個案管理於長期照護之應(yīng)用第1節(jié)個案管理之概念發(fā)展第2節(jié)個案管理相關(guān)概念之應(yīng)用第3節(jié)個案管理者的定位第4節(jié)個案管理與臨床路徑第5節(jié)護理個案管理於長期照護之應(yīng)用第1節(jié)個案管理之概念發(fā)展個案管理之演進與理念醫(yī)療照護服務(wù)的興革個案管理之定義與目的個案管理之演進與理念十九世紀(jì)初期，個案管理首先為公共衛(wèi)生護士應(yīng)用於統(tǒng)整、協(xié)調(diào)各種社區(qū)資源。緊接著第二次世界大戰(zhàn)之後，為照顧大量複雜、多發(fā)性傷害的戰(zhàn)後傷兵，於是各壽險公司聘請護理人員來協(xié)調(diào)統(tǒng)整醫(yī)療資源，在現(xiàn)有的預(yù)算下以使傷兵獲得妥善的照顧。這成功的方案為日後個案管理奠定發(fā)展的基礎(chǔ)。西元1960年起，美國政府針對老人、貧民及殘障者所推行的社會福利保險，造成醫(yī)療財政極大壓力，更突顯出醫(yī)療資源有效運用的迫切性。1970年代，職業(yè)傷害照護條例(worker'scompensationlaws)成立，為有效的善用資源，壽險公司聘請大量註冊護士應(yīng)用個案管理的方式，來統(tǒng)籌分配因公受傷的病患所需的醫(yī)療資源。到了1980年代，美國政府針對日益昇高的醫(yī)療財政危機制定了一套預(yù)付系統(tǒng)(prospectivepaymentsystem；PPS)，此舉促使各醫(yī)療院所紛紛採用個案管理等策略以增加醫(yī)療機構(gòu)的競爭力，於是更多的護理人員、復(fù)健治療師、社會工作人員、職能治療師、甚至於語言治療師等紛紛投入個案管理的行列，使個案管理更蓬勃發(fā)展。西元1990年開始，急性醫(yī)療領(lǐng)域的過度發(fā)展造成醫(yī)療費用不斷攀昇，許多健康照護組織陸續(xù)以結(jié)盟方式、合作性團體來降低醫(yī)療成本，於是除了由原醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)各種不同背景的醫(yī)療人員來擔(dān)任個案管理師(internalcasemanager)，更有由院外醫(yī)療人員擔(dān)任的個案管理師(externalcasemanager)或獨立型態(tài)個案管理師(independentcasemanager)，使得個案管理對於病患跨部門、跨機構(gòu)間之持續(xù)性照護的監(jiān)測功能發(fā)揮的更好。直到目前為止，院外的個案管理師大多是受聘於保險機構(gòu)的註冊護士，而獨立型態(tài)個案管理師也幾乎多具備註冊護士的背景。長久以來護理人員多元角色為護理人員在這股個案管理趨勢潮流中奠定良好的發(fā)展基礎(chǔ)。醫(yī)療照護服務(wù)的興革醫(yī)療科技進步延長了人類的壽命，而老年人口的增加與醫(yī)療費用的提升使得開發(fā)國家面臨醫(yī)療環(huán)境改革的挑戰(zhàn)。為使醫(yī)療資源有效運用、並確保人人均享有醫(yī)療服務(wù)的原則，管理式照護(managedcare)與整合式健康照護系統(tǒng)(integrateddeliverysystem；IDS)的理念便因應(yīng)而生。管理式照護(ManagedCare)整合式健康照護系統(tǒng)(IntegratedDeliverySystem；IDS)管理式照護(ManagedCare)管理式照護含有「安排」之意，管理式照護是將「控制、監(jiān)督」的概念由健康專業(yè)人員轉(zhuǎn)移到服務(wù)使用者身上，在「醫(yī)療服務(wù)－議定價格」配套觀念下，服務(wù)使用者自然重視在議定價格下是否得到相對的品質(zhì)，而這將迫使健康專業(yè)人員需同時兼顧所提供服務(wù)的品質(zhì)與成本。故管理式照護乃為符合個案個別需求，兼具「成本－品管」的革命性新觀念。整合式健康照護系統(tǒng)(IntegratedDeliverySystem；IDS)管理式照護概念發(fā)展由初期主著重在醫(yī)療院所內(nèi)資源使用與服務(wù)提供之管理，延伸到現(xiàn)在超越機構(gòu)限制的整合式健康照護系統(tǒng)，簡單的講即為由各種性質(zhì)不同的醫(yī)療服務(wù)聯(lián)盟（如美國的PreferredProviderOrganizations；PPOs）或一主要機構(gòu)合併各類不同性質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)（如美國的HealthMaintenanceOrganizations；HMOs），預(yù)先設(shè)定、配套安排的醫(yī)療保健服務(wù)網(wǎng)，以滿足民眾不同階段（預(yù)防保健、急性醫(yī)療、慢性療護、長期照護與安寧護理）的健康相關(guān)需求。如何於有限的經(jīng)費下提供全民有品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，是現(xiàn)今各開發(fā)國家的一大課題。為此，臺灣中央健康保險局有計畫的逐步實施多元化給付制度，從過去傳統(tǒng)的論量計酬(feeforservice；FFS)，自民國86年起，中央健保局慢慢針對不同疾病特性推展出「論病例計酬」(casepayment)、「論人計酬」(capitation)、「論日計酬」(perdiem)與「總額預(yù)算制」(globalbudget)，以達合理控制醫(yī)療成本、發(fā)揮最大醫(yī)療服務(wù)的功能。對於醫(yī)療給付制度的變革，各層級健康照護機構(gòu)應(yīng)如何來因應(yīng)這革命性改變，使其能在成本效益前提下，提升醫(yī)療健康照護的品質(zhì)呢？綜合各文獻得知，「個案管理」正是針對品質(zhì)與成本(qualityandcost)監(jiān)控的最佳概念。個案管理是管理式照護的一種策略，在醫(yī)療團隊方面，個案管理驅(qū)動共同合作過程，增加團隊效能，減少重複、不必要的醫(yī)療浪費；同時將以往片段式服務(wù)(fragmentationofcare)串連統(tǒng)整起來，避免個案不必要的等待，甚至延誤最佳治療時機，此乃資源的垂直式整合。在個案方面，個案管理在於善用社會資源以滿足個案個別需求，期望能提高個案生活品質(zhì)；同時激發(fā)個案與家屬潛在能力，使其成為可用資源之一，同時可達到提升生活品質(zhì)與降低醫(yī)療資源浪費目標(biāo)，是為資源的水平式整合。個案管理更是整合式健康照護系統(tǒng)(IDS)中持續(xù)性服務(wù)的最佳連結(jié)者。從預(yù)防、診斷、治療、復(fù)健及轉(zhuǎn)介等各層級健康照護需求，個案管理者協(xié)助安排照護服務(wù)的提供，並對個案的健康狀況、治療效果、成本效益的控制負責(zé)，讓個案在有效成本考量下，維持最佳健康狀況。本章第二節(jié)將說明針對中央健保局的多元給付制度如何運用個案管理概念以符合醫(yī)療照護服務(wù)興革新趨勢。個案管理之定義與目的個案管理的基本概念在於適時的統(tǒng)整健康照護服務(wù)，好在這高費用的醫(yī)療環(huán)境下仍能符合個案真正需要的照護服務(wù)，美國個案管理協(xié)會明訂個案管理的定義為：「以整合的過程來評估、計畫、執(zhí)行、協(xié)調(diào)、監(jiān)測及評值所有健康服務(wù)以符合個案之個別健康需求，透過溝通聯(lián)繫與有效地運用資源、成本效益下，提升醫(yī)療健康服務(wù)品質(zhì)兟」。美國護理學(xué)會(AmericanNursesAssociation；ANA,1988)認為個案管理在於降低跨部門間的片段式照護，提供一個有品質(zhì)、連續(xù)性及提升個案生活品質(zhì)兼顧成本的健康服務(wù)。綜合而言，個案管理之目的在於：連結(jié)資訊不足之處。使可運用之資源發(fā)揮最大功效。在病患各個疾病階段之中與之間，於各科、各部門、各機構(gòu)間應(yīng)用多元統(tǒng)整方法(multi-disciplinarians)，根據(jù)個案所需善用政府或民間資源，以提供個案適當(dāng)?shù)恼兆o。促使健康照護預(yù)算做有效運用。為達到以上目的，個案管理的目標(biāo)(goal)為以下各點：提供及時與適當(dāng)?shù)慕】嫡兆o，以協(xié)助個案達到個人健康狀況與生理功能的最佳境界。個案能自我照顧及做必要的決定或判斷。維持符合經(jīng)濟效益的健康照護服務(wù)。增進醫(yī)療服務(wù)人員之工作效率、工作滿意度進而降低流動率。第2節(jié)個案管理相關(guān)概念之應(yīng)用個案管理相關(guān)概念可分別應(yīng)用於急性醫(yī)療院所與社區(qū)保健、長期照護等各層級領(lǐng)域，一般可分為以應(yīng)用於急性醫(yī)療院所與應(yīng)用於社區(qū)、居家、慢性病等社區(qū)型態(tài)之個案管理。運用於急性醫(yī)療院所為主之個案管理運用於社區(qū)型態(tài)之個案管理運用於急性醫(yī)療院所為主之個案管理急性醫(yī)療院所之個案管理又稱為「圍牆內(nèi)」(within-the-wall)個案管理，主要分為針對「服務(wù)功能輸送過程」的臨床個案管理與「內(nèi)部管理」的運用審核個案管理兩方面。臨床個案管理師運用審核個案管理師(UtilizationReview)臨床個案管理師個案管理師於醫(yī)療專業(yè)團隊中擔(dān)任協(xié)調(diào)溝通，訂定疾病治療計畫、目標(biāo)與時程，統(tǒng)整「服務(wù)功能輸送過程」(healthdeliveryprocess)，確保個案住院期間各項檢查、治療可如期完成並達成預(yù)期目標(biāo)，以提供品質(zhì)與效能兼具之服務(wù)。以具備護理背景之個案管理人員為例，臨床個案管理師產(chǎn)生之方式有兩種，即為由主護護理(primarycare)延伸之主護護理個案管理師與臨床護理專家擔(dān)任之專職個案管理師。主護護理個案管理師最具代表性的首推波士頓新英格蘭醫(yī)學(xué)中心(NewEnglandMedicalCenterinBoston,1987)發(fā)展的個案管理模式。此模式之個案管理主要針對適用診斷關(guān)係群(diagnosisrelatedgroups；DRG)的個案，於住院期間主護護士除提供直接照護工作，基於管理式照護的概念，主護護士需同時擔(dān)任個案管理者的角色，運用臨床路徑(clinicalpath)、分析變異因素、統(tǒng)合跨部門運作、並持續(xù)的在照護過程中評值、修正以達預(yù)期成果。出院準(zhǔn)備計畫亦於個案住院時即開始規(guī)劃，並於住院期間依據(jù)個案個別需求不斷修改，以協(xié)助個案如期順利出院。專職個案管理師根據(jù)波士頓新英格蘭醫(yī)學(xué)中心的主護護理個案管理模式，美國亞利桑那州的TucsonMedicalCenter(TMC,1989)及St.Joseph'sHospital(Tucson,Arizona)發(fā)展出不提供直接照護工作的專職個案管理模式。除了臨床路徑的運用、變異分析、跨部門統(tǒng)合、監(jiān)測等以縮短住院天數(shù)之外，有別於波士頓新英格蘭醫(yī)學(xué)中心的主護護理個案管理模式，專職個案管理模式又針對避免個案出院後短期內(nèi)（美國的DRG為30天內(nèi)；臺灣的casepayment為14天）又再度入院而增加醫(yī)療成本，個案管理師於個案從住院前即開始評估個案個別需求、住院期間運用臨床路徑統(tǒng)合服務(wù)並監(jiān)測品質(zhì)，到出院後以電話及家訪方式繼續(xù)評值、加強出院衛(wèi)教內(nèi)容，同時避免合併癥發(fā)生，確保個案住院期間所獲得的醫(yī)療品質(zhì)。由於不需提供直接照護工作，專職個案管理師方能打破醫(yī)療機構(gòu)的圍牆限制，使得急性醫(yī)療機構(gòu)個案管理者有更寬廣的空間，角色功能發(fā)揮更大。對於在急性醫(yī)療機構(gòu)中複雜性高、耗用成本高、不適合採用治療形式配套化的臨床路徑個案，更需一位專職個案管理師來個別安排、監(jiān)測整個治療過程。同時有效運用慢性病機構(gòu)（慢性病個案管理）或居家安排（居家個案管理），以使這些高成本病患得到最佳的服務(wù)品質(zhì)（見表7-1）。運用審核個案管理師(UtilizationReview)專門針對各種醫(yī)療資源運用之適切性加以評估。一般可分為兩種類型：由保險單位聘請常駐於醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)，與由醫(yī)療機構(gòu)自行聘請之資源運用審核管理師。常駐於醫(yī)療院所內(nèi)的保險單位運用審核個案管理師可隨時與醫(yī)療專業(yè)人員根據(jù)個案病情發(fā)展，適時建議或篩選真正符合個案需求之各種檢查或治療，如此一來可節(jié)省醫(yī)療院所對保險單位申請、申複等書面資料往返時間，面對面的溝通也有助於醫(yī)療院所與保險機構(gòu)的協(xié)調(diào)。而在一定程度的授權(quán)下，保險機構(gòu)的審核管理師可直接授權(quán)醫(yī)療院所使用所需醫(yī)療相關(guān)資源，把握最佳治療時間點，此即為院外個案管理師(externalcasemanager)。另一方面，有些醫(yī)療機構(gòu)自行聘請管理師針對機構(gòu)內(nèi)各種醫(yī)療資源運用是否有浪費，或使用不當(dāng)之情形發(fā)生並加以逐一篩檢，在一定的範(fàn)圍內(nèi)（如論病例計酬、總額支付制）讓醫(yī)療相關(guān)資源發(fā)揮最大效能，臺灣目前已有此類型之管理師，屬於醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部品管性質(zhì)，其結(jié)果常為行政者之指標(biāo)。運用於社區(qū)型態(tài)之個案管理人口老化使社會健康需求由急性醫(yī)療轉(zhuǎn)為慢性病為主之疾病型態(tài)，社區(qū)、居家等長期與亞急性醫(yī)療保健服務(wù)的需求日增，個案管理的發(fā)展也由最早期（十九世紀(jì)初）的社區(qū)到近代（1970年代）的急癥醫(yī)療機構(gòu)又再轉(zhuǎn)回社區(qū)型態(tài)（1990年代），以加強「促進健康」、「預(yù)防疾病」與「維持功能、提升生活品質(zhì)」之目標(biāo)。社區(qū)型態(tài)之個案管理又稱為「圍牆外」(beyond-the-wall)個案管理，以下分為社區(qū)保健個案管理、居家個案管理與慢性病個案管理逐一介紹。社區(qū)保健個案管理居家個案管理慢性病個案管理社區(qū)保健個案管理因應(yīng)管理式照護概念而生之區(qū)域型「論人計酬」(capitation)與分區(qū)「總額預(yù)算制度」(globalbudget)使健康促進之重要性更加顯現(xiàn)。在美國，社區(qū)保健個案管理師以多種不同方式，如社區(qū)健康中心(wellnesscenter)、健康老人(healthyseniorsprogram)來推展社區(qū)健康促進，其中健康老人乃美國聯(lián)邦政府自西元1993年起指定具註冊護士背景之社區(qū)個案管理師(communitynursingorganization；CNO)，以合作夥伴(partnership)之方式，針對老人所設(shè)計的健康保健專案，期使這群一向為醫(yī)療資源使用高危險群能達到「平時保健，病時及時發(fā)現(xiàn)」(timelyandcosteffective)之目標(biāo)。臺灣目前推行的「社區(qū)總體營造」與美國的社區(qū)健康中心，一為注重健康促進，一為強調(diào)疾病預(yù)防，二者均是社區(qū)保健個案管理師之目標(biāo)。隨著中央健保局逐步實施「總額預(yù)算制度」，社區(qū)保健個案管理師將是炙手可熱之必要成員。居家個案管理美國亞利桑那州聖瑪琍醫(yī)院(CarondeletSt.Mary'sHospital,Tucson,Arizona)針對不同保險給付制度下各類型個案，發(fā)展了短期、長期居家個案管理模式，此模式個案管理（以聖瑪琍醫(yī)院為例）並不提供個案直接照護，而以確認個案／家庭需求、教導(dǎo)自我照護必須技巧、居家相關(guān)醫(yī)療專業(yè)小組與個案間之聯(lián)繫、善用家庭、社區(qū)資源，充分發(fā)揮個案管理者評估、代言、教育、計畫、促成者之角色，提供單一定點(one-stopshopping)的服務(wù)，為個案規(guī)劃出照護服務(wù)網(wǎng)絡(luò)(servicenetwork)，達到提升個案生活品質(zhì)的目標(biāo)。短期居家個案管理長期居家個案管理短期居家個案管理在論病例計酬制度下（如美國DRG，臺灣的casepayment），住院天數(shù)縮短的同時也意味著個案居家醫(yī)療需求複雜性相對增高，越來越多的個案在仍需要照護的情形下提早出院，這使得專業(yè)社區(qū)居家照護的需求性提高。居家個案管理師針對個案所需，教導(dǎo)個案／家屬照護所需技巧，如：傷口護理、高濃度營養(yǎng)給液(TPN)之給予、靜脈抗生素注射、甚至化學(xué)藥物注射，使此給付制度下之個案能安心回家。待個案病情穩(wěn)定、恢復(fù)後，不再需要居家專業(yè)照護時，即可結(jié)束個案管理，故此模式為短期居家個案管理。長期居家個案管理針對保險新制非區(qū)域型「論人計酬」(capitation)與分區(qū)「總額預(yù)算制度」之居家慢性個案，居家個案管理師評值個案現(xiàn)有、潛在健康問題，與個案共同擬定個別性計畫，激發(fā)個案／家庭潛能，並授權(quán)於個案／家屬為自己健康相關(guān)事務(wù)做決定(empoweringclient)，以讓個案「盡可能健康的留在社區(qū)」為目標(biāo)，適時安排適切之社區(qū)或醫(yī)療相關(guān)資源，以達減少急性醫(yī)療資源使用，避免重複、不必要醫(yī)療浪費之目的；同時，在居家個案管理師資源使用統(tǒng)合下，減少個案自行在片段式服務(wù)中摸索，可把握最佳治療時機，並增加個案滿意度。不論個案身處居家或急慢性醫(yī)療機構(gòu)，均由固定的長期居家個案管理師為個案的健康把關(guān)，以提供持續(xù)性照護，故長期居家個案管理師實為健康福祉服務(wù)體系之統(tǒng)合者。在急待善用有限醫(yī)療資源的時代前提下，長期居家個案管理師將是市場上迫切需求的明日之星。目前在臺灣有「老人照護諮詢服務(wù)中心」，以「單一窗口」方式為民眾提供各種有關(guān)醫(yī)療、保健、照護、福利、服務(wù)、或經(jīng)濟費用各方面多元廣範(fàn)的資訊（見圖7-1），以建立地區(qū)性老人照護整合工作網(wǎng)，給予長期照護個案全方位的服務(wù)，並作追蹤以確認服務(wù)的完整性，此為臺灣地區(qū)長期居家個案管理奠定下發(fā)展的基石。慢性病個案管理慢性病機構(gòu)提供了尚未準(zhǔn)備好返回社區(qū)之慢性病個案（如，中風(fēng)、脊髓損傷個案）一個緩衝的時段，而慢性病個案管理師即是協(xié)助個案盡早恢復(fù)或在一定的輔助下能獨立生活。管理師居於保險機構(gòu)、醫(yī)師、出院計畫小組、個案與家屬、及相關(guān)社區(qū)資源之間擔(dān)任協(xié)調(diào)溝通角色，使各成員有合理的認知與期望，以協(xié)助個案重返社區(qū)。綜合以上，以應(yīng)用層面來看個案管理的實務(wù)應(yīng)用，由社區(qū)保健個案管理、臨床個案管理、慢性病個案管理、到長期居家個案管理，充分滿足了在初級預(yù)防、次級預(yù)防、三級預(yù)防各階段的需求；從範(fàn)圍來看，個案管理範(fàn)疇可於一特定機構(gòu)，如急癥單位、居家護理所；也可應(yīng)用在一特定人口或社區(qū)，如某地理行政區(qū)內(nèi)之老年人口；而私人個案管理公司或保險機構(gòu)的個案管理模式則為個案管理服務(wù)提供了另一種選擇。無論是急性或慢性、居家或機構(gòu)，個案管理提供了一個連續(xù)性的照護服務(wù)，讓不同的群體在不同的時點，滿足其不同的需求。第3節(jié)個案管理者的定位個案管理者的角色功能誰是合適的個案管理者個案管理對象篩選個案管理適用於哪些機構(gòu)／組織個案管理者的角色功能個案管理者的角色個案管理者的功能個案管理者應(yīng)具備的能力／技能個案管理者的角色個案管理人員(casemanager)乃負責(zé)評估、確認個案需求、協(xié)調(diào)並連結(jié)個案所需資源，同時監(jiān)測服務(wù)效能。而不論是急性病患或慢性病患都可以是個案管理的對象，更造就了對個案管理多樣化功能的需求，使個案管理者需扮演全方位的角色。不同模式個案管理有不同的角色期待，一般而言，個案管理者至少需扮演以下各角色：評估者(assessor)：收集與治療計畫相關(guān)的資料以確認計畫目標(biāo)與方向。促成者(facilitator)：居於個案、家屬、醫(yī)療團隊、與保險單位之間擔(dān)任協(xié)調(diào)、溝通任務(wù)，去除不需要之步驟，促成適時服務(wù)之提供或資源運用。計畫者(planner)：結(jié)合與個案相關(guān)之計畫，在兼顧個案權(quán)益與保險單位責(zé)任額度下(payer'sliability)，規(guī)劃個案之治療計畫。代言者(advocate)：為個案代言以尋求充足的經(jīng)費、替代治療方案、延長治療時間表，爭取個案之最大權(quán)益，同時，給予個案支持與再教育，使個案能為自己爭取權(quán)益。為扮演好個案管理者的各種角色，個案管理者除了需具備醫(yī)療專業(yè)相關(guān)知識外，行政管理人員的人格特質(zhì)亦是不可或缺的。熟悉現(xiàn)有資源，掌握市場動向，開發(fā)潛在的或現(xiàn)存但卻稀少的新資源，方可因應(yīng)多變的醫(yī)療環(huán)境；磋商、談判能力與良好人際互動則有利於協(xié)調(diào)溝通之運作；作業(yè)流程的監(jiān)控，有效控制財物預(yù)算，是確保健康照護「收費－消費」系統(tǒng)永續(xù)經(jīng)營之基石?？傊?，個案管理人員是健康照護系統(tǒng)的守門人(gatekeeper)，他協(xié)助個案尋求所需資源、監(jiān)測醫(yī)療服務(wù)之品質(zhì)，同時也是健康照護系統(tǒng)利用的促成者。個案管理人員實為一介於保險機構(gòu)（付費者）、健康照護系統(tǒng)（提供者）與個案（消費者）間之仲介人員，以創(chuàng)造三贏局面為依歸。個案管理者的功能為同時達到監(jiān)控服務(wù)成本並確保服務(wù)品質(zhì)，個案管理者具有臨床、教育及財務(wù)三方面的功能：臨床方面：篩選並確立需要個案管理之個案。個案生理、心理、社會層面的評估。擬定、協(xié)調(diào)跨組醫(yī)療團隊之照護計畫。規(guī)劃出院準(zhǔn)備計畫。執(zhí)行照護計畫與出院準(zhǔn)備計畫。評值並修正照護計畫與出院準(zhǔn)備計畫。在個案的照護過程中，個案管理者不斷的於各相關(guān)部門中協(xié)調(diào)、監(jiān)督成效、排除阻礙照護計畫之因素，以確立照護計畫之實施。教育方面：確認個案與家屬所須之相關(guān)教育需求。提供或安排個案與家屬相關(guān)教育諮詢。財務(wù)方面：確認可運用之財務(wù)資源。協(xié)調(diào)、分配財務(wù)預(yù)算以達理想成本花費。善用可用之資源(utilizationmanagement)。協(xié)商、爭取其他資源以應(yīng)付保險範(fàn)圍未含蓋部分?？傊?，個案管理者須能提供多樣化功能，方可真正滿足個案個別性需求，以達成提高個案生活品質(zhì)之目標(biāo)。個案管理者應(yīng)具備的能力／技能個案管理對於不同的群體代表各種不同的意義。一般而言，對保險單位來說，個案管理即為資源運用審核；以醫(yī)療院所之觀點，個案管理代表著內(nèi)部各項醫(yī)療、人力資源的垂直串連與水平整合；就社區(qū)整體的著眼點，個案管理主要著重在善用社區(qū)資源以達健康促進或限制殘障。故個案管理者能力的培養(yǎng)與要求實不可忽略，以使個案管理者得以兼顧多層面的功能取向。個案管理者應(yīng)具備的能力有：溝通、協(xié)商能力：個案管理者乃居於保險機構(gòu)、醫(yī)療院所、與個案間之聯(lián)繫、協(xié)調(diào)者，良好的協(xié)商技巧可為個案爭取較高品質(zhì)的服務(wù)。協(xié)商不該是「贏或輸」的過程，而是使各方「多贏或少贏」，如此方是給個案最大的福利。熟悉可運用之正式、非正式資源：時時更新、掌握各種可用資源以提供全方位的服務(wù)。創(chuàng)新的能力：個案管理者不該僅止於滿足現(xiàn)有的制度，能開發(fā)潛在的新資源甚至新的服務(wù)模式以滿足個案個別性需求。個案管理者不一定要是新構(gòu)想的原始發(fā)明者，也不一定是構(gòu)想的實行者，但對於新構(gòu)想的出現(xiàn)，個案管理者必須具有高度敏感性，並且是將之實務(wù)化的催生者。行為改變能力：個案和家屬健康行為的改變與醫(yī)囑的遵循，常是健康相關(guān)計畫執(zhí)行的成功關(guān)鍵。個案管理者除教育個案與家屬相關(guān)技能和知識，更應(yīng)具備心理學(xué)、行為改變學(xué)等技能，以使健康計畫得以落實。統(tǒng)合各方觀點的能力：不論是主持成組會議時、或是使用臨床路徑過程中之變異性追蹤，個案管理者應(yīng)能讓各部會人員覺得意見被重視，並能綜合意見達成共識。成本控制、預(yù)算平衡概念：個案管理不是一味只求品質(zhì)不計成本的服務(wù)，唯有時時秉持「品質(zhì)—成本」的概念，才得使健康照護服務(wù)永續(xù)經(jīng)營。其他如執(zhí)行整體性健康評估、擬定小組共同照護計畫、參與相關(guān)研究性計畫等，亦是個案管理人員所需具有的基本技能。一位稱職的個案管理者需能在專業(yè)知識、管理行銷以及純熟人際各方面來自我增強，方可真正為個案與家屬提供合宜的服務(wù)。誰是合適的個案管理者美國護理學(xué)會(1988)明訂個案管理師應(yīng)具備專科或?qū)W士學(xué)位，且至少有三年臨床工作經(jīng)驗。隨著對個案管理師需求與要求增加，美國個案管理協(xié)會(CMSA)於西元1994年更進一步規(guī)定，個案管理者需具備有碩士學(xué)位，並取得認證後方可成為執(zhí)業(yè)之個案管理者。目前美國已有多所研究所專門針對培育個案管理者之碩士課程，以落實個案管理品質(zhì)之提升。大多數(shù)個案管理者均具有護理專業(yè)背景，但護理人員卻不是個案管理者的唯一候選人。依據(jù)不同的照護模式，個案管理者可由不同的醫(yī)療人員來擔(dān)任。多元專業(yè)模式多元整合模式跨專業(yè)模式多元專業(yè)模式此乃長久以來被廣為應(yīng)用之照護模式。依照個案需求，醫(yī)療團隊各成員同時提供個案服務(wù)，如營養(yǎng)師、醫(yī)師、藥師、護理師等，各成員分別為個案做評估與治療，個案可獲得不同專業(yè)領(lǐng)域人員的照顧，但各成員彼此之間常有溝通不良或少有溝通的情形。其中護理師常採主護護理模式，其他醫(yī)療成員常把待溝通之問題交給主護護士，但由於主護護士並未同時被授予統(tǒng)籌的權(quán)力，使得這多元的專業(yè)照護模式淪為有名無實之「團隊」照護。此模式中並無個案管理者之設(shè)置。多元整合模式此為由多元專業(yè)模式延伸而來的照護模式。針對多元專業(yè)模式之缺點，多元整合模式(inter-disciplinary)中設(shè)置了一位個案管理者，賦予其統(tǒng)合的權(quán)力，居中協(xié)調(diào)、溝通，連結(jié)各科、部門間之訊息，在個案管理者的監(jiān)測之下，消彌部門間片斷式(fragment)服務(wù)之情形，同時增加資源之有效應(yīng)用。此模式下可分兩種不同形態(tài)的個案管理：不直接提供照護之個案管理者：醫(yī)療機構(gòu)聘請一位專職之個案管理者，負責(zé)統(tǒng)籌治療與協(xié)調(diào)溝通之責(zé)，此個案管理師具醫(yī)療專業(yè)背景，但卻非直接提供照護之醫(yī)療成員之一。醫(yī)療機構(gòu)可自聘個案管理師於機構(gòu)中或由獨立形態(tài)之個案管理師簽約合作。同時提供直接照護之個案管理者：此乃由照護個案的專業(yè)團體成員中，在醫(yī)療機構(gòu)認可下，固定一位為個案管理師。醫(yī)師、護理師、社會工作者或復(fù)健治療師，最常被認命為個案管理師（視機構(gòu)特色而定）。此類型之個案管理者除負個案管理之責(zé)，同時需擔(dān)任原有之專業(yè)角色，提供個案直接照護，也就是身兼二職，此為與上述之最大不同?？鐚I(yè)模式跨專業(yè)模式(multi-disciplinary)與上述兩種模式不同之處，在於各專業(yè)團體成員只對個案作專業(yè)評估而將治療措施交由個案管理師全權(quán)負責(zé)。此模式下所衍生的個案管理師乃依照病患需求之優(yōu)先順序來決定由何團體成員擔(dān)任個案管理者。例如：醫(yī)師在個案處於緊急狀況下是最合適的個案管理人員；當(dāng)個案情況穩(wěn)定出院回家但同時需要護理技術(shù)指導(dǎo)，護理人員則為個案管理者之最佳人選；而待個案之護理問題獲得解決後，復(fù)健治療師或社會工作者可能就是下一位個案管理人員。這種階段式的個案管理者可提供個案當(dāng)時最需求的專業(yè)資源，但由於其他專業(yè)團體成員只提供專業(yè)評估給個案管理員，而由個案管理者來代行其職，故個案管理者必須具備通才的能力，以提供個案完整性照護。以上三種個案管理模式之比較見表7-4。綜合而言，個案管理人員可由醫(yī)師、護理人員、社會工作人員、復(fù)健師等醫(yī)療專業(yè)人員擔(dān)任，又可分為專職與非專職之個案管理人員，目前美國的個案管理師大多為具護理背景人員擔(dān)任，其次為社會工作者。適任的個案管理者除了要符合學(xué)歷要求、配合機構(gòu)的照護模式來選擇合宜的專業(yè)背景之外，個案管理者的人格特質(zhì)常是關(guān)鍵因素。美國亞利桑那州的TucsonMedicalCenter(TMC)在其徵召個案管理者的海報上明白的指出個案管理者應(yīng)具有的五大人格特質(zhì)：良好的溝通能力：包含語言溝通與書面溝通。具邏輯組織能力：能同時處理多件事情，把握時間上的優(yōu)先順序。純熟的外交手腕，能與各部門階層共事。自信的個性，不畏懼面對衝突。身處尚待釐清之狀況不覺恐慌，當(dāng)現(xiàn)況需要改變時，亦可坦然接受。長久以來，醫(yī)療團隊中人力資源最充足的護理人員一直扮演多元化角色，此專業(yè)特性使得護理人員成為個案管理者最佳候選人之一，唯護理人員仍需加強行政經(jīng)歷與自我人格特質(zhì)訓(xùn)練，方可在這醫(yī)療服務(wù)興革中將護理提升至更高層次。個案管理對象篩選身處醫(yī)療環(huán)境改革中，每位病患均需要管理式照護，但卻不是每位病患都需要個案管理。包爾與福克(Bower&Falk,1993)指出，個案管理乃管理式照護中針對某些特定人口對象的一種經(jīng)營管理策略，大約20%的病患人數(shù)需要個案管理。需要個案管理的人口群組為：高成本的(highcost)。難以預(yù)測之病情(predictablyunpredictable)。多次重複入院的(frequentlyflyers)。與治療計畫明顯偏離的(significantvariance)。社經(jīng)因素。複雜性高、需多科處共同診治的(multipledisciplines)。一般而言，複雜性高的病患（不一定是急性病患）需要個案管理，而複雜性乃指病患之問題同時合併有生理、心理、社會、經(jīng)濟與靈性多方面需求。個案管理適用於哪些機構(gòu)／組織在美國多數(shù)健康相關(guān)組織機構(gòu)已正式採用個案管理，而臺灣目前實行個案管理的單位大多限於急性醫(yī)療機構(gòu)，以下除列舉美國目前採用個案管理之組織機構(gòu)外，並將臺灣性質(zhì)雷同、日後可能採用個案管理之組織機構(gòu)舉例說明，以利讀者瞭解適用個案管理之組織機構(gòu)性質(zhì)。個案管理適用機構(gòu)／組織如下： 國家保險單位：如美國的Medicaid、Medicare或臺灣的中央健保局。私立保險機構(gòu)：如美國的長期照護保險(long-termcare)、失能保險(disability)、汽車責(zé)任險(liability)，以及臺灣各商業(yè)壽險公司（安泰人壽、南山人壽等）。急性醫(yī)療院所：各醫(yī)療機構(gòu)均適用。管理式照護機構(gòu)：如美國的HMO(HealthMaintenanceOrganization)。獨立型態(tài)的個案管理公司。政府支助單位或方案：如美國的健康老人(healthyseniorsprogram)，臺灣的退輔處。第4節(jié)個案管理與臨床路徑提到個案管理，常讓人聯(lián)想到臨床路徑(clinicalpath)。臨床路徑不等於個案管理，但卻與用於急性醫(yī)療機構(gòu)之個案管理息息相關(guān)，本節(jié)將介紹臨床路徑之相關(guān)概念，並說明臨床路徑之優(yōu)點、發(fā)展步驟、常見格式與變異數(shù)確認。臨床路徑相關(guān)概念臨床路徑一詞在使用上相當(dāng)分歧，有重要路徑(criticalpath)、臨床路徑(clinicalpath)、照護圖譜(caremap)、臨床指引(clinicalguidelines)等，目前較廣為採用的為臨床路徑(clinicalpath)。臨床路徑之使用主要乃針對急癥醫(yī)療機構(gòu)中適用「論病例計酬」之個案。目前臺灣採論病例計酬之疾病診斷共50個，如剖腹生產(chǎn)、甲狀腺切除術(shù)、疝氣修補術(shù)、經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等，這些共有的特色在於屬於病患人數(shù)多之常見疾病，且其手術(shù)之複雜性、變異性不高之疾病診斷。臨床路徑係由所有參與照護團隊所共同制定的照護計畫，其與傳統(tǒng)護理計畫之不同在於臨床路徑：已設(shè)定預(yù)期住院天數(shù)，計畫內(nèi)容需符合預(yù)定時間表。不單只是護理計畫，從入院第一天到出院當(dāng)天，醫(yī)師、復(fù)健師、檢驗技術(shù)員、營養(yǎng)師等各專業(yè)團隊人員之治療計畫均包含在同一個計畫表中，落實了整合性健康照護的理念。出院準(zhǔn)備計畫之規(guī)劃、執(zhí)行也是臨床路徑之重點內(nèi)容之一。與既定治療計畫發(fā)生差異時，以變異分析來找出問題癥結(jié)所在，並立即尋求改善?？傊?，臨床路徑有如一事先規(guī)劃好之醫(yī)療食譜(cookbookmedicine)，它旨在鼓勵治療標(biāo)準(zhǔn)化，而預(yù)先設(shè)定的時間期限更是臨床路徑的一大特性。由以上得知，臨床路徑適用於數(shù)量多（highvolume，約佔總病患人數(shù)80%）、能將治療形式配套化的個案，故適用臨床路徑之個案，實為管理式照護的概念，而非「個案」管理。但一旦個案出現(xiàn)與治療計畫明顯偏離的、複雜性高情形時，「個案」管理師的介入即為必要，故臨床路徑與個案管理實為密不可分之關(guān)連。臨床路徑的優(yōu)點臨床路徑的發(fā)展步驟臨床路徑的優(yōu)點由於臨床路徑明確的列出整體治療照護計畫，因此可以建立整體照護的共識，更由於高階領(lǐng)導(dǎo)者的積極參與，使能獲得多方專業(yè)有力配合，綜合國內(nèi)外使用臨床路徑之結(jié)果其優(yōu)點不外乎：減少總住院天數(shù)。減少花費、降低醫(yī)療成本。增加醫(yī)療團隊人員之溝通。明確可依循之治療方向有助於新進醫(yī)護人員之適應(yīng)。增加工作人員之滿意度。改善照護品質(zhì)管理。病患與家屬清楚的瞭解合理的治療期待，減少醫(yī)病衝突。配合變異性分析有助於瞭解機構(gòu)內(nèi)部服務(wù)輸送過程之缺失，利於管理系統(tǒng)上之改革。臨床路徑的發(fā)展步驟臨床路徑乃「預(yù)先」將某些疾病或典型情況的照護過程以形式化規(guī)格呈現(xiàn)，故發(fā)展臨床路徑必須掌握幾點原則：選擇數(shù)量多、差異性小的病患群體。由個案管理師主導(dǎo)，邀集包括醫(yī)師、復(fù)健師、營養(yǎng)師、社會工作人員等專業(yè)小組成員共同討論，以擬定最適切的照護標(biāo)準(zhǔn)模式。以病歷回溯法收集同一類型病患之檢查、治療、用藥、平均住院天數(shù)等相關(guān)資料。收集完病歷回溯資料後，以相關(guān)統(tǒng)計定出該疾病各專業(yè)活動之治療常模，配合論病歷計酬對該疾病之標(biāo)準(zhǔn)，制定出臨床路徑初稿，經(jīng)過試用、修正，而成正式的臨床路徑。臨床路徑的格式各醫(yī)療院所發(fā)展出之臨床路徑格式不盡相同，一般而言，臨床路徑相關(guān)表格應(yīng)包括給家屬或病患以說明每日住院照護的醫(yī)療計畫表（見表7-6），將醫(yī)療相關(guān)活動分類並依照住院天數(shù)呈現(xiàn)，專供專業(yè)團隊成員使用之住院醫(yī)療時程表（見表7-7）、以及將實行住院醫(yī)療時程表過程中任何變異情況詳加記錄的變異因素記錄表（見表7-8）。其中住院醫(yī)療時程表乃臨床路徑之主體，而用以向家屬或病患說明的照護計畫表與利於日後改進醫(yī)療服務(wù)過程的變異因素記錄，使得臨床路徑更具完整性。如前所述，事先預(yù)定的住院天數(shù)常是臨床路徑實施成功與否的重要指標(biāo)，故臨床路徑的推行需病患與家屬的充分瞭解與配合。實行臨床路徑十分強調(diào)病患與家屬的教育，疾病相關(guān)訊息單張或資料本、有效的衛(wèi)生教育，都是奠定臨床路徑順利推行不可或缺的一環(huán)。此外，臨床路徑的使用確實可簡化原有的護理記錄，節(jié)省不少文書時間。但是，臨床路徑並不取代所有的護理記錄。病患的心理需求、家庭支持系統(tǒng)等護理相關(guān)事項，仍應(yīng)以文字呈現(xiàn)在護理記錄中，以落實護理品質(zhì)。臨床路徑乃一事先規(guī)劃好之醫(yī)療食譜，但每一位病患都有其個別性、獨特性，治療過程中可能會發(fā)生變異情形。不論實際住院天數(shù)延長或縮短，個案管理者均需分析造成偏差之原因，作為日後改進之參考。一般將變異因素分為四類：操作性變異：如儀器故障、逢假日無法完成檢查。工作人員變異：如遺漏開立檢查、送錯檢體。病患家屬變異：如術(shù)前血壓過高、改變主意拒絕手術(shù)。社區(qū)變異：如無護理之家可住、家中無人陪伴。將完整的變異記錄資訊化有助於變異因素之歸納分析，不但可以有助於醫(yī)療行政管理，找出運作缺失予以改進，更可使路徑內(nèi)容更完善，成為更具指標(biāo)效果之工具。第5節(jié)護理個案管理於長期照護之應(yīng)用綜觀中西已開發(fā)國家，人口發(fā)展型態(tài)均顯示出老年人口比例增加的趨勢，臺灣進入老人國的時間(1993)較其他已開發(fā)國家晚（例如西德於西元1930年），因此長期照護在臺灣的起步也較西方國家慢；但臺灣預(yù)計進入老老年國的時間（老年人口數(shù)由7%成長至14%的時間：臺灣需28年，西德45年，瑞典85年）卻居各開發(fā)國家之冠，臺灣人口老化成長速度之快速不容忽視，由此可見在臺灣推展長期照護的迫切性。老人在死亡前有平均高達11.8年的時間處於失能需人照顧的狀態(tài)， 而失能老人照護工作的繁瑣、時間持續(xù)性等因素更突顯出老人與照顧者在生理需求、心理支持、經(jīng)濟財務(wù)壓力、廣