節(jié)等處的滑囊炎，如經(jīng)保守治療無(wú)效，需手術(shù)切除。腘窩囊腫偶需手術(shù)治療。類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)較大，有疼痛癥狀，影響生活時(shí)可考慮手術(shù)切除。4.其他治療除前述的治療方法外。對(duì)于少數(shù)經(jīng)規(guī)范用藥療效欠佳，血清中有高滴度自身抗體、免疫球蛋白明顯增高者可考慮免疫凈化，如血漿置換或免疫吸附等治療。但臨床上應(yīng)強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證以及聯(lián)用DMARDs等治療原則。此外。自體干細(xì)胞移植以及間充質(zhì)干細(xì)胞治療對(duì)RA的緩解可能有效，但僅適用于少數(shù)患者，仍需進(jìn)一步的臨床研究。第三章成人斯蒂爾病【疾病名稱】成人斯蒂爾病（adultonsetstill'sdisease,AOSD）【概述】是一組病因和發(fā)病機(jī)制不明，臨床以高熱、一過(guò)性皮疹、關(guān)節(jié)炎（痛）和白細(xì)胞升高為主要表現(xiàn)的綜合征。斯蒂爾病本是指系統(tǒng)型起病的幼年型慢性關(guān)節(jié)炎，但相似的疾病也可發(fā)生于成年人，稱為成人斯蒂爾病(adultonsetStill’sdisease，AOSD)。本病曾稱為“變應(yīng)性亞敗血癥”，1987年以后統(tǒng)一稱為AOSD。本病病因尚不清楚。臨床特征為發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛和(或)關(guān)節(jié)炎、皮疹、中性粒細(xì)胞增多，嚴(yán)重者可伴系統(tǒng)損害。無(wú)特異性的診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)。某些疾病的早期階段，如腫瘤、感染性疾病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)、強(qiáng)直性脊柱炎(AS)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、皮肌炎／多肌炎(PM／DM)、干燥綜合征(SS)等風(fēng)濕性疾病，酷似AOSD樣的特征，故需排除腫瘤、感染以及其他結(jié)締組織病后才考慮其診斷。某些患者即便診斷為AOSD，也需在治療中密切隨診，以進(jìn)一步除外上述疾病的可能。本病男女患病率相近，散布世界各地，無(wú)地域差異。好發(fā)年齡為16-35歲。AOSD患者的病情、病程呈多樣性，少部分患者1次發(fā)作緩解后不再發(fā)作，有自限傾向，而多數(shù)患者緩解后易反復(fù)發(fā)作。本病作為一種獨(dú)立性疾病，已得到廣泛的承認(rèn)?！九R床表現(xiàn)】1.癥狀和體征(1)發(fā)熱：是本病最常見(jiàn)、最早出現(xiàn)的癥狀。80％以上的患者呈典型的弛張熱，體溫常達(dá)39℃以上。（2）皮疹：是本病的另一主要表現(xiàn)，約見(jiàn)于85％以上患者，典型皮疹為橘紅色斑疹或斑丘疹。有時(shí)皮疹形態(tài)多變，可呈蕁麻疹樣皮疹。皮疹主要分布于軀干、四肢，也可見(jiàn)于面部。本病皮疹的特征是常與發(fā)熱伴行，常在傍晚開(kāi)始發(fā)熱時(shí)出現(xiàn)，次日晨熱退后皮疹亦消失。（3）關(guān)節(jié)及肌肉癥狀：幾乎100％患者關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)炎在90％以上。膝、腕關(guān)節(jié)最常累及，其次為踝、肩、肘關(guān)節(jié)，近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及遠(yuǎn)端指問(wèn)關(guān)節(jié)亦可受累。發(fā)病早期受累關(guān)節(jié)少，以后可呈多關(guān)節(jié)炎。受累關(guān)節(jié)的軟骨及骨組織可出現(xiàn)侵蝕破壞，故晚期有可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直、畸形。肌痛常見(jiàn)，約占80％以上。多數(shù)患者發(fā)熱時(shí)出現(xiàn)不同程度肌肉酸痛，部分患者出現(xiàn)肌無(wú)力及肌酶輕度增高。（4）咽痛：多數(shù)患者在疾病早期有咽痛，有時(shí)存在于整個(gè)病程中，發(fā)熱時(shí)咽痛出現(xiàn)或加重。退熱后緩解?？股刂委煙o(wú)效。（5）其他臨床表現(xiàn)：可出現(xiàn)周?chē)馨徒Y(jié)腫大、肝脾大、腹痛(少數(shù)似急腹癥)、胸膜炎、心包積液、心肌炎和肺炎。較少見(jiàn)的有腎臟損害、中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常、周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)損害。少數(shù)患者可出現(xiàn)急性呼吸衰竭、充血性心力衰竭、心包填塞、縮窄性心包炎、彌漫性血管內(nèi)凝血、嚴(yán)重貧血及壞死性淋巴結(jié)病。2.實(shí)驗(yàn)室檢查(1)血常規(guī)及紅細(xì)胞沉降率：在疾病活動(dòng)期，90％以上患者中性粒細(xì)胞增高，80％左右的患者血白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥15X109/L。約50％患者血小板計(jì)數(shù)升高，嗜酸粒細(xì)胞無(wú)改變?？珊喜⒄?xì)胞正色素性貧血。幾乎100％患者紅細(xì)胞沉降率(ESR)增快。（2）肝酶：部分患者肝酶輕度增高。（3）血液細(xì)菌培養(yǎng)：陰性。（4）類(lèi)風(fēng)濕因子(RF)和抗核抗體(ANA)：陰性，僅少數(shù)患者可呈低滴度陽(yáng)性。血補(bǔ)體水平正?；蚱?。（5）血清鐵蛋白(SF)：SF升高對(duì)診斷AOSD有重要意義。本病SF水平增高，且其水平與病情活動(dòng)呈正相關(guān)。因此SF不僅有助于本病診斷，而且對(duì)判斷病情是否活動(dòng)及評(píng)價(jià)治療效果有一定意義。（6）滑液和漿膜腔積液：白細(xì)胞增高，呈炎性改變，其中以中性粒細(xì)胞增高為主。【診斷要點(diǎn)】本病無(wú)特異性診斷方法，是建立在排除性診斷的基礎(chǔ)上。國(guó)內(nèi)外至今仍未有公認(rèn)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。推薦應(yīng)用較多的是美國(guó)Cush標(biāo)準(zhǔn)和日本標(biāo)準(zhǔn)(即Yamaguch標(biāo)準(zhǔn))。1.Cush標(biāo)準(zhǔn)必備條件：①發(fā)熱≥39℃；②關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎；③RF<1：80；④ANA<I：100。另需具備下列任何2項(xiàng)：①血白細(xì)胞≥15xlO9／L；②皮疹；③胸膜炎或心包炎；④肝大或脾大或淋巴結(jié)腫大。2.日本標(biāo)準(zhǔn)主要條件：①發(fā)熱≥39℃并持續(xù)1周以上；②關(guān)節(jié)痛持續(xù)2周以上；③典型皮疹；④血向細(xì)胞≥15x109／L。次要條件：①咽痛；②淋巴結(jié)和(或)脾腫大；③肝功能異常；④RF和ANA陰性。此標(biāo)準(zhǔn)需排除：感染性疾病、惡性腫瘤、其他風(fēng)濕性疾病。符合5項(xiàng)或更多條件(至少含2項(xiàng)主要條件)，可做出診斷。診斷要點(diǎn)出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)及陽(yáng)性的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，應(yīng)疑及本病。（1）發(fā)熱是本病最突出的癥狀。出現(xiàn)也最早，典型的熱型呈弛張熱，一般每日1次。（2）皮疹子軀干及四肢多見(jiàn)，也可見(jiàn)于面部，呈橘紅色斑疹或斑丘疹，通常與發(fā)熱伴行，呈一過(guò)性。（3）通常有關(guān)節(jié)痛和(或)關(guān)節(jié)炎，早期呈少關(guān)節(jié)炎，也可發(fā)展為多關(guān)節(jié)炎。肌痛癥狀也很常見(jiàn)。（4）外周血白細(xì)胞顯著增高，主要為中性粒細(xì)胞增高，血堵養(yǎng)陰性。（5）血清學(xué)檢查：多數(shù)患者RF和ANA均陰性。（6）多種抗生素治療無(wú)效，糖皮質(zhì)激素治療有效?！捐b別診斷】在診斷AOSD之前應(yīng)注意排除下列疾病。（1）惡性腫瘤：白血病、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病等血液系統(tǒng)腫瘤。AOSD患者65％可出現(xiàn)淋巴結(jié)病。對(duì)于反復(fù)發(fā)作、治療效果不明顯者，一定要多次行骨髓穿刺及淋巴結(jié)活檢，以減少誤診、漏診。尤其應(yīng)注意淋巴瘤。（2）感染性疾?。涸诟腥拘约膊≈幸貏e注意敗血癥、組織器官的膿腫和某些病毒感染。（3）其他結(jié)締組織?。篟A、SLE、原發(fā)性SS、PM、混合性結(jié)締組織病及血管炎。到目前為止尚未發(fā)現(xiàn)AOSD有相對(duì)特異的自身抗體出現(xiàn)，這對(duì)于與其他結(jié)締組織病鑒別極為重要?！局委熢瓌t及方案】本病尚無(wú)根治方法，但如能及早診斷、合理治療，可以控制發(fā)作、防止復(fù)發(fā)。急性發(fā)熱炎癥期的治療可首先單獨(dú)使用非甾類(lèi)抗炎藥(NSAIDs)；對(duì)單用NSAIDs不緩解．加用糖皮質(zhì)激素，常用潑尼松0.5-1.0mg/kg/d；仍不緩解或激素減量復(fù)發(fā)，加用改變病情抗風(fēng)濕藥物(DMARDs)，首選甲氨蝶呤(MTX)；病情控制不滿意，在MTX基礎(chǔ)上，聯(lián)合其他DMARDs，部分難治或鶯癥患者，可配合糖皮質(zhì)激素沖擊治療，必要時(shí)予生物制劑。緩解后逐個(gè)減停DMARDs，到單予MTX維持，同時(shí)遞減激素用量，過(guò)渡到僅予NSAIDs，然后停藥觀察。（1）NSAIDs急性發(fā)熱炎癥期的治療可首先單獨(dú)使用，約有1／4左右AOSD患者，經(jīng)合理使用NSAIDs可以控制癥狀，使病情緩解，通常這類(lèi)患者預(yù)后良好。一般NSAIDs需用較大劑量，病情緩解后應(yīng)繼續(xù)使用1-3個(gè)月，再逐漸減量。定期復(fù)查肝功能、腎功能及血常規(guī)，注意不良反應(yīng)。（2）糖皮質(zhì)激素對(duì)單用NSAIDs無(wú)效，癥狀控制不好，常用潑尼松0.5-1.0mg/kg/d，待癥狀控制、病情穩(wěn)定1-3個(gè)月以后可逐漸減量，然后以最小有效量維持。有系統(tǒng)損害、病情較重者應(yīng)使用中到大量糖皮質(zhì)激素。病情嚴(yán)重者如頑固發(fā)熱、重要臟器損害、嚴(yán)重血管炎、ESR極快、常規(guī)DMARDs聯(lián)合治療半年以上效果差，需用大劑量激素(潑尼松≥0.5-1.0mg/kg/d)，也可用甲潑尼龍沖擊治療,通常劑量每次500-1000mg，緩慢靜脈滴注，可連用3d。必要時(shí)l-3周后可重復(fù)使用，間隔期和沖擊后繼續(xù)口服潑尼松。長(zhǎng)期服用激素者應(yīng)注意感染、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥。及時(shí)補(bǔ)充防治骨質(zhì)疏松的相父藥物，如抑制破骨細(xì)胞的雙膦酸鹽、活性維生素D。（3）DMARDs激素仍不能控制發(fā)熱或激素減量即復(fù)發(fā)者，或關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)明顯者，應(yīng)盡早加用DMARDs。使用DMARDs時(shí)首選MTX；單用MTX仍不緩解?；蜣D(zhuǎn)入以關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的慢性期時(shí)。在此基礎(chǔ)上，采用聯(lián)合其他DMARDs策略。如患者對(duì)MTX不能耐受或療效不佳可改用或聯(lián)合使用來(lái)氟米特(LEF)，在使用LEF基礎(chǔ)上還可與其他DMARDs聯(lián)合。常用的DMARDs如下：1)MTX：口服、肌肉注射或靜脈注射均有效。口服60％吸收，每日給藥可導(dǎo)致明顯的骨髓抑制和毒性作用。臨床多采用每周1次給藥。常用劑量為7.5-20mg/w，個(gè)別重癥患者可以酌情加大劑量。常見(jiàn)的不良反應(yīng)有惡心、口腔炎、腹瀉、脫發(fā)、皮疹，少數(shù)出現(xiàn)骨髓抑制、肝功能受損和肺間質(zhì)病變，也可引起流產(chǎn)、畸胎和影響生育能力。服藥期間，應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。2)LEF：劑量為l0-20mg/d。主要不良反應(yīng)有腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶增高、皮疹、脫發(fā)和一過(guò)性白細(xì)胞、血小板下降等。也有引起間質(zhì)性肺炎的報(bào)道，服藥初期應(yīng)定期查肝功能和血常規(guī)。因有致畸作用，故孕婦禁服。3)抗瘧藥：有氯喹和羥氯喹2種。該藥起效慢，服用后3以個(gè)月療效達(dá)高峰，至少連服6個(gè)月后才能宣布無(wú)效，有效后可減量維持。用法為：氯喹250mg／d，羥氯喹200-400mg／d。本藥有蓄積作用，服藥半年左右應(yīng)查眼底。另外，為防止心肌損害，用藥前應(yīng)常規(guī)查心電圖，有竇房結(jié)功能不全、心率緩慢、傳導(dǎo)阻滯等心臟病患者應(yīng)禁用。其他不良反應(yīng)有頭暈、頭痛、皮疹、瘙癢和耳鳴等。羥氯喹安全性較氯喹明顯提高。4)硫唑嘌呤(AZA)：口服后約50％吸收。常用劑量1-2mg/kg/d，一般100mg/d，維持量為50mg/d。不良反應(yīng)有脫發(fā)、皮疹、骨髓抑制(包括白細(xì)胞及血小板減少、貧血)。胃腸道反應(yīng)有惡心、嘔吐，可有肝損害等。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能等，用藥最初前8周，應(yīng)每周至少?gòu)?fù)查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)1次。5)柳氮磺胺吡啶(SASP)：一般服用4-8周后起效。從小劑量逐漸加量有助于減少不良反應(yīng)。使用方法：每日250-500mg開(kāi)始，之后每周增加500mg，直至每日2.0g，如療效不明顯可增至每日3.0g，如4個(gè)月內(nèi)無(wú)明顯療效，應(yīng)改變治療方案。主要不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、厭食、消化不良、腹痛、腹瀉、皮疹、無(wú)癥狀性轉(zhuǎn)氨酶增高和可逆性精子減少，偶有自細(xì)胞、血小板減少，對(duì)磺胺過(guò)敏者禁用。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。6）環(huán)孢素A(CsA)：口服起始量為3-5mg/kg.d，維持量為2-3mg/kg/d。常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括：高血壓、肝毒性、腎毒性、神經(jīng)系統(tǒng)損害、繼發(fā)感染及胃腸道反應(yīng)等。7)環(huán)磷酰胺(CTX)：重癥患者還可使用環(huán)磷酰胺(CTX)治療。CTX有沖擊療法及小劑量用法，二者相比較，沖擊療法不良反應(yīng)較小。沖擊療法為500～1000mg/m2體表面積。每3-4周1次，均經(jīng)靜脈滴注。小劑量為1-2mg/kg/d，一般100mg/d，維持量為50mg/d。常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括：惡心嘔吐、骨髓抑制、出血性膀胱炎及膀胱癌(我國(guó)較少見(jiàn))、肝損害及黃疸、脫發(fā)、感染、致畸和性腺抑制。如臨床癥狀和體征消失，血常規(guī)正常，ESR正常，血清鐵蛋白降至正常水平，則提示病情緩解。病情緩解后首先要將激素減量，但為繼續(xù)控制病情，防止復(fù)發(fā)，DMARDs應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用較長(zhǎng)時(shí)間，劑量可酌減。(4)生物制劑是難治、復(fù)發(fā)、重癥和高度活動(dòng)的AOSD的治療新途徑，抗腫瘤壞死因子-α、抗白細(xì)胞介素(IL)-1受體制劑和抗IL-6受體制劑等已開(kāi)始用于治療AOSD。（5)其他部分植物制劑，如雷公藤多苷、青藤堿、白芍總苷已應(yīng)用于多種風(fēng)濕性疾病的治療。在本病慢性期，以關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)時(shí)亦可使用。AOSD患者的病情、病程呈多樣性，少部分患者1次發(fā)作緩解后不再發(fā)作。有自限傾向。而多數(shù)患者緩解后易反復(fù)發(fā)作。還有慢性持續(xù)活動(dòng)的類(lèi)型，最終表現(xiàn)為慢性關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)軟骨和骨質(zhì)破壞，酷似RA。需強(qiáng)調(diào)指出的是AOSD是一種排除性診斷的疾病，至今仍無(wú)特定的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。即使在確診后，仍要在治療、隨訪過(guò)程中隨時(shí)調(diào)整藥物，以改善預(yù)后；且長(zhǎng)期觀察隨訪，注意轉(zhuǎn)化為諸如腫瘤、感染和其他疾病等，從而修訂診斷，改變治療方案。PAGE122第四章干燥綜合征【疾病名稱】干燥綜合征（Sjogren'ssyndrome，SS）【概念】干燥綜合征是一種主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病。由于其免疫性炎癥反應(yīng)主要表現(xiàn)在外分泌腺體的上皮細(xì)胞，故又名自身免疫性外分泌腺體上皮細(xì)胞炎或自身免疫性外分泌病。臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，除了口、眼干燥外，尚有其他外分泌腺及腺體外其他器官的受累而出現(xiàn)多系統(tǒng)損害的癥狀。其血清中則有多種自身抗體和高免疫球蛋白血癥。本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類(lèi)，前者指不具另一診斷明確的結(jié)締組織病(CTD)的SS。后者是指發(fā)生于另一診斷明確的CTD，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)等的SS。本指南主要敘述原發(fā)性干燥綜合征(pSS)。pSS屬全球性疾病，用不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)在我國(guó)人群的患病率為0.29％-0.77％。在老年人群中患病率為3％-4％。本病女性多見(jiàn)，男女比為l:9-1:20。發(fā)病年齡多在40-50歲，也見(jiàn)于兒童?！九R床表現(xiàn)】本病起病多隱匿。大多數(shù)患者很難說(shuō)出明確的起病時(shí)間，臨床表現(xiàn)多樣，病情輕重差異較大。1.局部表現(xiàn)（1）口干燥癥：因涎腺病變，使涎液黏蛋白缺少而引起下述常見(jiàn)癥狀：①有70％-80％患者訴有口干，但不一定都是首癥或主訴，嚴(yán)重者因口腔黏膜、牙齒和舌發(fā)粘以致在講話時(shí)需頻頻飲水，進(jìn)固體食物時(shí)必需伴水或流食送下，有時(shí)夜間需起床飲水等。②猖獗性齲齒是本病的特征之一。約50％的患者出現(xiàn)多個(gè)難以控制發(fā)展的齲齒，表現(xiàn)為牙齒逐漸變黑，繼而小片脫落，最終只留殘根。③腮腺炎，50％患者表現(xiàn)有間歇性交替性腮腺腫痛，累及單側(cè)或雙側(cè)。大部分在10d左右可以自行消退，但有時(shí)持續(xù)性腫大。少數(shù)有頜下腺腫大，舌下腺腫大較少。有的伴有發(fā)熱。對(duì)部分有腮腺持續(xù)性腫大者應(yīng)警惕有惡性淋巴瘤的町能。④舌部表現(xiàn)為舌痛。舌面干、裂，舌乳頭萎縮而光滑。⑤口腔黏膜出現(xiàn)潰瘍或繼發(fā)感染。（2）干燥性角結(jié)膜炎：因淚腺分泌的黏蛋白減少而出現(xiàn)眼干澀、異物感、淚少等癥狀，嚴(yán)重者痛哭無(wú)淚。部分患者有眼瞼緣反復(fù)化膿性感染、結(jié)膜炎、角膜炎等。（3）其他淺表部位：如鼻、硬腭、氣管及其分支、消化道黏膜、陰道黏膜的外分泌腺體均可受累，使其分泌較少而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。2.系統(tǒng)表現(xiàn)除口眼干燥表現(xiàn)外，患者還可出現(xiàn)全身癥狀如乏力、發(fā)熱等。約有2/3患者出現(xiàn)系統(tǒng)損害。（1）皮膚：皮膚病變的病理基礎(chǔ)為局部血管炎。有下列表現(xiàn)：①過(guò)敏性紫癜樣皮疹：多見(jiàn)于下肢，為米粒大小邊界清楚的紅丘疹，壓之不褪色，分批出現(xiàn)。每批持續(xù)時(shí)間約為10d，可自行消退而遺有褐色色素沉著。②結(jié)節(jié)紅斑較為少見(jiàn)。③雷諾現(xiàn)象：多不嚴(yán)重，不引起指端潰瘍或相應(yīng)組織萎縮。（2）骨骼肌肉：關(guān)節(jié)痛較為常見(jiàn)。僅小部分表現(xiàn)有關(guān)節(jié)腫脹，但多不嚴(yán)重，且呈一過(guò)性。關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞非本病的特點(diǎn)。肌炎見(jiàn)于約5％的患者。（3）腎：國(guó)內(nèi)報(bào)道約有30％-50％患者有腎損害，主要累及遠(yuǎn)端腎小管，表現(xiàn)為因I型腎小管酸中毒而引起的低血鉀性肌肉麻痹，嚴(yán)重者出現(xiàn)腎鈣化、腎結(jié)石及軟骨病。表現(xiàn)為多飲、多尿的腎性尿崩亦常出現(xiàn)于腎小管酸中毒患者。通過(guò)氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)可以看到約50％患者有亞臨床型腎小管酸中毒。近端腎小管損害較少見(jiàn)。對(duì)腎小管酸中毒的患者在有條件的情況下最好做腎臟病理檢查，以了解腎臟病變．包括腎小管和腎小球受損的程度，是以細(xì)胞浸潤(rùn)為主還是纖維化硬化為主，通過(guò)對(duì)病理的了解可以正確地指導(dǎo)治療。在這些患者中。小部分出現(xiàn)較明顯的腎小球損害，臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿、低白蛋白血癥甚至腎功能不全。（4）肺：大部分患者無(wú)呼吸道癥狀。輕度受累者出現(xiàn)干咳，重者出現(xiàn)氣短。肺部的主要病理為問(wèn)質(zhì)性病變，部分出現(xiàn)彌漫性肺間質(zhì)纖維化。少數(shù)人可因此導(dǎo)致呼吸功能衰竭而死亡。早期肺間質(zhì)病變?cè)诜蝬線片上并不明顯，只有高分辨率肺CT方能發(fā)現(xiàn)。另有小部分患者出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓。有肺纖維化及重度肺動(dòng)脈高壓者預(yù)后不佳。（5）消化系統(tǒng)：胃腸道可以因其黏膜層的外分泌腺體病變而出現(xiàn)萎縮性胃炎、胃酸減少、消化不良等非特異性癥狀。約20％患者有肝臟損害，特別是部分患者合并自身免疫性肝炎或原發(fā)性膽汁性肝硬化。慢性胰腺炎亦非罕見(jiàn)。（6）神經(jīng)系統(tǒng)：累及神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)生率約為5％。以周?chē)窠?jīng)損害為多見(jiàn)，不論是中樞或周?chē)窠?jīng)損害均與血管炎有關(guān)。（7）血液系統(tǒng)：本病可出現(xiàn)白細(xì)胞減少或(和)血小板減少，血小板低下嚴(yán)重者可伴出血現(xiàn)象。本病淋巴腫瘤的發(fā)生率約為健康人群的44倍。國(guó)內(nèi)已有pss患者出現(xiàn)血管免疫母細(xì)胞性淋巴結(jié)病(伴巨球蛋白血癥)、非霍奇金淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等報(bào)道?！驹\斷要點(diǎn)】癥狀及體征（1）口腔癥狀：①持續(xù)3個(gè)月以上每日感到口干，需頻頻飲水、半夜起床飲水等；②成人期后有腮腺反復(fù)或持續(xù)性腫大；③吞咽干性食物有困難，必須用水輔助；④有猖獗性齲齒，舌干裂，口腔往往繼發(fā)有霉菌感染。（2）眼部癥狀：①持續(xù)3個(gè)月以上的每日不能忍受的眼干；②感到反復(fù)的“砂子”吹進(jìn)眼內(nèi)的感覺(jué)或磨砂感；③每日需用人工淚液3次或3次以上；④其他有陰道千澀、皮膚干癢、臨床或亞臨床型腎小管酸中毒或上述其他系統(tǒng)癥狀。2.輔助檢查（1）眼部：①Schirmer(濾紙)試驗(yàn)(+)：即≤5mm／5min(健康人為>5mm／5min)；②角膜染色(+)：雙眼各自的染點(diǎn)>10個(gè)；③淚膜破碎時(shí)間(+)：即≤10s(健康人>10s)。（2）口腔：①涎液流率(+)：即15min內(nèi)收集到自然流出涎液≤1．5ml(健康人>1．5m1)；②腮腺造影(+)：即可見(jiàn)末端腺體造影劑外溢呈點(diǎn)狀、球狀的陰影；③涎腺核素檢查(+)：即涎腺吸收、濃聚、排出核素功能差；④唇腺活檢組織學(xué)檢查(+)：即在4mm2組織內(nèi)有50個(gè)淋巴細(xì)胞聚集則稱為1個(gè)灶，凡示有淋巴細(xì)胞灶≥l者為(+)。（3）尿：尿pH多次>6則有必要進(jìn)一步檢查腎小管酸中毒相關(guān)指標(biāo)。（4）周?chē)獧z測(cè)：可以發(fā)現(xiàn)血小板低下，或偶有的溶血性貧血。（5）血清免疫學(xué)檢查：①抗SSA抗體：是本病中最常見(jiàn)的自身抗體，約見(jiàn)于70％的患者；②抗SSB抗體：有稱是本病的標(biāo)記抗體，約見(jiàn)于45％的患者；③類(lèi)風(fēng)濕因子：約見(jiàn)于70％，80％的患者，且滴度較高常伴有高球蛋白血癥；④高免疫球蛋白血癥，均為多克隆性，約見(jiàn)于90％患者。（6）其他：如肺影像學(xué)，肝腎功能測(cè)定可以發(fā)現(xiàn)有相應(yīng)系統(tǒng)損害的患者。3.診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2002年干燥綜合征國(guó)際分類(lèi)（診斷）標(biāo)準(zhǔn)。見(jiàn)表1附表12002年修訂的SS國(guó)際分類(lèi)（診斷）標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ．口腔癥狀：3項(xiàng)中有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上：1．每日感到口干持續(xù)3個(gè)月以上2．成年后腮腺反復(fù)或持續(xù)腫大3．吞咽干性食物時(shí)需用水幫助Ⅱ．眼部癥狀：3項(xiàng)中有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上：1．每日感到不能忍受的眼干持續(xù)3個(gè)月以上2．感到反復(fù)的砂子進(jìn)眼或砂磨感3．每日需用人工淚液3次或3次以上Ⅲ．眼部體征：下述檢查任1項(xiàng)或1項(xiàng)以上陽(yáng)性：1．SchirmerI試驗(yàn)（＋）（≤10mm/5min）2．角膜染色（＋）（≥4vanBijsterveld計(jì)分法）Ⅳ．組織學(xué)檢查：小唇腺病理示淋巴細(xì)胞灶≥lⅤ．唾液腺受損：下述檢查任1項(xiàng)或1項(xiàng)以上陽(yáng)性1．唾液流率（＋）（≤1.5ml/15min）2．腮腺造影（＋）3．腮腺同位素檢查（＋）Ⅵ．自身抗體：抗SSA或抗SSB抗體（＋）（雙擴(kuò)散法）注：（1）原發(fā)性SS：無(wú)任何潛在疾病的情況下，有下述2條則可診斷：=1\*GB3①符合表中4條或4條以上，但必須含有條目Ⅳ（組織學(xué)檢查）和（或）Ⅳ（自身抗體）。②條目Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ4條中任3條陽(yáng)性。（2）繼發(fā)性SS：患者有潛在的疾?。ㄈ缛我唤Y(jié)締組織病），而符合表中條目Ⅰ和Ⅱ中任一條，同時(shí)符合條目Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ中任2條。（3）診斷l(xiāng)或2者必須除外：頸頭面部放療史，丙肝病毒感染，AIDS，淋巴瘤，結(jié)節(jié)病，GVH，抗乙酰膽堿藥的應(yīng)用（如阿托品、莨菪堿、溴丙胺太林、顛茄等）?！捐b別診斷】1.SLE：pSS多見(jiàn)于中老年婦女，發(fā)熱，尤其是高熱的