大病困難醫(yī)療補助申請書篇_第1頁
大病困難醫(yī)療補助申請書篇_第2頁
大病困難醫(yī)療補助申請書篇_第3頁
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文檔簡介

大病困難醫(yī)療補助申請書篇申請人基本信息姓名：

性別：

年齡：

戶籍地址：

聯(lián)系電話：

身份證號碼：

就診醫(yī)院：

疾病診斷：

治療費用估算：申請原因本人患有（疾病名稱），已于（日期）在（就診醫(yī)院）住院治療（或手術(shù)），治療期間費用高昂，家庭經(jīng)濟困難，難以承擔(dān)全部費用。特向貴單位申請大病困難醫(yī)療救助，希望貴單位提供必要的幫助。家庭經(jīng)濟狀況本人家庭經(jīng)濟狀況如下：家庭收入情況（必填）：收入來源月收入（元）工資收入經(jīng)營收入投資收入其他收入合計家庭支出情況（必填）：支出項金額（元）房租食品老人醫(yī)療孩子教育水電燃氣其他支出合計家庭財產(chǎn)情況（選填）：財產(chǎn)類型價值（元）房產(chǎn)汽車存款其他合計以上信息如有不實，本人愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。申請材料清單本人身份證原件及復(fù)印件；就診醫(yī)院出具的疾病證明或診斷證明原件及復(fù)印件；醫(yī)療費用發(fā)票、明細原件及復(fù)印件；家庭成員的身份證復(fù)印件、收入證明復(fù)印件；其他必要的申請材料。備注本人鄭重聲明：以上申報材料及信息均為真實、準(zhǔn)確、完整，如有不實之處請貴單位予以糾正。同時，本人承諾如獲得救助資金后，將按規(guī)定用于治療本人的疾病。感謝貴單位的關(guān)注和支持！

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