難免壓瘡

事件發(fā)生經(jīng)過(guò)白班護(hù)士鄧XX與夜班護(hù)士劉XX接班發(fā)現(xiàn)1床患者腰背部出現(xiàn)2cm*2cm的二期壓瘡，立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)及主管醫(yī)師，予患處受壓皮膚騰空，壓瘡皮膚表面涂生長(zhǎng)因子，再用油紗敷料覆蓋患處。并向患者家屬說(shuō)明壓瘡情況，患者家屬表示明白。此事件屬于Ⅱ級(jí)事件（不良事件）：在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。魚骨圖分析管理因素患者因素脊柱病理性彎曲護(hù)士因素未及時(shí)觀察受壓皮膚情況營(yíng)養(yǎng)缺乏宣教度不夠患者皮膚感覺(jué)障礙病人病情較重，限制翻身幅度過(guò)大患者高熱衣服潮濕制度執(zhí)行、落實(shí)不到位當(dāng)班護(hù)士對(duì)壓瘡高危處局部皮膚評(píng)估不夠仔細(xì)護(hù)士防范壓瘡高?；颊咭庾R(shí)薄弱未能有效保護(hù)受壓皮膚風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)不到位

薄弱環(huán)節(jié)督導(dǎo)不到位晚夜間護(hù)士人員不足未合理使用防壓瘡用具

壓瘡原因分析

原因分析患者脊柱彎曲高位截癱皮膚感覺(jué)障礙翻身受限制營(yíng)養(yǎng)缺乏風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)不到位

薄弱環(huán)節(jié)督導(dǎo)不到位制度執(zhí)行、落實(shí)不到位巡視不到位

宣教度不夠

評(píng)估不到位對(duì)高危病人疏于管理晚夜間護(hù)士人員不足未及時(shí)使用防壓瘡用具沒(méi)有及時(shí)更換床單衣物患者因素護(hù)士因素管理因素改進(jìn)措施：1、避免局部組織長(zhǎng)期受壓，在不影響病情的情況下盡量經(jīng)常更換臥位（操作者獨(dú)自翻身困難者，應(yīng)尋求幫助協(xié)助翻身，切記不可粗暴操作），采用軟枕、水墊放置骨突出皮膚，定時(shí)予賽膚潤(rùn)按摩受壓皮膚，臥氣墊床。2、對(duì)頸椎骨科、高位截癱、肢體皮膚運(yùn)動(dòng)障礙等特殊病人，按常規(guī)認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)預(yù)防措施，并加強(qiáng)床旁交班、加強(qiáng)巡視。

3、保護(hù)病人皮膚，根據(jù)需要每日用溫水清潔皮膚，出現(xiàn)大小便失禁、高熱時(shí)應(yīng)及時(shí)擦洗和更換，床鋪保持清潔干燥、平整、無(wú)碎屑。

4、增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)，平時(shí)應(yīng)注意給病人補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)患者多進(jìn)食一些營(yíng)養(yǎng)豐富高蛋白、高維生素、易消化的食物，以增強(qiáng)患者的體質(zhì)，改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。5、鼓勵(lì)病人活動(dòng)，鼓勵(lì)病人在不影響疾病治療的情況下，積極活動(dòng)，防止因長(zhǎng)期臥床不動(dòng)導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。6、加強(qiáng)健康教育，提高家屬和護(hù)工落實(shí)褥瘡措施的依從性，護(hù)士在巡視時(shí)協(xié)助翻身和落實(shí)各項(xiàng)預(yù)防護(hù)理措施。7、帶入壓瘡或高危壓瘡者