解析—排藥差錯要因分析制

度工作流程人

員缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)

新人多

休息時間少超負(fù)荷工作工作時間集中崗位職責(zé)未細(xì)化上架藥品種類多不完善操作不規(guī)范醫(yī)囑不規(guī)范人員流動大績效考核打電話工作量大疲勞生病為何藥藥品未及時上架上架藥品數(shù)量多

上架人員少不全面

調(diào)配中被打斷聊天風(fēng)險意識不強(qiáng)核對不仔細(xì)師會出空間小空調(diào)噪音大噪音大風(fēng)機(jī)噪音大排藥車少環(huán)境不潔磁頭未清洗打印機(jī)異常環(huán)境溫度 程序錯誤不適宜多規(guī)藥品易混淆貨架老化 看似聽似打印次序錯誤

數(shù)量顯示不清標(biāo)簽不規(guī)范標(biāo)簽商品名顯示不全退藥歸位現(xiàn)排藥差錯環(huán)

境 設(shè)

備 物

品 主要原因解析—分筐差錯要因分析物

品 人

員貨架老化藥品易混淆多規(guī)聽似

看似慣性思維粗心藥筐少接電話推車少注意力不集中聊天缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)分類不仔細(xì)風(fēng)險意識不強(qiáng)工作量大疲勞生病為何護(hù)士會出打印頭未及時清洗標(biāo)簽不規(guī)范操作不規(guī)范拼筐錯誤崗位職責(zé)未細(xì)化空間局限現(xiàn)分筐打印次序錯誤標(biāo)簽丟失系統(tǒng)故障打印頭故障績效考核不全面重復(fù)打印工作流程不完善培訓(xùn)不到位未按溶媒排序風(fēng)機(jī)開啟異常凈化機(jī)噪音大差錯設(shè)備 方

法 環(huán)

境 主要原因解析—核對差錯要因分析制度工作流程不完善

新人多人

員人員培訓(xùn)少

休息時間少超負(fù)荷工作工作時間集中績效考核不全面未按操作流程混合出倉缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)操作不規(guī)范醫(yī)囑不規(guī)范人員流動大崗位職責(zé)未細(xì)化

核對中被打斷打電話聊天工作量大疲勞生病 核對不仔細(xì)風(fēng)險意識不強(qiáng)為何藥師會出空間小空調(diào)噪音大噪音大風(fēng)機(jī)噪音大掃描燈故障排藥車少環(huán)境不潔打印頭未清洗打印機(jī)異常環(huán)境溫度 程序錯誤不適宜多規(guī)藥品易混淆貨架老化 看似聽似打印次序錯誤

數(shù)量顯示不清

標(biāo)簽不規(guī)范標(biāo)簽商品名顯示不全退藥歸位現(xiàn)核對差錯環(huán)

境 設(shè)

備 物

品 主要原因解析：因果關(guān)聯(lián)圖（3，-1）崗位職責(zé)未細(xì)化（5，0）標(biāo)簽不規(guī)范工作流程不完善（0，-4）（0，-3）績效考核不全面風(fēng)險意識不強(qiáng)（3，-2）（0，-4）缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)操作不規(guī)范（4，0）藥品易混淆（0，-1）真因4

現(xiàn)狀把握 優(yōu)品圈Ⅱ期改善前柏拉圖累計百分比82.72% 100%680%丌合理醫(yī)囑發(fā)生率42060%40%20%0%溶媒不適宜 藥物超量 錄入錯誤 給藥速度不適宜

給藥途徑不適宜

給藥頻次不適宜丌合理醫(yī)囑類型根據(jù)80/20法則，

最主要原因是 溶媒丌適宜 藥物超量件/千條