腹穿考核細(xì)目和解析項(xiàng)目大綱內(nèi)容要求評(píng)分要點(diǎn)解析臺(tái)詞讀題閱讀題干，明確穿刺操作種類-穿刺操作以病例形式給出，腹穿多為腹圍增大、水腫、腹脹、肝硬化等病種或表現(xiàn)的病例，可能提供CT或腹水超聲報(bào)告，需要明確說出該患者需要行“腹腔穿刺”，模型和器械的種類也可幫助判斷，腹穿多采用臥位模型。TO監(jiān)考老師:結(jié)合該患者病史和輔助檢查，需要行腹腔穿刺。操作準(zhǔn)備（20分）1、人文關(guān)懷：向患者介紹檢查的意義，確認(rèn)知情同意書。5向患者正式介紹自己，說明要做的操作和檢查的意義、目的，做到言簡(jiǎn)意賅。口頭敘述患者已簽署知情同意書。TO患者：您好，我是XX大夫，今天需要給您做一個(gè)腹水穿刺，取一些腹腔里的液體，一方面為了診斷，一方面也可以緩解您的癥狀。2、術(shù)前排尿5為避免誤穿膀胱，穿刺前務(wù)必排尿。TO患者：您剛剛已經(jīng)排過小便了吧？3、對(duì)照輔助檢查核實(shí)體征，以及血常規(guī)、凝血功能等輔助檢查，檢查清點(diǎn)器械。5再次閱讀病人近期的輔助檢查，在模型定位標(biāo)記附近叩診，確定定位處為濁音，如模型上無標(biāo)記，則在反麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近叩診，確定穿刺位置。需準(zhǔn)備腹穿包、無菌手套、帶消毒藥物和麻醉藥物的治療盤、盛器等，有清點(diǎn)的動(dòng)作。TO患者：我看到您凝血這些化驗(yàn)是好的，也簽過同意書了，我們等下就開始。TO監(jiān)考老師：穿刺的器材都準(zhǔn)備全了。4、觀察患者的一般情況，術(shù)前測(cè)量血壓、心率、呼吸和血氧。5穿刺前確定患者處于平穩(wěn)的狀態(tài)，可以耐受此項(xiàng)操作。TO患者：穿刺前再給您測(cè)一下生命體征。操作（50分）1、患者體位正確，再次確定穿刺點(diǎn)5一般采用平臥位，模型一般也為平臥位模型。TO患者：請(qǐng)您躺平，過會(huì)兒做的時(shí)候可能會(huì)有點(diǎn)疼，如果不舒服請(qǐng)您立刻告訴我，但不要隨便動(dòng)或者咳嗽。2、打開穿刺包，戴口罩、無菌手套5注意戴好口罩帽子，注意無菌手套佩戴方法；檢查穿刺包內(nèi)器械，此時(shí)即將穿刺針?biāo)酉鹌す芩龟P(guān)閉。3、建立無菌空間，物品擺放，核對(duì)藥物5需要用的器械自盒子內(nèi)拿出，組裝好抽麻藥的針，準(zhǔn)備好大注射器。4、消毒及鋪巾5消毒需以穿刺點(diǎn)為中心由內(nèi)向外消毒，要求消毒范圍直徑約15cm，后一次消毒范圍不能超過前一次，一般消毒2-3次。術(shù)者鋪洞巾，必要時(shí)助手協(xié)助固定。5、麻醉5助手協(xié)助核對(duì)麻藥名稱和濃度，抽取麻藥2ml，口頭再次確定患者無麻藥過敏史。養(yǎng)成回抽→注藥→進(jìn)針→回抽→注藥的順序習(xí)慣，如回抽為血或者腹水，不要再打麻藥。TO助手：我們來核對(duì)一下麻藥TO患者：您之前打麻藥不過敏吧？現(xiàn)在給您打點(diǎn)兒麻藥，可能會(huì)有點(diǎn)疼。6、穿刺進(jìn)針5左手固定皮膚，右手持針經(jīng)麻醉點(diǎn)垂直刺入腹壁，抵抗感突然消失時(shí)接上注射器，打開橡皮管水止即可抽液。如腹水較多或腹壁張力大，可在針尖進(jìn)入皮膚后稍向旁移動(dòng)一下針頭再繼續(xù)穿刺，使針道呈“Z”字形，避免漏液。（參見問題8）TO患者：麻藥打完了，我們現(xiàn)在開始穿了，您有不舒服請(qǐng)告訴我們。7、抽液量適當(dāng)。5多次抽液之間注意關(guān)閉水止，抽液量不宜過多，注意送化驗(yàn)和計(jì)算總量。TO患者：我們快穿完了，您配合得挺好的，現(xiàn)在給您留一下化驗(yàn)，您再堅(jiān)持一下。8、壓迫止血5注意拔針后需適當(dāng)壓迫，始終保持與患者的溝通，詢問是否存在不適。9、清理傷口，紗布覆蓋膠布固定（防止腹水滲漏）5傷口再次消毒，用紗布覆蓋，膠布固定，防止腹水滲漏。TO患者：我們這就拔針了，您可以躺下休息一會(huì)兒，如果覺得肚子痛、出血等不舒服及時(shí)叫我們。10、清理物品5囑咐患者靜臥休息，如有等不適及時(shí)告訴醫(yī)生。所有接觸過病人或病人體液的器材均需扔入黃色垃圾袋，針頭等利器放入利器桶。其他（10分）1、整個(gè)操作過程注意無菌原則3衣服角、袖子等有菌部位嚴(yán)禁碰到消毒區(qū)域、無菌物品、手套等有菌部位，如有觸碰及時(shí)更換受污染的無菌物品。2、操作嫻熟，有良好的習(xí)慣3多加訓(xùn)練，熟悉流程，背熟劇本。3、與患者有良好的溝通4時(shí)刻注意一般情況，必要時(shí)復(fù)查生命體征提問（20分）問題1：10參見問題題庫(kù)問題2：101.肝硬變患者每次抽液量通常不超過多少？為什么？如臨床需大量放腹水應(yīng)如何處理？答：通常每次不超過3000毫升。過多抽液可誘發(fā)肝性腦病或電解質(zhì)紊亂。如需大量放液可同時(shí)靜脈輸注白蛋白（6-8g/L腹水）。大量抽腹水后腹壓驟降有何危險(xiǎn)？如何避免？答：腹壓驟降后可能引起內(nèi)臟血管的擴(kuò)張，造成有效循環(huán)血容量不足引起血壓下降或休克。可以控制抽腹水的量，綁腹帶以維持腹壓。哪些情況是腹穿的適應(yīng)癥？腹穿分為診斷性腹穿和治療性腹穿兩種。診斷性腹穿的適應(yīng)癥包括：a.閉合性腹部損傷懷疑內(nèi)臟破裂；b.急腹癥患者穿刺明確有無胃腸穿孔、異位妊娠、急性胰腺炎等；c.腹水診斷不明；d.腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性腫塊診斷性穿刺。治療性腹穿的適應(yīng)癥包括：a.大量腹水時(shí)減壓以減輕癥狀；b.腹腔感染時(shí)腹腔內(nèi)注射抗生素；c.腹腔腫瘤行化療；此外建立人工氣腹也是腹穿的一種。腹穿有哪些禁忌癥？出凝血功能嚴(yán)重異常；腹腔慢性炎癥所致廣泛粘連；明顯腸脹氣或腹水量少，安全性低；對(duì)麻醉藥物過敏；穿刺部位皮膚有感染；一般情況差，嚴(yán)重的水電解質(zhì)紊亂未糾正；躁動(dòng)、精神異常、不能配合或肝病先兆者；包蟲病或卵巢囊腫者；晚期妊娠。反麥?zhǔn)宵c(diǎn)如何定位？為何選此點(diǎn)為經(jīng)驗(yàn)性穿刺點(diǎn)？位于左下腹臍與髂前上棘連線的中、外1/3交點(diǎn)；此處不易損傷腹壁血管，穿刺較安全。除反麥?zhǔn)宵c(diǎn)外，還可選擇那些穿刺點(diǎn)？臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方1.0cm偏左或偏右1.5cm處，此處無重要臟器；側(cè)臥位在臍水平線與腋前線或腋中線之延長(zhǎng)線相交處，此處常用于診斷性穿刺；積液量少尤其有包裹性分割時(shí)需在B超引導(dǎo)下定位穿刺；腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性腫塊應(yīng)在CT或B超引導(dǎo)下定位穿刺。腹穿抽出血性液體，如何判斷是穿刺針誤入血管還是腹腔內(nèi)出血？暫停