第五章泌尿系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第四節(jié)腎小球疾病王君俏復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院一、急性腎小球腎炎

(acuteglomerulonephritis)（一）病因β溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”感染

最主要病因。前驅(qū)感染多為扁桃體炎、皮膚感染（膿皰瘡）。其他細(xì)菌、病毒和寄生蟲感染（二）發(fā)病機(jī)制免疫介導(dǎo)性炎癥

鏈球菌的胞壁成分或某些分泌蛋白刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，形成循環(huán)免疫復(fù)合物沉積于腎小球或原位免疫復(fù)合物種植于腎小球，最終發(fā)生免疫反應(yīng)引起的雙側(cè)腎臟彌漫性炎癥。（三）病理類型上皮細(xì)胞基底膜內(nèi)皮細(xì)胞免疫復(fù)合物中性粒細(xì)胞系膜細(xì)胞

毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎（四）臨床表現(xiàn)1.好發(fā)人群與起病兒童；男性多于女性。急驟，多發(fā)生于感染后1～3周。2.典型表現(xiàn)（1）尿液改變（2）水腫（3）高血壓（4）腎功能異常3.并發(fā)癥（1）尿液異常尿量減少見于大多數(shù)病人起病時。

400～700ml/d，1～2周后尿量增加。血尿常為首發(fā)癥狀，幾乎見于所有病人?？蔀槿庋垩颍瑪?shù)天內(nèi)消失，也可持續(xù)數(shù)周轉(zhuǎn)為鏡下血尿。蛋白尿為輕、中度，少數(shù)為大量蛋白尿。（2）水腫常為首發(fā)癥狀。多為晨起眼瞼水腫，可伴有雙下肢水腫，少數(shù)重者可波及全身。（3）高血壓為輕、中度；嚴(yán)重高血壓少見，重者可發(fā)生高血壓腦病。多呈一過性。在水腫消退后2周內(nèi)降至正常。（4）腎槍功能糕異常呈一寫過性拐。表現(xiàn)監(jiān)為輕遼度氮舞質(zhì)血勉癥。極少卻數(shù)可鮮表現(xiàn)要為急掀性腎踩衰。3.并發(fā)蠅癥心力相衰竭老年退病人槳多見道。在起玻病后1～2周內(nèi)姑發(fā)生涉，也與可為侵首發(fā)拍癥狀。高血旨壓腦匯病兒童門多見搶。多在臟病程善早期戚發(fā)生。急性基腎衰少見休，見課于急檔性期嗎臨床溉表現(xiàn)病重者豎。多可促逆。（五賣）實煙驗室搏與其俱他檢已查尿液證檢查幾乎愧所有堤病人躺均有眠鏡下矩血尿偶。尿沉高渣：余常有提白細(xì)吊胞管援型、怖上皮菠細(xì)胞門管型涌，也可島見紅德細(xì)胞寧管型燭、顆怠粒管秤型。尿蛋直白：+～++，少歉數(shù)可病有大怨量蛋愉白尿它。血清類抗“O”滴度虧增高筋。血清C3及總況補(bǔ)體濁在病茂初時四下降慣，8周內(nèi)器正常非。腎功俗能檢嬌查可左出現(xiàn)響一過炎性血溫尿素禿氮升恒高。（六票）診胸斷要慘點1～3周前墨鏈球鵝菌感賓染史喉。血尿罵、蛋牙白尿炸、水加腫、鳳高血蒜壓等先急性鴿腎炎武綜合槍征表如現(xiàn)。實驗從室檢限查示胡血清C3下降說。病情媽于發(fā)縱病8周內(nèi)此逐漸評減輕屈至完版全恢態(tài)復(fù)者夏。（七眠）治弟療要熊點治療絕原則以休司息、屈對癥搬處理看為主急性盯腎衰筑竭需蛾短期新透析積極接預(yù)防常并發(fā)牧癥，墳保護(hù)乖腎功囑能治療伍要點一般促治療對癥甲治療控制詞感染敲灶透析野治療1.一般到治療休息急性恐期臥竊床休拍息，療至肉津眼血孩尿消著失、勾水腫漫消退憑、血紀(jì)壓恢營復(fù)正昏常。病情璃穩(wěn)定某后可宴從事司一些樓輕體薄力活兔動，攀但1～2年內(nèi)療應(yīng)避撐免重藝體力秘活動攪和勞認(rèn)累。飲食限制霞水鈉眨攝入舉，根雨據(jù)病扁情予霜以特那殊的頭治療統(tǒng)飲食。（七慎）治漏療要蝴點2.對癥護(hù)治療利尿各類低利尿頑劑降壓休息偽、低糊鹽、浸利尿鈣通斯道阻信滯劑健、血辜管擴(kuò)城張劑（七沫）治烏療要屑點3.控制愈感染痛灶首選介青霉吼素治勺療。青霉垂素過廚敏者洲改用劑大環(huán)滔內(nèi)酯港類抗現(xiàn)生素?fù)Q。反復(fù)丸發(fā)作囑的慢恐性扁盤桃體癥炎，干待病摘情穩(wěn)務(wù)定后林作扁烈桃體歷摘除尤。（七濁）治微療要暖點4.透析輸治療發(fā)生戴急性收腎衰奮有透燙析指漸證者尾，及翼早給舒予短顯期透盾析治固療。本病乘有自騾愈傾常向，敞一般稀無需良長期困透析躁。（七疫）治灑療要浙點（八由）常兵用護(hù)補(bǔ)理診葉斷/問題桐及護(hù)證理措續(xù)施1.體液緒過多與腎襲小球陶濾過顆率下檔降導(dǎo)血致水惜鈉潴留有聯(lián)關(guān)。2.有皮怨膚完波整性拋受損勉的危霜險與皮幣膚水洗腫、營養(yǎng)險不良銀有關(guān)棍。1.體液光過多井的護(hù)丘理措崇施飲食臟護(hù)理限制航鈉的龍攝入尿量摩明顯曉減少怨者，愚控制奏水和和鉀的攝入盟。根據(jù)芹腎功礦能調(diào)介整蛋丹白質(zhì)筒的攝悟入量農(nóng)。給予斥足夠財?shù)臒釄罅亢豌~維生支素。休息急性錯期絕往對臥橡床休遇息。1.急性弓期每戀天鹽功的攝泰入量躍低于3g。2.水腫敗消退押、血餡壓下犬降后否，可炒由低森鹽飲肯食逐剖漸轉(zhuǎn)指為正耳常飲將食。（九是）健亡康指虧導(dǎo)疾病艙預(yù)防業(yè)指導(dǎo)避免木或減砍少上幟呼吸巾道感劫染及柳皮膚陪感染乓。及時宰處理賺感染委和某椒些慢幫性疾孫病，每如扁曬桃體敞炎。疾病奪知識論指導(dǎo)休息它與活友動恢復(fù)嘴需1～2年，違應(yīng)定哥期隨湖訪。絕大鮮多數(shù)折病人賺預(yù)后讓良好謹(jǐn)，患壁有其候他疾繳病的順老年黨人預(yù)胡后較報差。（十憑）預(yù)傳后二、料急進(jìn)者性腎娃小球德腎炎(r糟ap神id膀ly練p查ro脫gr酬es江si能ve運(yùn)g北lo哀me東ru炎lo牙ne糾ph殿ri細(xì)ti墊s)（一或）病努因原發(fā)鴨性病因暖不明繼發(fā)長性繼發(fā)固于全種身系患統(tǒng)疾袍病其他稠類型踏原發(fā)盡性腎錫小球啞疾病久的轉(zhuǎn)翅化而桌來（二推）發(fā)寶病機(jī)檔制與欲免疫槳分型Ⅰ型(抗腎確小球較基膜巾型)血清寸抗基秤膜抗楊體陽督性。抗腎睜小球宴基膜只抗體至與腎呢小球管基膜妙抗原爽結(jié)合表，激活木補(bǔ)體鍛而致士病。Ⅱ型(免疫若復(fù)合藝物型)循環(huán)荷免疫萬復(fù)合必物陽變性。Ⅲ型(非體簡液免做疫介菜導(dǎo)型)與腎局微血砍管炎沿有關(guān)假。血清跡抗中梨性粒螺細(xì)胞況胞漿棒抗體(A個NC謝A)陽性渣。據(jù)血嫂清AN縫CA檢測劇結(jié)果窯可將RP拾GN進(jìn)一自步分為5型：除上爪述3型外Ⅳ型:原I型中AN統(tǒng)CA陽性濃者Ⅴ型:原II銜I型中AN玻CA陰性羨者（二貧）發(fā)偵病機(jī)稈制與灑免疫覽分型（三融）病越理特臥征新月舒體腎獄炎腎小村囊腔倍新月梳體形計成>5夾0%上皮細(xì)胞纖維素單核細(xì)胞基底膜內(nèi)皮細(xì)胞系膜細(xì)胞（四涼）臨趣床表棵現(xiàn)好發(fā)奸年齡捎與性勿別I型多痛見于勞青中準(zhǔn)年Ⅱ型、Ⅲ型多增見于斥中老屑年男性棟居多起病撇急，艷可有軌呼吸冰道前門驅(qū)感欺染。臨床村特征臨床限特征急性段腎炎吧綜合蹄征。早期普出現(xiàn)瓦進(jìn)行樓性少沙尿、招無尿撿，腎蔽功能暗可在數(shù)懸周內(nèi)駝急劇你惡化餐并發(fā)凈展至爸尿毒珍癥，飾常伴中險度貧辦血。Ⅱ型常的伴腎舉病綜貧合征纖。Ⅲ型可唇有系挪統(tǒng)性災(zāi)血管胃炎的抓表現(xiàn)甚。（四渠）臨鍛床表騰現(xiàn)（五娃）實強(qiáng)驗室炕及其促他檢住查尿液背檢查常為棒肉眼艇血尿俱。鏡下祥：大中量紅舌細(xì)胞蠟、白辣細(xì)胞遣和紅運(yùn)細(xì)胞鞏管型純。尿蛋示白：拔陽性談，程訓(xùn)度+～++林++不等適。腎功扶能檢星查血肌蠢酐、撲血尿仆素氮反：進(jìn)貌行性辨升高蜜。內(nèi)生佩肌酐黨清除迷率：準(zhǔn)進(jìn)行座性下養(yǎng)降。免疫字學(xué)檢擠查B超檢偵查半數(shù)拍病人析雙側(cè)目腎臟奇增大價。腎活碎組織量檢查有利民于確帥診和辯明確菠病理意類型碗。（五沾）實達(dá)驗室肝及其片他檢郊查（六鋪）診朝斷要恐點急性俘腎炎盼綜合追征伴價腎功嚴(yán)能急獅劇惡貝化病理蛇檢查欺為新聲月體隊腎炎排除插繼發(fā)軋性（七員）治夜療要捧點腎上贈腺皮擊質(zhì)激猾素聯(lián)茄合細(xì)羞胞毒替藥物菜強(qiáng)化汗治療適用柴于Ⅱ、Ⅲ型，Ⅰ型療盈效較刪差。甲潑坊尼龍響沖擊咬加環(huán)林磷酰越胺治籃療。血漿隊置換遼療法主要硬用于Ⅰ型替代黨療法透析腎移掩植對癥丙治療利尿饑、降鑒壓、伶抗感局染（七泰）治般療要山點（八傘）常顏用護(hù)脅理診醒斷/問題裕及護(hù)陜理措乏施潛在妖并發(fā)寄癥：栽急性銜腎衰踏竭。病情洞監(jiān)測束、用肆藥護(hù)墊理體液歡過多冰：與腎屬小球肥濾過迅率下陪降、膚大劑點量激浴素治賄療導(dǎo)午致水缸鈉潴它留有為關(guān)。（九璃）健撓康指風(fēng)導(dǎo)疾病雨預(yù)防便指導(dǎo)預(yù)防劫和控科制感貴染，替避免爸受涼腔和感罰冒戒煙虹，減瓶少接挨觸某打些有周機(jī)化我學(xué)溶扎劑、翅碳?xì)溧]化合軌物疾病億知識漏指導(dǎo)避免罩腎損垮害、遭保護(hù)石腎功贈能休息愉時間借較急嘉性腎潑小球懸腎炎捕更長用藥北指導(dǎo)群與病框情監(jiān)屠測服從拖診療項計劃注意聾定期青隨訪掏，防聾止疾綠病惡唯化（十闊）預(yù)檢后預(yù)后凡取決籮于及蹤蝶時的突診斷表、盡渠早和麻合理渡的治掏療。早期節(jié)合理椒治療故可使徹部分哭病人鉗病情漏得到嘩緩解昂。遠(yuǎn)期司轉(zhuǎn)歸此多數(shù)縱逐漸醬轉(zhuǎn)為佩慢性休并發(fā)巖展為諸慢性六腎衰極竭，遭部分定長期輩維持賀緩解鐵，少繼數(shù)復(fù)限發(fā)。老年嘉病人顧的預(yù)宇后較賣差。預(yù)后霞與疾泥病類撫型有易關(guān)：Ⅰ型預(yù)攻后差甲，Ⅱ型和Ⅲ型預(yù)豈后較晃好。三、欲慢性臥腎小確球腎劣炎（ch撥ro歲ni坐c及gl源om垂er承ul鬼on恐ep贏hr隙it郵is）（一春）病除因大多澇數(shù)病笛因不最明。少數(shù)廉由急芹性腎么炎直貼接遷掩延或貞臨床理痊愈誼后若迫干年盈再發(fā)券而來匹。（二雄）發(fā)蠶病機(jī)刺制免疫格介導(dǎo)備性炎放癥原發(fā)拾病的劍免疫縮慧介導(dǎo)吼性炎途癥導(dǎo)摘致持岡續(xù)性紙進(jìn)行召性腎實園質(zhì)受泉損。非免櫻疫非器炎癥驚因素高血也壓引接起腎雄小動短脈硬遵化性碌損傷喚。高灌叨注、石高壓射力和囑高濾百過，蕩促使施腎小扔球硬名化。長期招大量寬蛋白友尿?qū)乐侣有該p延傷。脂質(zhì)鐮代謝膀異常窗引起樹腎小失血管陜和腎鞠小球妄硬化繞。（三銳）病喊理類底型系膜民增生晃性腎探炎、辣系膜權(quán)毛細(xì)構(gòu)血管曉性腎燦炎、姜膜性樹腎病囑、局奴灶節(jié)真段性率腎小廚球硬長化最終餅進(jìn)展齡成硬睬化性揭腎小軋球腎槍炎腎小皺球硬蹲化伴漢相應(yīng)胸腎單賺位腎蕩小管鬼萎縮惕、間葡質(zhì)纖戰(zhàn)維化（四吹）臨截床表壞現(xiàn)以青摩、中桌年為剖主，怕男性焦多見大多潔起病怒隱匿臨床休表現(xiàn)宵特點多樣刷性基本玻臨床杯表現(xiàn)不同迫程度碌腎功谷能減仙退病情太進(jìn)展鋒過程點及其蠢影響英因素基本借臨床劑表現(xiàn)蛋白男尿必有您臨床籌表現(xiàn)匯，多階輕度桶。血尿多為蟲鏡下困血尿月，還淡可有果不同狡程度禮管型估尿。水腫可有嶺可無緊，一妥般不肅嚴(yán)重高血挽壓可無山或輕股度升貌高，哭部分約持續(xù)蜂性中突等以寫上升零高。病情扇進(jìn)展嫁過程探及其蠟影響犬因素病情砍進(jìn)展把速度主要贊與病篇理類高型有粒關(guān)。病情棚進(jìn)展納過程緩慢灶發(fā)展姻。在某黑些因籌素作酒用下國可較垃快進(jìn)鹽展。影響灰病情替進(jìn)展古的因攏素感染爸、勞乳累、章妊娠迷、應(yīng)賭用腎酷毒性鉛藥物籮、預(yù)篇防接閃種以撲及高新蛋白率、高誼脂或托高磷桐飲食長。（五色）實寇驗室障及其雷他檢節(jié)查尿液為檢查多數(shù)售尿蛋托白+～++限+。鏡下剪可見償多形載性紅翁細(xì)胞搖，可晨有紅蓋細(xì)胞流管型繼。血常約規(guī)檢鼻查早期刺多正覆?；虮奢p度牲貧血刊。晚期嶄紅細(xì)認(rèn)胞計盒數(shù)和始血紅桑蛋白凍明顯鼠下降豬。腎功麻能檢葛查晚期完血肌管酐和授血尿上素氮虛增高獻(xiàn)，內(nèi)斤生肌夜酐清羽除率泛下降此。B超檢擊查晚期爆雙腎臺縮小帖，腎則皮質(zhì)扇變薄騙。（六璃）診獄斷要摧點尿檢挺異常閘、水應(yīng)腫、玩高血鍵壓達(dá)僑一年頭以上叢，無慎論有擁無腎版功能榮異常伐均應(yīng)任考慮雞本病殼。除外話腎盂川腎炎謹(jǐn)、繼覺發(fā)性權(quán)腎炎校。（七廳）治德療要息點治療刃原則防止姓或延乓緩腎握功能恢惡化倦，改枕善或搜緩解繡臨床飽癥狀反，防間治嚴(yán)螞重并盜發(fā)癥汪。治療候要點1.優(yōu)質(zhì)沾低蛋輔白飲米食2.降壓集治療3.應(yīng)用黃血小吹板解德聚藥4.防治伸引起癢腎損荒害的逐各種煩原因1.優(yōu)質(zhì)甩低蛋工白飲亦食原則最：給來予優(yōu)寺質(zhì)低茄蛋白劉、低療磷飲腥食。目的桑：減輕繩腎小將球毛伏細(xì)血挖管高礙灌注畜、高贈壓力冤和高霸濾過抖狀態(tài)李，延番緩腎猾小球難硬化刪和腎問功能顆減退矮。低蛋掉白飲炮食時罪，可染使用招必需澤氨基犁酸或α-酮酸妙。2.降壓際治療為控麗制病上情惡呈化的次重要憲措施鍛。血壓孫控制勢理想典水平尿蛋音白≥1g亂/d者，秋控制鳴在12豆5/臥75踏mm碎Hg以下尿蛋稀白＜1g域/d者，星控制便在13夫0/鼓80污mm腿Hg以下低鹽哀飲食降壓蜓藥物首選儉藥：AC沙EI、