疑難病例討論1病情介紹基本信息：韋樹官，男，3歲，于2015年8月20日15：46入院。主訴：咳嗽2天，發(fā)熱1天。診斷：支氣管炎?，F(xiàn)病史：患兒2天前出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性連聲咳，伴痰鳴，咳劇時(shí)伴惡心，無嘔吐，無氣喘。昨天開始發(fā)熱，體溫38.1℃，我院門診靜滴抗感染，口服退熱藥物等治療，癥狀未見好轉(zhuǎn)?；純翰『缶裆跃?，胃納一般，二便無特殊。2病情介紹既往史：無。家族史：無特殊。門診輔助檢查：

2015.08.20血常規(guī)WBC10.8*10^9/L,L31.8%,N%58.5%,余項(xiàng)無特殊；2015.08.20微量CRP0.91mg/L。3病情介紹（8月20日）癥狀及體征輔助檢查治療入院查體：T：38.3℃，HR：140次/分，R：34次/分，Wt：14.5Kg。神志清，精神尚可，肢端溫暖，未見花斑紋，CRT小于2秒。咽充血，扁桃體Ⅰ度腫大。雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音。腎功能四項(xiàng)：尿素氮(BUN)2.81mmol/L，尿酸(UA)514.1umol/L，二氧化碳結(jié)合力(CO2-CP)22.3mmol/L，肌酐（CR-r）40.4umol/L。肝功能、心肌酶、電解質(zhì)六項(xiàng)、ASO無異常。予阿奇霉素抗感染、氨溴索化痰、氨茶堿平喘，硫酸沙丁胺醇、布地奈德霧化，退熱等對(duì)癥治療。4病情介紹（8月21-23日）癥狀及體征輔助檢查治療患兒經(jīng)治療后仍間有發(fā)熱，體溫最高39.5℃，予布洛芬片口服，體溫可降至正常；咳嗽多，呈陣發(fā)性連聲咳，伴痰鳴，無犬吠樣咳嗽，偶可咳出少許白粘痰，無鼻塞、流涕，無嘔吐，偶有腹痛，無腹瀉。雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音。肺炎支原體IgM抗體弱陽性。予開塞露塞肛排便后腹痛可緩解。加用四磨湯口服液口服，其余治療同前。5病情介紹（8月24日）癥狀及體征輔助檢查治療患兒體溫正常，間訴腹痛，昨晚解黃色水樣便1次，今晨嘔吐食物殘?jiān)?次，非噴射性，無咖啡樣物?？人暂^前稍減輕，伴痰鳴。雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音。腹軟不脹，無壓痛及反跳痛。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞11.3*10^9/L，微量C反應(yīng)蛋白10.86mg/L；大便常規(guī)未見異常，輪狀病毒抗原陰性。腹部彩超：臍周腹部見多個(gè)低回聲團(tuán)聲像，最大約10mm×5mm，邊界清，小腎樣，皮髓質(zhì)分界清。停用阿奇霉素，改用青霉素抗感染治療。6病情介紹（8月25-26日）癥狀及體征輔助檢查治療患兒偶有咳嗽、痰鳴，仍間訴腹痛，予開塞露塞肛，解水樣便1-2次/天，小便無異常，胃納差，嘔吐胃內(nèi)容物2-3次/天。查體：神清，精神尚可，皮膚彈性可，咽部無充血，扁桃體I度腫大，雙肺呼吸音粗，可聞及少許痰鳴音。腹軟不脹，無壓痛及反跳痛。查CRP、電解質(zhì)六項(xiàng)、肥達(dá)氏試驗(yàn)、外斐氏試驗(yàn)結(jié)果無特殊。加用西米替丁護(hù)胃、蒙脫石散保護(hù)腸粘膜、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。7病情介紹（8月28日）患兒無發(fā)熱，無咳嗽、痰鳴，無腹痛、嘔吐，二便無特殊。病情穩(wěn)定，予帶藥出院鞏固療效。8護(hù)理護(hù)理重點(diǎn)/護(hù)理問題目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)體溫過高：與肺部感染有關(guān)。患兒體溫維持在正常范圍內(nèi)。1、病室保持適宜的溫度、濕度及空氣新鮮。2、每4小時(shí)測(cè)體溫1次，體溫突然升高或驟降時(shí)，要隨時(shí)測(cè)量并做好記錄。3、給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，可少食多餐，鼓勵(lì)患兒多飲水，必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈輸液，以保證入量。4、臥床休息，限制患兒活動(dòng)量，減少消耗。（續(xù)）24/8患兒體溫降至正常。9護(hù)理護(hù)理重點(diǎn)/護(hù)理問題目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)（續(xù)上）5、保持衣著被蓋適中，大量出汗時(shí)及時(shí)更換內(nèi)衣，并注意保暖。6、高熱時(shí)給予物理降溫，如冷敷、溫水擦浴等，30分鐘后復(fù)測(cè)體溫并做好記錄。7、遵醫(yī)囑給予退熱劑，并密切觀察藥效，防止體溫驟然降致患兒虛脫。8、保持口腔清潔，鼓勵(lì)年長(zhǎng)兒多漱口，年幼兒多喝水，口唇干燥時(shí)可涂唇油。9、遵醫(yī)囑給予抗生素。10護(hù)理護(hù)理重點(diǎn)/護(hù)理問題目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)清理呼吸道無效：與呼吸道分泌物過多，痰液粘稠，年幼，咳嗽無力及無效咳嗽。咳嗽減輕，痰液變稀，易咳出且量少，保持呼吸道通暢。1、評(píng)估患兒呼吸頻率、節(jié)律、痰量及痰液顏色和粘稠度。2、遵醫(yī)囑予以霧化吸入，濕化呼吸道，勤翻身、拍背，鼓勵(lì)患兒作有效咳嗽，促進(jìn)痰液排出。3、痰液較多、咳嗽無力者，應(yīng)隨時(shí)準(zhǔn)備吸痰。4、遵醫(yī)囑做痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以指導(dǎo)制定用藥方案。5、鼓勵(lì)患兒多飲水，保證患兒攝入充足的水分（每天100mL/kg），以降低分泌物粘稠度?；純汉粑巾?，咳嗽減輕，間可咳出少許白稀痰。11護(hù)理護(hù)理重點(diǎn)/護(hù)理問題目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)舒適的改變—腹痛、嘔吐：與腹痛、嘔吐有關(guān)?；純簾o腹痛及嘔吐。1、保持病室安靜，讓患兒保持舒適的體位。2、當(dāng)患兒陳述不適時(shí)，應(yīng)積極地盡力為患兒解除不適，腹痛時(shí)可予順時(shí)針按摩腹部，嘔吐時(shí)及時(shí)清理嘔吐物，保持呼吸道通暢，協(xié)助漱口，保持口腔清潔，同時(shí)可使用放松技巧，如看電視、講故事等。3、做好心理護(hù)理，多陪伴、關(guān)心、體貼患兒，盡量滿足患兒的合理要求。27/8腹痛緩解，無嘔吐。12護(hù)理護(hù)理重點(diǎn)/護(hù)理問題目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)—低于機(jī)體需要量：與發(fā)熱、消化道功能紊亂、攝入不足有關(guān)。患兒食欲恢復(fù)正常，進(jìn)食后無嘔吐。1、鼓勵(lì)患兒進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易于消化的食品，多喝水，適量喝些新鮮果汁，宜食半流食品，如稀飯、爛面條、雞蛋湯等，以供給足夠營(yíng)養(yǎng)，利于疾病的恢復(fù)。2、應(yīng)少量多餐，避免進(jìn)食煎炸、油膩及易產(chǎn)氣的食物，以免造成腹脹，妨礙呼吸。3、進(jìn)食確有困難者，可按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)?；純菏秤黠@好轉(zhuǎn)，無嘔吐。13護(hù)理護(hù)理重點(diǎn)/護(hù)理問題目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)潛在并發(fā)癥—窒息：與嘔吐有關(guān)。家屬能正確喂養(yǎng)，發(fā)生嘔吐時(shí)能正確處理，保呼吸道通暢，無窒息發(fā)生。1、飲食宜定時(shí)定量，喂食要緩慢進(jìn)行，不宜太飽，食物宜新鮮、衛(wèi)生。不要過食辛辣、熏烤和肥膩的食物。2、給小兒服藥時(shí)宜緩，可采用少量多次服法，必要時(shí)可服一口，停一息，然后再服。3、嘔吐時(shí)要讓患兒側(cè)臥，以防嘔吐時(shí)食物嗆入氣管。4、嘔吐較輕者，可以進(jìn)食易消化的流質(zhì)食物，宜少量多次進(jìn)食。嘔吐較重者，暫時(shí)應(yīng)該禁食。必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液?；純簾o發(fā)生窒息。14護(hù)理探討的問題患兒反復(fù)腹痛、嘔吐的原因是什么，如何進(jìn)行觀察與護(hù)理？15引起患兒腹痛的原因有：1、患兒B超檢查提示有腸系膜淋巴結(jié)腫大。腸系膜淋巴結(jié)炎可以出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)燒等癥狀。2、患兒腹痛、嘔吐、解水樣便，有可能是消化系統(tǒng)功能紊亂。消化系統(tǒng)功能紊亂是一種消化系統(tǒng)的功能性疾病。其主要癥狀：腹痛、腹瀉及大便干燥等。造成消化系統(tǒng)功能紊亂的主要原因是消化管運(yùn)動(dòng)機(jī)能異常、胃腸負(fù)荷過大、消化系統(tǒng)炎癥以及人體對(duì)消化器官的運(yùn)動(dòng)敏感，此外，這一疾病的發(fā)病還與人的心理和飲食有直接關(guān)系。163、患兒20/8-24/8靜脈滴注過阿奇霉素，使用阿奇霉素可引起下列不良反應(yīng)：①消化系統(tǒng)：消化不良、胃腸脹氣、口腔念珠菌病、胃炎等；②神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、嗜睡等；③過敏反應(yīng)：支氣管痙攣等；④其它反應(yīng)：味覺異常等；⑤實(shí)驗(yàn)室檢查：血清ALT、AST、肌酐、LDH、膽紅素及堿性磷酸酶升高，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)減少。其中最常見的不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)：如惡心、嘔吐,腹痛、腹瀉,食欲不振。阿奇霉素引起的胃腸道反應(yīng)大部分在用藥過程中出現(xiàn)，停藥后癥狀很快可以緩解，但有少部分患者的腹痛、嘔吐等癥狀要在停藥3天左右才會(huì)減輕或者消失。該患兒在用藥過程中無腹痛、嘔吐等不適，停藥后才開始出現(xiàn)腹痛、嘔吐現(xiàn)象，故有可能是阿奇霉素引起的不良反應(yīng)。17病情觀察腹痛是小兒最常見的癥狀之一。引起腹痛的原因很多，幾乎涉及各科疾病。由于小兒年齡不同，而又對(duì)疼痛的反應(yīng)及對(duì)疼痛的部位不能明確表達(dá)，這在臨床上就需要兒科護(hù)士耐心而又細(xì)致觀察疼痛的性質(zhì)和出現(xiàn)的癥狀、體征，為兒科醫(yī)師鑒別診斷提供重要依據(jù)，使病人得到正確的診斷，及時(shí)的治療和及早康復(fù)。181、注意觀察腹痛的部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度、排便情況，檢查有無壓痛、反跳痛、腹肌緊張程度及范圍、腸鳴音等。2、觀察腹痛的伴隨癥狀：如有無嘔吐、排便情況、皮膚粘膜有無異常，較小患兒的哭鬧情況等。3、準(zhǔn)確測(cè)定患兒的體溫、脈搏、呼吸、血壓等，觀察患兒的面色、姿勢(shì)、精神等變化。19附：腹部觸診檢查方法讓患兒平臥，充分暴露檢查部位，同時(shí)避免患兒受驚受涼。保證檢查的準(zhǔn)確性，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①幼嬰可利用玩具或由母親抱著吸奶，醫(yī)生從側(cè)面或背面以溫暖的手觸摸患兒腹部，動(dòng)作輕柔緩慢：②年長(zhǎng)兒力求自己用1個(gè)手指，指明疼痛部位或范圍；③不合作者，可于啼哭吸氣時(shí)檢查或待病兒睡眠時(shí)進(jìn)行檢查，必要時(shí)給水合氯醛口服或灌腸；④檢查應(yīng)由非疼痛部位開始，逐漸移向疼痛部位，反復(fù)比較各部位的反應(yīng)，找出壓痛及肌緊張部位、范圍和程度，可疑時(shí)應(yīng)反復(fù)檢查，最好能爭(zhēng)取在小兒安靜時(shí)或入睡后再次檢查。應(yīng)強(qiáng)調(diào)3層(輕、中、重)檢查法，檢查時(shí)要觀察患兒面部表情、局部拒按、哭叫的程度。20嘔吐是指胃的內(nèi)容物及部分小腸內(nèi)容物不自主地經(jīng)賁門、食道逆流出口腔的復(fù)雜的反射現(xiàn)象。為協(xié)助診斷，護(hù)士應(yīng)注意觀察病人嘔吐的次數(shù)及嘔吐物的性質(zhì)、量、顏色、氣味，做好記錄，必要時(shí)留取標(biāo)本送驗(yàn)。21護(hù)理1、腹痛患兒非常痛苦。要求護(hù)士要耐心細(xì)致的進(jìn)行護(hù)理，對(duì)年長(zhǎng)的兒童，尤其癥狀持續(xù)較久或復(fù)發(fā)者，應(yīng)給予心理上的護(hù)理，減少由于緊張情緒造成精神性絞痛加劇，對(duì)年幼點(diǎn)兒童，護(hù)理人員要低調(diào)熱情的進(jìn)行護(hù)理，有利于患兒的病情變化的觀察。

222、診斷不明的腹痛患兒不宜給與鎮(zhèn)靜解痙藥物，可予止痛劑，以免掩蓋癥狀及病情的觀察，延誤診斷。有些內(nèi)科疾病的腹痛在一定條件下可轉(zhuǎn)變?yōu)橥饪菩约膊?，故?duì)小兒的腹痛應(yīng)仔細(xì)觀察腹痛性質(zhì)部位程度，并發(fā)癥狀結(jié)合臨床病史。及時(shí)報(bào)告給值班醫(yī)師，力求盡早確診和及時(shí)專科給予手術(shù)治療。

233、患兒腹痛時(shí)應(yīng)臥床休息，協(xié)助取舒適的體位，予順時(shí)針按摩腹部，觀察其面色、表情、體位以及疼痛的性質(zhì)、部位、程度以及持續(xù)時(shí)間，有無伴隨癥狀，如惡心、嘔吐、腹瀉等。做好心理護(hù)理，可播放優(yōu)美的音樂或?yàn)榛純褐v故事，用一些有趣的玩具來分散患兒對(duì)疼痛的注意力，消除患兒及家長(zhǎng)的恐懼心理，減輕其心理負(fù)擔(dān)，樹立治療信心，保證治療順利進(jìn)行。244、飲食上的護(hù)理鼓勵(lì)患兒進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易于消化的食品，食物宜新鮮、衛(wèi)生。宜予半流飲食，如稀飯、爛面條、雞蛋湯等，以供給足夠營(yíng)養(yǎng)，利于疾病的恢復(fù)。適量喝些新鮮果汁。避免進(jìn)食煎炸、油膩及易產(chǎn)氣的食物，以免造成腹脹，妨礙呼吸。255、嘔吐時(shí)護(hù)理（1）.心理護(hù)理（2）.體位取臥位將頭側(cè)向一邊，也可將其抱起坐于膝上，右手輕輕拍小兒背部，身體稍向前傾。恰當(dāng)?shù)捏w位是防止嘔吐物嗆入氣管，引起窒息或吸入性肺炎的重要環(huán)節(jié)。（3）.保持呼吸道通暢窒息死亡是嘔吐最嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此保持呼吸道通暢至關(guān)重要?；純簢I吐時(shí)注意觀察面色、嗆咳及呼吸道通暢情況。少量嘔吐物嗆入氣管，輕拍患兒背部可促使其咳出。量多時(shí)，應(yīng)迅速用吸引器吸出，發(fā)生窒息者，必要時(shí)進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸或行氣管切開術(shù)。26（4）.清潔口腔

患兒發(fā)生嘔吐后，協(xié)助給予口鼻清潔。給予溫開水或生理鹽水漱口；不會(huì)漱口的做好口腔護(hù)理，檢查耳內(nèi)、頸部有無流入嘔吐物。必要時(shí)更換衣單，整理床鋪，幫助病人取舒適臥位。（5）.嘔吐物處理患兒發(fā)生嘔吐時(shí)，應(yīng)了解嘔吐前的飲食、用藥情況、不適癥狀以及嘔吐的時(shí)間、方式，嘔吐物的性質(zhì)、量、色味以便判斷其發(fā)病原因。根據(jù)需要保留嘔吐物送驗(yàn)。（6）.喂養(yǎng)指導(dǎo)飲食宜定時(shí)定量，少量多餐，喂食要