第一部分胸腔積液的診斷滲出液vs漏出液Light滲出液標(biāo)準(zhǔn)（1972）●胸液/血清蛋白>0.5●胸液/血清LDH>0.6●胸液LDH>正常血清LDH上限的2/3（200U）

滲出液vs漏出液Light滲出液標(biāo)準(zhǔn)●鑒定滲出液最敏感，但特異性較差●超過1/3充血性心力衰竭患者(CHF)胸液滿足Light標(biāo)準(zhǔn)，可能的解釋是利尿劑的應(yīng)用滲出液vs漏出液替代標(biāo)準(zhǔn)●血清-胸液白蛋白梯度：漏出液>1.2g/L●胸液膽固醇（>1.55mmol/l或60mg/dl）●血清/胸液膽紅素比值(>0.6)鑒別滲出液的不同試驗(yàn)的敏感性（%）試驗(yàn)敏感性特異性Light標(biāo)準(zhǔn)9883胸液/血清蛋白>0.58684胸液/血清LDH>0.69082胸液LDH>2/3正常血清上限8289胸液膽固醇>60mg/dl5492胸液膽固醇>43mg/dl7580胸液/血清膽固醇>0.38981血清-胸液白蛋白梯度8792

LightRW,etal.NEJM2002,346:1971胸液生化分析pH●如懷疑肺炎旁積液或惡性胸腔積液，需測(cè)定胸液pH●肺炎旁積液：pH<7.20需胸液引流●惡性胸腔積液：pH<7.20細(xì)胞學(xué)陽性率高、胸膜硬化治療可能無效、預(yù)后差胸液生化分析葡萄糖●<3.3mmol/L：膿胸、風(fēng)濕性胸膜炎、狼瘡性胸膜炎、結(jié)核、惡性腫瘤、食管破裂●<0.56mmol/L：風(fēng)濕性胸膜炎和膿胸●葡萄糖濃度低下：肺炎旁積液預(yù)示細(xì)菌感染；結(jié)核性胸腔積液結(jié)核菌培養(yǎng)陽性率高；惡性胸腔積液提示累及范圍廣泛，預(yù)后更差

胸液生化分析LDH●胸液LDH水平與胸膜炎癥程度相關(guān)●進(jìn)行性升高提示胸膜炎癥增加，需積極的診斷試驗(yàn)●LDH水平降低，則不必考慮更積極的診斷方法

胸液生化分析淀粉酶●>正常血清上限；胸液/血清淀粉酶>1.0提示急性胰腺炎、胰腺假性囊腫、食管破裂、異位懷孕破裂或胸膜惡性腫瘤●同工酶分析有助于確定淀粉酶來源，如唾液淀粉酶升高，而沒有食管破裂，則惡性的可能性更大

結(jié)核標(biāo)志物

99.6%結(jié)核性胸膜炎胸液ADA水平>40U/L，97.1%其他淋巴性胸腔積液<40U/L

胸液IFNγ140pg/ml與ADA40U/L在診斷結(jié)核性胸膜炎的價(jià)值等同可溶性白介素2受體（sIL-2R）LightRW,etal.NEJM2002,346:1971結(jié)核性和非結(jié)核性胸腔積液中結(jié)核標(biāo)志物的測(cè)定

結(jié)核性非結(jié)核性ADA(U/L)83.3±18.225.8±20.4IFNγ(IU/ml)137±2300.41±0.05SIL-2R(U/ml)7618±36622222±1027Chest2003,123:740

細(xì)胞學(xué)分析

參考文獻(xiàn)細(xì)胞學(xué)診斷率%Salyer72.6Prakash57.6Nance71.0Hirsch53.8總計(jì)61.6惡性胸腔積液中胸液細(xì)胞學(xué)的敏感性

MaskellNA,etal.Thorax2003;58:ii8

胸膜活檢

盲法（閉式）胸膜活檢影像學(xué)引導(dǎo)胸膜活檢胸腔鏡開胸活檢

惡性和結(jié)核性胸腔積液不同診斷方法的敏感性（%）

診斷方法惡性結(jié)核性胸液62（細(xì)胞學(xué)）28（培養(yǎng)）盲法針刺活檢4451胸液+針刺活檢7461胸腔鏡9599胸液+胸腔鏡96100所有方法97100ATSAJRCCM2000,162(5):1987指標(biāo)檢測(cè)例數(shù)（%）陽性例數(shù)（%）ADA230（69.5）120(52.2)抗酸染色217(65.6)0(0)TB培養(yǎng)17(5.1)0(0)閉式胸膜活檢22(6.6)8(36.4)胸腔鏡胸膜活檢7(2.1)1(14.3)北京地區(qū)331例結(jié)核性胸膜炎患者

診斷指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果

孫永昌中華結(jié)核呼吸雜志2001影像學(xué)檢查

胸片和CT掃描證實(shí)胸腔積液的存在明確包裹性積液的大小和位置鑒別良、惡性胸膜增厚確定最佳活檢位點(diǎn)影像學(xué)檢查超聲顯像更好地顯示纖維分隔估計(jì)胸液量和輔助胸穿更準(zhǔn)確鑒別胸液和胸膜增厚輕便可攜帶

影像學(xué)檢查胸膜惡性腫瘤（乳腺癌轉(zhuǎn)移）的CT掃描（A）和胸腔鏡（B）表現(xiàn)

AntunesG，etal.Thorax2003;58:ii29影像學(xué)檢查膿胸的增強(qiáng)CT掃描表現(xiàn)影像學(xué)檢查（A）胸腔感染的典型胸腔超聲表現(xiàn)，（B）胸腔纖維分隔的胸腔鏡表現(xiàn)

DaviesCWH,etal.Thorax2003;58:ii18支氣管鏡檢查不必常規(guī)實(shí)施支氣管鏡檢查考慮支氣管鏡檢查：患者有咯血或有提示支氣管阻塞的臨床特征（包括硬化治療前肺未能復(fù)張）如必須支氣管鏡檢查，應(yīng)在胸液引流后進(jìn)行，以避免胸液對(duì)氣道的壓迫影響檢查ATSAJRCCM2000,162(5):1987長(zhǎng)期不能明確診斷的胸腔積液

大約15%病人胸腔積液的原因經(jīng)過反復(fù)的細(xì)胞學(xué)和胸膜活檢仍不能確定胸膜惡性腫瘤往往是其主要的原因其他：肺栓塞、結(jié)核、真菌感染第二部分胸腔積液的治療

惡性胸腔積液

治療性胸穿抽液

第一次胸穿后病人無癥狀或沒有癥狀復(fù)發(fā)病情進(jìn)展明顯、預(yù)期生存期非常短胸液pH≤7.2、硬化治療效果可能不佳插管引流和硬化治療失敗胸腔硬化治療

作用機(jī)制胸膜彌散性炎癥激活局部凝血系統(tǒng)纖維蛋白沉積臟、壁層胸膜融合阻止胸腔液體再聚集胸腔硬化治療導(dǎo)管大小24–32F導(dǎo)管常引起病人不適10–14F病人不適減少、容易放置、硬化治療成功率相似，優(yōu)先推薦AntunesG，etal.Thorax2003;58:ii29胸腔硬化治療肺復(fù)張：硬化治療成功的關(guān)鍵在于臟層和壁層胸膜之間的緊密接觸肺復(fù)張不全：臟層胸膜廣泛腫瘤浸潤(rùn)、胸膜腔分隔成小室、近端氣道阻塞或持續(xù)漏氣

胸腔硬化治療理想的硬化劑高分子量局部清除慢全身清除快耐受性好、副作用最少不同硬化劑的比較硬化劑劑量成功率常見副作用嚴(yán)重并發(fā)癥四環(huán)素1–1.5g65%胸痛、發(fā)熱、咳嗽無滑石粉2–5g90%胸痛、發(fā)熱呼吸衰竭/ARDS博來霉素60U61%胸痛、發(fā)熱、惡心無強(qiáng)力霉素500mg76%胸痛、發(fā)熱無AntunesG，etal.Thorax2003;58:ii29胸腔硬化治療操作程序胸引量<150ml/d，影像學(xué)證實(shí)肺復(fù)張后注入硬化劑硬化劑注入后病人應(yīng)轉(zhuǎn)動(dòng)身體以利藥物分布注入硬化劑后需夾管1小時(shí)當(dāng)肺復(fù)張和引流量<100ml/d，可除去引流管若病人疑間皮瘤者，應(yīng)對(duì)插管位點(diǎn)行預(yù)防性放療

胸腔硬化治療胸腔鏡通過胸腔鏡噴灑滑石粉平均硬化成功率>90%纖溶藥物包裹性惡性胸腔積液胸腔硬化治療療效評(píng)價(jià)完全緩解：積液相關(guān)癥狀長(zhǎng)期緩解，直至死亡無胸液聚集部分緩解：積液相關(guān)癥狀減少，僅有部分液體聚集(<50%)，不需治療性胸穿其他

長(zhǎng)期置管引流胸腹分流開胸胸膜切除VATS胸膜切除惡性胸腔積液的治療選擇

治療方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)常用方法觀察少量和無癥狀積液積液增加，需要干預(yù)

治療性胸穿侵入性少，門診病人復(fù)發(fā)率高，醫(yī)源性膿氣胸

胸腔插管硬化成功率>60%，并發(fā)癥率低硬化劑副作用

胸腔鏡噴灑滑石粉成功率高（90%）侵入性操作少用方法長(zhǎng)期置管引流門診病人，成功率中等局部感染，腫瘤種植

胸腹腔分流難治性積液和陷閉肺一般狀況好適宜于分流術(shù)，阻塞，感染

胸膜切除復(fù)發(fā)率低侵入性操作，并發(fā)癥和死亡率高AntunesG，etal.Thorax2003;58:ii29肺炎旁積液和膿胸肺炎旁積液和膿胸

單純性肺炎旁積液復(fù)雜性肺炎旁積液膿胸膿胸生化特征pH<7.20葡萄糖<2.2mmol/LLDH>1000IU/L感染起源靜脈抗生素治療社區(qū)獲得性頭孢呋辛+甲硝唑苯唑青霉素+環(huán)丙沙星美羅培南+甲硝唑醫(yī)院獲得性哌拉西林+三唑巴坦頭孢他定美羅培南±甲硝唑培養(yǎng)陰性胸腔積液的初始抗生素治療DaviesCWH,etal.Thorax2003;58:ii18胸腔插管引流指征胸液呈明顯膿性非膿性胸液：革蘭染色或培養(yǎng)證實(shí)有微生物的存在、pH<7.2、有分隔、大量非膿性積液DaviesCWH,etal.Thorax2003;58:ii18胸腔插管引流操作程序引流導(dǎo)管的最佳大小尚無一致意見在插管引流失敗的病人，增強(qiáng)CT掃描是最有用的顯像技術(shù)肺炎旁積液和膿胸纖溶藥物鏈激酶250000