CT定位微創(chuàng)治療高血壓腦出血

作者：吳志峰,何永垣,毛志鋼

【摘要】目的總結(jié)118例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血CT定位微創(chuàng)抽吸術(shù)的治療體會。方法CT定位，YL-1型顱內(nèi)血腫穿刺針抽吸引流。術(shù)后血腫腔內(nèi)注入尿激酶，并用生理鹽水反復沖洗。動態(tài)CT復查。結(jié)果定位準確率達90％；首次抽吸后血腫量減少1/3～1/2，臨床癥狀好轉(zhuǎn)98例，血腫量變化不大9例，血腫量增加11例。結(jié)論CT定位微創(chuàng)治療高血壓腦出血具有操作簡單，效果確切，經(jīng)濟安全，病死率低的優(yōu)點。

【關(guān)鍵詞】高血壓腦出血；CT定位；微創(chuàng)；穿刺抽吸

TheminimallyinvasivetreatmentofhypertensivecerebralhemorrhagewithCTlocalization

【Abstract】ObjectiveTosummarytheminimallyinvasivetreatmentof118casesofhypertensivecerebralhemorrhageofbasisareawithCTWepuncturedsuctionanddrainagedthecerebralhematomawiththetypeYL-1ofparacenteticneedafterCTlocalization,andinjectedurokinaseandclusisedwithsalineinhematomacavitypostoperatively,andmonitoringwithCTTheaccuraterateofCTlocalizationwas90%.Thevolumeofhematomadecreased1/3to1/2afterthefirstpuncture.Theclinicalsymptomrecoveredin98cases.Thevolumeofhematomahadnochangein9cases,andthevolumeofhematomaincreasedin11ThemethodofminimallyinvasivetreatmentofhypertensivecerebralhemorrhagewithCTlocalizationwassafe,economics,efficacious,easytoperform,andlowfatalityrate.

【Keywords】hypertensivecerebralhemorrhage；CTlocalization;minimallyinvasive；puncturesuction

高血壓腦出血是中老年人的常見病，其發(fā)病急、病程長，死亡率及致殘率均較高。采取早期、簡便、快速、經(jīng)濟有效的治療方法至關(guān)重要。我院自2000年3月～2005年7月開展了CT定位，YL-1型顱內(nèi)血腫穿刺針穿刺抽吸治療高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血，總結(jié)分析如下。

1資料與方法

一般資料病例選擇：118例高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者均符合1986年第二次全國腦血管學術(shù)會議制定的診斷標準［1］，并經(jīng)過頭顱CT證實。男91例，女27例，年齡41～86歲，其中60歲以上68例，70歲以上19例，80歲以上3例。入院時臨床分型［2］：Ⅰ型(級)31例，Ⅱ型(級)67例，Ⅲ型(級)20例。血腫量30～90ml，其中30～40ml26例，41～60ml64例，61～80ml14例，80m1以上1例，血腫波及丘腦和破入腦室者13例。

治療方法首先病房備頭皮，根據(jù)第一張CT片顯示的血腫位置進行粗定位，用金屬絲在頭皮上標記。用龍膽紫畫出血腫側(cè)中央溝，外側(cè)裂，腦膜中動脈在頭皮表面的投影。再次行CT掃描，在熒光屏上選擇血腫最大層面作為鉆孔入顱的最佳層面。此時由CT機發(fā)出的紅色光線投射于頭皮表面，用龍膽紫標記。測量頭皮至血腫中心的長度，用來選擇穿刺針的型號。根據(jù)CT掃描所見到的金屬標記物與血腫的關(guān)系，確定穿刺點。如穿刺點遇到重要功能區(qū)、血管區(qū)，可將穿刺點前后移動1～2cm。局麻下鉆孔穿刺達到血腫腔，用5ml注射器反復抽吸，并可置入粉碎器，每次快速注入2～3ml生理鹽水粉碎血腫。抽出量必須大于注入量。如果抽吸困難，可旋轉(zhuǎn)或稍退穿刺針。一般抽吸量達到血腫總量的1/3～1/2即可。血腫腔內(nèi)注入尿激酶1～2萬u，夾閉引流管2～4h后開放。術(shù)后6h復查CT，了解穿刺針位置是否準確及血腫引流情況。以后每次血腫腔內(nèi)注入尿激酶1～2萬u，夾閉引流管2～4h后開放，生理鹽水反復沖洗血腫腔。1～2次/d。動態(tài)復查CT了解血腫排空情況，一般5～7天血腫基本排空，即可拔管。對于血腫破入腦室者，可加做單側(cè)腦室引流術(shù)。

2結(jié)果

定位準確率達90％。引流術(shù)后，平均引流量為25～70ml/d。98例腦內(nèi)血腫均有不同程度的逐漸縮小至基本消失。最快者3天內(nèi)血腫排空后拔管。絕大多數(shù)于5～7天拔管，最晚者于第9天拔管。有11例穿刺引流術(shù)后血腫量增多，其中4例改作開顱手術(shù)，7例家屬放棄治療，自動出院。118例中有2例顱內(nèi)感染，1例是病人合并有嚴重糖尿病，1例是因為頭皮感染。死亡18例，病死率%。與翟曉輝等［3］報道的結(jié)果相近。存活的100例中，按ADL分級［4］：Ⅰ級27例，Ⅱ級33例，Ⅲ級21例，Ⅳ級14例，Ⅴ級5例。

3討論

手術(shù)適應(yīng)證既往有高血壓病史；年齡40歲以上，高者不限；意識狀況Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級；腦內(nèi)血腫大小依年齡而定。小于60歲者血腫宜小于40m1。大于60歲者血腫可大于40ml；(5)CT片顯示高密度血腫內(nèi)混有等密度和低密度者；(6)對心、肺、肝、腎等主要臟器功能無特別要求。(7)無腦疝形成者。另外還可結(jié)合血腫部位、中線移位等情況綜合考慮。禁忌證：血壓高于195/120mmHg，尚未經(jīng)降壓藥物控制者。

本法優(yōu)點不需要立體定向儀和特殊的設(shè)備，很適合基層醫(yī)院推廣應(yīng)用；(2)床邊局麻下操作，對患者的生理干擾和打擊小，簡單實用，療效確切；(3)避免了開顱手術(shù)造成的驟然減壓，使處于高顱壓低灌注的腦組織免受急劇的再灌注損傷；(4)無手術(shù)切口；(5)極少顱內(nèi)感染發(fā)生；(6)患者清醒較快，具有不加重原有神經(jīng)功能損害的優(yōu)點；(7)降低住院費用，節(jié)省醫(yī)療資源。

影響療效的因素血腫量對療效的影響：目前普遍認為，病人意識清楚，無明顯神經(jīng)功能障礙的大腦半球血腫30m1(丘腦血腫15m1)者，采用非手術(shù)治療，血腫能自行吸收。血腫量越大，術(shù)前狀態(tài)(意識狀態(tài)、全身狀態(tài))越差，無論采用何種治療方法，效果皆越差。118例病人中恢復良好(ADLⅠ～Ⅲ級)的，血腫量30～40m1組占87%，41～60m1組占%，60～80m1組占50%。即使成功抽吸，一般仍有約50%的殘余血量。因此，筆者認為采用本療法時選擇血腫量60m1以下為宜。血腫累及丘腦和破入腦室對療效的影響高血壓基底節(jié)出血累及丘腦和血腫破入腦室是造成預后不良的主要原因。由于腦細胞的原發(fā)性損害及腦干上部的不可逆性壓迫性損害，血腫對腦室的刺激導致高熱，血腫在腦室內(nèi)鑄型引起的腦脊液循環(huán)障礙，病情迅速惡化甚至死亡。Broderick［5］報道高血壓腦出血破入腦室的死亡率為75%。本組9例血腫破入腦室，6例死亡。對血腫破入腦室者，尤其第Ⅲ、Ⅳ腦室積血者，留置針無腦脊液引出或引流不暢時，應(yīng)及早行腦室外引流術(shù)，反復腰穿放出血性腦脊液，促進腦室內(nèi)血腫盡快排出及腦脊液循環(huán)恢復。手術(shù)時機對療效的影響：手術(shù)時機是手術(shù)成功的重要因素，一般認為，高血壓腦出血的形成過程是短暫過程，發(fā)病6～7h后開始出現(xiàn)血腫周圍組織學改變，隨著時間的延長，繼發(fā)性腦實質(zhì)損害也越來越明顯，腦功能恢復也越來越差。手術(shù)時間越早，術(shù)后功能恢復則越快越好，因此，主張發(fā)病6～7h內(nèi)的超早期手術(shù)，但由于有再出血的可能，及時CT復查十分重要。術(shù)后血腫腔內(nèi)再出血對療效的影響：術(shù)后血腫腔內(nèi)再出血是術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥。隨著CT和MRI的應(yīng)用，高血壓腦出血早期血腫擴大能得到及時發(fā)現(xiàn)。多數(shù)學者將血腫體積增加33%以上定為血腫擴大的標準［6,7］文獻報道發(fā)生率為4%～16%［8,9］,Kazui等認為血腫擴大過程一般不超過起病后24h［6］。發(fā)生后病情明顯加重，預后不良。可能原因有：高血壓控制不佳，手術(shù)距發(fā)病時間太短，術(shù)中損傷，血腫排空速度太快或太完全,導致原破裂動脈失去血塊依托再次破裂。本組共發(fā)生11例，發(fā)生率%，死亡3例，其中7例家屬放棄，自動出院。因此，此并發(fā)癥應(yīng)以預防為主，圍手術(shù)期有效控制血壓，手術(shù)定位精確，避免穿刺針損傷腦血管，血腫排空速度以2～4ml/min較好，首次排出量不超過75%為宜。一旦發(fā)生，可選擇再次抽吸或開顱直視手術(shù)。合并癥、術(shù)后并發(fā)癥對療效的影響：高血壓腦出血患者多見中老年人，常合并有心肺疾患及糖尿病。由于本病發(fā)病突然，病情發(fā)展迅速，術(shù)后常發(fā)生并發(fā)癥，嚴重影響病人的生存率和生存質(zhì)量。圍手術(shù)期及時有效地控制血壓，保持呼吸道通暢(必要時行氣管切開)加強呼吸道管理，術(shù)中術(shù)后操作注重無菌，合理使用抗生素及止血劑，預防消化道出血及腎功能損害，病情穩(wěn)定后盡早做高壓氧、針灸等康復治療，這對降低死亡率提高生存質(zhì)量十分重要。

【參考文獻】

1孟家眉.對腦卒中臨床研究工作的建議.中華神經(jīng)精神科雜志，1988,21(1):57.

2黃如訓，蘇鎮(zhèn)培，曾進勝.腦出血的分型分期治療.中國神經(jīng)精神疾病雜志，1999,25(3):190.

3翟曉輝,郝偉,王佩燕.微創(chuàng)治療高血壓腦出血死亡因素分析.中華急診醫(yī)學雜志，2001,10:259-260.

4吳承遠，劉玉光.臨床神經(jīng)外科學.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001,549-563.

5毛根印.150例腦出血破入腦室及其生命預后.中風與神經(jīng)病雜志，1991,8:204.

6IVaritomiH,Yamamotoofspontaneousimtracerebial,1996,27(10)