二尖瓣關(guān)閉不全診療常規(guī)【概述】二尖瓣包括四個(gè)成分：瓣葉、瓣環(huán)、腱索和乳頭肌，其中任何一個(gè)發(fā)生結(jié)構(gòu)異?；蚬δ苁д{(diào)，均可導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全。【臨床表現(xiàn)】1．癥狀發(fā)病到出現(xiàn)癥狀可長(zhǎng)達(dá)20年；一旦發(fā)生心力衰竭，則進(jìn)展迅速。(1)輕度二尖瓣關(guān)閉不全者可無明顯癥狀或僅有輕度不適感。(2)嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全的常見癥狀有勞動(dòng)性呼吸困難、疲乏、端坐呼吸等，活動(dòng)耐量顯著下降?？┭退ㄈ^少見。(3)晚期右心衰竭時(shí)可出現(xiàn)癥狀肝臟淤血腫大、有觸痛、踝部水腫、胸水或腹水。急性者可很快發(fā)生急性左心衰竭或肺水腫。2．體征(1)心臟聽診心尖區(qū)有收縮期吹風(fēng)樣雜音，響度在3／6級(jí)以上。前葉損害為主時(shí)，雜音向左腋下或左肩胛下傳導(dǎo)；后葉損害為主者，雜音向心底部傳導(dǎo)?？砂橛惺湛s期震顫。第二心音分裂。嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全者可出現(xiàn)低調(diào)的第三心音。嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉不全患者，心尖區(qū)可聞及低調(diào)、短促的舒張中期雜音。肺動(dòng)脈高壓時(shí)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。(2)其他體征動(dòng)脈血壓正常而脈搏較細(xì)小。心界向左下擴(kuò)大，心尖區(qū)可觸及局限性收縮期抬舉樣搏動(dòng)。肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭時(shí)，可有頸靜脈怒張，肝臟腫大，下肢浮腫。【輔助檢查】1．X線檢查輕度二尖瓣關(guān)閉不全者，可無明顯異常發(fā)現(xiàn)。嚴(yán)重者，左心房和左心室明顯增大，明顯增大的左心房可推移和壓迫食道。肺動(dòng)脈高壓或右心衰竭時(shí)，右心室增大?？梢姺戊o脈淤血，肺間質(zhì)水腫和Kerley’sB線。2．心電圖檢查輕度二尖瓣關(guān)閉不全者，心電圖可正常。嚴(yán)重者，可有左心室肥大和勞損；肺動(dòng)脈高壓時(shí)可出現(xiàn)左、有心室肥大的表現(xiàn)。慢性二尖瓣關(guān)閉不全伴左心房增大者多有心房顫動(dòng)。竇性心律者P波增寬且呈雙峰形，提示左心房增大。3．超聲心動(dòng)圖檢查二維超聲心動(dòng)圖上可見瓣口在收縮期關(guān)閉對(duì)合不佳；腱索斷裂時(shí)，二尖瓣可呈連枷樣改變。M型超聲可見舒張期二尖瓣前葉EF斜率增大，瓣葉活動(dòng)幅度增大；左心房擴(kuò)大，收縮期過度擴(kuò)張；左心房擴(kuò)大及室間隔活動(dòng)過度。多普勒超聲顯示左心房收縮期返流。4．放射性核素檢查放射性核素血池顯像示左心房和左心室擴(kuò)大，左心室舒張末期容積增加。5．右心導(dǎo)管檢查右心室、肺動(dòng)脈及肺毛細(xì)血管壓力增高，肺循環(huán)阻力增大，左心導(dǎo)管檢查左心房壓力增高，壓力曲線v波顯著，而心排血量減低?！驹\斷與鑒別診斷】1．臨床診斷主要是根據(jù)心尖區(qū)典型的吹風(fēng)樣收縮期雜音并有左心房和左心室擴(kuò)大，超聲心動(dòng)圖檢查可明確診斷。2．二尖瓣關(guān)閉不全的雜音應(yīng)與下列情況的心尖區(qū)收縮期雜音鑒別：相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全、功能性心尖區(qū)收縮期雜音、室間隔缺損、三尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣狹窄等?！局委煛?．內(nèi)科治療適當(dāng)避免過度的體力勞動(dòng)及劇烈運(yùn)動(dòng)，限制鈉鹽攝人，保護(hù)心功能；積極預(yù)防鏈球菌感染與風(fēng)濕活動(dòng)以及感染性心內(nèi)膜炎；適當(dāng)使用利尿劑、血管擴(kuò)張劑。慢性患者可用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑。急性患者可用硝普鈉，或硝酸甘油，或酚妥拉明靜脈滴注。洋地黃類藥物宜用于出現(xiàn)心力衰竭的患者，對(duì)伴有心房顫動(dòng)者更有效。晚期的心力衰竭患者可用抗凝藥物防止血栓栓塞。2．手術(shù)治療手術(shù)治療后二尖瓣關(guān)閉不全患者心功能的改善明顯優(yōu)于藥物治療；即使在合并心力衰竭或心房顫動(dòng)的患者中，手術(shù)治療的療效亦明顯優(yōu)于藥物治療。瓣膜修復(fù)術(shù)比人工瓣膜置換術(shù)的死亡率低，長(zhǎng)期存活率較高，血栓栓塞發(fā)生率較小。手術(shù)種類包括：①瓣膜修復(fù)術(shù)；②人工瓣膜置換術(shù)。【并發(fā)癥】慢性患者的并發(fā)癥