第二十章

AntiarrhythmicDrugs抗心律失常藥心律失常cardiacarrhythmia定義：

膜電位變化的異?！呐K頻率或者節(jié)律異常，統(tǒng)稱(chēng)為心律失常。治療：藥物治療和非藥物治療（起搏器、電復(fù)律、導(dǎo)管消融和手術(shù)等）。類(lèi)型及藥物心律失常緩慢型快速型竇性過(guò)緩傳導(dǎo)阻滯室上性心動(dòng)過(guò)快室性心動(dòng)過(guò)快阿托品異丙腎上腺素本章藥物

工作細(xì)胞快反應(yīng)細(xì)胞心肌細(xì)胞自律細(xì)胞慢反應(yīng)細(xì)胞第一節(jié)心肌電生理學(xué)基礎(chǔ)

(PrinciplesofCardiacElectrophysiology)

（1）0期——大量Na＋或Ca2＋內(nèi)流

反應(yīng)傳導(dǎo)性

決定因素：除極化最大速率和幅度

心肌細(xì)胞傳導(dǎo)興奮的能力，稱(chēng)為傳導(dǎo)性。當(dāng)竇房結(jié)興奮后，興奮經(jīng)心房肌傳布到整個(gè)心房，竇房結(jié)的興奮也通過(guò)“優(yōu)勢(shì)傳導(dǎo)通路”迅速傳到房室交界。房室交界是正常興奮由心房傳入心室的惟一通路，興奮由房室交界經(jīng)房室束及其左、右束支，普肯耶纖維迅速傳到心室肌，引起整個(gè)心室興奮。1相K+外流300-70-900相Na+內(nèi)流2相K+外流,Ca2+內(nèi)流3相K+外流4相Na＋-K＋泵工作APD（2）1期－短暫K＋外流。（3）2期－Ca2+內(nèi)流；少量Na＋內(nèi)流；K＋外流。（4）3期－K＋外流增多。（5）4期－Na＋

-K＋泵工作。自律細(xì)胞自動(dòng)緩慢除極：反應(yīng)自律性（決定因素：自動(dòng)除極速率；最大舒張電位與閾電位的差距）(心肌細(xì)胞在無(wú)任何外來(lái)刺激的情況下，能自動(dòng)地按一定的節(jié)律發(fā)生興奮的能力和特性，稱(chēng)為自動(dòng)節(jié)律性，簡(jiǎn)稱(chēng)自律性。300-70-900相Na+內(nèi)流2相K+外流,Ca2+內(nèi)流3相K+外流4相Na＋-K＋泵工作APD（二）有效不應(yīng)期EffectiveRefractoryPeriod

心肌細(xì)胞自動(dòng)去極到復(fù)極膜電位恢復(fù)到-60mV左右的時(shí)程內(nèi)，刺激不能引起動(dòng)作電位，此段時(shí)間間隔稱(chēng)有效不應(yīng)期(ERP)

ERP與APD的關(guān)系同向變化，ERP在APD內(nèi)。若APD延長(zhǎng)，ERP延長(zhǎng)（絕對(duì)延長(zhǎng)）；若APD縮短，ERP也縮短，但ERP/APD增大，（稱(chēng)作相對(duì)延長(zhǎng)）二、心律失常發(fā)生的電生理學(xué)機(jī)制心律失常發(fā)生機(jī)制沖動(dòng)形成異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異常自律性升高后除極和觸發(fā)活動(dòng)單向傳導(dǎo)阻滯單側(cè)傳導(dǎo)速度延緩或者ERP不一致（一）沖動(dòng)形成異常

發(fā)生部位:竇房結(jié);潛在起搏點(diǎn)1．自律性升高（4期）①竇房結(jié)的功能低下，潛在起博點(diǎn)功能增強(qiáng)；②最大舒張電位減??；③非自律細(xì)胞RP減小到－60mV以下，也會(huì)出現(xiàn)異常自律性，向周?chē)M織擴(kuò)布發(fā)生心律失常。電解質(zhì)紊亂（高血鈣、低血鉀）、藥物中毒、交感神經(jīng)活性增加等。2.后除極和觸發(fā)活動(dòng)①早后除極-是心肌尚未完全復(fù)極時(shí)出現(xiàn)的去期極，主要由于Ca2+內(nèi)流所致。 鈣拮抗藥、利多卡因可防止發(fā)生。后除極：是心肌細(xì)胞在一個(gè)動(dòng)作電位后產(chǎn)生一個(gè)提前的除極化。觸發(fā)活動(dòng)：提前的除極化頻率快，振幅較小，膜電位不穩(wěn)定，呈振蕩性波動(dòng)，引起異常沖動(dòng)發(fā)放，即觸發(fā)活動(dòng)。②遲后除極

——出現(xiàn)在完全復(fù)極期。其發(fā)生機(jī)制可能是由于細(xì)胞內(nèi)Ca2+超負(fù)荷，引起短暫Na+內(nèi)流所致折返概念：是指一次沖動(dòng)下傳后，又可順著另一環(huán)形通路折回，再次興奮原已興奮過(guò)的心肌，是引發(fā)快速型心律失常的重要機(jī)制之一。單次可表現(xiàn)早搏；多次可表現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速（陣發(fā)性室上性、室性等）。（二）、沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙

折返的形成原因（1）單向傳導(dǎo)阻滯（2）兩側(cè)傳導(dǎo)速度不一致（3）有效不應(yīng)期縮短和心肌組織存在環(huán)形通路。

三、抗心律失常藥的作用機(jī)制

MechanismofAntiarrhythmicDrugAction靶點(diǎn)：(1)直接作用在心肌的離子通道，影響心肌細(xì)胞膜對(duì)Na＋、K＋、Ca2+的通透性;(2)阻斷心肌的受體。作用環(huán)節(jié)：1．降低自律性2.降低傳導(dǎo)性3．延長(zhǎng)有效不應(yīng)期（ERP）4.減少后除極1．降低自律性（1）減慢4相自動(dòng)除極速率：抑制Na+內(nèi)流。（奎尼?。┮种艭a2+內(nèi)流。（維拉帕米）（2）最大舒張電位負(fù)值變大：促進(jìn)K+外流。（利多卡因）4abc2．消除折返（1）加快傳導(dǎo)，消除單向阻滯（促進(jìn)K+外流）利多卡因2）減慢傳導(dǎo)，變單向?yàn)殡p向阻滯多數(shù)藥物3.延長(zhǎng)ERP絕對(duì)延長(zhǎng)：延長(zhǎng)APD、ERP，ERP延長(zhǎng)更顯著，多數(shù)藥物相對(duì)延長(zhǎng)：縮短APD、ERP，ERP/APD增大，利多卡因4．減少后除極和觸發(fā)活動(dòng)促進(jìn)復(fù)極：利多卡因抑制除極：鈣通道阻斷劑四．藥物分類(lèi)

（一）I類(lèi)：Na+內(nèi)流阻滯劑:

(Sodiumchannelblockers)1．IA類(lèi)（適度）：奎尼丁，普魯卡因胺2．IB類(lèi)（輕度）：K+外流促進(jìn)劑：多卡因、苯妥英鈉3．IC類(lèi)（重度）：普羅帕酮（二）II類(lèi)：β—R阻滯劑：普萘洛爾（三）III類(lèi)：延長(zhǎng)APD藥：胺碘酮

(Prolongsrepolarization)（四）IV類(lèi)：鈣通道抑制藥：維拉帕米

(Calciumchannelblokade)

第二節(jié)．常用藥物

<一>I類(lèi)

IA類(lèi)Na+通道阻滯劑：奎尼?。╭uinidine）[作用]機(jī)制：阻滯鈉通道阻滯K+外流和Ca2+內(nèi)流；抗M-R；阻斷α-R①↓自律性：抑制4相Na+和Ca2+內(nèi)流②↓傳導(dǎo)：降低0相上升速率；③↑不應(yīng)期：抑制3相K+外流，延長(zhǎng)APD及ERP。④負(fù)性肌力⑤對(duì)自主神經(jīng)作用抗M、α-R。300-70-900相Na+內(nèi)流2相K+外流,Ca2+內(nèi)流3相K+外流4相Na＋-K＋泵工作APD1相K+外流[用途*]廣譜抗心律失常藥：各種快速型心律失常1、預(yù)防和轉(zhuǎn)復(fù)心律（心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、室上性和室性心動(dòng)過(guò)速）（房顫、房撲復(fù)律：強(qiáng)心苷+奎尼丁）2、治療頻發(fā)性室上性和室性早博[不良反應(yīng)]1.心血管方面低血壓、心衰、房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重者可發(fā)生“奎尼丁暈厥”。2.金雞納反應(yīng)惡心、嘔吐、腹瀉、食欲不振及耳鳴、視聽(tīng)力下降等癥狀。3.抗膽堿作用（心臟反應(yīng)）。普魯卡因胺（procainamide）對(duì)心肌作用與奎尼丁相似；無(wú)抗受體及抗膽堿作用。對(duì)室性、室上性均有效，奎尼丁替代藥。注射主要用于室性心動(dòng)過(guò)速的搶救。IB類(lèi)：K+外流促進(jìn)劑利多卡因lidocaine口服無(wú)效，急救用藥。[作用]

機(jī)制:↓Na+

，↑K+1．自律性↓：2．ERP延長(zhǎng)（相對(duì)）：3．改變病變區(qū)的傳導(dǎo)：（1）缺血心肌部位，減慢傳導(dǎo)。（2）低血K+或心肌受損，加快傳導(dǎo)。300-70-900相Na+內(nèi)流2相K+外流,Ca2+內(nèi)流3相K+外流4相Na＋-K＋泵工作APD1相K+外流[用途*]（僅）用于室性心律失常，急救藥。急性心?；驈?qiáng)心苷中毒所致室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速或室顫首選藥。[不良反應(yīng)]（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（2）心血管系統(tǒng)反應(yīng)過(guò)量↓心率、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓禁用于Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。苯妥英鈉可口服適用于室性心律失常（特別是強(qiáng)心苷中毒所致室性心律失常，首選）美西律（慢心律）可口服。常用于維持利多卡因療效

<二>II類(lèi)：β—R阻滯劑普萘洛爾（心得安）[作用]機(jī)制：①競(jìng)爭(zhēng)性阻斷β受體，↓心率、↓房室傳導(dǎo)

②抑制Na+內(nèi)流，具膜穩(wěn)定作用。1．自律性↓：2．傳導(dǎo)↓：3．ERP延長(zhǎng)（絕對(duì)）：[用途*]主要用于室上性心律失常，對(duì)交感神經(jīng)過(guò)度興奮有關(guān)的竇性心動(dòng)過(guò)速效果較好。對(duì)室性心律失常也有效。<三>延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥胺碘酮（amiodarone）[作用]

機(jī)制：阻滯鉀通道，抑制K+外流；非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷、受體；抑制Na+、Ca2+通道。1.APD、ERP↑↑2.傳導(dǎo)↓（房室結(jié)、浦氏纖維）3.自律性↓（竇房結(jié)和浦氏纖維）4.其他：擴(kuò)張冠脈，降低外周阻力300-70-900相Na+內(nèi)流2相K+外流,Ca2+內(nèi)流3相K+外流4相Na＋-K＋泵工作APD1相K+外流[用途*]廣譜抗心律失常藥（次選）。用于房顫、房撲、室上性心動(dòng)過(guò)速效果好。對(duì)室性心動(dòng)過(guò)速，室早亦有效。[不良反應(yīng)]1.心血管反應(yīng)：常見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩，房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常。2.心血管外反應(yīng)：（1）角膜藥物顆粒沉著。（2）甲亢或低下。（3）胃腸道反應(yīng)、過(guò)敏、肺部纖維化。<四>鈣通道阻滯劑

維拉帕米（Verapamil）[作用]機(jī)制：阻滯鈣通道，抑制Ca2+內(nèi)流。

1.自律性↓2.延長(zhǎng)ERP（絕對(duì)）3.傳導(dǎo)速度↓（竇房結(jié)、房室結(jié)）4.減弱心肌收縮力，擴(kuò)張血管。300-70-900相Na+內(nèi)流2相K+外流,Ca2+內(nèi)流3相K+外流4相Na＋-K＋泵工作APD1相K+外流[用途*]（1）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（首選）。（2）房撲、房顫轉(zhuǎn)律，對(duì)兼有冠心病、高血壓的病人尤其適用。（3）強(qiáng)心苷中毒引起的室性心律失常。[不良反應(yīng)]胃腸道和中樞神經(jīng)癥狀。靜注過(guò)快或劑量過(guò)大：心臟抑制。

重度房室傳導(dǎo)阻滯，心衰，心源性休克，低血壓——

禁用第三節(jié)抗心律失常藥的選用一、結(jié)合心律失常類(lèi)型治療二、謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥三、警惕藥物致心律失?？剐穆墒СＫ幍闹滦穆墒СＷ饔檬澜缍嘀行呐R床試驗(yàn)結(jié)果表明：

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