心臟檢查郭俊芳鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科心臟的解剖心臟檢查的注意事項(xiàng)仰臥位或坐位環(huán)境安靜，光線自左側(cè)，室溫大于20度不要隔著衣服聽(tīng)診認(rèn)真仔細(xì)心臟檢查的內(nèi)容視診觸診叩診聽(tīng)診心臟視診

站在患者右側(cè)，兩眼與病人胸廓同高

視診心尖搏動(dòng)，雙眼視線與心尖區(qū)呈切線位置心臟視診內(nèi)容胸廓畸形心尖搏動(dòng)心前區(qū)搏動(dòng)心臟視診胸廓畸形心前區(qū)隆起：胸骨下段及胸骨左緣3、4、5肋間的局部隆起，常見(jiàn)于法洛四聯(lián)癥、肺動(dòng)脈瓣狹窄等的右心室肥大兒童期風(fēng)濕性心臟病，兒童期慢性心包炎胸骨右緣第二肋間及其附近局部隆起，常伴有收縮期搏動(dòng)，見(jiàn)于主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤或升主動(dòng)脈擴(kuò)張心臟視診胸廓畸形扁平胸

前胸扁平，常伴胸椎生理弧度消失，可致假性心臟增大心臟視診胸廓畸形雞胸、漏斗胸和脊柱畸形心臟位置受到影響伴有其他心臟疾病心臟視診心尖搏動(dòng)正常心尖搏動(dòng)：胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm處心尖搏動(dòng)改變（位置、強(qiáng)度、范圍）心臟視診心尖搏動(dòng)位置改變生理?xiàng)l件：體位改變、體形不同病理?xiàng)l件：心臟疾病、胸部疾病、腹部 疾病心臟視診心尖搏動(dòng)移位的常見(jiàn)病理因素心臟因素

左心室增大心尖搏動(dòng)移位左下移位常見(jiàn)疾病主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全左側(cè)移位

二尖瓣狹窄左下移位，心界擴(kuò)大

擴(kuò)張型心肌病心尖搏動(dòng)位于右側(cè)胸壁

先天性右位心右心室增大雙心室增大右位心心外因素縱隔移位向患側(cè)移位胸膜增厚或肺不張向?qū)?cè)移位胸腔積液或氣胸橫隔移位向左外側(cè)移位大量腹水向內(nèi)下移位嚴(yán)重肺氣腫心尖搏動(dòng)強(qiáng)度和范圍生理?xiàng)l件：胸壁或肋間、劇烈運(yùn)動(dòng)或 情緒激動(dòng)病理?xiàng)l件：心尖搏動(dòng)增強(qiáng)、減弱心臟視診心尖搏動(dòng)負(fù)性心尖搏動(dòng)（Broadbent征）

心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷，可見(jiàn)于粘連性心包炎，重度右心室肥大心前區(qū)搏動(dòng)胸骨左緣第2肋間搏動(dòng)—肺動(dòng)脈高壓/正常青年胸骨左緣第3-4肋間搏動(dòng)—右室肥大劍突下搏動(dòng)—右室肥大/腹主動(dòng)脈瘤胸骨右緣第2肋間/胸骨上窩搏動(dòng)—主A瘤心臟視診心臟觸診與視診相互印證，進(jìn)一步確定心尖搏動(dòng)位置判斷心尖或心前區(qū)抬舉性搏動(dòng)全手掌、手掌尺側(cè)或示指、中指和環(huán)指并攏的指腹心臟觸診內(nèi)容心尖搏動(dòng)和心前區(qū)搏動(dòng)震顫心包摩擦感心臟觸診心尖搏動(dòng)和心前區(qū)搏動(dòng)抬舉性搏動(dòng)—左室肥大的可靠體征確定震顫、心音和雜音的時(shí)期心臟觸診震顫手感覺(jué)到的一種細(xì)小振動(dòng)血液湍流使瓣膜、心壁、血管壁振動(dòng)傳至胸壁見(jiàn)于某些先心病和心臟瓣膜狹窄時(shí)收縮期震顫、舒張期震顫、連續(xù)性震顫震顫和雜音時(shí)期部位常見(jiàn)疾病收縮期胸骨右緣第2肋間主動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間肺動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第3-4肋間室間隔缺損舒張期心尖部二尖瓣狹窄連續(xù)性胸骨左緣第2肋間動(dòng)脈導(dǎo)管未閉震顫心前區(qū)震顫的臨床意義心臟觸診注意點(diǎn)觸診對(duì)低頻震動(dòng)敏感聽(tīng)診對(duì)高頻震動(dòng)較敏感低音調(diào)的舒張期雜音，雜音不響亮或聽(tīng)不到，聽(tīng)診不敏感，仍可觸及震顫，如二尖瓣狹窄心包摩擦感摩擦振動(dòng)感纖維蛋白滲出，心包臟層壁層摩擦產(chǎn)生振動(dòng)觸診特點(diǎn)：心前區(qū)或胸骨左緣第3、4肋間，多為雙相，收縮期、坐位前傾、呼氣末明顯心臟觸診心臟叩診確定心界，判定心臟大小、形狀心臟相對(duì)濁音界反映心臟實(shí)際大小叩診順序：先左后右，由下而上，從外向內(nèi)手法：坐位時(shí)叩診板指與肋間垂直，臥位時(shí)與肋間平行力度適中，用力均勻心臟叩診心臟叩診心臟叩診正常心濁音界左界在第2肋間與胸骨左緣一致，第3肋間以下逐漸向外呈弧形凸出右界除第4肋間稍向外偏離胸骨右緣外，其余各肋間與胸骨右緣一致成人左鎖中線到前正中線距離8-10cm心臟叩診正常心濁音界正常心濁音界正常心濁音界右（cm）肋間左（cm）2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9左鎖中線距前正中線8～10cm心臟叩診正常心濁音界心尖搏動(dòng)點(diǎn)與左鎖中線和前正中線的位置關(guān)系心臟叩診.前正中線左鎖中線第5肋間3121

+ 2

=

3心濁音界各部的組成心臟叩診心左界第2肋間-肺動(dòng)脈段第3肋間-左房耳第4、5肋間-左室心濁音界各部的組成心右界第2肋間-升主動(dòng)脈上腔靜脈第3肋間-右房心臟叩診心濁音界各部的組成心濁音界各部的組成心底部濁音區(qū)（主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈段）心腰（主動(dòng)脈與左室交接處）心下界（右室和左室心尖部）心臟叩診心濁音界改變及臨床意義左心室增大心左界向左下擴(kuò)大，心腰近似直角，心濁音界呈靴形，主動(dòng)脈型心見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓性心臟病心臟叩診左心室增大心濁音界改變及臨床意義右心室增大輕度增大，心左界叩診不大

顯著增大時(shí)，心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，向左增大但不向下擴(kuò)大見(jiàn)于肺心病、單純二尖瓣狹窄心臟叩診肺心病的胸片心濁音界改變及臨床意義雙心室增大

心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，并且向下擴(kuò)大，普大型心見(jiàn)于擴(kuò)心病、重癥心肌炎、全心衰竭心臟叩診左心房和肺動(dòng)脈擴(kuò)張胸骨左緣第2、3肋間心濁音界向外擴(kuò)大心腰飽滿或膨出，心濁音界如梨形見(jiàn)于二尖瓣狹窄—二尖瓣型心心濁音界改變及臨床意義心臟叩診左心房和肺動(dòng)脈擴(kuò)張二尖瓣型心心濁音界改變及臨床意義心包積液心界向兩側(cè)擴(kuò)大，似雙心室增大坐位，心濁音界呈三角形/燒瓶形；仰臥位，心底部濁音區(qū)增寬心濁音界隨體位改變而變化心臟叩診心包積液心包積液心濁音界改變及臨床意義心外因素心界叩不出—大量胸腔積液、積氣、肺實(shí)變、肺腫瘤心濁音界變小—肺氣腫心界擴(kuò)大—腹腔積液、巨大腫瘤心臟叩診心臟聽(tīng)診要點(diǎn)：環(huán)境安靜方法規(guī)范臥位或坐位為更好聽(tīng)診，可改變體位心臟各瓣膜在胸壁上的投影點(diǎn)及其聽(tīng)診部位心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)二尖瓣區(qū)：心尖部/左側(cè)第5肋間鎖中線內(nèi)側(cè)肺動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨左緣第2肋間主動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨右緣第2肋間主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)：胸骨左緣第3肋間三尖瓣區(qū)：胸骨左緣第

4、5肋間聽(tīng)診順序按逆時(shí)針?lè)较蛞来温?tīng)診二尖瓣區(qū)三尖瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣第二區(qū)心臟聽(tīng)診聽(tīng)診內(nèi)容心率心律心音額外心音雜音心包摩擦音心臟聽(tīng)診心率以第一心音記，每分鐘心跳的次數(shù)正常范圍：60-100次/分

心動(dòng)過(guò)速：成人大于100次/分；嬰幼兒大于150次/分心動(dòng)過(guò)緩：小于60次/分心臟聽(tīng)診心律心臟跳動(dòng)的節(jié)律竇性心律不齊、過(guò)早搏動(dòng)、心房顫動(dòng)心臟聽(tīng)診心律竇性心律不齊青年和兒童吸氣時(shí)心率增快，呼氣時(shí)心率減慢無(wú)臨床意義心臟聽(tīng)診心律過(guò)早搏動(dòng)

規(guī)則心跳基礎(chǔ)上提前出現(xiàn)的一次心跳其后有一較長(zhǎng)間隙第一心音增強(qiáng)，第二心音減弱聽(tīng)診難區(qū)別房性、室性和交界性早搏心臟聽(tīng)診心律心房顫動(dòng)心律絕對(duì)不齊第一心音強(qiáng)弱不等脈率小于心率見(jiàn)于二尖瓣狹窄、冠心病、甲亢心臟聽(tīng)診心音四個(gè)第一心音、第二心音、第三心音、第四心音（S1、S2、S3、S4）通常聽(tīng)到S1和S2健康兒童和青少年也可聽(tīng)到S3聽(tīng)到S4

一般為病理性心臟聽(tīng)診心音第一心音（S1）出現(xiàn)在心室收縮早期，標(biāo)志收縮期開(kāi)始產(chǎn)生機(jī)制：二、三尖瓣突然關(guān)閉振動(dòng)聽(tīng)診特點(diǎn)：音調(diào)較低，強(qiáng)度較響，性質(zhì)

較鈍，歷時(shí)較長(zhǎng)，與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)，心尖部聽(tīng)診最清晰心臟聽(tīng)診心音第二心音（S2）出現(xiàn)在心室舒張期，標(biāo)志舒張期開(kāi)始產(chǎn)生機(jī)制：主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣突然關(guān)閉振動(dòng)聽(tīng)診特點(diǎn)：音調(diào)較高，強(qiáng)度較低，性質(zhì)

較清脆，歷時(shí)較短，在心尖搏動(dòng)后出現(xiàn)，心底部聽(tīng)診最清晰心臟聽(tīng)診心音第三心音（S3）出現(xiàn)在心室舒張?jiān)缙?，S2之后心室快速充盈，血流沖擊心室壁振動(dòng)聽(tīng)診特點(diǎn)：音調(diào)低，強(qiáng)度弱，性質(zhì)濁鈍，歷時(shí)短，心尖部及其內(nèi)上方聽(tīng)診較清楚，臥位、呼氣末較清楚通常只在兒童和青少年可聽(tīng)到心臟聽(tīng)診心音第四心音（S4）出現(xiàn)在心室舒張晚期，S1之前與心房收縮有關(guān)聽(tīng)診特點(diǎn)：低鈍、沉濁、很弱，在S1之前，聽(tīng)診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè)心臟聽(tīng)診心音改變心音強(qiáng)度改變心音性質(zhì)改變心音分裂心臟聽(tīng)診心音強(qiáng)度改變S1增強(qiáng)二尖瓣狹窄 心室充盈少，二尖瓣位置低；收縮時(shí)間短，室內(nèi)壓上升快，二尖瓣關(guān)閉速度快P-R間期縮短 心室充盈少，瓣膜位置低心臟聽(tīng)診S1增強(qiáng)心動(dòng)過(guò)速、心室收縮力加強(qiáng)，舒張期變短，心室充盈不足，瓣膜位置低心臟聽(tīng)診心音強(qiáng)度改變心音強(qiáng)度改變S1減弱二尖瓣關(guān)閉不全：心室充盈過(guò)度，二尖瓣位置高，活動(dòng)幅度小P-R間期延長(zhǎng)：心室充盈過(guò)度，瓣膜位置高心室收縮力減弱心臟聽(tīng)診S1強(qiáng)弱不等房顫（兩次心搏相近時(shí)S1增強(qiáng)）、完全

房室傳導(dǎo)阻滯（房室同時(shí)收縮時(shí)S1增強(qiáng)）心室收縮即刻出現(xiàn)在心房收縮后，心室未完全舒張或血液未充分充盈心臟聽(tīng)診心音強(qiáng)度改變主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音（A2）增強(qiáng)主動(dòng)脈內(nèi)壓力增高，見(jiàn)于高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音（A2）減弱主動(dòng)脈內(nèi)壓力降低，見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全、粘連心臟聽(tīng)診心音強(qiáng)度改變心音強(qiáng)度改變肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音（P2）增強(qiáng)肺動(dòng)脈內(nèi)壓力增高，見(jiàn)于二尖瓣狹窄、關(guān)閉不全、左向右分流的先心病肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音（P2）減弱肺動(dòng)脈內(nèi)壓力減弱，見(jiàn)于肺動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全心臟聽(tīng)診心音強(qiáng)度改變S1和S2同時(shí)增強(qiáng)見(jiàn)于心臟活動(dòng)增強(qiáng)S1和S2同時(shí)減弱心肌嚴(yán)重受損和休克/使心音傳導(dǎo)受阻的疾病心臟聽(tīng)診心音性質(zhì)改變鐘擺律

嚴(yán)重心肌受損，S1失去原有低鈍性質(zhì)而與S2相似，心率增快，收縮期與舒張期近相等，似鐘擺聲，病情危重心臟聽(tīng)診心音分裂正常二、三尖瓣關(guān)閉不完全同步，三尖瓣遲于二尖瓣肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉遲于主動(dòng)脈瓣不同步差別增大，聽(tīng)診一個(gè)心音分成兩個(gè)部分的現(xiàn)象—心音分裂心臟聽(tīng)診心音分裂S1分裂生理?xiàng)l件：少數(shù)兒童和青年可聽(tīng)到病理?xiàng)l件：電或機(jī)械活動(dòng)延遲，三尖瓣關(guān)閉明顯遲于二尖瓣心臟聽(tīng)診S1病理性分裂電延遲右束支阻滯，右室激動(dòng)晚于左室機(jī)械延遲右心衰竭、肺動(dòng)脈高壓，右室充盈時(shí)間延長(zhǎng)心音分裂心臟聽(tīng)診心音分裂S2分裂 較常見(jiàn)生理分裂、通常分裂、固定分裂和反常分裂心臟聽(tīng)診S2生理分裂兒童和青年

深吸氣末可聽(tīng)到分裂，呼氣時(shí)消失吸氣時(shí)右室回血增加，排血時(shí)間延長(zhǎng)心音分裂心臟聽(tīng)診心音分裂S2通常分裂右室排血時(shí)間延長(zhǎng)，肺動(dòng)脈明顯遲于主