精神醫(yī)學(xué)科賭博障礙診療規(guī)范2022版賭博障礙是一種以持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的賭博行為為特征的精神行為障礙。該行為不僅對個體的生活、社交、教育、工作等多方面造成影響，還給家庭及社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。ICD-11將其分為線上為主型和線下為主型兩個亞型。在已發(fā)表文獻(xiàn)中，病理性賭博的患病率在全球的差異較大，在美國普通人群中的終身患病率為0.4%～1.0%，但在有些國家和地區(qū)患病率可能更高，如新加坡和中國香港報告的現(xiàn)患病率分別高達(dá)1.2%（2008年）及1.8%（2013年）。一、病理、病因及發(fā)病機制賭博障礙的病因與發(fā)病機制主要涉及遺傳與環(huán)境的交互作用、個性特征、心理及神經(jīng)生物學(xué)等因素。（一）遺傳因素遺傳因素及非共享性環(huán)境因素均對賭博行為有影響，遺傳因素對病理性賭博的影響大于普通賭博行為，男性賭博更多受遺傳因素的影響，而女性賭博更多受環(huán)境因素的影響。病理性賭博者的家系成員中酒精等物質(zhì)使用所致障礙及抑郁等精神障礙的患病率顯著高于普通人群。問題性賭博與阿片受體基因(如OPRM1)及多巴胺受體基因（如DRD2）等獎賞系統(tǒng)相關(guān)基因有關(guān)。（二）個性特征賭博障礙與易沖動的個性特點密切相關(guān)?；颊呙髦€博等行為有害，但仍有完成該行為的強烈沖動，因而病理性賭博早期被歸類于“沖動控制障礙”。賭博障礙的沖動控制問題與物質(zhì)使用所致障礙患者的沖動控制失調(diào)類似，表現(xiàn)為對滿足愉悅等需求的控制困難，較少考慮長遠(yuǎn)的結(jié)果。（三）心理機制精神分析學(xué)派強調(diào)患者存在“戀母情結(jié)”等早期心理發(fā)育問題；行為學(xué)派主要認(rèn)為病理性賭博是通過鞏固強化程序而習(xí)得的行為；知學(xué)派強調(diào)認(rèn)知歪曲在賭博行為發(fā)展和維持中的作用，關(guān)于賭博的非理性認(rèn)知會導(dǎo)致更具危害性的賭博行為。此外，易感個體在家庭、社交、工作、財務(wù)等環(huán)境問題的影響下可能促發(fā)或加重賭博問題。（四）神經(jīng)生物學(xué)機制賭博障礙患者存在多巴胺、5-羥色胺、去甲腎上腺素、谷氨酸、γ-氨基丁酸等多種神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的失調(diào)。其中，多巴胺主要與成癮相關(guān)的獎賞系統(tǒng)關(guān)系密切，而5-羥色胺主要與沖動控制障礙有關(guān)。賭博障礙患者還存在前額葉-紋狀體等獎賞相關(guān)腦區(qū)的功能受損。二、臨床特征與評估（一）臨床特征賭博障礙患者的賭博行為具有以下5個臨床特征：1.持續(xù)性、發(fā)作性或反復(fù)性。2.在起始、頻率、強度、持續(xù)時間、終止及場合等方面失去控制。3.相對其他生活興趣及日?；顒?，賭博行為的優(yōu)先程度不斷提高。4.盡管賭博導(dǎo)致了不良后果，但是仍然繼續(xù)甚至增加賭博。5.賭博的行為模式嚴(yán)重到足以導(dǎo)致顯著的個人、家庭、社交、教育、職業(yè)或其他重要領(lǐng)域的功能損害。由于多數(shù)賭博障礙患者認(rèn)為賭博障礙無法治療，僅有極少數(shù)（有研究提示不到10%）的患者會尋求正規(guī)治療，因此，篩查作為二級預(yù)防手段，對識別賭博障礙具有重要意義。目前國際上最常用的篩查工具中，最簡便實用的工具是簡明生物-社會賭博篩查工具（briefbiosocialgamblingscreen，BBGS），見表16-1。表16-1簡明生物-社會賭博篩查工具1.最近12個月中，您是否曾因為試圖停止或戒掉賭博而感到不安、是 否急躁易怒或焦慮？2.您是否曾試圖向您家人或朋友隱瞞您賭博的情況？3.您是否曾因賭博引起的財務(wù)問題向您家人、朋友或福利部門尋是 否是 否求生活開銷方面的幫助？計分標(biāo)準(zhǔn)：其中1項或以上問題回答“是”，則為篩查陽性，需做進(jìn)一步的系統(tǒng)評估。（二）臨床評估除常規(guī)精神行為檢查以外，系統(tǒng)評估至少應(yīng)包括以下主要方面：1.收集完整的精神疾病病史（主訴、精神疾病病史、治療史、既往史、家族史和個人史等）。2.賭博行為的具體情況，包括起始、發(fā)展、目前的頻率（每周幾天或每天幾小時）、目前的嚴(yán)重程度（賭博花費的金錢占收入的比例）、賭博的類型、繼續(xù)賭博的因素、成癮的特征等。3.賭博導(dǎo)致的后果（含經(jīng)濟、人際、職業(yè)、社會及法律等方面）。4.前來咨詢、求助或求治的原因、改變的動機和對治療的期望值。5.共病物質(zhì)使用所致障礙（酒精使用所致障礙很常見）及其他精神障礙（抑郁障礙等心境障礙很常見）。賭博障礙共病的篩查很重要，相關(guān)篩查及評估工具建議參考本規(guī)范的相關(guān)章節(jié)。賭博障礙與常見共患精神障礙之間的因果關(guān)系尚不清楚，一般認(rèn)為是由存在共同的危險因素及發(fā)病機制所致。男性患者可能先表現(xiàn)出賭博問題繼而出現(xiàn)抑郁及自殺等問題，而女性患者可能先表現(xiàn)出抑郁、焦慮及物質(zhì)使用障礙再出現(xiàn)賭博問題，應(yīng)在臨床評估時注意相關(guān)信息。6.自殺風(fēng)險的評估。賭博障礙患者常存在沖動控制問題及賭博造成的自認(rèn)為難以解決的問題，且常共患物質(zhì)使用所致障礙及其他精神障礙等，可能增加患者的自殺風(fēng)險。7.亞型評估。由于互聯(lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程可及性、隱蔽性、匿名性、操作簡便性等原因，在線上進(jìn)行賭博者可能更容易發(fā)展為賭博障礙。因此，評估時注意了解患者的賭博行為主要在線上進(jìn)行還是線下進(jìn)行具有重要的臨床意義，也將為診斷時進(jìn)一步區(qū)分線上為主或線下為主的亞型提供關(guān)鍵信息。三、診斷及鑒別診斷（一）診斷要點推薦根據(jù)ICD-11的上述臨床表現(xiàn)特征描述診斷賭博障礙。但診斷時除關(guān)注臨床特征以外，還應(yīng)注意病程標(biāo)準(zhǔn)，即患者具有上述臨床特征的賭博行為在至少12個月內(nèi)明顯地持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作，并造成角色功能障礙。但如果癥狀嚴(yán)重且符合所有其他診斷條件，則病程標(biāo)準(zhǔn)可以適當(dāng)放寬。（二）鑒別診斷賭博障礙應(yīng)與下列情況相鑒別：1.賭博與打賭。頻繁的打賭是為了尋求刺激，或是企圖獲得金錢；有打賭習(xí)慣的人一旦面臨重大損失或其他不利影響時，較容易中斷這種習(xí)慣。2.雙相障礙Ⅰ型及Ⅱ型患者的賭博行為。盡管賭博障礙可能與雙相障礙共病，但如果問題性賭博行為只發(fā)生在躁狂或輕躁狂時，則將其考慮為躁狂或輕躁狂的臨床表現(xiàn)更為合適。3.游戲障礙。游戲障礙通常不涉及金錢賭博，但網(wǎng)絡(luò)游戲也具有賭博形式（撲克、麻將等）或賭博成分（概率性的抽獎等），如果聚焦的是賭注類游戲，不涉及金錢的博弈，則游戲障礙是更為合適的診斷。此外，診斷賭博障礙時，注意識別并診斷可能存在的物質(zhì)使用所致障礙及其他精神障礙共病，對后續(xù)提供適當(dāng)?shù)闹委煿芾砭哂兄匾饬x。四、治療原則與疾病管理目前賭博障礙尚缺乏公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)化治療程序，提倡包括心理治療與教育、藥物治療、財務(wù)管理及自助等手段的綜合性治療管理，其原則包括：①早期發(fā)現(xiàn)，建立良好關(guān)系、啟發(fā)動機、及時干預(yù)；②提升戒賭動機及預(yù)防復(fù)發(fā)相結(jié)合的綜合心理干預(yù)很重要；③必要時針對賭博行為給予適當(dāng)藥物治療；④治療共患的物質(zhì)使用所致障礙及其他精神障礙；⑤實施綜合性管理預(yù)防或減少復(fù)發(fā)。（一）心理治療基于循證證據(jù)推薦的心理治療主要有動機訪談、專門針對賭博障礙設(shè)計的認(rèn)知行為治療及正念治療等。賭博行為常受家庭及夫妻關(guān)系影響，賭博障礙也會影響家庭及夫妻關(guān)系。因此，家庭/夫妻治療可以起到一定效果。對于不愿意接受正規(guī)系統(tǒng)治療的患者，通過電話、電子郵件、網(wǎng)絡(luò)咨詢等方式進(jìn)行簡短動機訪談干預(yù)也可以取得一定效果。（二）藥物治療由于缺乏正式批準(zhǔn)適應(yīng)證的治療藥物，藥物治療目前尚未成為賭博障礙的基本治療，但已有支持賭博障礙藥物治療有效性的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，故必要時（如單純心理治療效果不佳或系統(tǒng)心理治療不可及且患者有足夠治療需要時），在獲得患方對超說明書用藥知情同意的情況下，基于現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，可考慮選用以下藥物治療方式：1.阿片類受體拮抗劑。如納曲酮或納美芬可考慮用于減少病理性賭博者的賭博沖動和想法。2.抗抑郁藥。可通過治療共患的抑郁及焦慮障礙而起到治療效果。此外，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selectiveserotoninreuptakeinhibitor，SSRI）氟伏沙明和帕羅西汀可獨立于其抗焦慮、抑郁作用而緩解病理性賭博