剖宮產(chǎn)麻醉的注意重點(diǎn)1.妊娠婦女有一系列生理變化2.孕婦較常見合并心臟病，糖尿病，病毒性肝炎等或并發(fā)病理妊娠3、產(chǎn)科麻醉須全面考慮麻醉用藥與術(shù)前用藥對(duì)母子的影響4.產(chǎn)科急癥手術(shù)，麻醉師應(yīng)掌握病理產(chǎn)程的經(jīng)過，全面估計(jì)母子情況。5.作好各種意外急救措施。

剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦的病理生理與麻醉脊柱正常生理彎曲度的改變；硬膜外腔大量脂肪及曲張的靜脈；宮縮時(shí)腦脊液壓力增高。呼吸活動(dòng)受限，通氣儲(chǔ)備降低?；A(chǔ)代謝增加（10%）氧耗增加，注意通氣量的額外需要。心臟移位大血管扭曲，血液稀釋，血容量增加，外周阻力降低，基礎(chǔ)代謝增加胎盤短路循環(huán)等，心臟負(fù)荷增大，易發(fā)生心衰。胃排空時(shí)間延長(zhǎng)。仰臥位低血壓綜合征脊柱穿刺困難

2、大多數(shù)用于鎮(zhèn)靜和麻醉的藥物都符合分子量小、脂溶性高，相對(duì)不離解及蛋白結(jié)合率低的條件，故都易于透過胎盤。

3、肌松藥屬水溶性且離子化，分子量大，故不易透過胎盤。4、胎盤損傷，如高血壓、糖尿病，毒血癥等情況，使胎盤毛細(xì)血管完整性破壞，造成非選擇性的跨胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)。

麻醉藥對(duì)母體與胎兒的作用

麻醉藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥特點(diǎn)：有不同程度的中樞抑制作用。有一定數(shù)量通過胎盤進(jìn)入胎血循環(huán)。使用時(shí)應(yīng)注意：必須慎重考慮用藥方式及劑量，用藥時(shí)間及胎兒和母體的全身情況。避免胎兒在藥物抑制高峰時(shí)刻娩出，減少新生兒窒息。早產(chǎn)兒更應(yīng)注意。

麻醉性鎮(zhèn)痛藥：?jiǎn)岱?、度冷丁、芬太尼等均極易透過胎盤屏障，對(duì)胎兒產(chǎn)生一定抑制。

嗎啡：因透過胎盤屏障嗎啡>度冷丁，禁用于早產(chǎn)兒。又因?qū)δ阁w易引起惡心、嘔吐頭暈等副作用，故在產(chǎn)科已棄用。度冷丁：50mg靜注，2分鐘后胎血可檢測(cè)，6分鐘后與母體平衡；肌注，臍靜脈出現(xiàn)度冷丁較晚，濃度也較低。度冷丁對(duì)子宮收縮有促進(jìn)作用，但子宮肌張力不降，宮縮頻率及強(qiáng)度增加。故可使第一產(chǎn)程縮短，可能與其鎮(zhèn)痛以及加強(qiáng)皮質(zhì)對(duì)植物神經(jīng)調(diào)節(jié)功能等作用有關(guān)。芬太尼：硬膜外用有維持時(shí)間短，作用出現(xiàn)快加強(qiáng)宮縮之特點(diǎn)。

2、非巴比妥類鎮(zhèn)靜藥：安定10mg靜注，3~5分鐘內(nèi)可進(jìn)入胎兒。母體肌注10mg，26~40分鐘以后臍靜脈血平均為70ng/ml，而母體僅38ng/ml，可引起新生兒血內(nèi)游離膽紅素濃度增高，易誘發(fā)核黃疸。

3、巴比妥類:都可迅速透過胎盤屏障。S-P靜脈用于剖腹產(chǎn)很少引起新生兒睡眠，這是因?yàn)镾-P靜注后，移行到腦內(nèi)的S-P濃度低，不易引起新生兒睡眠。大劑量可能抑制新生兒呼吸，故應(yīng)限制在7mg/kg以內(nèi)。

4、局麻藥：局麻藥依其化學(xué)結(jié)構(gòu)分為兩類酯類、酰胺類。常用局麻藥均易通過胎盤。酰胺類（利多卡因、布比卡因、羅派卡因等）藥較穩(wěn)定可加熱消毒，大部分在肝臟酶失活，通過N-脫羥基和水解作用使酰胺鍵裂解。不被胎盤分解，大量用不良反應(yīng)較酯類多。酯類（普魯卡因、丁卡因、氯普魯卡因）其分子在溶液中易于分解，尤其在加熱后，故在注射前不能加熱消毒。其酯鍵大多經(jīng)血漿膽堿酯酶水解，也在胎盤內(nèi)水解，移行至胎兒較少較安全，毒性較低作用時(shí)間短。由于酰胺類作用可靠,滲透性強(qiáng)，作用時(shí)間較長(zhǎng)，不良反應(yīng)不多，故仍被產(chǎn)科普遍應(yīng)用5、其他全麻藥：氯胺酮，具有催產(chǎn)消除陣痛，增強(qiáng)子宮肌張力和收縮力作用，對(duì)新生兒無抑制，偶可引起新生兒肌張力增強(qiáng)和激動(dòng)不安，1.5mg/kg靜注可作全麻誘導(dǎo)。對(duì)有精神病史，妊娠中毒癥、先兆子癇子宮破裂的孕婦禁用。

吸入麻醉藥氨氟醚：鎮(zhèn)痛作用比氟烷稍強(qiáng)，低濃度吸入對(duì)子宮收縮抑制輕。

異氟醚：引起與劑量相關(guān)的子宮抑制，淺麻醉時(shí)對(duì)子宮抑制不明顯，對(duì)胎兒也無明顯影響；深麻醉對(duì)子宮有較強(qiáng)抑制。

N2O：對(duì)子宮收縮力有增強(qiáng)作用，可迅速透過胎盤屏障。吸入濃度50%，最高不超過70%。

6、肌松藥：一般不透過胎盤屏障。司可林在>300mg是可透過應(yīng)注意。

剖宮產(chǎn)麻醉方法剖宮產(chǎn)麻醉主要方法有：局麻（硬膜外、脊麻、局部浸潤(rùn)麻醉）、全身麻醉。麻醉的選擇取決于手術(shù)的急迫程度以及產(chǎn)婦和胎兒的狀況。麻醉對(duì)子宮血流的影響全麻：影響較為復(fù)雜麻醉血壓子宮血流麻醉兒茶酚胺子宮血管收縮剖宮產(chǎn)誘導(dǎo)期間胎盤平均血流量減低35%。椎管內(nèi)麻醉：除腎上腺素誤入血管可使子宮血管收縮外，對(duì)子宮血流產(chǎn)生影響主要因素為低血壓。正常孕產(chǎn)婦血壓低于100mmHG時(shí)，子宮血流降低，低血壓維持2min以上，可逐漸引起胎兒宮內(nèi)缺氧和酸中毒。局麻藥局麻藥子宮血管收縮血流子宮平滑肌收縮血管收縮程度與局麻藥濃度呈正相關(guān)。使子宮胎盤血流降低25~50%的血藥濃度為：布比卡因2.5~5μg.ml-1、利多卡因40~200μg.ml-1、卡波卡因12~40μg.ml-1當(dāng)

局麻藥直接入血后可達(dá)到這樣較高的血濃度。（一）、局麻：

１、局部浸潤(rùn)麻醉：適用于飽胃產(chǎn)婦，但不能完全無痛，宮縮仍存在，肌肉不夠松弛，使手術(shù)操作不方便。局麻藥用量過大有引起母胎中毒的可能，特別對(duì)子癇或高血壓產(chǎn)婦，中毒發(fā)生率較高。２、脊麻優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便、快速而又可靠。缺點(diǎn)：作用時(shí)間受限；血流動(dòng)力學(xué)變化較大，仰臥位低血壓發(fā)生率高。

如無禁忌，脊麻是剖宮產(chǎn)術(shù)簡(jiǎn)便、快捷而又可靠的麻醉方法。3、硬膜外麻醉：為我國剖腹產(chǎn)常用的麻醉方法。剖宮產(chǎn)麻醉首選。麻醉阻滯平面：T8-S4

優(yōu)點(diǎn)：作用持續(xù)時(shí)間不受限制；血流動(dòng)力學(xué)變化比較徐緩，有一定代償余地；仰臥位低血壓綜合癥發(fā)生率較脊麻低。其止痛效果可靠，麻醉平面和血壓的控制較容易，控制麻醉平面不超過T8，宮縮痛可以解除宮縮無明顯抑制，腹壁肌肉松弛，對(duì)胎兒呼吸循環(huán)無抑制。缺點(diǎn)：顯效較慢，不適用于急癥手術(shù)；阻滯不全，肌松欠佳發(fā)生率較高；需使用大量局麻藥，增加局麻藥中毒的危險(xiǎn)。穿刺點(diǎn)：Ｌ１－２或Ｌ２－３亦可Ｔ12－Ｌ１和Ｌ３－４間隙分別向上和向下置管。麻醉藥多選用1.5％-２％利多卡因或卡波卡因。0.5%丁吡卡因，20ml內(nèi)加入1：1000腎上腺素2-3滴。用藥量比非孕婦少30%。值得注意的是：產(chǎn)婦雖然血液系統(tǒng)處于高凝狀態(tài)但行硬膜外置管而誤入硬膜外靜脈叢的發(fā)生率可高達(dá)18%。是非妊娠時(shí)的3倍。4、脊麻-硬膜外聯(lián)合阻滯（CSE）：此方法起效快，可以減少局麻藥用量，作用可靠，也可以滿足長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)需要。已越來越普遍使用。操作方法：先將標(biāo)準(zhǔn)穿刺針定位于硬膜外腔，再以細(xì)腰穿針刺入蛛網(wǎng)膜下腔，鞘內(nèi)注藥后撤出腰穿針，按常規(guī)方法置入硬膜外導(dǎo)管。必要時(shí)加藥。（二）全麻：優(yōu)點(diǎn)：誘導(dǎo)迅速，可以立即手術(shù)；可確保呼吸道通暢及通氣最佳控制；減少血容量不足病人低血壓的發(fā)生。

缺點(diǎn)：氣管插管不順是產(chǎn)婦發(fā)生并發(fā)癥和死亡的重要原因。產(chǎn)科病人插管困難發(fā)生率是非妊娠病人的8倍；增加了反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)；全麻可造成胎兒的抑制；但藥物選擇適當(dāng)全麻和局麻后新生兒Apgar評(píng)分無區(qū)別。因淺全麻且誘導(dǎo)后即切皮手術(shù)術(shù)中可有知曉。實(shí)施1、氣道評(píng)估a、頭頸部活動(dòng)度。B、開口度。c、氣道分級(jí)：按舌根不成比例增大時(shí)影響窺視聲門的程度進(jìn)行Mallampat分級(jí)評(píng)定。其評(píng)定方法：是病人取直立坐位，頭自然位，盡可能張大口，最大限度伸舌進(jìn)行檢查。I級(jí)可見咽峽弓、軟腭和懸雍垂；II級(jí)咽峽弓和軟腭可見，但懸雍垂被舌根掩蓋。III級(jí)僅可見軟腭。有III級(jí)的病人提示插管困難。2、物質(zhì)準(zhǔn)備：a、吸引器、吸引管準(zhǔn)備好，隨時(shí)準(zhǔn)備吸引。B、應(yīng)熟悉手術(shù)床的調(diào)整，一旦發(fā)生反流立即頭低位減少吸入肺；c、氣管導(dǎo)管的卡夫接上充氣空針，一旦插管即充盈卡夫，防止反流誤吸。

3、實(shí)施方法：a、病人仰臥位，子宮推向左側(cè)；B、囑病人深呼吸，面罩給氧3分鐘以上（8L/min），如時(shí)間緊迫深吸氣５-６次即可。術(shù)者此時(shí)消毒鋪蓋準(zhǔn)備術(shù)野；ｃ、消毒鋪蓋好后，Ｓ－Ｐ５-７ｍｇ／ｋｇ靜注至意識(shí)消失，如無禁忌可加入氯胺酮１-１.5ｍｇ／ｋｇ快速誘導(dǎo)插管，同時(shí)手術(shù)開始．吸入５０％Ｎ２Ｏ＋１％氨氟醚或易氟醚．靜滴0.1％司可林或靜注萬可松４ｍｇ，至胎兒娩出，避免過度通氣．:ｄ、胎兒娩出后即靜脈加入麻醉性鎮(zhèn)痛藥芬太尼０.1～０.2mｇ，宮縮素，必要時(shí)加入鎮(zhèn)靜劑．ｅ、病人完全清醒后拔管，必要時(shí)拮抗肌松劑。注意:拔管后同樣有返流誤吸的危險(xiǎn)。五、產(chǎn)科麻醉進(jìn)展1、筆尖式腰麻穿刺針：避免了脊麻后頭痛，且麻醉效果好，因此腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯技術(shù)用于剖宮產(chǎn)再次得到推崇。脊麻因?yàn)榧夹g(shù)簡(jiǎn)單和顯效非常迅速而成為擇期剖宮產(chǎn)首選。另外，脊麻只需要極小量的局麻藥沒有母體發(fā)生局麻藥中毒的危險(xiǎn)，轉(zhuǎn)移到胎兒的藥物也非常少。給產(chǎn)婦用更少量的藥可以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛同時(shí)可以減少低血壓的發(fā)生率和減輕其程度。

2、新型局麻藥的應(yīng)運(yùn)：十九世紀(jì)八十年代早期數(shù)例病人死于硬膜外使用0.75%布比卡因,導(dǎo)致布比卡因臨床應(yīng)用受到限制,禁用于產(chǎn)科病人，禁止作為硬膜外試探劑量以及禁止增加硬膜外導(dǎo)內(nèi)的用量。為了增加局麻藥的安全性，近來，有兩種新的局麻藥應(yīng)運(yùn)而生。羅派卡因、左旋布比卡因。羅派卡因：是甲派卡因和布比卡因同源物，也是第一個(gè)上市并為臨床所用的、含單一S-對(duì)映異構(gòu)體的藥物，其分子量為274，其鹽酸-水化物分子量為329；離解常數(shù)pK為8.1;分布速率(D*)為141。有很高的蛋白結(jié)合率（90%~95%）。作用時(shí)間較長(zhǎng)。對(duì)心臟的毒性較布比卡因低，亦有人認(rèn)為其效應(yīng)低于布比卡因，最近研究認(rèn)為羅派卡因的硬膜外阻滯效應(yīng)與布比卡因相當(dāng)。因此它在減輕心臟毒性方面的任何優(yōu)點(diǎn)是以低阻滯效應(yīng)為基礎(chǔ)。左旋布比卡因：是布比卡因的單左旋異構(gòu)體，最近已被美國食品醫(yī)藥管理局（FDA）批準(zhǔn)用于臨床。目前正在對(duì)其研究用于產(chǎn)科臨床。它突出的優(yōu)點(diǎn)在于可以產(chǎn)生與布比卡因相當(dāng)?shù)母杏X運(yùn)動(dòng)差異阻滯而毒性卻低