年4月19日神經(jīng)內(nèi)科危重癥護理常規(guī)及工作流程文檔僅供參考第三章危重癥專病護理常規(guī)及工作流程第一節(jié)內(nèi)科疾病護理常規(guī)及工作流程神經(jīng)內(nèi)科危重癥護理常規(guī)及工作流程急性腦梗死護理常規(guī)及工作流程概念：指各種原因引起的腦血液供應(yīng)障礙，引起局部腦組織發(fā)生不可逆損害，導(dǎo)致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化，包括腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性梗死。臨床表現(xiàn)常在安靜休息時或睡眠中發(fā)病，次晨被發(fā)現(xiàn)不能說話，一側(cè)肢體癱瘓。病情一般在1~2天內(nèi)發(fā)展達到高峰，部分病人呈進行性加重。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀根據(jù)腦血管閉塞的部位及梗死的范圍而異；典型癥狀表現(xiàn)為“三偏”，即偏盲、偏癱、偏身感覺障礙；嚴重者可出現(xiàn)昏迷、全身抽搐，可因腦水腫或顱內(nèi)出血，發(fā)生腦疝而死亡。病情觀察密切觀察患者生命體征的變化、意識、瞳孔。觀察患者有無頭暈、惡心、嘔吐。肢體癱瘓、失語等神經(jīng)功能缺失是否進行性加重。急救護理意識障礙的護理：詳見意識障礙的護理。休息與環(huán)境：急性期應(yīng)臥床休息，病情穩(wěn)定后，可鼓勵患者早期進行肢體活動。溶栓治療的護理：嚴格把握藥物計量，密切觀察意識和血壓變化。注意監(jiān)測有無活動性出血。飲食護理：給予患者低鹽低脂、高營養(yǎng)易消化飲食，不能經(jīng)口進食者可給予鼻飼飲食，忌濃茶。保持大便通暢：患者長期臥床，腸蠕動減慢，易引起便秘，予腹部環(huán)形按摩，必要時給予緩瀉劑，如番瀉葉、福松等。預(yù)防并發(fā)癥：預(yù)防窒息和吸入性肺炎、壓瘡、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。保持癱瘓肢體功能位置，加強康復(fù)訓(xùn)練，及早幫助失語、吞咽困難患者進行語言吞咽功能訓(xùn)練。護理問題意識障礙：與腦功能損傷有關(guān)。軀體活動障礙：與意識障礙、肢體癱瘓有關(guān)。語言溝通障礙：與意識障礙或相關(guān)的言語功能損害有關(guān)。吞咽障礙：與意識障礙或延髓麻痹有關(guān)。清理呼吸道無效：與意識障礙有關(guān)。工作流程癥狀與體征：1.腦血栓形成：出現(xiàn)各種類型的偏癱、失語。癥狀與體征：1.腦血栓形成：出現(xiàn)各種類型的偏癱、失語。腦梗塞：起病急、進展快，表現(xiàn)為局限性抽搐、偏盲、偏癱、偏身感覺障礙、失語等。嚴重者昏迷，可發(fā)生腦疝而死亡。3.腔隙性梗死：臨床表現(xiàn)取決于腔隙的位置，出現(xiàn)輕偏癱或偏身感覺障礙等局灶癥狀。病情觀察病情觀察保持呼吸道通暢：血氧飽和度監(jiān)測，輔助供氧，選擇性氣管插管保持呼吸道通暢：血氧飽和度監(jiān)測，輔助供氧，選擇性氣管插管急性急性腦?；謴?fù)腦灌注：溶栓治療急救措施控制血壓急救措施控制血壓控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓控制高血壓，改進微循環(huán)控制高血壓，改進微循環(huán)神經(jīng)保護藥的應(yīng)用：神經(jīng)保護藥的應(yīng)用：Ca+的拮抗藥、自由基清除藥、神經(jīng)營養(yǎng)增強藥一級護理：安靜臥床休息，合理飲食，協(xié)助生活護理一級護理：安靜臥床休息，合理飲食，協(xié)助生活護理密切觀察病情變化：意識、瞳孔、呼吸、血壓、體溫密切觀察病情變化：意識、瞳孔、呼吸、血壓、體溫救護要點救護要點用藥護理：特別是溶栓藥物的使用和療效觀察用藥護理：特別是溶栓藥物的使用和療效觀察做好康復(fù)護理和心理護理做好康復(fù)護理和心理護理預(yù)防并發(fā)癥的護理：預(yù)防壓瘡、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、下肢深靜脈血栓的形成預(yù)防并發(fā)癥的護理：預(yù)防壓瘡、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、下肢深靜脈血栓的形成（二）急性腦出血護理常規(guī)及工作流程概念：指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血。臨床表現(xiàn)：常見癥狀:常在活動中或情緒激動時突然發(fā)病，血壓常明顯升高，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、失語、大小便失禁和不同程度的意識障礙。嚴重病例可于短時內(nèi)因腦疝形成而死亡。病情觀察意識程度：經(jīng)過病人的言語反應(yīng)、疼痛刺激反應(yīng)、肢體活動、角膜反射來判斷意識覺醒障礙（嗜睡、昏睡和昏迷）以及意識內(nèi)容障礙（意識模糊和譫妄）。瞳孔變化：觀察瞳孔的形狀、大小、對稱與否、對光反應(yīng)以及眼底有無視乳頭水腫。急救護理為患者提供一個安靜、舒適的環(huán)境，減少探望，穩(wěn)定情緒，告誡家屬不要刺激患者。神志不清，躁動及合并精神癥狀者加護欄并適當約束，防止跌傷。安置舒適體位：抬高床頭15~30o，頭置冰袋，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫，絕對臥床休息，協(xié)助病人矯正或維持正確的身體姿勢，保持肢體功能位。病情觀察：①意識和瞳孔的觀察：警惕再出血，當患者意識障礙加重，同時脈搏緩慢，血壓高時，要考慮再出血的可能，及時通知醫(yī)生。②監(jiān)測生命體征及肢體活動情況。控制血壓：用監(jiān)護儀監(jiān)測血壓，當血壓≥200/110mmHg時，在降顱壓的同時可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右，以保持腦灌注壓。除用脫水劑外，早期可采用靜脈滴注硝普鈉，可進食者或有胃管者可口服降壓藥，不宜過度降血壓。呼吸系統(tǒng)的護理：給予吸氧，保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，呼吸困難者及時行氣管切開術(shù)。定時翻身、叩背，有痰及時吸出，防止肺炎的發(fā)生。引流管護理：保持引流通暢，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作流程，防止引流管打結(jié)、扭轉(zhuǎn)、拔脫，妥善固定，觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，并作好記錄。顏色鮮紅，引流量突然增多，提示腦內(nèi)有繼續(xù)出血的可能。飲食護理:指導(dǎo)患者進行必要的食療,能夠提高機體的抗病能力,急性期患者給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食.限制鈉鹽攝入(少于3g/日)?；謴?fù)期患者予以清淡、低鹽、低脂、適量蛋白質(zhì)、高維生素、高纖維食物，多食蔬菜及水果，避免辛辣食物。戒煙酒，保持大便通暢。（8）預(yù)防并發(fā)癥的處理：預(yù)防泌尿系感染；暴露性角膜炎；靜脈炎；墜積性肺炎；下肢靜脈血栓形成等。（9）心理護理：安慰患者，消除其緊張恐懼心理，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，耐心向患者解釋頭痛的原因：顱內(nèi)出血、水腫致顱高壓引起頭痛。（10）排便排泄的護理：有尿潴留或不能自行排尿者，行留置導(dǎo)尿。保持大便通暢，防止便秘，三天未排便給予通便。（11）皮膚的護理：預(yù)防壓瘡形成，每2小時翻身一次，按摩受壓處，床鋪平整干凈。（12）功能鍛煉：術(shù)后出現(xiàn)偏癱、失語，加強患者的肢體語言功能鍛煉。（13）藥物治療的護理：觀察藥物療效、病人癥狀變化、藥物不良反應(yīng)的發(fā)生等。5.護理問題（1）消化道出血：與腦出血所致神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。（2）頭痛：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。（3）低效性呼吸型態(tài)：與后組顱神經(jīng)受累，咳嗽反射減弱、肺部感染有關(guān)。（4）清理呼吸道無效：與意識障礙引起的吞咽、咳嗽反射障礙有關(guān)。（5）語言溝通障礙：與神經(jīng)功能受損有關(guān)。（6）軀體移動障礙：與神經(jīng)功能受損有關(guān)。（7）生活自理能力缺陷：與長期臥床有關(guān)。（8）皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)。（9）潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)再出血：與各種原因引起顱內(nèi)壓增高有關(guān)。（10）意識障礙：與腦功能受損有關(guān)。6.工作流程癥狀和體征：多見于癥狀和體征：多見于50歲以上高血壓患者，活動中發(fā)病，突然頭痛、頻發(fā)嘔吐等顱內(nèi)壓急劇增高癥狀。輕者意識清醒，有頭痛和局灶性神經(jīng)體征，如偏癱、偏身感覺障礙、偏盲及失語等。重者意識障礙，于數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)逐漸轉(zhuǎn)為昏迷，有頸部抵抗和腦膜刺激征。臨床表現(xiàn)因出血部位及出血量不同而異?；坠?jié)出血可見典型三偏癥：病灶對側(cè)中樞性偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲檢查：CT掃描腦血腫呈現(xiàn)高密度占位信號，MRI急性期T1掃描出血灶呈低信號病情判斷病情判斷絕對臥床休息，頭部抬高絕對臥床休息，頭部抬高15~30o，避免不必要的激動保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢急急性腦出血心電監(jiān)護：持續(xù)觀察生命體征，血氧飽和度等心電監(jiān)護：持續(xù)觀察生命體征，血氧飽和度等急救措施急救措施保證營養(yǎng)和維持水、電解質(zhì)平衡保證營養(yǎng)和維持水、電解質(zhì)平衡控制高血壓、改進微循環(huán)控制高血壓、改進微循環(huán)手術(shù)治療手術(shù)治療防治再出血防治再出血脫水降顱壓、清除腦水腫：應(yīng)用高滲脫水藥，首選脫水降顱壓、清除腦水腫：應(yīng)用高滲脫水藥，首選20%甘露醇正確使用20%甘露醇正確使用20%甘露醇保持呼吸道通暢救護要點保持呼吸道通暢救護要點嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征、肢體活動、心電監(jiān)護及并發(fā)癥等嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征、肢體活動、心電監(jiān)護及并發(fā)癥等發(fā)熱護理：觀察體溫變化，應(yīng)用冰帽、冰袋等發(fā)熱護理：觀察體溫變化，應(yīng)用冰帽、冰袋等預(yù)防并發(fā)癥的護理預(yù)防并發(fā)癥的護理(三）癲癇持續(xù)狀態(tài)護理常規(guī)及工作流程1.概念:是由大腦神經(jīng)元異常放電而引起的一過性大腦功能紊亂為熱證的慢性疾病，能夠表現(xiàn)為運動、感覺、意識、精神等多方面功能障礙。2.臨床表現(xiàn):大發(fā)作、小發(fā)作、精神運動性發(fā)作、局限性發(fā)作。3.觀察要點（1）觀察癲癇發(fā)作時間，發(fā)作過程，持續(xù)時間，抽捕開始的部位。（2）觀察抽搐后有無肢體癱瘓、意識改變、瞳孔變化、大小便失禁等。（3）觀察用藥后的反應(yīng)。4.急救護理（1）患者住院期間留家屬陪護。向家屬講解限制患者的活動范圍的重要性，禁止患者獨自外出。（2）遵醫(yī)囑按時給予抗癲癇藥物。向家屬及患者宣教要嚴格遵醫(yī)囑服藥的重要性，不可漏服、減量、停藥或改藥。（3）加強心理護理、普及癲癇疾病知識，使患者保持輕松愉快的心情，學(xué)會在生活中自我保護。（4）注意患者的飲食情況，鼓勵患者進食營養(yǎng)豐富、易消化的食物，少食刺激性的食物。（5）掌握患者有無發(fā)病先兆，如：局部麻木感、蟻走感、頭暈、全身不適等。若出現(xiàn)癥狀，立即采取安全保護措施。（6）患者癲癇發(fā)作時護理①馬上使患者平臥，牙齒之間放罝牙墊防止舌咬傷。保持患者呼吸道通暢，解開領(lǐng)口及腰帶，將頭偏向一側(cè)，及時淸理呼吸道分泌物。②由于患者的肢體、軀干的劇烈抽動，可產(chǎn)生四肢或脊柱的骨折、脫位，因此禁止用力壓迫抽搐的肢體，醫(yī)護人員在旁保護患者至清醒。③立即通知醫(yī)生，及時給予低流量吸氧、抗癲癇藥物治療。④認真觀察并記錄患者癲癇發(fā)作的方式（大發(fā)作、小發(fā)作)、發(fā)作時意識變化（意識喪失、意識清楚)、發(fā)作時間長短、開始部位、順序、特殊發(fā)作類型（幻覺、精神異常、語言障礙)、伴隨癥狀（二便失禁、血壓升高、呼吸困難、口吐白沫、深淺反射消失)。⑤精神運動性癲癇發(fā)作表現(xiàn)形式多種多樣，故應(yīng)針對不同形式的發(fā)作，采取不同的護理措施。如：患者發(fā)生幻視、幻聽、異常感覺時，應(yīng)注意防止發(fā)生摔傷、燙傷等意外；當患者發(fā)生精神運動性興奮發(fā)作時，可產(chǎn)生病理性激情，患者會突然爆發(fā)沖動行為，有時發(fā)生自傷、傷人、毀物、自殺、殺人，遇有這類發(fā)作，應(yīng)立即采取緊急控制措施，嚴格限制其行動，以免造成嚴重后果。護理問題清理呼吸道無效：與意識障礙有關(guān)。有誤吸的危險：與意識障礙、抽搐有關(guān)。有受傷的危險：與癲癇發(fā)作跌倒、舌咬傷有關(guān)。6.工作流程癥狀：連續(xù)發(fā)作之間意識未完全恢復(fù)又頻繁再發(fā)，或發(fā)作持續(xù)30min以上不自行停止。長時間（>30min）癲癇發(fā)作若不及時治療，可因高熱、循環(huán)衰竭或神經(jīng)元興奮毒性損傷導(dǎo)致不可逆的腦損傷，致殘率和病死率很高。癥狀：連續(xù)發(fā)作之間意識未完全恢復(fù)又頻繁再發(fā)，或發(fā)作持續(xù)30min以上不自行停止。長時間（>30min）癲癇發(fā)作若不及時治療，可因高熱、循環(huán)衰竭或神經(jīng)元興奮毒性損傷導(dǎo)致不可逆的腦損傷，致殘率和病死率很高。檢查：腦電圖記錄可見棘慢綜合波以及暴發(fā)活動等病情判斷病情判斷癲癇持癲癇持續(xù)狀態(tài)牙齒之間放置牙墊。防止舌咬傷急