d目錄一急性腦血管病搶救方案…………1二、腦出血…………………2三、蛛網(wǎng)膜下腔出血………3四、TIA………4五、腦梗死…………………5六、癲癇持續(xù)狀態(tài)搶救方案………………9七、昏迷急救搶救方案……11八、顱內(nèi)壓升高與腦疝搶救方案…………130/14d神經(jīng)內(nèi)科常見病診療常規(guī)一、急性腦血管病搶救方案急性腦血管病分為出血性與缺血性兩大類前者包括腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血；后者包括短暫性腦缺血發(fā)作，腦梗死〔又分為腦栓塞和腦血栓形成。急救原如此1．出血性以降低顱壓，調(diào)整血壓，防治繼續(xù)出血為主；控制腦水腫，防止腦疝；必要時可手術(shù)治療。2．缺血性以迅速改變腦部血液供給，促進側(cè)支循環(huán)，保護缺血半暗帶，去除氧自由基，控制腦水腫。溶栓治療在適合病人中可應(yīng)用。3．治療原發(fā)病，防止呼吸循環(huán)衰竭與其它合并癥。急救程序1．保持安靜、臥床休息，盡可能防止搬動病人，嚴(yán)密觀察病情。2．保持呼吸道暢通，一般鼻導(dǎo)管給氧，與時吸痰，必要時氣管插管或氣管切開。3．保持營養(yǎng)與水電解質(zhì)平衡，昏迷病人應(yīng)禁食，適量靜脈補液。注意防止感染〔肺部與泌尿系感染，有感染時盡早應(yīng)用抗菌素。1/14d二、腦出血1用%醇l～l1次6～8用7～0象者尿0～,。糖l注,日1～2、。%白0～/蛋，水。.，≥g當(dāng)于g在0～g舒X在0～g防止應(yīng)用強降壓藥物，防止因血壓下降過快引起腦低灌注；收縮壓＜90mmH，有急性循環(huán)功能不全征象應(yīng)與時補充血容量適當(dāng)給予升壓藥物治療腦出血恢復(fù)期應(yīng)積極控制血壓在正常X圍。3.止血藥對腦出血者意義不大如有凝血功能障礙可針對性給予止血藥物治療例如肝素治療并發(fā)的腦出血可用魚精蛋白中和華法林治療并發(fā)的腦出血可用維生素K拮抗。4.亞低溫治療：可在臨床當(dāng)中試用。5.外科治療：一般認(rèn)為手術(shù)宜在超早期進展〔發(fā)病后6～24小時之內(nèi)；如下情況考慮手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)中等量以上出〔殼核出血30m丘腦出血≥15m；小腦出血≥10ml或直徑≥3cm，或合并明顯腦積水；重癥腦室出血〔腦室鑄型。6.康復(fù)治療：只要患者生命體征平穩(wěn)，病情不再進展，宜盡早行康復(fù)治療。2/14d三、蛛網(wǎng)膜下腔出血1.絕對臥床4～6周。2.20腦。.：6-氨酸4～g水l，0鐘以h劑量靜滴12～24小時；之后24g/d持續(xù)3～7天，逐漸減量至8g/維持2～3周氨甲苯酸0.～0.2g溶入5%葡萄糖或生理鹽水中緩慢靜注，2～3次/日。立止血2KU次，5～10分鐘生效，作用持續(xù)24小時。另外，還可選擇氨甲環(huán)酸、安絡(luò)血、維生素K3等，一般多數(shù)應(yīng)用上述兩種藥物即可。需聯(lián)合應(yīng)用尼莫地平防治缺血性病變。4.預(yù)防血管痙攣尼莫地平40～60mg次4～6次/日連用21日或4mg/次，溶于葡萄糖或生理鹽水，緩慢靜滴1次/日。5.放腦脊液療法：用于SAH后腦室積血擴X或形成鑄型出現(xiàn)急性腦積水，等放0～l周2警。.手術(shù)治療：包括動脈瘤頸夾閉術(shù)、動脈瘤切除術(shù)和動脈瘤栓塞術(shù)。血管內(nèi)彈簧圈栓塞治療破裂囊狀動脈瘤近年來在世界X圍內(nèi)得以推廣目前研究發(fā)現(xiàn)介入治療比手術(shù)治療的相對危險度和絕對危險度有顯著降低。3/14d四、TIA治療目的是消除病因、減少與預(yù)防復(fù)發(fā)、保護腦功能。1病因治療高血壓患者應(yīng)控制血壓140/90mmH〔腦低灌注引起者除外，糖尿病伴有高血壓者血壓宜控制在更低水平130/850mmH有效地控制糖尿病、醇5.2mmol/lLDL＜2.58mmol/l常等。對頸動脈有明顯粥樣硬化斑塊、狹窄＞70%或血栓形成，影響腦內(nèi)供血并有反復(fù)TIA者，可行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、顱內(nèi)外動脈吻合術(shù)或血管內(nèi)介入治療。2.抗血小板聚集：腸溶阿司匹林75～150mg/；或波立維〔氯吡格雷，75mg/，建議高危人群或?qū)Π⑺酒チ植荒苣褪苷呤褂谩?抗凝藥物臨床伴有房顫頻繁發(fā)作的TIA可以考慮應(yīng)用心源性栓塞性TIA伴發(fā)房顫和冠心病的患者推薦口服抗凝劑治療治療目標(biāo)為INR達到2～3或凝血酶原時間為正常1.5倍。頻繁發(fā)作的TIA或椎基底動脈系TIA患者，對抗血小板聚集劑治療無效的病例可考慮抗凝治口服抗凝劑期間應(yīng)動態(tài)監(jiān)測凝血功能，根據(jù)結(jié)果調(diào)整用藥量。4/14d五、腦梗死應(yīng)超早期、個體化、整體化治療。〔一〕一般治療：〔1〕缺血性卒中急性期血壓升高通常不需做特殊處理〔高血壓腦病、蛛網(wǎng)膜下腔出血主動脈夾層別離心力衰竭和腎衰竭除外除非收縮壓＞220mmHg或舒X壓＞120mmHg與平均動脈壓130mmHg即使有降壓指征，也需慎重降壓，首選容易靜點和對腦血管影響小的藥物〔如拉貝洛爾，防止舌下含服鈣離子拮抗劑〔如硝苯地平，如果出現(xiàn)持續(xù)性的低血壓，需首先補充血容量和增加心輸出量，如上述措施無效必要時可應(yīng)用升壓藥?！?〕輕癥、無低氧血癥的卒中患者無需常規(guī)吸氧，對腦干卒中和大面積梗死等病情危重患者或有氣道受累者，需要氣道支持和輔助通氣?！?〕腦卒中急性高血糖常見，可以是原有糖尿病的表現(xiàn)或應(yīng)激反響。應(yīng)常規(guī)檢查血糖，當(dāng)超過11.1mmol/L時應(yīng)立即予以胰島素治療，將血糖控制在8.3mmol/以下。開始使用胰島素時1～2小時監(jiān)測血糖一次。偶有發(fā)生低血糖，可用10～20的葡萄糖口服或注射糾正?！?多見于大面積梗死腦水腫常于發(fā)病3～5天達頂峰治療目標(biāo)是降低顱內(nèi)壓、維持足夠腦灌注和預(yù)防腦疝發(fā)生。可應(yīng)0甘露醇12～250ml次靜滴6～8小時1次糖20～5/次1～2次/?！?〕腦卒中患者〔尤其存在意識障礙者〕急性期容易發(fā)生呼吸道、泌尿系感染等是導(dǎo)致病情加重的重要原因患者采用適當(dāng)?shù)捏w位經(jīng)常翻身扣背與防止誤吸是預(yù)防肺炎的重要措施肺炎的治療主要包括呼吸支〔如氧療和抗生素治療；尿路感染主要繼發(fā)于尿失禁和留置導(dǎo)尿，盡可能防止插管和留置導(dǎo)尿，間歇導(dǎo)尿和酸化尿液可減少尿路感染一旦發(fā)生應(yīng)與時根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗應(yīng)用敏感抗生素。5/14d〔6〕高齡和重癥腦卒中患者急性期容易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，建議常規(guī)應(yīng)用靜脈抗?jié)兯嶩2受體拮抗劑；對已發(fā)生消化道出血患者，應(yīng)進展冰鹽水洗胃、局部應(yīng)用止血藥〔如口服或鼻飼某某白藥、凝血酶等；出血量多引起休克者，必要時需要輸注新鮮全血或紅細胞成分輸血?！?。體溫升高可以增加腦代謝耗氧與自由基產(chǎn)生，從而增加卒中患者死亡率與致殘率。對中樞性發(fā)熱患者，應(yīng)以物理降溫為主〔冰帽、冰毯或酒精擦浴，必要時予人工亞冬眠?！?〕高齡、嚴(yán)重癱瘓和心房纖顫均增加深靜脈血栓DV〕形成的危險性，同時DVT形成增加了發(fā)生肺栓〔PE，生DT和PE風(fēng)藥素U1～2次/端T凝?！?〕腦卒中時由于神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂、進食減少、嘔吐與脫水治療常并發(fā)水電解質(zhì)紊亂主要包括低鉀血癥低鈉血癥和高鈉血癥應(yīng)對腦卒中患者常規(guī)進展水電解質(zhì)監(jiān)測并與時加以糾正糾正低鈉和高鈉血癥均不宜過快防止腦橋中央髓鞘溶解癥和加重腦水腫?！?0腦卒中合并的心臟損害是腦心綜合征的表現(xiàn)之一主要包括急性心肌必，并與時治療措施高齡患者或原有心臟病患者甘露醇用量減半或改用其他脫水劑，積極處理心肌缺血、心肌梗死、心律失?；蛐墓δ芩ソ叩刃呐K損傷?！?一般不使用預(yù)防性抗癲癇治療如有癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)時可給予相應(yīng)處理。腦卒中2周后如發(fā)生癲癇，應(yīng)進展長期抗癲癇治療以預(yù)防復(fù)發(fā)。〔二〕特殊治療：治。6/14d〔1a齡8～0歲b，并且造成明確的神經(jīng)功能障礙〔NIHSS＞4分；c、癥狀開始出現(xiàn)至靜脈干預(yù)時間＜3小時；d、卒中癥狀持續(xù)至少30分鐘，且治療前無明顯改善e、患者或其家屬對靜脈溶栓的收/風(fēng)險知情同意。禁忌證：a、CT證實顱內(nèi)出血；b、神經(jīng)功能障礙非常輕或迅速改善；c、發(fā)病超過3小時或無法確定de、動；f近3；近1近4手近7；g＜0×L8且T治且IR＞15；h、＜l＞g舒X＞g求X；i、T顯低＞1/3大腦脈〔中梗者。常栓括：a、尿酶〔UK：用100萬～150萬IU加%生水0～l持續(xù)靜點30分鐘b重組組織型纖溶酶原激活〔rt-PA：一次用量0.9mg/Kg最大劑量90mg先予10%的劑量靜脈推注其余劑量在約60分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注?！?〕動脈溶栓：對大腦中動脈等大動脈閉塞引起的嚴(yán)重卒中患者，如果發(fā)病時間在6小時〔椎-基底動脈血栓可適當(dāng)放寬治療時間窗經(jīng)慎重選擇后可進展動脈溶栓治療。常用藥物為UK和rt-P，與靜脈溶栓相比，可減少用藥劑量需要在DSA的監(jiān)測下進展動脈溶栓的適應(yīng)證禁忌證與并發(fā)癥與靜脈溶栓根本一樣?！?〕抗血小板聚集治療：常用抗血小板聚集劑包括阿司匹林和氯吡格雷。未行溶栓的急性腦梗死患者應(yīng)在48小時之內(nèi)服用阿司匹林10～325mg/但一般不在溶栓后24小時內(nèi)應(yīng)用阿司匹林，以免增加出血風(fēng)險。一般認(rèn)為氯吡格雷抗血小板聚集的治療優(yōu)于阿司匹林，可口服75mg/d。不建議將氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用治療急性缺血性卒中。7/14d〔4〕抗凝治療：主要包括肝素、低分子肝素和華法林。一般不推薦急性缺血性卒中后急性期應(yīng)用抗凝藥來預(yù)防卒中復(fù)發(fā)阻止病情惡化或改善預(yù)后但對于長期臥床特別是合并高凝狀態(tài)有形成深靜脈血栓和肺栓塞的趨勢者可以使用低分子肝素預(yù)防治療。對于心房纖顫的患者可以應(yīng)用華法林治療?！?〕腦保護劑：腦保護劑包括自由基去除劑、阿片受體阻斷劑、電壓門控性鈣通道阻斷劑興奮性氨基酸受體阻斷劑和鎂離子等可通過降低腦代謝干預(yù)缺血引發(fā)細胞毒性機制減輕缺血性腦損傷但大多數(shù)腦保護劑在動物實驗中顯示有效，尚缺乏多中心、隨機雙盲的臨床實驗研究證據(jù)?！?〕血管內(nèi)治療：血管內(nèi)治療包括經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和血管內(nèi)支架置入術(shù)等。對于頸動脈狹窄＞70，而神經(jīng)功能缺損與之相關(guān)者，可根據(jù)患者的具體情況考慮行相應(yīng)的血管內(nèi)治療血管內(nèi)治療是新近問世的技術(shù)目前尚沒有長期隨訪的大規(guī)模臨床研究，故應(yīng)慎用選擇?！?＞%治病4小時內(nèi)進展。幕上大面積腦梗死伴有嚴(yán)重腦水腫占位效應(yīng)和腦疝形成征象者可行去骨瓣減壓術(shù)小腦梗死使腦干受壓導(dǎo)致病情惡化時可行抽吸梗死小腦組織和后顱窩減壓術(shù)以挽救患者生命。〔8〕其他藥物治療：降纖治療；中藥制劑?！?早期進展康復(fù)治療并遵循個體化原如此制定短期和長期治療計劃，分階段因地制宜地選擇治療方法對患者進展針對性體能和技能訓(xùn)練降低致殘率，增進神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，早日重返社會。8/14d六、癲癇持續(xù)狀態(tài)搶救方案急救原如此保持穩(wěn)定的生命體征和進展心肺功能支持終止呈持續(xù)狀態(tài)的癲癇發(fā)作減少癲癇發(fā)作對腦部神經(jīng)元的損害；尋找并盡可能鏟除病因與誘因；處理并發(fā)癥。處理方法〔1〕對癥治療：保持呼吸道通暢，吸氧，必要時做氣管插管或切開，盡可檢：，其用%醇5～l；、?！?泮0～g過g，將0～g于%于2靜為5～g過g抑?！?泮0～g再鈉3～g水l過/。。〔4?！?%0～l每8～2小時1次，。〔6〕副醛：8～10ml〔兒童0.3ml/K〕植物油稀釋后保存灌腸。可引起劇咳，有呼吸疾病者勿用?！?〕經(jīng)上述處理，發(fā)作控制后，可考慮使用苯巴比妥0.～0.2g肌注，每日2次鞏固和維持療效同時鼻飼抗癲癇藥達穩(wěn)態(tài)濃度后逐漸停用苯巴比妥。9/14d找。〔8、效，作1小時以上者。癲癇持續(xù)狀態(tài)是急癥，預(yù)后不僅與病因有關(guān)還與成功治療的時間有關(guān)如發(fā)作超過1小時體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性被破壞將引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)許多不可逆損害因而難治性癲癇狀態(tài)治療的首要任務(wù)是迅速終止發(fā)作，可選用如下藥物：A、異戊巴比妥：是治療難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)療法，幾乎都有效。成人每次0.2～0.5，1～4歲的兒童每次0.1g于4次g鐘過100mg。低血壓、呼吸抑制、復(fù)蘇延遲是其主要的不良反響，因而在使用中往往行氣管插管，機械通氣來保證生命體征的穩(wěn)定。B、咪達唑侖：由于其起效快1～5分鐘出現(xiàn)藥理學(xué)效應(yīng)5～15對。，治療難治性癲癇狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn)療法的趨勢。常用劑量為首劑靜注0.15～0.2mg/Kg，然后按0.0～0.6mg〔Kg·h〕靜滴維持。新生兒可按0.1～0.4mg〔Kg·h〕維持靜脈滴注。C、丙泊酚：是一種非巴比妥類的短效靜脈用麻醉劑，能明顯增強GABA能神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，可在幾秒鐘終止癲癇發(fā)作和腦電圖上的癇性放電，平均起效時間2.6mi量1～g以2～〔gh續(xù)過4氧血癥、酸中毒、心衰等不良反響。D、利多卡因：對苯巴比妥治療無效的新生兒為1～g后的X用律失常與過敏反響等。心臟傳導(dǎo)阻滯與心動過緩者慎用。E、也可選用氯胺酮、硫噴妥鈉等進展治療。10/14d七、昏迷急救搶救方案急救原如此盡快明確診斷，與時病因治療，注意全身支持與對癥治療。防治并發(fā)癥。急診處理方法〔1〕應(yīng)立即檢查口腔、咽喉部和氣管有無梗阻，并用吸引器吸出分泌物，用鼻管或面罩吸氧必要時插入氣管套管用麻醉機給氧但氣管套管最長只能維持72小時否如此會由于壓迫喉部粘膜而造成喉頭水腫因此在72小時后要常于〔a氧碳在30～35m〔4～4.6Pa〕左保足氧輸防心腦織的重施此使原病救，因腦損功垂?！?〕應(yīng)立即輸液以保證入量和給藥途徑，如血壓下降，要與時給多巴胺和阿拉明類藥物使平均血壓維持在10.7kPa或以上否如此組織的氧量將得不到保證?！?〕注意在輸入葡萄糖之前一定要先查血糖和其他血液化學(xué)成分。葡萄糖以高滲為主一方面可減輕腦水腫另一方面可糾正低血糖狀態(tài)但對疑為高滲性非酮癥性糖尿病昏迷的患者，一定要等血糖結(jié)果出來后在給葡萄糖?！?〕保持酸堿、滲透壓和電解質(zhì)平衡。這三種不平衡狀態(tài)會對臟器產(chǎn)生進一步損害，特別是心和腦，因此必須根據(jù)化驗結(jié)果予以糾正。〔5〕應(yīng)與時作血、尿、傷口或咽試子培養(yǎng)，選擇廣譜抗生素，以后再根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和藥物敏感度試驗予以調(diào)整高熱會損害腦組織可采用物理降溫方法，如睡冰褥子、戴冰帽，或作人工冬眠，使體溫控制在37°C左右?！?〕意識障礙或昏迷病人多伴有或繼發(fā)腦水腫，脫水療法很重要。目前最常用的是20甘露醇快速靜脈滴注合并心功能不全或腎病患者也可用速尿。頭部外傷或炎癥引起的腦水腫，可酌情考慮短期靜脈滴注氟美松或氫化可的松，甚至用甲基強的松龍“沖擊〞治療。11/14d〔7〕代謝性腦病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病都可能引起抽搐發(fā)作，如果連續(xù)抽搐會因呼吸暫停而加重缺氧引起腦組織進一步損害所以必須與時處理目前首選藥物是地西泮〔安定，10～20mg，或氯硝西泮(氯硝安定)1～2m，靜注，抽搐停止后同時靜滴苯妥英鈉0.～1，劑量在4～6小時內(nèi)可重復(fù)應(yīng)用。〔8〕意識障礙病人有時會發(fā)生傷人或自傷行為，此時應(yīng)適當(dāng)給予抗精神病藥或苯二氮卓類藥物，使病