小兒肺炎（肺炎喘嗽）診治流程圖（一） 適用對象第一診斷為支氣管肺炎（肺炎喘嗽）（ICD-10編碼：J18.901,TCD編碼：BEZ020）（二） 診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南一小兒內科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）；《諸福棠實用兒科學（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社）；《中醫(yī)兒科學》（汪受傳主編，中國中醫(yī)藥出版社）。臨床表現(xiàn)（1） 主要臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難，肺部固定中、細濕羅音。發(fā)熱熱型不定，新生兒或體弱兒亦可不發(fā)熱。常伴有煩躁不安、精神萎靡、食欲減退或嘔吐、腹瀉等癥狀。（2） 重癥肺炎表現(xiàn)：重癥可出現(xiàn)鼻翼扇動、三凹征及紫紺，并伴發(fā)其他系統(tǒng)功能異常，如心率增快、煩躁不安、意識障礙、昏迷、驚厥、腸鳴音消失等，警惕呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性腦病、中毒性腸麻痹、DIC、胸腔并發(fā)癥等情況。附：肺炎心衰診斷標準心率突然加快，嬰兒＞180次/分，幼兒＞160次/分，兒童＞140次/分不能用發(fā)熱或缺氧解釋者。呼吸困難，呼吸突然加快嬰^＞60次/分，幼^＞50次/分，兒童＞40次/分。驟發(fā)極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色發(fā)灰，指甲微循環(huán)充盈時間延長，不能用原有疾病解釋者。心音低鈍、奔馬率、頸靜脈怒張。肝臟肋下嬰幼兒＞3.0cm，兒輪2.0cm以上，或短時間較前迅速增大，不能以橫膈下降解釋者。尿少或無尿，顏面眼瞼雙下肢水腫。具備前5項者即可診斷心衰。實驗室及輔助檢查（1） 血細胞分析和CRP、降鈣素原：細菌感染時，白細胞總數(shù)和中性粒細胞增多，CRP、降鈣素原有不同程度升高；病毒性肺炎時，白細胞總數(shù)正?；驕p少，CRP正?；蜉p度升高。（2） 呼吸道病原學檢測：本病可由不同病原所致，需要進行常見的呼吸道病毒檢測、支原體檢測、痰涂片抗酸桿菌、咽拭子或（痰）培養(yǎng)。（3） 胸片是肺炎的確診手段。肺野內點片狀或斑片狀陰影，以雙肺下野、中內帶及心膈區(qū)居多，可伴肺不張或肺氣腫。有并發(fā)癥時見膿胸、膿氣胸、肺大泡等征象。（4） 血氣分析了解重癥患者是否缺氧、嚴重程度及酸堿失衡的類型。I型呼吸衰竭時PaO2W50mmHg；II型呼吸衰竭時PaO2分壓W50mmHg，PaCO2N50mmHg。（5） 肝腎功、電解質和血糖：重癥患兒易出現(xiàn)肝腎功異常，電解質紊亂，低血糖或高血糖。（6） 有肺外表現(xiàn)者心肌四項、凝血四項、免疫五項、心電圖、超聲檢查、血培養(yǎng)、腦脊液檢查。（三） 鑒別診斷急性支氣管炎：全身狀況好，以咳嗽為主要癥狀，肺部干濕羅音多不固定，隨咳嗽而改變，X線示肺紋理增多、排列紊亂。支氣管哮喘合并肺部感染：表現(xiàn)為發(fā)作性咳嗽、喘鳴、肺部哮鳴音出現(xiàn)早，而發(fā)熱、中、細濕羅音出現(xiàn)遲。既往有反復咳喘史、個人過敏史及家族史可助鑒別。肺結核：活動性肺結核癥狀及胸片表現(xiàn)與支氣管肺炎有相似之處。原發(fā)性肺結核多見肺部病變而臨床癥狀較少，兩者不成比例。嬰幼兒的粟粒性肺結核表現(xiàn)為咳嗽、氣促、紫紺明顯，但肺部啰音較少。鑒別時注意結合結核病接觸史，結核中毒癥狀，痰涂片抗酸桿菌，X線胸片檢查，及對肺炎治療效果綜合判斷。支氣管異物：異物吸入引起支氣管部分或完全阻塞而導致肺氣腫或肺不張，容易繼發(fā)感染，引起肺部感染。早期常無發(fā)熱，可根據(jù)異物吸入史，突發(fā)嗆咳及胸部CT予以鑒別，必要時須支氣管纖維鏡檢查。（四） 治療方案根據(jù)《臨床診療指南一小兒內科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）；《諸福棠實用兒科學（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社）；《中醫(yī)兒科學》（汪受傳主編，中國中醫(yī)藥出版社）。一般治療：保持適當?shù)氖覝兀?8-20°C）及濕度（55%），注意休息，保持呼吸道通暢。如患兒煩躁不安，可給適量鎮(zhèn)靜藥物。供給充足水分，給熱量豐富、易于消化的食物?？垢腥局委煟汉侠磉x用敏感抗生素，選擇最佳給藥方案，及時、足量、必要時聯(lián)合應用；合理使用抗病毒藥物。對癥治療：高熱者可用物理降溫或藥物降溫；咳嗽者可用止咳祛痰劑；氣喘者可用解痙平喘藥；有低氧癥狀者吸氧；腹脹者可用肛管排氣、胃腸減壓；并發(fā)膿胸、膿氣胸者進行胸腔抽氣、抽膿、閉式引流。支持療法：病情較重、病程較久、體弱、營養(yǎng)不良者可考慮輸血漿、丙種球蛋白等支持療法，提高機體抵抗力。中醫(yī)辨證治療方案（療程為2-4周）。⑴常證風寒閉肺型治則：辛溫宣肺，化痰止咳方藥：華蓋散加減組成：麻黃、杏仁、荊芥、防風、桔梗、白前、蘇子、陳皮、甘草等。風熱閉肺型治則：辛涼宣肺，清熱化痰方藥：麻杏石甘湯加減組成：麻黃、杏仁、生石膏、甘草、金銀花、連翹、桑葉、桔梗、前胡、板藍根、黃苓等。痰熱閉肺型治則：清熱解毒，化痰瀉熱方藥：五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯加減組成：麻黃、杏仁、生石膏、甘草、魚腥草、桑白皮、葶藶子、紫蘇子、梔子、虎杖等。毒熱閉肺型治則：清熱解毒，瀉肺開閉方藥：黃連解毒湯合麻杏石甘湯加味組成：麻黃、杏仁、生石膏、黃連、黃苓、梔子、虎杖、蒲公英、鉤藤、甘草等。正虛邪戀型1） 肺陰虛治則：潤肺養(yǎng)陰，清化余熱方藥：養(yǎng)陰清肺湯合沙參麥冬湯加減組成：沙參、麥冬、玉竹、天花粉、桑白皮、款冬花、枇杷葉、訶子等。2） 肺脾氣虛治則：健脾益氣化痰方藥：人參五味子湯或六君子湯加減組成：人參、茯苓、炒白術、五味子、陳皮、法夏、杏仁、款冬花、炙甘草等。⑵變證：心陽虛衰（相當于心力衰竭）治則：溫補心陽，救逆固脫方藥：參附龍牡救逆湯加減組成：人參、附子、龍骨、牡蠣、白芍、甘草等。毒陷心肝（相當于中毒性腦?。┲蝿t：平肝熄風，清心開竅方藥：羚角鉤藤湯合牛黃清心丸加減組成：羚羊角、鉤藤、生地、茯神、白芍、黃連、黃苓、梔子、郁金、牛黃等。（五） 檢查項目必須完成的檢查血常規(guī)（包含CRP）、尿常規(guī)、糞常規(guī)；胸片；心電圖；血常規(guī)（包含CRP）、尿常規(guī)、糞常規(guī)；胸片；心電圖；呼吸道病原學檢查：支原體抗體檢查，咽拭子培養(yǎng)，有痰者查痰涂片（2）（3）（4）抗酸桿菌、痰培養(yǎng)；（5） 肝腎功能、電解質、血糖、心肌酶譜。根據(jù)患者情況可選擇的檢查項目：血氣分析、凝血四項、免疫五項、降鈣素原及血培養(yǎng)等;復查血常規(guī)及其他異常檢查指標；超聲檢查；腹部平片；肺功能檢查；血氣分析、凝血四項、免疫五項、降鈣素原及血培養(yǎng)等;復查血常規(guī)及其他異常檢查指標；超聲檢查；腹部平片；肺功能檢查；肺CT或支氣管鏡檢查；腦脊液檢查。（2）（3）（4）（5）（6）（7）（六） 標準住院日：7-10天。（七） 出院標準：咳嗽消失或明顯減輕；連續(xù)3天體溫正常；肺部體征消失；X線胸片示炎癥明顯吸收。（八）注意事項難治性肺炎：即對常規(guī)抗感染治療不能控制疾病，包括以下幾個方面：（1）體溫不退、肺炎體征沒有明顯改善，需要改用其他抗菌藥物。（2）病情進行性加重，出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，需要加用其他治療方案。由于上述原因導致增加治療費用和延長住院時間。在支氣管肺炎診治過程中如出現(xiàn)呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性腦病、中毒性腸麻痹、DIC、胸腔并發(fā)癥等重癥肺炎表現(xiàn)，及時退出支氣管肺炎臨床路徑。因患兒及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑。

適用對象：第一診斷為肺炎（肺炎喘嗽）（ICD-10編碼：J18.901,TCD編碼：BEZ020）患者姓名：性別：—年齡：—門診號：住院號：住院日期：—年―月—日 出院日期：—年―月—日 標準住院日：7-10天1日期住院第1天住院第2-3天主要診療工作□詢問病史及體格檢查，采集中醫(yī)四診信息，進行中醫(yī)證候判斷，按要求完成病歷書寫□醫(yī)患溝通□評估有無重癥肺炎□安排完善常規(guī)檢查□觀察患兒病情如體溫波動、咳嗽程度、肺部體征變化□收集并追問各類檢查報告，向上級醫(yī)師匯報重要實驗室檢查結果，并分析記錄□上級醫(yī)師查房□完成上級醫(yī)師查房記錄重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□兒科護理常規(guī)□一或二級護理□飲食□心電、血氧飽和度監(jiān)護，血壓監(jiān)測prn□吸氧、吸痰prn□抗感染□祛痰止咳劑和/或中藥湯劑□霧化吸入、中藥貼敷或足浴□其他治療如清熱解毒臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)（包含CRP）、尿常規(guī)、大便常規(guī)□肝腎功、電解質、血糖、心肌四項□病原學檢查：支原體抗體，咽拭子培養(yǎng)，有痰者查痰涂片抗酸桿菌、痰培養(yǎng)□胸片（門診未查者）、心電圖□血氣分析、降鈣素原、血培養(yǎng)等（prn）□其他如退熱藥、物理降溫措施長期醫(yī)囑：□兒科護理常規(guī)□一或二級護理□飲食□心電、血氧飽和度監(jiān)護，血壓監(jiān)測prn□吸氧、吸痰prn□抗感染□祛痰止咳劑和/或中藥湯劑□霧化吸入、中藥貼敷或足浴及紅外光子理療□保護肝臟、心臟（prn）□其他治療如清熱解毒臨時醫(yī)囑：□血氣分析、降鈣素原、血培養(yǎng)、凝血四項、免疫五項（prn）□腹部平片、超聲、腦脊液檢查（prn）□胸部CT、肺功能、支氣管鏡（prn）□血清過敏原檢查（prn）□其他如退熱藥、物理降溫措施主要護理工作□入院宣教：介紹病房環(huán)境、設施和設備，叮囑患兒臥床休息，定時測量體溫等□入院護理評估，護理計劃□靜脈取血，協(xié)助患兒完成輔助檢查，用藥指導□觀察并發(fā)癥及重癥肺炎表現(xiàn)□霧化、物理降溫等□觀察藥物副作用（皮疹、胃腸道反應）□觀察體溫波動、咳嗽程度、并發(fā)癥及重癥肺炎表現(xiàn)□保持呼吸道暢通，及時清除呼吸道分泌物，協(xié)助患兒排痰□霧化、紅外光子理療、物理降溫等□觀察藥物副作用（皮疹、胃腸道反應）病情變異記錄口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第4-6天至出院日住院第7-10天（出院日）主要診療工作□觀察患兒病情如體溫波動、咳嗽程度、肺部體征變化□上級醫(yī)師查房，完成三級查房記錄□根據(jù)病情變化給予進一步處理（營養(yǎng)心肌、保護肝臟等），詳細記錄醫(yī)囑變動情況（原因和更改內容）□醫(yī)患溝通□上級醫(yī)師查房，確定能否出院□完成出院小結、病案首頁、出院證明書等□醫(yī)患溝通，向患兒及其家長交代出院后注意事項，如來院復診時間、預防交叉感染等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□兒科護理常規(guī)□一或二級護理□飲食□心電、血氧飽和度監(jiān)護，血壓監(jiān)測prn□吸氧、吸痰prn□抗感染□祛痰止咳劑和/或中藥湯劑□霧化吸入、中藥貼敷或足浴及紅外光子理療□保護肝臟、心臟（prn）□其它治療如清熱解毒臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、異常指標復查□復查胸片（prn）□血氣分析、降鈣素原、血培養(yǎng)、凝血四項、免疫五項（prn）□腹部平片、超聲、腦脊液檢查（prn）□胸部CT、肺功能、支氣管鏡（prn）□血清過