一、重癥肌無力概述；二、重癥肌無力臨床癥狀及臨床檢測；三、重癥肌無力的致病機理；四、重癥肌無力的治療方法及最新研究進展；重癥肌無力1一、重癥肌無力概述

重癥肌無力在醫(yī)學上有“絕癥中的絕癥”、“不死的癌癥”之稱

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重癥肌無力(myastheniagravis,MG)是累及神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜上乙酰膽堿受體(AchR)的自身免疫性疾病,由于其神經(jīng)肌肉接頭(neuromuscularjunction,NMJ)處乙酰膽堿受體(acetylcholinereceptors,AchR)自身致敏和破壞所致的典型的以抗體為媒介的自身免疫性疾病。重癥肌無力3

重癥肌無力示意圖4

本病具有緩解與復發(fā)的傾向，可發(fā)生于任何年齡，但多發(fā)于兒童及青少年，女性比男性多，晚年發(fā)病者又以男性多。

。臨床表現(xiàn)為受累橫紋肌易于疲勞，這種無力現(xiàn)象是可逆的，經(jīng)過休息或給予抗膽堿脂酶藥物即可恢復，但易于復發(fā)。

重癥肌無力的發(fā)病特點5重癥肌無力的分型

Osserman<1971年>分型

Ⅰ型：單純眼肌型<20%>，始終眼外肌受累。激素等治療反應佳，預后佳。

Ⅱ型：輕、中度全身型<50%>，有四肢受累。早期治療反應好，預后好。Ⅱa型：四肢受累較輕，無球部受累；Ⅱb：四肢受累較重，有球部受累。

Ⅲ型：急性進展型<10%>，病程短于半年發(fā)展至延髓、肢帶、軀干及呼吸肌的嚴重肌無力。治療反應較差，預后較差。

Ⅳ型：晚發(fā)重度全身型<9%>，病程長于半年，常由Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb型等經(jīng)數(shù)年～數(shù)十年發(fā)展而來。治療反應差，預后差。

Ⅴ型：肌萎縮型<1%>，即在起病半年內即開始肌萎縮。⑴成人型6

Osserman<1971年>分型⑵兒童型少年型<8%>：以單純眼肌型多見先天型<1%>：嬰兒期發(fā)病，有家族史，屬常染色體隱性遺傳，癥狀嚴重新生兒型<1%>：48小時出現(xiàn)癥狀，持續(xù)數(shù)日～數(shù)周，逐步改善至痊愈7

二、重癥肌無力臨床癥狀

及臨床檢測

臨床上表現(xiàn)為：

眼瞼下垂、復視、斜視，表情肌和咀嚼肌無力,表現(xiàn)為表情淡漠、不能鼓腮吹氣等；8

延髓型肌無力則出現(xiàn)語言不利、伸舌不靈、進食困難、飲食嗆咳，和四肢肌無力。本病的病因是全身性的，但影響的肌肉因有所側重就會出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。

臨床表現(xiàn)

9(1)臨床上,活動后加重,休息后減輕,晨重暮輕的隨意肌無力(2)藥理學上,膽堿酯酶抑制劑試驗陽性(5)免疫病理學上,神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜皺褶減少、變平坦,其上有功能的乙酰膽堿受體減少,則有助于確診。(4)免疫學上,血清乙酰膽堿受體抗體增高有助于診斷(3)神經(jīng)電生理上,檢查方法有兩種,一為低頻重復電刺激周圍神經(jīng)波幅遞減,另一方法是單纖維肌電圖上顫抖增寬。重癥肌無力的診斷方法10三、重癥肌無力的致病機理11

神經(jīng)肌肉接頭(neuromuscularjunction,NMJ)處乙酰膽堿受體(acetylcholinereceptors,AchR)自身致敏和破壞所致12四、重癥肌無力的治療方法

及最新研究進展1、抗膽堿酯酶藥物治療2、胸腺摘除3、腎上腺糖皮質激素4、免疫抑制劑5、血漿置換6、靜脈大劑量免疫球蛋白13

重癥肌無力的治療1、抗膽堿酯酶藥物治療適用于除膽堿能危象以外的所有MG病人。作用機制：

通過使乙酰膽堿降解減慢增加接頭處的乙酰膽堿的量，增加乙酰膽堿結合受體的機會。副作用：：

M（毒菌堿）膽堿作用：純屬副作用，重者可以有心跳驟停、血壓下降。在治療過程中，宜用M膽堿能的拮抗劑如阿托品。

N（煙堿）膽堿作用：用量適當時，對MG起治療作用，增加肌力，過量時，輕者表現(xiàn)為肌束震顫，重者可因腦內膽堿能神經(jīng)元持續(xù)去極化阻滯而致意識障礙甚至昏迷。常用的膽堿酯酶抑制劑（Ⅰ）甲基硫酸新斯的明肌肉注射，用量1.0-1.5mg/次。作用時間30-60分鐘。（Ⅱ）吡啶斯的明口服，60mg/片，最大劑量12片/日。作用時間為2-8小時，所以投藥時間為6-8小時，對延髓肌肉無力效果較好。胸腺摘除術后的用量問題根據(jù)研究表明在胸腺摘除術后個別病人對膽堿酯酶抑制劑處于超敏狀態(tài)，術后宜用術前半量，3天后改服全量。

14。膽堿酯酶抑制劑的長期使用問題膽堿酯酶抑制劑只能治標，不能改變其根本的免疫病理過程，在實驗性自身免疫的動物尸檢發(fā)現(xiàn)，應用膽堿酯酶抑制劑的動物的神經(jīng)肌肉接頭處的病理改變較非治療組重。臨床上也觀察到病人隨病程延長往往需增加劑量直至用大劑量也無效。所以宜長期單獨使用。部分眼肌型患者在2年內1/4有自發(fā)緩解，這些病人可單獨應用膽堿酯酶抑制劑，等待自發(fā)緩解的到來，若3-6個月無效，則考慮加用激素治療。2、胸腺摘除(首選):主要應用于重癥肌無力合并胸腺疾病的患者

療效：術后半年內病情波動較大，2-4年趨于穩(wěn)定，5年后仍然90%有效。病程短、病情輕的、胸腺增生的年輕女病人療效較好。胸腺瘤患者療效稍差。胸腺摘除術后MG可能原因：手術誘發(fā)潛在的MG手術前MG癥狀不明顯而漏診，術后癥狀加重。3、腎上腺糖皮質激素療程：

非胸腺摘除術后而是激素治療為主者，療程為2-4年。副作用：

高血壓、糖尿病、胃潰瘍、白內障、骨質疏松、體重增加等。154、免疫抑制劑適應癥：激素治療效果不好的病人常用藥物：環(huán)孢霉素A、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等副作用：

白細胞、血小板降低；脫發(fā)；胃腸道反應；出血性膀胱炎。5、血漿置換適應癥：危象的治療或胸腺摘除術術前準備。機理：

通過置換血漿減少血中乙酰膽堿受體抗體，作用迅速不持久，有效時間取決于抗體的半減期，多在6-10天后癥狀重現(xiàn)。用法：每次約2500ml，連用平均5次。6、靜脈大劑量免疫球蛋白適應癥：各種類型的危象機理：外源性免疫球蛋白使乙酰膽堿受體抗體的結合功能紊亂；可能的補體調節(jié)作用。療效：注射后10-15天病情好轉，可持續(xù)60天。16

MG危象：MG本身病情加重或治療引起的呼吸肌無力而產(chǎn)生的嚴重呼吸困難狀態(tài)

重癥肌無力的治療——MG危象的處理17肌無力危象<myastheniccrisis>：由于膽堿能不足引發(fā)的危象膽堿能危象<cholinergiccrisis>：由于膽堿能過剩引發(fā)的危象反拗性危象<brittlecrisis>：由于抗膽堿藥失敏引發(fā)的危象分類

MG的治療-MG危象的處理18危象鑒別鑒別項肌無力危象膽堿能危象反拗性危象發(fā)生率多少少誘因感染、分娩、氨基甙、抗膽堿能藥過量不明解熱消炎藥等

出汗少多不定流涎無多不定腹痛無明顯無肉跳無明顯無