臨床護理評估工具的應用第1頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月Braden壓瘡風險評估01跌倒/墜床危險因素評估02疼痛評估03自理能力分級依據(jù)04目錄深靜脈血栓危險因素評估05Glasgow（GCS）昏迷評定量表06高血壓分級07第2頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月由美國的Braden博士于1987年制訂，由美國健康保健政策機構（AHCPR）歐洲壓瘡專家組（EPUAP）推薦使用的一種預測壓瘡（PU）危險的工具，已廣泛應用于世界各個國家醫(yī)療機構。其信度和效度比較高,被認為較理想的壓瘡危險因素評估表（PURAS）。章第1

Braden壓瘡風險評估第3頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月Page

4Braden壓瘡風險評估量表

評價內(nèi)容1分2分3分4分1感知能力完全受限非常受限輕微受限未受損者2潮濕度持續(xù)潮濕非常潮濕偶爾潮濕很少潮濕3活動能力臥床不起能坐輪椅偶爾行走經(jīng)常行走4移動能力完全受限重度受限輕度受限不受限5營養(yǎng)攝取能力非常差可能不足充足良好6摩擦力和剪切力存在問題潛在問題不存在問題第4頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月1、感知能力：對壓力所致不適的反應能力完全受限大部分受限輕度受限未受損者1234

Braden量表應用指南對疼痛刺激無反應，或者絕大部分機體對疼痛的感覺受限只對疼痛刺激有反應，但不能用語言表達，只能用呻吟、煩躁不安表示對指令性語言有反應，但不能總是用語言表達不適：或有1-2個肢體感受疼痛能力或不適能力受損對指令性語言有反應，無感覺缺失第5頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月2、潮濕度：皮膚暴露于潮濕中的程度持續(xù)潮濕非常潮濕偶爾潮濕罕見潮濕1234

Braden量表應用指南每次移動或翻動病人時總是看到皮膚被分泌物、尿液等浸濕皮膚通常是干的，床單按常規(guī)時間更換床單由于頻繁受潮，至少每班更換1次皮膚偶爾潮濕，床單約每日更換1次第6頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月3、活動能力：身體活動的程度臥床不起能坐輪椅偶爾行走經(jīng)常行走1234

Braden量表應用指南第7頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月4、移動能力：改變和控制體位的能力完全受限重度受限輕度受限不受限1234

Braden量表應用指南偶爾能輕微改變身體或四肢位置，但不能獨立改變體位只是輕微改變身體或四肢位置，可經(jīng)常移動且獨立進行可獨立進行隨意提體位的改變病人在他人幫助下方能改變體位第8頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月5、營養(yǎng)攝取能力1非常差：a、從未吃過完整一餐b、禁食和（或）一直清液攝入或靜脈輸液＞5天c、進食量小于常規(guī)的1/3

Braden量表應用指南第9頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月5、營養(yǎng)攝取能力2可能不足：a、每餐很少吃完b、偶爾吃完加餐或少量流質(zhì)或管飼飲食c、進食量為常規(guī)的1/2

Braden量表應用指南第10頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月5、營養(yǎng)攝取能力3充足：a、每餐大部分能吃完b、不能經(jīng)口進食病人能通過鼻飼或靜脈營養(yǎng)補充大部分需求c、進食量超過常規(guī)的1/24良好：三餐基本正常

Braden量表應用指南第11頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月6、摩擦力和剪切力1存在問題：a、很費力才能移動患者b、移動時沒有完全抬空c、體位經(jīng)常向下滑動2潛在問題：a、移動乏力b、需要協(xié)助c、大部分保持良好體位d、偶爾有向下滑動3不存在問題：a、獨立移動b、保持良好的體位

Braden量表應用指南第12頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月Page

13Braden量表的適用人群1、臥床病人、截癱患者。2、大小便失禁患者、營養(yǎng)不良患者。3、坐輪椅患者，手術患者。4、病重、病?；颊?、意識不清患者。

Braden量表應用指南第13頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月Page

141、Braden量表分值越低，說明病情越重，發(fā)生壓瘡的危險因素越高。2、評分≤18分時，應擺放“防壓瘡”標識，并采取預防措施，觀察皮膚情況，做好護理記錄。

Braden量表應用指南第14頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月最高23分，最低6分低度危險：15-18分；中度危險：13-14分；高度危險：10-12分；極度危險：≤9分。

Braden量表應用指南第15頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月Page

16測評頻率1、首次評估：入院、轉科、手術患者2h內(nèi)負責護士評估記錄。2、再次評估：1）輕度危險15-18分：每周評估。2）中度危險13-14分：每3日評估。3）高度危險≤12分：每日評估。4）病情變化時隨時評估。

Braden量表應用指南第16頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月第17頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月章第2

跌倒/墜床危險因素評估第18頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月二、跌倒/墜床危險因素評估跌倒發(fā)生危險評分表

第19頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月墜床發(fā)生危險評分表

危險因子分值1分0分年齡＞75歲或＜14歲是否意識、認知異常是否感覺、視力、聽力異常是否精神躁動、燥狂、重度抑郁、焦慮是否服用影響意識或活動的藥物：散瞳劑、鎮(zhèn)靜安眠劑、降壓利尿劑、鎮(zhèn)攣抗癲劑、麻醉止痛劑等是否最近一年曾有不明原因墜床經(jīng)歷是否評定結果：總分≥1分者提示屬于墜床高?；颊叩?0頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月跌倒/墜床高危人群年齡≥65歲曾有跌倒史貧血或血壓不穩(wěn)定者意識障礙、失去定向感者肢體功能障礙者營養(yǎng)不良、虛弱、頭暈者步態(tài)不穩(wěn)者視力、聽力較差，缺少照顧的患者服用利尿劑、瀉藥、鎮(zhèn)靜安眠藥、降壓藥的患者第21頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月跌倒/墜床評估要點掌握病人的基本病情：神志、自理能力、步態(tài)等。了解病人病理狀況：用藥、既往病史、目前疾病狀況等。評估環(huán)境因素：地面、各種標識、病房設施、燈光照明、病人衣著等。第22頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月Page

23評估頻率1、首次評估：入院、轉科后2h內(nèi)負責護士評估記錄。2、再次評估：高危患者（評分≥1分）每周評估一次。3、隨時評估：

1）、病情變化時，如意識狀態(tài)改變。

2）、開始使用易導致患者意識狀態(tài)改變或易致跌倒的藥物時。如：利尿劑、降壓、降糖藥、血管擴張藥物、抗過敏藥物、抗憂郁藥物等。第23頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月跌倒/墜床傷害程度分類

嚴重度1級：不需或只需稍微治療與觀察之傷害程度。如：擦傷、挫傷、不需縫合之皮膚小撕裂傷等。嚴重度2級：需要冰敷、包扎、縫合或夾板等的醫(yī)療或護理的處置或觀察之傷害程度。如：扭傷、大或深的撕裂傷、或皮膚撕裂、小挫傷等。嚴重度3級：需要醫(yī)療處置及會診之傷害程度。如：骨折、意識喪失、精神或身體狀態(tài)改變等。第24頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月章第3

非計劃拔管危險因素評估導尿管第25頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月導管分類（風險程度）-高風險導管胸腔閉式引流管腦室引流管氣管切開套管氣管插管第26頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月三腔二囊管腹腔引流管造瘺管深靜脈置管導管分類（風險程度）-中風險導管第27頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月導管分類（風險程度）-低風險導管導尿管胃管吸氧管輸液管第28頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月非計劃拔管危險因素評估表

項目評分標準64321管道類別Ⅰ類導管Ⅱ類導管Ⅲ類導管胸管口鼻插管氣管切開導管腦室引流管動靜脈插管術后胃管及營養(yǎng)管腹腔雙套管引流管負壓球深靜脈導管三腔管造瘺管T管/胃膽管胃管鼻飼管尿管意識狀態(tài)重度煩躁中度煩躁輕度煩躁或意識不清其他不配合或拒絕治療幼兒≤7周歲老年人≥65周歲有呃逆、嗆咳總分：評估者：第29頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月評分方法

根據(jù)患者管道種類、數(shù)量逐個累計?；颊逩CS評分＜5分或RASS評分＜－2分，則非計劃拔管危險因素評分為0分。第30頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月評分方法

導管滑脫危險度分為：高危、中危、低危。低危：評分＜8分，有發(fā)生導管滑脫的可能；中危：評分為8-12分，容易發(fā)生導管滑脫；高危：評分＞12分，隨時會發(fā)生導管滑脫。危險人群，應擺放“防管道滑脫”標識，并采取預防措施，觀察各管路通暢情況，做好護理記錄。第31頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月評分方法

評估時機入院時、轉入時、手術后留置各種導管的，進行首次評估；高危導管每班評估，中危導管每天評估，低危導管每周評估2次；患者管道數(shù)量、病情發(fā)生變化時隨時進行評估。第32頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月章第4

護理分級評定由衛(wèi)計委2013年11月14日發(fā)布，自2014年5月1日起實施第33頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月護理分級——定義

患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和/或自理能力進行評定，而確定的護理級別。分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理四個級別。自理能力：在生活中個體照料自己的行為能力。第34頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月1.患者入院后應根據(jù)患者病情嚴重程度確定病情等級。

2.根據(jù)患者Barthel(巴塞爾)指數(shù)總分，確定自理能力的等級。

3.根據(jù)病情等級和（或）自理能力等級，確定患者護理分級。

4.臨床醫(yī)護人員應根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整患者的護理分級明確自理能力等級的分級方法對患者日常生活活動的功能狀態(tài)進行測量，個體得分取決于對一系列獨立行為的測量，總分范圍在0~100。護理分級——分級方法第35頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月自理能力分級

分級依據(jù)

采用Barthel指數(shù)評定量表(見附錄A)對日常生活活動進行評定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級。

人們?yōu)榱司S持生存及適應生存環(huán)境而每天反復進行的最基本的具有共性的活動第36頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月附錄A

Barthel（巴塞爾）指數(shù)評定量表序號項目完全獨立需部分幫助需極大幫助完全依賴1進食1050—2洗澡50——3修飾50——4穿衣1050—5控制大便1050—6控制小便1050—7如廁1050—8床椅轉移1510509平地行走15105010上下樓梯1050—Barthel指數(shù)總分：注：根據(jù)患者的實際情況，在每個項目對應的得分上“√”第37頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月進食用合適的餐具將食物由容器送入口中，包括用筷子（勺子、叉子）取食物、對碗碟的把持、咀嚼、吞咽等過程0=依賴別人或留置胃管

5=需部分幫助（夾菜、盛飯）

10=自理自理是指能使用任何必要的裝置，在適當?shù)臅r間內(nèi)獨立地完成包括夾菜、盛飯在內(nèi)的進食過程。幫助是指能吃任何正常食物，但在夾菜、盛飯時需要幫助。第38頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月洗澡0=依賴

5=自理自理是指無需指導和他人幫助能安全進出浴池，并完成洗澡全過程。第39頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月修飾修飾：指的是個人衛(wèi)生，包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉。0=需幫助5=獨立洗臉、刷牙、梳頭、剃須第40頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月穿衣0=依賴

5=需一半幫助

10=自理（扣、解鈕扣，開關拉鏈和系鞋帶）

自理:是指在無人指導的情況下能穿好全部適合身體的衣服，包括系鞋帶、扣扣子、開關拉鏈、穿脫支具等。需要幫助：是指在適當?shù)臅r間內(nèi)至少做完一半的工作。第41頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月控制大便0=失禁5=偶爾失禁10=能控制大便失禁或盡管無大便失禁，但有昏迷者，積分應為0；偶爾失禁：每周少于1次。第42頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月控制小便0=失禁5=偶爾失禁10=能控制盡管無小便失禁，但有昏迷者，積分應為0；導尿患者劃為尿失禁；偶爾失禁：每24小時少于1次；每周多于1次。如無需幫助，自行導尿，視為能控制。第43頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月如廁0=依賴別人5=需部分幫助10=自理自理是指能獨立地使用廁所或便盆，并能穿脫衣褲、擦凈會陰和沖洗排泄物。幫助是指僅在穿脫衣褲或擦凈會陰時需要幫助。第44頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月床椅轉移0=完全依賴別人，不能坐5=需大幫助，能坐10=需小幫助或指導15=自理完全依賴：不能坐起，需兩人以上幫助，或用提升機。大幫助：需兩個人或一個強壯且動作嫻熟的人幫助。小幫助：為保安全，需一人攙扶或語言指導。自理:是指能獨立地從床上轉移到椅子上并返回。第45頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月平地行走0=不能動5=在輪椅上獨立行動10=需1人幫助步行（體力或語言指導）15=獨自步行（可用輔助器）坐輪椅:必須是無需幫助，能使用輪椅行走45米以上，并能拐彎。任何幫助都應由未經(jīng)特殊訓練者提供。幫助:是指在一人幫助下行走45米以上，幫助可以是語言指導或是體力上的。獨立:是指能在家中或病房周圍獨自行走45米以上，可以用輔助裝置，但不包括帶輪的助行器。第46頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月上下樓梯0=不能5=需幫助（體力或語言指導）10=自理（包括使用輔助器）自理是指能獨立地上樓梯，包括使用輔助用具。第47頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月自理能力分級分級評定

對進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯10個項目進行評定，將各項得分相加即為總分。根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個等級（見表1）。第48頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月表1自理能力分級自理能力等級等級劃分標準需要照護程度重度依賴總分≤40分全部需要他人照護中度依賴總分41～60分大部分需他人照護輕度依賴總分61～99分少部分需他人照護無需依賴總分100分無需他人照護第49頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月章第5

疼痛評估第50頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月

疼痛評估工具1、語言評分法（VRS）2、數(shù)字評分法（NRS）3、文字描述評分法（VDS）4、視覺模擬評分法（VAS）5、面部表情疼痛量表（FPS-R)6、Prince-Henry評分法7、FLACC量表8、兒童疼痛觀察評分標準（POCIS）

9、重癥監(jiān)護疼痛觀察工具（CPOT)

第51頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月數(shù)字評分法（NRS）從0-10共11個點，表示從無痛到最痛

0

1

2345678910無痛最痛程度分級標準為：0：無痛

1－3：輕度疼痛

4－6：中度疼痛

7－10：重度疼痛適用于年齡大于7歲、意識清醒、能有效溝通并能完整表述的患者第52頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月面部表情疼痛量表（FPS-R)無痛稍痛有點痛痛得較重非常痛最痛

該評分量表建議用于兒童（年齡大于4歲）、老年人以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者。第53頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月疼痛評估方法疼痛程度評估盡可能用簡單有效的方法了解疼痛對患者內(nèi)心和生活質(zhì)量影響讓患者詳細描述其疼痛情況，疼痛出現(xiàn)的時間、持續(xù)時間、部位，有無放射，加重或緩解因素123第54頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月評估頻率患者入院時疼痛評估病情變化時隨時評估使用止痛藥后30分鐘手術/分娩病人回室后評估術后三日內(nèi)班班評估疼痛評分≥4分，班班評估第55頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月章第6

Glasgow(GCS)昏迷評分第56頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月

Glasgow昏迷評分表(簡寫成GCS)

睜眼反應（E）言語反應（V）運動反應（M）自動睜眼4回答正確5遵囑運動6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2只能說話3刺痛躲避4不能睜眼1只能發(fā)音2刺痛屈曲3不能言語1刺痛伸直2沒有反應1氣管切開或插管（VT表示），語言障礙（VD表示）,失語（Va表示）腫脹無法睜眼（EC表示）第57頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月睜眼反應自動睜眼能4分不能叫名字讓其睜眼睜眼3分不睜眼給予疼痛刺激不睜眼1分睜眼2分第58頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月氣管插管或氣管切開有沒有問名字正確不能正確回答5分正確問時間地點不正確含糊不清痛刺激有聲音不出聲2分1分4分3分做記號“T”不出聲語言反應第59頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月運動反應隨要求活動不能動能動6分痛刺激觀察肢體運動不能動過伸屈曲躲避定位1分2分3分4分5分第60頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月意識障礙程度以E、V、M三者分數(shù)加總來評估。最低3分，最高15分輕度障礙：13分到14分中度障礙：9分到12分重度障礙：3分到8分正常人的昏迷指數(shù)是滿分15分，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分。8分以下為昏迷。記錄方式為：E___V___M___，字母中間用數(shù)字表示。如E3V3M5=GCS11第61頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月章第7

深靜脈血栓危險因素評估第62頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月（Autar評分表）評估內(nèi)容年齡（歲）體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）活動能力特殊風險創(chuàng)傷風險手術現(xiàn)有的高風險疾病第63頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月深靜脈血栓危險因素評估量表（Autar評分表）

評分內(nèi)容計分標準年齡（歲）體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）活動能力特殊風險創(chuàng)傷風險手術內(nèi)科疾病010-3016-19131-4020-25借助輔