頸部各分區(qū)常見腫塊的鑒別診斷【關鍵詞】 頸部腫塊頸部腫塊在臨床上頗為常見，對其作出正確的診斷對一個口腔頜面外科醫(yī)生乃至耳鼻喉科、外科醫(yī)生如何決定合適的治療方案是至關重要的。由于頸部解剖層次復雜，組織結構精細，以及胚胎發(fā)育、淋巴點，使該部位不但腫瘤類別多，就是同類腫瘤其表現(xiàn)亦有很大差別，再加上自胸腹腔及鼻咽部等

回流等特其他部位轉移而來的腫瘤， 使之診斷比較困難， 易造成誤診和漏診， 故應引起臨床醫(yī)師的高度重視 [1,4,5] 。頸好床要年一作一綜。1診驟和部診，、都在別意病， Skanda提出的“ ”的規(guī)律，對頸部腫塊的初步鑒別有一定的參考價值 ：即發(fā)病時間在 7天以內(nèi)的多為炎癥，發(fā)病在 7周? 7個月的多為腫瘤，發(fā)病在 7年以上的多為先天性畸形 [3]。診，動瘤

步大和腫 結有， 如X、 B、擇 共查提診靠據(jù) [4] 。塊 80%規(guī)”可使臨床生在作出診之前就有一正確的思路 此規(guī)律如下 ：頸部腫塊甲腺腫塊占土 20%非甲狀腺腫塊占土 80炎性腫塊、先天性畸形及其他占土 20中瘤性腫塊占土 性腫占 20%惡性腫瘤占 80%原性占土轉移性占 80%來于鎖骨下占土

20%20%源于鎖骨上占土 80%國內(nèi)所報道的百分率與上述結果有所差距，但大體相近，基本符合這一規(guī)律 [3,] 。些象；甲狀腺來源的腫塊，由于其包膜和氣管前筋膜的來源一致，故在作吞咽動作時，腫塊可隨喉頭上下活動性水瘤由于其內(nèi)容物為透明的淋巴液， 故透光試驗陽性 ；腫塊加壓回縮及體位試驗多用于鑒別海棉狀血管瘤穿刺檢查用于鑒別囊性腫瘤，如血管瘤可通暢地吸得易凝血液，有時肉瘤亦可吸出血液

；囊；囊性水瘤的穿刺液為清徹透明，淡黃色的淋巴液 ;神經(jīng)鞘瘤可吸出陳舊性血水，不凝固為特點 腮裂囊腫可吸出混濁“膿性”液體，但鏡檢無膿細胞，充滿膽固醇結晶 ;寒性膿腫可吸出黃綠色稀薄的膿液 [16]。2頸部各分區(qū)常見腫塊及其診斷要點頸部上界為下頜骨下緣、乳突、上項線及枕外隆突的連線，下界為胸骨頸靜脈切跡、胸鎖關節(jié)、鎖骨、 肩峰和第七頸椎的連線。整個頸部可分為三部分 :即頸前區(qū)（包括頦下區(qū)、頜下區(qū)和頸前正中區(qū)），頸側區(qū) （包括頸動脈三角區(qū)、胸鎖乳突肌區(qū)和頸后三角區(qū)）、頸后區(qū) [2。本文共分五部分敘述 :即頜下三角區(qū)、頸動脈三角區(qū)、頸前正中區(qū)、頸側區(qū)及頸后區(qū)。 頜下三角區(qū)2.1.1 涎石病及慢性頜下腺炎 （ ）臨床上二者多并存或互呈因果關系，以中年男性多見，表現(xiàn)為頜下腺腫大，質(zhì)地變硬，并且多為單側受累。（ 2）癥狀 :涎石病最早出現(xiàn)的癥狀為阻塞癥狀，在進食時，尤其以進酸性食物時腺體腫大、脹痛，稱之為涎絞痛。慢性頜下腺炎早期頜下區(qū)不適或輕微疼痛，口腔內(nèi)常 感有咸味，待頜下腺導管阻塞時，亦可發(fā)生涎絞痛。（ 3）檢查 :腫大之腺體可有壓痛，頜下腺導管口常有紅腫，擠壓腺體有時可有膿性或粘稠性分泌物自導管口溢出，口底捫診可觸及呈條索狀的導管，或可捫及 導管內(nèi)的結石。（ X線檢查或造影 陽性結石X線咬合片可顯影，陰性結石在碘油造影時可見導管充盈缺損或造影劑不連續(xù)。慢性頜下腺炎時碘油造影常表現(xiàn)為導管外形不整齊，擴張或狹窄，分支導管擴張，形 成所謂雪花狀或葡萄狀的影像[1] 。 炎 （1，（ 。（有 a：血快 ：試陽性 ：汗 ;d：試驗性抗結核治療有效[， 。 腫 ， 現(xiàn)下 ：（ 如 出（2囊（ 后 診[]。2.1.4 頜下淋巴管瘤 淋巴管瘤按其組織結構和臨床特性可分為毛細管型、海綿型和囊腫型三種，發(fā)生于頜下區(qū)多為海綿型淋巴管瘤。（ 1）位置靠近頜下三角后緣，患處明顯肥大畸形，多為無痛性腫脹。（ 2）早期質(zhì)地柔軟，壓迫可有部分回縮，但體位試驗陰性。晚期腫塊可變硬。（淋巴液，不含膽固醇結晶，淀粉酶試驗陰性，以資與腮裂囊腫、頜下腺囊腫鑒別

3）穿刺有時可抽出清亮透明的[3] 。2.1.5 腮裂囊腫 （ ）多見于青壯年，腫塊生長緩慢，質(zhì)地柔軟，有波動感，但無搏動。（ 2）病人多無自覺癥狀，如發(fā)生上呼吸道感染時，腫塊可驟然增大，并可有疼痛，且向腮腺區(qū)放射。（黃綠色或棕色清亮液體，多數(shù)含膽固醇結晶，繼發(fā)感染后穿刺液則呈膿性。（

3）穿刺液多為4）囊腫破潰后可引起長期不愈，形成腮裂瘺。2.1.6頜下腺腫瘤 （ 1）發(fā)病年齡在 50歲下，惡性者齡更大一些癥狀多為痛性，腫塊進行 性增大。病程自月至 20年上不等，但性者很少超過 2年以上的，低度惡性的粘液表皮樣癌或惡性 混合瘤病程可稍長一些。（ ）惡性腫瘤多于良性腫瘤（ 55:45），良性腫瘤中 %腫 中 35為腺樣性癌，其次為性混合瘤，液表皮樣癌占 20左右，其余 25%為皮樣癌、腺、未分化癌和腺細胞癌等。 （ ）頜下腺惡腫瘤除病程短， 晚期可有疼外， 其臨床表現(xiàn)良性腫瘤相，臨床上診斷一定困難， 以吸取活檢別腫瘤良惡的準確率僅達 70左右，確診多靠冰凍切片 [，0]。頸動脈三角區(qū)2.2.1神經(jīng)鞘瘤 （ ）臨床上以中年人多見，表現(xiàn)為圓形或卵圓形，初起時質(zhì)地堅韌，長大后容易粘液變，質(zhì)地變軟。（ ）觸診時腫塊可沿神經(jīng)軸左右移動，但不能上下移動，較大的腫瘤可有囊腫樣感覺。 本區(qū)的神經(jīng)鞘瘤多來自迷走神經(jīng)，如來自感覺神經(jīng)可有壓痛和放射痛。（ 3）穿刺可抽出陳舊性血性液體，不凝固 [11]。2.2.2頸動脈體瘤 （ 1）較少見。在頸動脈分叉處出現(xiàn)無痛單個腫塊，生長緩慢，常有數(shù)年病史。（ 檢查見腫塊位置較深，質(zhì)地較硬，可左右移動但不能上下移動。在腫塊上可捫及傳導性搏動。聽診時可聞迫頸總動脈腫塊不縮小，部分病例腫塊可向咽部突出。（

及雜音，壓3）頸動脈造影可見頸內(nèi)、外動脈分叉部角度增大，角的頂端由銳角變?yōu)殁g角。（ 4）B超、 C在時重義是 C查可清示與脈置系 [1]。2.2.3頸動脈瘤 （ ）極為罕見?？梢娪陬i總動脈分叉處或頸內(nèi)、頸外動脈干。 （ ）腫塊不能被拉動，有明顯搏動感及雜音，壓迫其近心端動脈，腫塊可縮小。（ 3）頸動脈造影可見患部呈囊性擴大。 B超示， C查于診 [10: 。區(qū)2.3.1甲狀舌管囊腫 （1）本病屬先天性疾病，故多見于 1?10下（ 2，（ 。皮腫 （。 （塊（ 3穿（ 片 ;囊腔內(nèi)有皮脂腺汗腺等皮 膚附件者，為皮樣囊腫 ;囊腔中如只有上皮細胞而無皮膚附件者，則為表皮樣囊腫。2.3.3多發(fā)性結節(jié)性甲狀腺腫 （）好發(fā)于缺碘地區(qū)，發(fā)病年齡從兒童開始，可持續(xù)十年或數(shù)十年，散發(fā)者多見于女性， 青春期或妊娠期可為誘因。 （）甲狀腺持續(xù)彌漫性腫大， 甲狀腺中出現(xiàn)兩個以上結節(jié)， 并逐漸增大，病程多較持久。（17年才并發(fā)功能亢進）。（

）病程短者多無甲亢癥狀，病程長久者部分可發(fā)生甲狀腺功能亢進（有報 道結節(jié)出現(xiàn)后）病程久者可壓迫氣管使之軟化，導致氣管變窄或擴張， X線、可管管壓。2 甲機進 （ ）腺性漫，上明顫有。（ 2）眼出（ ）基謝加的狀 :如易于出汗，食欲增加，體重下降，易于疲勞，心率 加快，脈壓增大等。（ T3、 T4明顯升高，具有確診意義。2.3.5 慢性甲狀腺炎 （ 1）甲狀腺彌漫性腫大，表面有細顆粒感，亦可有硬結感。（ 2）可出現(xiàn)甲亢癥狀，但化驗結果正常，基礎代謝率正?；蚪档?。后期可出現(xiàn)疲勞、怕冷、皮膚干燥等機能減退癥狀。2.3.6 甲狀腺腺瘤 （ 1。 （ 界，， 、 。 （ ， 。 （ B、 C、ET掃描對甲腺瘤診供可的據(jù) [6,] 。 瘤 性長 ;其他如濾泡狀腺癌，多發(fā)于中老年，易侵犯血管，導致血行播散，腫瘤遠處轉移 ;髓樣癌多有家族史，常并發(fā)嗜酸細胞瘤，甲狀旁腺瘤等內(nèi)分泌腫瘤 ;未分化癌惡性程度很高，進展迅速，常有 明顯疼痛，吞咽困難，呼吸困難，聲音嘶啞等，腫塊堅實而固定，常于確診后一年內(nèi)死亡 [ 11];另外還可有惡性淋巴瘤、肉瘤等，因臨床較罕見，不一一敘述。頸側區(qū)2.4.1囊性腫塊 （ ）腮裂囊腫 頸側區(qū)亦為好發(fā)部位， （前述） ;（2）囊性水瘤 :①臨床上以兒童多 見，尤其以 2歲以內(nèi)男性幼兒好發(fā)，本病 90在頸側部，生長緩慢，無自覺癥狀。②觸診有波動感，但體位試驗陰性，透光試驗陽性。③穿刺可吸得清亮的淋巴液。（ 3）海綿狀血管瘤 ：①本病屬先天性疾患，臨床上如位置表淺，可使表面皮膚呈蘭色或紫色，如位置深則皮膚顏色正常。②觸診腫塊邊緣不清，既有壓迫復性的特點，仔細捫診有時在腫塊內(nèi)可觸及綠豆大小的靜脈石，體位移動試驗陽性。③穿刺可

性，又有回吸得可凝固的血液。2.4.2實質(zhì)性腫塊 （）轉移癌 頸部出現(xiàn)實質(zhì)性、位置較固定的腫塊，按照 80規(guī)律，應高度懷疑轉移癌的可能， 及時準確地尋找原發(fā)灶， 對早期治療，提高病員生存率十分重要。 ①按 80規(guī)律首先在鎖骨以 上區(qū)域?qū)ふ以l(fā)灶。②按淋巴引流的區(qū)域?qū)ふ以l(fā)灶，見表 1。表 1按淋巴引流的區(qū)域?qū)ふ以l(fā)灶（略）③穿刺抽吸或手術活檢，根據(jù)病理、腫瘤細胞類型，結合轉移灶部位，尋找原發(fā)灶，見表 2。表2根據(jù)病理、腫瘤細胞類型， 結合轉移灶部位，尋找原發(fā)灶（略）④在原發(fā)灶隱匿的頸部轉移癌，應進行系統(tǒng)有重點的全身檢查 ,[2 B超、 C共可擇用3， 。（2）頸部淋巴結核和慢性淋巴結炎 :須除外其他疾病。尤其是轉移癌后，方可下此診斷，并要定期檢 查，以免誤診。（前述）（ 3）惡性淋巴瘤 ①以青壯年多見，主要表現(xiàn)為多發(fā)性淋巴結腫大，逐漸互相融 合成團，不移動。②全身癥狀明顯，如局部疼痛、頭痛、咽吞困難、咀嚼困難、鼻塞、氣短等，很快出現(xiàn)狀。③確診主要靠活組織檢查。血沉、血清堿性磷酸酶檢查，骨髓穿刺有一

發(fā)熱、消瘦、貧血