功能性胃腸病功能性胃腸?。╢unctionalgastrointestinaldisorder）是一組表現(xiàn)為慢性或反復(fù)發(fā)作性的胃腸道綜合征，臨床表現(xiàn)主要是胃腸道（包括咽、食管、胃、膽道、小腸、大腸、肛門）的相關(guān)癥狀，因癥狀特征而有不同命名。常伴有失眠、焦慮、抑郁、頭昏、頭痛等其他功能性癥狀，且多伴有精神因素的背景。需經(jīng)檢查排除器質(zhì)性病因方可確診。第一節(jié)功能性消化不良功能性消化不良（functionaldyspepsia，F(xiàn)D）是指具有由胃和十二指腸功能紊亂引起的癥狀，經(jīng)檢查排除引起這些癥狀的器質(zhì)性疾病的一組臨床綜合征，主要癥狀包括上腹痛、上腹灼熱感、餐后飽脹和早飽之一種或多種，可同時存在上腹脹、噯氣、食欲不振、惡心、嘔吐等。FD是臨床上最常見的一種功能性胃腸病。歐美的流行病學(xué)調(diào)查表明，普通人群中有消化不良癥狀者占19％～41％，我國某市一份調(diào)查報道，F(xiàn)D占該院胃腸病專科門診患者的50％。FD不僅影響患者的生活質(zhì)量，而且造成相當(dāng)高的醫(yī)療費(fèi)用，因此已逐漸成為現(xiàn)代社會中一個主要的醫(yī)療保健問題。【病因和發(fā)病機(jī)制】病因和發(fā)病機(jī)制至今尚未清楚，可能與多種因素有關(guān)。已證明FD主要具有以下病理生理學(xué)改變：①動力障礙：包括胃排空延遲、胃十二指腸運(yùn)動協(xié)調(diào)失常、消化間期Ⅲ相胃腸運(yùn)動異常等。近年研究還發(fā)現(xiàn)胃腸動力障礙常與胃電活動異常有關(guān)。②內(nèi)臟感覺過敏：研究發(fā)現(xiàn)FD患者胃的感覺容量明顯低于正常人。內(nèi)臟感覺過敏可能與外周感受器、傳入神經(jīng)、中樞整合等水平的異常有關(guān)。③胃底對食物的容受性舒張功能下降：研究證明，部分FD患者進(jìn)食后胃底舒張容積明顯低于正常人，這一改變最常見于有早飽癥狀的患者。精神社會因素一直被認(rèn)為與FD的發(fā)病有密切關(guān)系。調(diào)查表明，F(xiàn)D患者存在個性異常，焦慮、抑郁積分顯著高于正常人和十二指腸潰瘍組。還有調(diào)查報道，在FD患者生活中，特別是童年期應(yīng)激事件的發(fā)生頻率高于正常人和十二指腸潰瘍患者。但精神因素的確切致病機(jī)制尚未闡明。約半數(shù)FD患者有幽門螺桿菌感染及由此而引起的慢性胃炎，但研究至今未發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌感染及慢性胃炎與FD癥狀有明確的相關(guān)性；且長期隨訪證明，經(jīng)治療幽門螺桿菌被根除并伴慢性胃炎病理組織學(xué)改善之后，大多數(shù)患者癥狀并未得到改善，因此目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為幽門螺桿菌感染及慢性胃炎在FD發(fā)病中不起主要作用，或者僅與某一亞型FD患者發(fā)病有關(guān)。此外，F(xiàn)D患者中胃酸大多在正常范圍內(nèi)，但有研究發(fā)現(xiàn)FD患者的十二指腸對胃酸的敏感性增加，酸灌注十二指腸可引起癥狀，因此FD發(fā)病與胃酸分泌的關(guān)系亦未明確。【臨床表現(xiàn)】主要癥狀包括上腹痛、上腹灼熱感、餐后飽脹和早飽之一種或多種，可同時存在上腹脹、噯氣、食欲不振、惡心、嘔吐等。常以某一個或某一組癥狀為主，在病程中癥狀也可發(fā)生變化。起病多緩慢，病程經(jīng)年累月，呈持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作。不少患者有飲食、精神等誘發(fā)因素。上腹痛為常見癥狀，常與進(jìn)食有關(guān)，表現(xiàn)為餐后痛，亦有表現(xiàn)為饑餓痛、進(jìn)食后緩解，亦可無規(guī)律性。部分患者表現(xiàn)為上腹灼熱感。餐后飽脹和早飽是另一類常見癥狀，可單獨或以一組癥狀出現(xiàn)，伴或不伴有上腹痛。這些癥狀發(fā)生與進(jìn)食密切相關(guān)。餐后飽脹是指正常餐量即出現(xiàn)飽脹感。早飽是指有饑餓感但進(jìn)食后不久即有飽感，致攝入食物明顯減少。上腹脹、暖氣、食欲不振、惡心、嘔吐等癥狀可同時存在。木少患者同時伴有失眠、焦慮、抑郁、頭痛、注意力不集中等精神癥狀。根據(jù)臨床特點，最新的羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)將本病分為兩個臨床亞型：①上腹痛綜合征（epigastricpainsyndrome，EPS）：上腹痛和（或）上腹灼熱感；②餐后不適綜合征（postprandialdistresssyndrome，PDS）：餐后飽脹和（或）早飽。兩型可有重疊?！驹\斷和鑒別診斷】診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有上腹痛、上腹灼熱感、餐后飽脹和早飽癥狀之一種或多種，呈持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的慢性過程（羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定病程超過半年，近3個月來癥狀持續(xù)）；②上述癥狀排便后不能緩解（排除癥狀由腸易激綜合征所致）；③排除可解釋癥狀的器質(zhì)性疾病。診斷程序：FD為一排除性診斷，在臨床實際工作中，既要求不漏診器質(zhì)性疾病，又不應(yīng)無選擇性地對每例患者進(jìn)行全面的實驗室及特殊檢查。為此，在全面病史采集和體格檢查的基礎(chǔ)上，應(yīng)先判斷患者有無下列提示器質(zhì)性疾病的“報警癥狀和體征”：45歲以上，近期出現(xiàn)消化不良癥狀；有消瘦、貧血、嘔血、黑糞、吞咽困難、腹部腫塊、黃疸等；消化不良癥狀進(jìn)行性加重。對有“報警癥狀和體征”者，必須進(jìn)行徹底檢查直至找到病因。對年齡在45歲以下且無“報警癥狀和體征”者，可選擇基本的實驗室檢查和胃鏡檢查。亦可先予經(jīng)驗性治療2～4周觀察療效，對診斷可疑或治療無效者有針對性地選擇進(jìn)一步檢查。鑒別診斷：需要鑒別的疾病包括：食管、胃和十二指腸的各種器質(zhì)性疾病如消化性潰瘍、胃癌等；各種肝膽胰疾??；由全身性或其他系統(tǒng)疾病引起的上消化道癥狀如糖尿病、腎臟病、結(jié)締組織病及精神病等；藥物引起的上消化道癥狀如服用非甾體類消炎藥；其他功能性胃腸病和動力障礙性疾病如胃食管反流病、腸易激綜合征等。應(yīng)注意，不少FD患者常同時有胃食管反流病、腸易激綜合征及其他功能性胃腸病并存，臨床上稱之為癥狀重疊。【治療】主要是對癥治療，遵循綜合治療和個體化治療的原則。（一）一般治療建立良好的生活習(xí)慣，避免煙、酒及服用非甾體抗炎藥。無特殊食譜，避免個人生活經(jīng)歷中會誘發(fā)癥狀的食物。注意根據(jù)患者不同特點進(jìn)行心理治療。失眠、焦慮者可適當(dāng)予以鎮(zhèn)靜藥。（二）藥物治療無特效藥，主要是經(jīng)驗性治療。1．抑制胃酸分泌藥一般適用于以上腹痛、上腹灼熱感為主要癥狀的患者，可選擇H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。2．促胃腸動力藥一般適用于以餐后飽脹、早飽為主要癥狀患者。多潘立酮（10mg/次、3次/日）、莫沙必利（5mg/次、3次/日）或依托必利（50mg/次、3次/日）均可選用，甲氧氯普胺因長期服用不良反應(yīng)大，現(xiàn)已少用于FD治療。對療效不佳者，抑制胃酸分泌藥和促胃腸動力藥可換用或合用。3．根除幽門螺桿菌治療對小部分有幽門螺桿菌感染的FD患者可能有效，可試用，用法見本篇第五章。4．抗抑郁藥上述治療療效欠佳而伴隨精神癥狀明顯者可試用。常用的有三環(huán)類抗抑郁藥如阿米替林、選擇性抑制5-羥色胺再攝取的抗抑郁藥如帕羅西汀等，宜從小劑量開始，注意藥物的不良反應(yīng)。第二節(jié)腸易激綜合征腸易激綜合征（irritablebowelsyndrome，IBS）是一種以腹痛或腹部不適伴排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣鞯墓δ苄阅c病，經(jīng)檢查排除可引起這些癥狀的器質(zhì)性疾病。本病是最常見的一種功能性腸道疾病，在普通人群進(jìn)行問卷調(diào)查，有IBS癥狀者歐美報道為10％～20％，我國北京和廣州的報道分別為7.3％和5.6％。患者以中青年居多，50歲以后首次發(fā)病少見。男女比例約1：2?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】本病病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，與多種因素有關(guān)。目前認(rèn)為，IBS的病理生理學(xué)基礎(chǔ)主要是胃腸動力學(xué)異常和內(nèi)臟感覺異常，而造成這些變化的機(jī)制則尚未闡明。據(jù)認(rèn)為腸道感染后和精神心理障礙是IBS發(fā)病的重要因素。（一）胃腸動力學(xué)異常在生理狀況下，結(jié)腸的基礎(chǔ)電節(jié)律為慢波頻率6次/分鐘，而3次/分鐘的慢波頻率則與分節(jié)收縮有關(guān)，IBS以便秘、腹痛為主者3次/分鐘的慢波頻率明顯增加。正常人結(jié)腸高幅收縮波主要出現(xiàn)在進(jìn)食或排便前后，與腸內(nèi)容物長距離推進(jìn)性運(yùn)動有關(guān)，腹瀉型IBS高幅收縮波明顯增加。使用放射性核素顯像技術(shù)顯示腹瀉型。IBS口-盲腸通過時間較正常人明顯增快，而便秘型正好相反。（二）內(nèi)臟感覺異常直腸氣囊充氣試驗表明，IBS患者充氣疼痛閾值明顯低于對照組?；啬c運(yùn)動研究發(fā)現(xiàn)，回腸推進(jìn)性蠕動增加可使60％IBS患者產(chǎn)生腹痛，而在健康對照組僅17％。（三）精神因素心理應(yīng)激對胃腸運(yùn)動有明顯影響。大量調(diào)查表明，IBS患者存在個性異常，焦慮、抑郁積分顯著高于正常人，應(yīng)激事件發(fā)生頻率亦高于正常人。但研究還發(fā)現(xiàn)，因癥狀而求醫(yī)與有癥狀而不求醫(yī)者相比，有更多的精神心理障礙，對應(yīng)激反應(yīng)更敏感和強(qiáng)烈。因此，有關(guān)精神因素在IBS發(fā)病學(xué)上有兩種觀點，一種認(rèn)為IBS是機(jī)體對各種應(yīng)激的超常反應(yīng)，另一種認(rèn)為精神因素并非直接病因，但可誘發(fā)和加重癥狀，而使患者就醫(yī)。（四）感染研究提示，部分患者IBS癥狀發(fā)生于腸道感染治愈之后，其發(fā)病與感染的嚴(yán)重性及應(yīng)用抗生素時間均有一定相關(guān)性。（五）其他約1/3患者對某些食物不耐受而誘發(fā)癥狀加重。近年研究還發(fā)現(xiàn)某些肽類激素如縮膽囊素等可能與IBS癥狀有關(guān)，有助于解釋精神、內(nèi)臟敏感性以及胃腸動力異常之間的內(nèi)在聯(lián)系。【臨床表現(xiàn)】起病隱匿，癥狀反復(fù)發(fā)作或慢性遷延，病程可長達(dá)數(shù)年至數(shù)十年，但全身健康狀況卻不受影響。精神、飲食等因素常誘使癥狀復(fù)發(fā)或加重。最主要的臨床表現(xiàn)是腹痛與排便習(xí)慣和糞便性狀的改變。（一）腹痛幾乎所有IBS患者都有不同程度的腹痛。部位不定，以下腹和左下腹多間。多于排便或排氣后緩解。睡眠中痛醒者極少。（二）腹瀉一般每日3～5次左右，少數(shù)嚴(yán)重發(fā)作期可達(dá)十?dāng)?shù)次。大便多呈稀糊狀，也可為成形軟便或稀水樣。多帶有黏液，部分患者糞質(zhì)少而黏液量很多，但絕無膿血。排便不干擾睡眠。部分患者腹瀉與便秘交替發(fā)生。（三）便秘排便困難，糞便干結(jié)、量少，呈羊糞狀或細(xì)桿狀，表面可附黏液。（四）其他消化道癥狀多伴腹脹感，可有排便不凈感、排便窘迫感。部分患者同時有消化不良癥狀。（五）全身癥狀相當(dāng)部分患者可有失眠、焦慮、抑郁、頭昏、頭痛等精神癥狀。（六）體征無明顯體征，可在相應(yīng)部位有輕壓痛，部分患者可觸及臘腸樣腸管，直腸指檢可感到肛門痙攣、張力較高，可有觸痛。（七）分型根據(jù)臨床特點可分為腹瀉型、便秘型和腹瀉便秘交替型。【診斷和鑒別診斷】最新的羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）病程半年以上且近3個月來持續(xù)存在腹部不適或腹痛，并伴有下列特點中至少2項：①癥狀在排便后改善；②癥狀發(fā)生伴隨排便次數(shù)改變；③癥狀發(fā)生伴隨糞便性狀改變。（2）以下癥狀不是診斷所必備，但屬常見癥狀，這些癥狀越多越支持IBS的診斷：①排便頻率異常（每天排便＞3次或每周＜3次）；②糞便性狀異常（塊狀/硬便或稀水樣便）；③糞便排出過程異常（費(fèi)力、急迫感、排便不盡感）；④黏液便；⑤胃腸脹氣或腹部膨脹感。（3）缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)改變和生化異常。鑒別診斷：腹痛為主者應(yīng)與引起腹痛的疾病鑒別。腹瀉為主者應(yīng)與引起腹瀉的疾病鑒別，其中要注意與常見的乳糖不耐受癥鑒別。以便秘為主者應(yīng)與引起便秘的疾病鑒別，其中功能性便秘及藥物不良反應(yīng)引起的便秘常見，應(yīng)注意詳細(xì)詢問病史。【治療】治療主要是積極尋找并去除促發(fā)因素和對癥治療，強(qiáng)調(diào)綜合治療和個體化的治療原則。（一）一般治療詳細(xì)詢問病史以求發(fā)現(xiàn)促發(fā)因素，并設(shè)法予以去除。告知患者IBS的診斷并詳細(xì)解釋疾病的性質(zhì)，以解除患者顧慮和提高對治療的信心，是治療最重要的一步。教育患者建立良好的生活習(xí)慣。飲食上避免誘發(fā)癥狀的食物，因各人而異，一般而言宜避免產(chǎn)氣的食物如乳制品、大豆等。高纖維食物有助改善便秘。對失眠、焦慮者可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥。（二）針對主要癥狀的藥物治療1．胃腸解痙藥抗膽堿藥物可作為緩解腹痛的短期對癥治療。匹維溴胺（pinaveriumbromide）為選擇性作用于胃腸道平滑肌的鈣拈抗藥，對腹痛亦有一定療效且不良反應(yīng)少，用法為50mg/次，3次/日。2．止瀉藥洛哌丁胺（loperamide）或地芬諾酯止瀉效果好，適用于腹瀉癥狀較重者，但不宜長期使用。輕癥者宜使用吸附止瀉藥如蒙脫石、藥用炭等。3．瀉藥對便秘型患者酌情使用瀉藥，宜使用作用溫和的輕瀉劑以減少不良反應(yīng)和藥物依賴性。常用的