肺血栓栓塞癥遷安燕山醫(yī)院內一科許澤峰

定義肺栓塞(PE)是指各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞(PTE)是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床病理生理特征。PTE是最常見PE。深靜脈血栓形成(DVT)流行病學西方:0.5‰,10%在一小時內死亡。1/3死亡率。中國:少見病，原因：診斷手段，醫(yī)生重視程度高危人群：

1重大手術后。（搭橋）2下肢和盆創(chuàng)傷或手術后。（骨折、）3深靜脈栓塞史或深靜脈炎。（原發(fā)、置管）4下肢靜脈回流障礙(如嚴重靜脈曲張)。5長期臥床不起。6妊娠和產后。7其它：＞60歲、肥胖、血液高凝狀態(tài)，腫瘤、口服避孕藥物等。病理與病理生理50~90%來源于下肢深靜脈多部位多見栓子多發(fā)阻塞導致機械阻塞，肺動脈高壓，肺心病神經體液因素導致支氣管痙攣、通氣異常、肺不張、胸腔積液、肺動脈高壓臨床癥狀癥狀多樣性和非特異性。常見癥狀有：1、呼吸困難；2、胸痛；3、暈厥；4、咯血5、咳嗽；心悸6、無癥狀，7%。體征：

一、呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率快，紫紺。雙肺可聞哮鳴音，濕羅音，偶有胸膜摩擦音或胸腔積液的相應體征；二、心臟體征：心率快，P2亢進及收縮期雜音；三尖瓣反流性雜音；心包摩擦音或胸膜心包摩擦音；可有右心衰體征如頸靜脈怒張肝大伴壓痛；肝頸回流征(+)等。三、下肢靜脈炎或栓塞的體征：有一側肢體腫脹(比對側＞1cm以上，髕骨上15cm，下10cm）局部壓痛及皮溫升高。輔助檢查：

一、血氣分析，D二聚體強陽性(>500mg／l)；PaO2下降降。二、x光胸片：典型的改變是呈葉段分布的三角形影，也可表現為斑片狀影、盤狀肺不張、阻塞遠端局限性肺紋理減少等．小的梗塞者x光片完全正常?？珊喜⑿厍环e液和肺動脈高壓而出現相應的影像學改變(見肺源性心臟病)。三、心電圖檢查：急性肺栓塞的典型EKG改變是QRS電軸右偏．肺型P波，SI，QIIITIII型(即I導聯s波加深，III導聯有小Q波和T波倒置)。但典型改變的陽性率低。僅見于大塊或廣泛的栓塞。多于發(fā)病后5—24小時內出現，數天至3周后恢復。動態(tài)觀察有助于對本病的診斷。四、啦超聲燙心動兆圖：楚可見道心室退增大逢，了序解肺孫動脈裳主干姻及其草左右執(zhí)分支退有無處阻塞芽；五、配快速趴螺旋脾CT朋或超創(chuàng)高速蹦CT賺增強活掃描怪：可燃顯示軍段以獻上的判大血僅管栓宰塞的姜情況退；對呼亞段纖血管任診斷索價值裹有限謝。六、漲核磁腦共振默(M姑Rl惕)：災可顯越示肺雜動脈敵或左止右分討支的惑血管司栓塞餡。判印斷血抓栓的抹新舊五，指頑導治梅療。七、攀放射壘性核喪素肺擠通氣蓮／灌皺注(涌V／乒Q)勺掃描如：目號前常用比的無陶創(chuàng)性最診斷伐PE侍的首員選方頌法。抖典型港的改耀變是葵肺通抱氣掃鐵描正追常，側而灌忠注呈勢典型效缺損愈(按漁葉段蹤蝶分布耀的V起／Q虹不匹民配)勿。對糧亞段塊以上獲的病漠變的糕陽性女率＞懲95暮％。八、看肺動半脈造既影(吃CP踢A)僑：C滴PA缸是目熊前診趨斷P往E最原可靠子的方迅法，把可以稀確定燥阻塞粥的部蠢位及芒范圍歇程度撲。有犧一定隊創(chuàng)傷壞性。九、省下肢蚊深靜矛脈檢覺查：1、蹲血管稱超聲腐多普遼勒檢鳳查2、格放射塞性核游素靜棍脈造疏影可唐發(fā)現鄰下肢陳血栓樣形成杰。診斷一、拳有存稿在肺緩杜塞頂的易貪發(fā)因降素的?；颊呔w，尤疏其是有下明肢靜猶脈栓風塞表覽現者味，有席以下共臨床連表現者應聲疑為帆PE1.雙突發(fā)雹原因套不明厘的氣念促、躺勞力議性呼盡吸困序難和紫紺售，又栗不能廁用原掉有的夾心肺高疾病碑所解處釋。2.炒突發(fā)災性呼刪吸困膜難，乳胸痛至、咯泰血等止肺梗塌塞三聯征姓。3.提不明仗原因邊的急拼性或販進行欠性充踏血性巾心力閣衰竭，說可伴壘有休他克、學昏厥腹或心偶律紊姜亂。4.令基礎纖疾病圾急劇是變化降或肺所炎樣也表現鏡，但刃經過抗感呈染治熊療無每效，這或者寧不明杜原因份的急籍性胸膜炎朵等，系亦要沃注意跨PE亦的可嗽能性恰。二、印對可喇疑的慮病人膏作進題一步暖檢查鞏(如岡上述粥)。唱如經豆薄層電螺旋辟CT蒙或超雅高速喜薄層原CT暈增強擠掃描賊，或EC體T(尚肺通費氣／乳灌注系掃描曾)，傅不能喉確診唯或排杠涂升P鏈E者縫，應稠爭取碗進一勢步做奸肺動鬼脈造羅影鑒別萄診斷一、虎冠心糕病二、語肺炎三、械原發(fā)鋤性肺稼動脈駝高壓四、秩主動怨脈夾港層五、仙胸腔罩積液六、愚暈厥七、蒙休克臨床御分型一、耽急性等肺血秋栓栓理塞癥1、典大面碼積P處TE當：休想克、效低血共壓2、悔非大飯面積販PT約E：二、乖慢性尸肺血由栓栓癥塞癥1、垮肺動碌脈高俘壓2、緞肺心彈病急性孕肺栓撈塞的刺治療對癥縣治療加：改李善缺接氧，續(xù)止痛放，解感痙，兇抗休粗克，來改善花心功浙能特異緊治療棚：溶枯栓，赴抗凝污，手訊術，變預防串再栓閥塞一、寇急救杏措施l.句一乳般處扶理：未宜進嗚行重射癥監(jiān)襖護，陪臥床憑1-尚2今周，貓劇烈描胸泳痛者雹給止撞痛劑麥、鎮(zhèn)菌靜劑認。2.叢糾益正急誓性右隙心衰惠竭（多巴扎胺等休）3.留防住治休成克。4.蝕改夠善氧擱合和漏通氣楚功能洽吸氧跳或無扭創(chuàng)面英罩通逗氣，騙必要時氣胞管插素管人始工通界氣。二、茄溶栓壞治療1、礎溶栓春指征遺：大框面積奇PT毫E在映2周決內2、饑絕對建禁忌攤癥：迅活動噸性內加出血敲、近游期自圓發(fā)性后顱內唉出血3、塘相對驗禁忌糟：手曠術、武分娩債、活霞檢、采出血西疾挎病懸、細拳菌性短心內費膜炎該、嚴弊重高覽血壓印等。4、奮溶栓沈并發(fā)擾癥及琴注意鑰事項脅：主要班的并奪發(fā)癥律是出燭血，警發(fā)生舞率約喜為1鐘8-怠27駛％。因此圍應該爺注意（1患）在雹溶栓劉期間柴應避密免作趁穿刺晚，要底使用漠保留針摔頭。（2房誠）要年監(jiān)測易血小狐板，態(tài)D-站二聚精休，逮凝血穗酶原時殘間(弟PT減)，冬全血漆凝固脆時間押(A油CT擺)，活化惠的部擾分疑堅血活泰酶時常間A些PT毒T。（3忠）如貌有出躍血時飛予以嬌以羥呆基芐貝胺或饒6-母氨基已酸童治療揚；嚴院重者匪可補思充纖牽維蛋匪白原或輸鵝新鮮幅全血蘭。5、旬常用功溶栓翁藥物癢及抗肉凝藥租物：(1欣)溶細栓藥杠物與睡用法枯：①尿類激酶泉(U鮮ro江ki裁na深se傷)用淚法釣2登萬u繳/k丸g溶宿于循0.六9％掌N.席S1放OO蒙ml檢或5革％G喚S1逗00耕ml借中，壞2小竟時內訓滴完曲?；驆u10遣分鐘股內4患40隆0I扮U/皂Kg挖負荷呀量，查繼2共20識0I屠U/拔Kg榆/h息,I殼VG鴨TT虛,持蓄續(xù)1骨2小欣時。②鏈宅激酶始：2多5萬橡IU贈，3鋤0m恩in孫；后奪10眠萬I彼U/請h，紡連續(xù)項24免h。③r幫t—腿PA車成人蛋用5姐0~突10賽0棉mg戀溶于礙0．狂9％NS扯10讓0m咳l或盤5％陳GS少l0石0m鋼l中敲，2未小時丟內滴舉完。浮同時離應用授肝素責。三、區(qū)抗凝堪治療鋸：矮溶用栓結姑束后羞，2銀~4滴小時恒測A子PT頑T，眨當其罰恢復注至正奶常對命照值裳的2秒倍時沉，給嶄予抗青凝治束療。常用銀抗凝濁藥有菊肝素樓；低撇分子刃肝素末鈉，贈根據多活化章的部婦分凝天血活醉酶時的間(供AP虧TT自)調貢整劑訓量。守連用擊5—電10平天。使用逝肝素疤或低機分子象肝索勺鈉1糖-3賴天后桂加服智華法該林3率-5網mg飾，q夫d．燭按照難IN嫁R，圖PT你的測浩定結節(jié)果調較整華絮法林駐用量蘆，使貫PT騎較正倉常對以照延賽長1閉.5躁—2塞.5鴨倍，罰口服慎華法潔林抗筋凝治顆療3泄-6憐個月帳。并導發(fā)肺聰動脈漠脈高誓壓和扛肺心秤病者銳，療捷程應待延長吧，或尼終生螞服藥下。四、驅肺動擺脈血儲栓摘導除術瓦：內怨科無紡效、欺致命印、溶諒栓抗畜凝禁仗忌五、數導管淺碎解陸、抽粥吸六、刪濾器預防危險蛛因素彈力暗襪藥物典型茂病歷喂介紹病史勒：患莊者宋密某，斗女，設30姓歲，飛主因嚴“突捷發(fā)胸耕悶氣鐮短1核小時逃，暈冊厥2揚次”互入院沫。既虛往體飛檢發(fā)途現有假“顱付內動平脈瘤雜”，搬現宮放內孕伙8周闊。一辱周以賤來自指覺感疊冒，冰有咳置嗽，足略感垃胸悶普氣喘瘦，未彎診治峰。1增周以販來因烤“頻步繁惡停心嘔肉吐”墻進食酬差。涌入院燙查體賊：T滅：3喬6℃憐，P淡：1哨50匯次/桐分，陰R：敞23役次/宇分，病BP階：1寺04叼/6沸8m般mH緩g,蛙神清媽，喘覽息貌宇，口性唇無預發(fā)紺固，頸政靜脈無怒很張，雙肺姨呼吸拆音粗總，未穴聞及探干濕盛羅音桿。心換率1近50押次/臭分，滲律齊悉，P拿2＞慌A2鐘，未方及明雪顯的傘病理造性雜搖音，奔服軟劍，肝督脾未瀉及，顯雙下毛肢不薯浮腫杰。入扒院即礦刻輔紀助檢霞查：駁完全刻性右輝束支第傳導紛阻滯掀，Ｓ分T-雅T改柔變。指法豎血糖貪：9活.5抽mm疊ol亡/L根據腔以上狀臨床橡表現奧、查儉體結喚果、賴輔助蜻檢查屈臨床片考慮世診斷略什么權？1、必胸悶惡氣短儉什么沸原因泳？2、員暈厥汁什么玩原因坐？3、咱惡心榴嘔吐樂的原優(yōu)因？入院水后即憲刻檢掌查結現果：播血常瞧規(guī)：嚴WB頃C：撒11喊.1柔3×偽10洲9/澇L,泉凝血傳系列喪正常架，D豬-二聾聚體慘陽性美，心徒肌酶湊譜正存常，假尿常裕規(guī)：后尿糖鉆1+翠，酮盆體1作+，敘蛋白夕2+鋒，鏡帖檢少惰量紅兔白細活胞。膊血氣碎分析稍：P惹H7堵.3專79薯，P證CO管2亭28葉.2西mm貧Hg游，P汗O2劣14獄1.榨6m刊mH闖g，花ＢE吐-7示.1望，生寸化1究中血即糖1涌0.送94遍mm至ol拔/L撞余正無常，跌此時曾診斷漏考慮液什么嫩？下累一步仰進行線什么慕檢查煩？入院適后在和對癥贏支持么治療蒼中，糾患者娃再次買暈厥故一次癥，持巾續(xù)1脹0余枝秒后夾自行齡緩解晝，同宏時血礎壓逐冠漸下許降，奴最低鳴為6旅0/枝40粘mm勿Hg尺,此己時如質何處仿理？完善徹胸片始檢查騎：肺夾動脈封段突際出，襪右下惑肺片踢狀陰巾影。心臟詞彩超族檢查丹：右艷房右草室增牛大，伏肺動歐脈高寶壓。腹部黎彩超敘檢查蒸：腹狗腔積槽液兇盆盆腔積家液岔宮汪內孕雙下請肢血果管彩盈超：新未見涂異常此時首診斷怕是什云么？務怎么共治療娛？檢查零：Ｃ脫ＴＰ衡Ａ：哪右肺譯動脈仍主干上、右掛上葉課、中步葉肺暴動脈往分支湯栓塞跡，左講肺上唐葉及秀兩肺駛下葉坊肺動肺脈分火支部潤分栓慚