第十二單元縱隔的解剖

大綱要求概述表面解剖詳細(xì)內(nèi)容操作過(guò)程實(shí)習(xí)要點(diǎn)自我測(cè)試

大綱要求1、掌握心臟的局部位置和毗鄰。2、掌握縱隔的范圍、分部及左、右側(cè)觀的縱隔器官毗鄰。3、掌握食管、胸導(dǎo)管、胸主動(dòng)脈在胸腔內(nèi)的局部位置及行走特點(diǎn)。概述縱隔是左右縱隔胸膜之間所有組織、器官、結(jié)構(gòu)的總稱。呈失狀位，位于胸腔正中偏左，上窄下寬，前短后長(zhǎng)。其前界為胸骨后面；后界為脊柱前面；兩側(cè)為縱隔胸膜；上為胸廓出口；下為膈。縱隔的分區(qū)通常采用四分法：以胸骨角和第4胸椎體下緣的平面，將縱隔分為上縱隔和下縱隔；下縱隔又以心包的前、后壁為界，分為前縱隔、中縱隔、后縱隔一、縱隔的側(cè)面整體觀（一）左側(cè)面觀：中部：肺根。肺根前方：膈神經(jīng)、心包膈血管前下方：心包隆凸肺根后方：左迷走神經(jīng)、胸主動(dòng)脈交感干、內(nèi)臟大神經(jīng)食管上三角：位于左鎖骨下動(dòng)脈脊柱和主動(dòng)脈弓之間，內(nèi)有胸導(dǎo)管和食管上份。食管下三角：位于心包、胸主動(dòng)脈和膈之間，內(nèi)有食管下份。詳細(xì)內(nèi)容（二）右側(cè)面觀：中部：肺根。肺根前方：膈神經(jīng)、心包膈血管心包隆凸肺根后方：右迷走神經(jīng)、食管、

奇靜脈、交感干、內(nèi)臟大神經(jīng)肺根上方：頭臂靜脈、奇靜脈弓、上腔靜脈、氣管、食管肺根下方：下腔靜脈4）半奇靜脈：起自左腰升靜脈。屬支：左下部肋間后靜脈、食管靜脈、副半奇靜脈注入：奇靜脈（平對(duì)第8胸椎高度注入）5）副半奇靜脈屬支：左上部肋間后靜脈注入：奇靜脈3）奇靜脈：起自右腰升靜脈，溝通上、下腔靜脈的重要通道。屬支：右肋間后靜脈、食管靜脈、支氣管靜脈、半奇靜脈注入：上腔靜脈（平對(duì)第4胸椎高度勾繞右肺根上方注入）二、上縱隔器官和結(jié)構(gòu)由前向后依次分為三層：

前層（胸腺--靜脈層)-----胸腺、頭臂靜脈、上腔靜脈中層(動(dòng)脈層）-----主動(dòng)脈弓及其分支、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)后層-----氣管、食管、胸導(dǎo)管、左喉返神經(jīng)（一）胸腺1.位置和毗鄰：位于胸膜圍成的胸腺區(qū)內(nèi)，前方為胸骨；后面附于心包和大血管前面；上達(dá)胸廓上口；下至前縱隔。2.血管、淋巴和神經(jīng)：胸腺的動(dòng)脈來(lái)自胸廓內(nèi)動(dòng)脈和甲狀腺下動(dòng)脈；伴行靜脈注入頭臂靜脈或胸廓內(nèi)靜脈。胸腺的淋巴管注入縱隔前淋巴結(jié)或胸骨旁淋巴結(jié)。胸腺的神經(jīng)來(lái)自頸交感干和迷走神經(jīng)的分支（二）上腔靜脈及其屬支1.上腔靜脈：由左右頭臂靜脈在右側(cè)第1胸肋結(jié)合處匯合而成，下行至第2胸肋關(guān)節(jié)后穿纖維心包，平第3胸肋關(guān)節(jié)下緣注入右心房。穿纖維心包前有奇靜脈注入。2.頭臂靜脈：由頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈在胸鎖關(guān)節(jié)后方匯合而成。（二）上腔靜脈及其屬支1.上腔靜脈：由左右頭臂靜脈在右側(cè)第1胸肋結(jié)合處匯合而成，下行至第2胸肋關(guān)節(jié)后穿纖維心包，平第3胸肋關(guān)節(jié)下緣注入右心房。穿纖維心包前有奇靜脈注入。2.頭臂靜脈：由頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈在胸鎖關(guān)節(jié)后方匯合而成。（三）主動(dòng)脈弓及其分支1.位置和毗鄰：位于右第2胸肋關(guān)節(jié)和第4胸椎體下緣以上的主動(dòng)脈部分。主動(dòng)脈弓左前方：胸膜、肺、膈神經(jīng)、心包膈血管和迷走神經(jīng)右后方：氣管、食管、左喉返神經(jīng)、胸導(dǎo)管和心深叢。上方：主動(dòng)脈弓三大分支、左頭臂靜脈和胸腺。下方：肺動(dòng)脈、動(dòng)脈韌帶、左喉返神經(jīng)、左主支氣管和心淺叢。

動(dòng)脈導(dǎo)管三角：位于左膈神經(jīng)、左迷走神經(jīng)左肺動(dòng)脈之間，內(nèi)有動(dòng)脈韌帶、左喉返神經(jīng)和心淺叢。動(dòng)脈韌帶：纖維組織索，連與主動(dòng)脈弓下緣，和左肺動(dòng)脈的起始部。2.分支：（1）頭臂干（2）左頸總動(dòng)脈（3）左鎖骨下動(dòng)脈（四）氣管胸部和支氣管1.位置：氣管胸部位于上縱隔中央，上端平胸骨頸靜脈切跡，下端平胸骨角分為左、右支氣管，分叉處為氣管杈。在氣管杈內(nèi)面有氣管隆嵴。左主支氣管細(xì)長(zhǎng)，傾斜，長(zhǎng)4.5~4.8cm，下緣與氣管中線交37.5度角，平第5胸椎進(jìn)入左肺門(mén)；右主支氣管粗短、陡直，長(zhǎng)1.9~2.1cm，下緣與氣管中線交23度角，平第6胸椎進(jìn)入右肺門(mén)。2.毗鄰：氣管胸部前方：胸骨柄、胸腺、左頭臂靜脈、主動(dòng)脈弓、頭臂干、左頸總動(dòng)脈和心深叢。

右前方：右頭臂靜脈和上腔靜脈后方：食管、左喉返神經(jīng)（左后）左側(cè)：左迷走神經(jīng)、鎖骨下動(dòng)脈右側(cè)：右迷走神經(jīng)、奇靜脈弓左主支氣管前方：左肺動(dòng)脈、后方有胸主動(dòng)脈右主支氣管前方：升主動(dòng)脈、右肺動(dòng)脈和上腔靜脈3.血管、淋巴和神經(jīng)動(dòng)脈血管來(lái)自于：甲狀腺下動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈、肋間后動(dòng)脈和胸廓內(nèi)動(dòng)脈；靜脈注入：甲狀腺下靜脈、頭靜脈和奇靜脈；主支氣管淋巴管注入氣管支氣管淋巴結(jié)；氣管淋巴管注入氣管旁淋巴結(jié)。三、下縱隔（一）前縱隔較狹窄，內(nèi)有胸腺下部、縱隔前淋巴結(jié)和疏松結(jié)締組織。（二）中縱隔內(nèi)有心包、心、出入心的大血管根部、膈神經(jīng)和心包膈血管。1.心包：分為纖維心包和漿膜心包心包腔——漿膜心包的贓、壁兩層之間的潛在腔隙，內(nèi)有少量漿液。位置與毗鄰：心包前壁隔胸膜和肺與胸骨和第2~6肋軟骨相對(duì)，在胸膜圍成的心包區(qū)直接與胸骨體下半部和左側(cè)第4~6肋軟骨相鄰。心包的后面有主支氣管、食管、胸主動(dòng)脈、奇靜脈半奇靜脈等。心包兩側(cè)為縱隔胸膜、膈神經(jīng)和心包膈血管。心包上方有上腔靜脈、升主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈。心包下壁與隔中心腱愈著。1.心包：分為纖維心包和漿膜心包心包腔——漿膜心包的贓、壁兩層之間的潛在腔隙，內(nèi)有少量漿液。位置與毗鄰：心包前壁隔胸膜和肺與胸骨和第2~6肋軟骨相對(duì)，在胸膜圍成的心包區(qū)直接與胸骨體下半部和左側(cè)第4~6肋軟骨相鄰。心包的后面有主支氣管、食管、胸主動(dòng)脈、奇靜脈、半奇靜脈等。心包兩側(cè)為縱隔胸膜、膈神經(jīng)和心包膈血管。心包上方有上腔靜脈、升主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈。心包下壁與隔中心腱愈著。2.心包竇——

漿膜心包的贓、壁兩層返折處的間隙。心包橫竇（上腔靜脈，升主動(dòng)脈，肺動(dòng)脈與左心房前壁之間）心包斜竇（四個(gè)肺靜脈，下腔靜脈，左心房后壁與心包后壁之間）心包前下竇（心包前壁，下壁反折處）----

心包腔的最低點(diǎn)3.心包的血管、淋巴和神經(jīng)動(dòng)脈血管來(lái)自于：心包膈動(dòng)脈、肌膈動(dòng)脈和食管動(dòng)脈等；靜脈注入：胸廓內(nèi)靜脈、奇靜脈和半奇靜脈；淋巴管注入：縱隔前淋巴結(jié)、縱隔后淋巴結(jié)和縱隔上淋巴結(jié)神經(jīng)來(lái)自于：膈神經(jīng)、肋間神經(jīng)、左喉返神經(jīng)、心叢、肺叢和食管叢。4.心（從略）（三）后縱隔內(nèi)有食管、迷走神經(jīng)、胸主動(dòng)脈、奇靜脈、半奇靜脈、副半奇靜脈、胸導(dǎo)管、交感干和縱隔后淋巴結(jié)。1.食管胸部：位于上縱隔后部和后縱隔

（1）毗鄰：前方：氣管、氣管杈、左主支氣管、左喉返神經(jīng)、右肺動(dòng)脈食管前叢、心包、左心房和膈。上----胸廓上口與頸部相接下-----食管裂口續(xù)為腹部后方：食管后叢、

奇靜脈、和右肋間血管

胸主動(dòng)脈、

胸導(dǎo)管、半奇靜脈、副半奇靜脈。左側(cè)：左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、胸主動(dòng)脈、胸導(dǎo)管上段。右側(cè)：奇靜脈弓。食管后隱窩——右側(cè)縱隔胸膜在肺根以下常突入食管與奇靜脈和胸導(dǎo)管之間，形成食管后隱窩。（2）血管、淋巴和神經(jīng)：食管胸上段的動(dòng)脈來(lái)自肋間后動(dòng)脈和支氣管動(dòng)脈；胸下段的動(dòng)脈來(lái)自胸主動(dòng)脈發(fā)出的食管動(dòng)脈。食管靜脈匯入奇靜脈、半奇靜脈和副半奇靜脈。食管胸上段的淋巴管注入氣管支氣管淋巴結(jié)；胸下段的淋巴管注入縱隔后淋巴結(jié)和胃左淋巴結(jié)；部分淋巴管直接注入胸導(dǎo)管。神經(jīng)來(lái)自于喉返神經(jīng)、迷走神經(jīng)和交感干。2.迷走神經(jīng)經(jīng)肺根后方下行。迷走神經(jīng)和交感干的分支分別在主動(dòng)脈弓前下方及主動(dòng)脈弓與支氣管分杈之間形成心淺叢和心深叢；在肺根周?chē)纬煞螀?；左、右迷走神?jīng)的分支在食管前后面形成食管前叢和食管后叢；向下匯合成迷走神經(jīng)前干和迷走神經(jīng)后干。3.胸主動(dòng)脈：前：左肺根、心包和食管；后：半奇靜脈和副半奇靜脈；右側(cè)：奇靜脈和胸導(dǎo)管；左側(cè)：與縱隔胸膜相連。在胸主動(dòng)脈和食管胸部之間有縱隔后淋巴結(jié)。4、胸導(dǎo)管

起自：乳糜池（平第12胸椎高度）行程：穿主動(dòng)脈裂孔進(jìn)入胸腔。沿脊柱右前方、胸主動(dòng)脈和奇靜脈之間上行，至第5胸椎高度經(jīng)食管與脊柱之間向左側(cè)斜行，沿脊柱左前方上行。注入：左靜脈角收集范圍：左、右腰干，腸干，左支氣管縱隔干，左頸干、左鎖骨下干。5.胸交感干：每側(cè)有10~12個(gè)胸神經(jīng)節(jié)。內(nèi)臟大神經(jīng)：是穿過(guò)第6~9胸神經(jīng)節(jié)的節(jié)前纖維，穿膈腳終止于腹腔神經(jīng)節(jié)。內(nèi)臟小神經(jīng)：是穿過(guò)第10~12胸神經(jīng)節(jié)的節(jié)前纖維，穿膈腳終止于主動(dòng)脈腎節(jié)。實(shí)習(xí)操作

1、清理位于上縱隔前部的胸腺，觀察其位置、形態(tài)分葉后，摘除并保存。

2、辨認(rèn)左、右頭臂靜脈：左頭臂靜脈從左上斜向右下行于胸骨柄的后方，與縱行向下的右頭臂靜脈合成上腔靜脈。辨認(rèn)左頭臂靜脈深面從主動(dòng)脈弓上緣發(fā)出的三大分支：自右向左為頭臂干，左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈。

3、清理和觀察隔神經(jīng)：在心包和縱隔胸膜之間、肺根的前方尋找隔神經(jīng)及其伴行的心包隔血管。左膈神經(jīng)在左鎖骨下動(dòng)、靜脈之間入胸腔，向內(nèi)越過(guò)左迷走神經(jīng)的前方，經(jīng)主動(dòng)脈的左前面、心包和縱隔胸膜之間下行至隔。右膈神經(jīng)貼鄰上腔靜脈，心包和下腔靜脈的右側(cè)下行到膈。

4、觀察心包和心包腔：沿兩側(cè)膈神經(jīng)的內(nèi)前側(cè)，在心包前壁剪一“u”形切口，向上翻起心包前壁，暴露心包腔。探查心包腔和心包竇，用食指或刀柄從肺動(dòng)脈干后方向右側(cè)插入，手指從主動(dòng)脈升部和上腔靜脈之間穿出，此即為心包橫竇；手指從心尖后面向右上方探入的心包腔部分，即為心包斜竇，試摸認(rèn)心包橫竇和斜竇的位置境界。沿膈神經(jīng)入隔肌處的內(nèi)后側(cè)開(kāi)始，切斷下腔靜脈，將心包從隔的中心腱銳性分離，向上翻起，再用手指鈍性分離，使其與后縱隔諸結(jié)構(gòu)分開(kāi)，觀察心臟和心包后面的毗鄰。（必要時(shí)，亦可在左肺動(dòng)脈口稍上方即肺動(dòng)脈干分叉部平面的稍下方切斷肺動(dòng)脈干，主動(dòng)脈升部和上腔靜脈，提出心臟妥為保存，再切除心包。）5、清理迷走神經(jīng)：右迷走神經(jīng)經(jīng)右鎖骨下動(dòng)、靜脈之間入胸腔，經(jīng)右肺根后方到食管后面分散構(gòu)成食管后叢；左迷走神經(jīng)經(jīng)左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈之間入胸腔，越過(guò)主動(dòng)脈弓的左前面，經(jīng)左肺根后方到食管前面組成食管前叢，它們向下分別合成迷走神經(jīng)后干和前干隨食管穿膈入腹腔。查看左迷走神經(jīng)在主動(dòng)脈弓下緣處發(fā)出的左喉返神經(jīng)（動(dòng)脈導(dǎo)管三角），仔細(xì)追蹤其行程。

6、清理和觀察氣管胸部、支氣管的結(jié)構(gòu)和毗鄰，以及位于它們周?chē)臍夤苤夤芰馨徒Y(jié)和氣管旁淋巴結(jié)。

7、檢查食管胸部、主動(dòng)脈胸部的經(jīng)過(guò)和毗鄰，以及位于它們之間的縱隔