2005意外險(xiǎn)和健康險(xiǎn)核賠指引總公司意外險(xiǎn)和健康險(xiǎn)部2005年3月賠付情況優(yōu)良——意外險(xiǎn)滿期賠付率為17.47％，健康險(xiǎn)滿期賠付率為52.03％，完成理賠52194筆已決案件。處理超權(quán)限案件224件。建立IT運(yùn)營平臺(tái)——EPCIS意外險(xiǎn)理賠系統(tǒng)上線與不斷完善業(yè)務(wù)制度日趨完善——制定了預(yù)估作業(yè)、通融案件、預(yù)賠案件的規(guī)那么，標(biāo)準(zhǔn)超權(quán)限、重大案件呈報(bào)等制度專業(yè)隊(duì)伍不斷壯大——截至2004年年底，系統(tǒng)共有中級(jí)兩核人員23名，中級(jí)核賠人員16名，初級(jí)兩核人員155名，其中初級(jí)核賠人已經(jīng)超過120人，兩核人員專業(yè)技能及效勞水平得到進(jìn)一步提升2004年理賠管理工作總結(jié)回憶?加強(qiáng)理賠根底建設(shè)目錄?標(biāo)準(zhǔn)核賠作業(yè)流程?完善IT系統(tǒng)平臺(tái)?具體險(xiǎn)種核賠策略總體目標(biāo)加強(qiáng)產(chǎn)險(xiǎn)理賠根底建設(shè)

考核機(jī)制三級(jí)機(jī)構(gòu)隊(duì)伍建設(shè)加強(qiáng)三級(jí)機(jī)構(gòu)的根底建設(shè)是達(dá)成2005年業(yè)務(wù)指標(biāo)、利潤(rùn)指標(biāo)的關(guān)鍵。合理配置三級(jí)機(jī)構(gòu)的理賠人力，完善考核管理機(jī)制，培養(yǎng)理賠技能根底措施一實(shí)施三級(jí)機(jī)構(gòu)理賠模式管理鋪設(shè)三級(jí)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)管理體系，實(shí)施柜面理賠效勞合理配置理賠人力，建立三級(jí)機(jī)構(gòu)理賠網(wǎng)絡(luò)制定業(yè)務(wù)指導(dǎo)、培訓(xùn)方案，建立完善的考核體制三級(jí)機(jī)構(gòu)一、鋪設(shè)三級(jí)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)管理體系，實(shí)施柜面理賠效勞〔1〕三級(jí)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)管理體系：如以下圖所示：財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)部車險(xiǎn)部機(jī)構(gòu)總經(jīng)理室意健險(xiǎn)部三級(jí)機(jī)構(gòu)業(yè)管部契約崗契約崗保全崗保全崗理賠崗理賠崗初核崗初核崗

三級(jí)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)管理體系建設(shè)是2005年意健險(xiǎn)業(yè)管的重中之重?！?〕建議實(shí)施意健險(xiǎn)理賠架構(gòu)體制改革，機(jī)構(gòu)試行客戶效勞中心柜臺(tái)理賠效勞

客戶效勞中心財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)核賠部車險(xiǎn)核賠部客戶效勞部增加意健險(xiǎn)局部理賠職能

方案意健險(xiǎn)理賠的受理、咨詢立案、給付等職能通過卓越工程項(xiàng)目改革調(diào)整到機(jī)構(gòu)的客戶效勞中心，，目的整合客服資源實(shí)現(xiàn)資源共享融入產(chǎn)險(xiǎn)統(tǒng)一的客戶效勞體系，〔3〕制定業(yè)務(wù)指導(dǎo)、培訓(xùn)方案，建立完善的考核體制

三級(jí)機(jī)構(gòu)培訓(xùn)計(jì)劃總部方案：1、東、南、西、北片區(qū)2、網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)方案機(jī)構(gòu)制定詳細(xì)的培訓(xùn)方案提高三級(jí)機(jī)構(gòu)人員理賠技能根底措施二加強(qiáng)核賠隊(duì)伍的建設(shè)合理配置理賠人力，強(qiáng)化二級(jí)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)能力建立KPI考核指標(biāo)，形成高效合理的監(jiān)控機(jī)制隊(duì)伍建設(shè)一、合理配置理賠人力，強(qiáng)化二級(jí)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)力量根本原那么1、核保、核賠絕不能同一人兼崗2、設(shè)立意健險(xiǎn)部的二級(jí)機(jī)構(gòu)必須設(shè)立專職核賠崗。未設(shè)立的二級(jí)機(jī)構(gòu)必須有兼職的核賠崗。3、總部只負(fù)責(zé)對(duì)所有二級(jí)機(jī)構(gòu)核賠人和所有中級(jí)核賠人進(jìn)行評(píng)聘。二級(jí)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)其所有三級(jí)機(jī)構(gòu)初級(jí)核賠人進(jìn)行評(píng)聘。評(píng)聘一律以通過總公司核賠人初中級(jí)評(píng)聘考試為標(biāo)準(zhǔn)。4、如果需要跨越初級(jí)〔中級(jí)〕晉升，必須參加總部的初中級(jí)評(píng)聘考試，如果是在初級(jí)〔中級(jí)〕級(jí)別內(nèi)晉升，那么根據(jù)上年的考核結(jié)果確定在初級(jí)〔中級(jí)〕內(nèi)晉升級(jí)別。5、總部授權(quán)權(quán)限作為實(shí)務(wù)操作的唯一標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)聘權(quán)限作為機(jī)構(gòu)發(fā)放專業(yè)津貼的標(biāo)準(zhǔn)。〔單位：萬元〕2005年意外險(xiǎn)業(yè)務(wù)核賠級(jí)別以及核賠權(quán)限列表2004年意外險(xiǎn)業(yè)務(wù)核賠人員核賠級(jí)別以及核賠權(quán)限列表〔單位：萬元〕二、建立KPI考核指標(biāo)，形成高效合理的監(jiān)控機(jī)制按照2005年業(yè)管轉(zhuǎn)型策略，建立過程監(jiān)控機(jī)制為重要舉措。核賠人KPI指標(biāo)以及主要考核指標(biāo)具體如下：立案時(shí)效簡(jiǎn)易案件3日、常規(guī)調(diào)查案件12日，常規(guī)非調(diào)查案件7日，調(diào)查案件5日滿期賠付率〔已決賠款+未決賠款〕/經(jīng)過保費(fèi)拒賠率責(zé)任免除件/立案案件數(shù)調(diào)查率調(diào)查案件件數(shù)/立案案件數(shù)抽樣過失率抽樣理賠完成件數(shù)/所有案件數(shù)回退率簽批退回件數(shù)/立案案件數(shù)不予結(jié)案案件數(shù)/立案案件數(shù)屢次預(yù)估次數(shù)/立案案件數(shù)報(bào)案率五日內(nèi)的報(bào)案率=出險(xiǎn)后五日內(nèi)報(bào)案的案件/報(bào)案案件數(shù)2004年產(chǎn)險(xiǎn)各機(jī)構(gòu)調(diào)查時(shí)效、理賠時(shí)效列表備注：大紅色字體是危險(xiǎn)指標(biāo)，紫紅色字體為異常指標(biāo)，綠色為健康指標(biāo)??加強(qiáng)理賠根底建設(shè)目錄標(biāo)準(zhǔn)核賠作業(yè)流程?完善IT系統(tǒng)平臺(tái)?具體險(xiǎn)種核賠策略細(xì)化調(diào)查管理，強(qiáng)化查勘費(fèi)管理細(xì)化重大案件標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)處理流程建立轉(zhuǎn)帳支付系統(tǒng)，提高支付時(shí)效執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)規(guī)范核賠作業(yè)流程核賠作業(yè)規(guī)那么規(guī)范核賠作業(yè)流程1、流程更新：增加預(yù)估、申訴重審、訴訟流程2、細(xì)化規(guī)那么：細(xì)化報(bào)案、調(diào)查、重大案件處理、支付方式修訂設(shè)定調(diào)查率指標(biāo)8%理賠調(diào)查的根本手段分類案件的調(diào)查方向理賠調(diào)查管理理賠查勘費(fèi)管理規(guī)范核賠作業(yè)流程：(一)理賠調(diào)查2004年產(chǎn)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)理賠調(diào)查率列表備注：綠色為健康指標(biāo)，紅色為異常指標(biāo)2004年產(chǎn)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)理賠案件拒賠率列表2004年產(chǎn)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)理賠案件查勘費(fèi)列表備注：大紅色字體是危險(xiǎn)指標(biāo)，紫紅色字體為異常指標(biāo)，綠色為健康指標(biāo)理賠查勘費(fèi)管理1、嚴(yán)格執(zhí)行“?？顚Ｓ?，實(shí)報(bào)實(shí)銷〞的根本原那么。2、2005年件均查勘費(fèi)的根本健康指標(biāo)設(shè)定為不得超過100元/件?！布榭辟M(fèi)=查勘費(fèi)金額/實(shí)際調(diào)查件數(shù)〕3、查勘費(fèi)列入“賠付支出---查勘費(fèi)〞會(huì)計(jì)科目4、多個(gè)案件查勘費(fèi)累計(jì)錄入單次金額不得超過800元。5、嚴(yán)肅處理將查勘費(fèi)挪為他用的機(jī)構(gòu)和相關(guān)責(zé)任人。理賠調(diào)查：〔一〕理賠查勘費(fèi)管理理賠調(diào)查：〔二〕理賠調(diào)查根本手段現(xiàn)場(chǎng)查勘要素：及時(shí)報(bào)案、尸檢、血液濃度測(cè)試、筆錄、照相、制圖、二人以上參與、邀請(qǐng)見證人

現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)要素：條件與原發(fā)時(shí)一致、屢次重復(fù)做、、筆錄、照相、制圖、錄象、邀請(qǐng)專家

走訪調(diào)查要素：投保單位、事故處理單位〔公安局、派出所、交警部門、醫(yī)院〕、同事、鄰居、證人理賠調(diào)查基本手段委托檢驗(yàn)、簽定要素：針對(duì)專業(yè)性的問題提請(qǐng)法定資格的鑒定部門檢查、鑒定，出具專業(yè)性的報(bào)告。理賠調(diào)查：〔三〕理賠分類案件的調(diào)查方向意外死亡、殘疾案件調(diào)查要點(diǎn)

重大疾病、疾病死亡、殘疾案件調(diào)查要點(diǎn)

意外醫(yī)療、疾病醫(yī)療案件調(diào)查要點(diǎn)

分類案件的調(diào)查方向重大案件理賠管理1、重大案件的呈報(bào)時(shí)效：4小時(shí)或24小時(shí)2、共同災(zāi)難案件：?jiǎn)?dòng)緊急快速理賠通道、全天候的專人跟蹤、機(jī)構(gòu)應(yīng)高度重視及時(shí)上報(bào)。3、高額案件：及時(shí)報(bào)案、及時(shí)調(diào)查，盡快決定。4、媒體關(guān)注案件：主動(dòng)溝通、擺明事實(shí)、分清是非、減少影響為原那么。5、非理性糾纏案件：以預(yù)防為主、耐心勸導(dǎo)、曉以利害、不卑不亢為原那么。規(guī)范核賠作業(yè)流程：(二)重大案件理賠管理備注：重大案件呈報(bào)以E辦公的方式上報(bào)總部莫冉處理，重大案件呈報(bào)表作為附件理賠付款體系1、理賠付款體系主要指以銀行轉(zhuǎn)帳為主，現(xiàn)金支付為輔的理賠付款體系2、加強(qiáng)業(yè)務(wù)部門與財(cái)務(wù)部門的溝通，建立完善的理賠給付制度。

規(guī)范核賠作業(yè)流程：(三)理賠付款體系

意健險(xiǎn)理賠給付單證材料列表??加強(qiáng)理賠根底建設(shè)目錄?標(biāo)準(zhǔn)核賠作業(yè)流程完善IT系統(tǒng)平臺(tái)?具體險(xiǎn)種核賠策略理賠IT平臺(tái)建設(shè)1、預(yù)估流程新增：執(zhí)行預(yù)估作業(yè)規(guī)那么未決案件、已決案件2、95512報(bào)案系統(tǒng)：意外險(xiǎn)和健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)理賠接報(bào)案工作在全國范圍內(nèi)統(tǒng)一由95512坐席人員完成提出對(duì)契約出單的要求，提高記名型的保單數(shù)量3、其他方案：建立業(yè)務(wù)系統(tǒng)報(bào)表制度、密碼管理制度、預(yù)賠、重大案件自動(dòng)呈報(bào)等完善IT系統(tǒng)平臺(tái)??加強(qiáng)理賠根底建設(shè)目錄?標(biāo)準(zhǔn)核賠作業(yè)流程?完善IT系統(tǒng)平臺(tái)具體險(xiǎn)種核賠策略非健康險(xiǎn)核賠策略健康險(xiǎn)核賠策略險(xiǎn)種核賠策略具體險(xiǎn)種核賠策略非健康險(xiǎn)核賠策略1、超權(quán)限