第9頁共9頁三級(jí)業(yè)務(wù)查房制?度標(biāo)準(zhǔn)版本一?、主任（或副主?任）醫(yī)師查房?1、主任（或副?主任）醫(yī)師負(fù)責(zé)?本醫(yī)療組或病區(qū)?所有患者的醫(yī)療?工作，是整個(gè)診?療過程的主要責(zé)?任人和指導(dǎo)者。?各科都必須安排?一名或若干名副?主任以上職稱的?醫(yī)師具體負(fù)責(zé)病?房的醫(yī)療工作。?2、主任（或?副主任）醫(yī)師必?須定期進(jìn)行查房?并做到以下幾方?面：（1）主?任（或副主任）?醫(yī)師每周至少較?全面地查房二次?。擇期手術(shù)病人?術(shù)前術(shù)后必須有?主任（或副主任?）醫(yī)師或主刀醫(yī)?師查房記錄。?（2）查房的重?點(diǎn)是對(duì)患者診斷?和治療等進(jìn)行系?統(tǒng)的分析，并明?確提出診療方案?。（3）對(duì)危?重、疑難病人，?主任（或副主任?）醫(yī)師有責(zé)任及?時(shí)提請(qǐng)科室討論?或組織院內(nèi)會(huì)診?。（4）主任?（或副主任）醫(yī)?師查房時(shí)，對(duì)于?需調(diào)整的診療措?施應(yīng)予明確指示?，并負(fù)責(zé)指導(dǎo)和?督促下級(jí)醫(yī)師對(duì)?各項(xiàng)診療活動(dòng)的?實(shí)施。（5）?主任（或副主任?）醫(yī)師必須及時(shí)?審核由下級(jí)醫(yī)師?記錄其查房內(nèi)容?的病程記錄，并?在____天內(nèi)?親筆簽名認(rèn)可。?二、主治醫(yī)師?查房1、主治?醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師?的指導(dǎo)下，是治?療組各病人診療?計(jì)劃制定和落實(shí)?的具體責(zé)任人。?2、主治醫(yī)師?應(yīng)每日查房一次?。主治醫(yī)師查房?時(shí)，對(duì)診療計(jì)劃?需做到及時(shí)制定?、及時(shí)實(shí)施、及?時(shí)檢查。3、?查房的重點(diǎn)是對(duì)?患者病情、癥狀?和體征以及診治?情況的進(jìn)一步了?解和掌握；負(fù)責(zé)?對(duì)住院醫(yī)師或進(jìn)?修醫(yī)師有關(guān)診療?經(jīng)過的針對(duì)性督?檢，并提出進(jìn)一?步的措施。4?、對(duì)疑難、危重?或診斷、治療方?案有重大修訂的?病例，須及時(shí)向?上級(jí)醫(yī)師或科主?任匯報(bào)，必要時(shí)?提請(qǐng)科內(nèi)或科外?有關(guān)專家進(jìn)行會(huì)?診。5、主治?醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)?行上級(jí)醫(yī)師的指?示意見以及其他?科室的會(huì)診意見?；若有異議，須?及時(shí)提出討論。?6、主治醫(yī)師?應(yīng)根據(jù)查房結(jié)果?負(fù)責(zé)督促和指導(dǎo)?下級(jí)醫(yī)師完成各?項(xiàng)診療活動(dòng)。?7、對(duì)新入院的?病人，入院后_?___小時(shí)內(nèi)，?必須有主治醫(yī)師?查房記錄。對(duì)下?級(jí)醫(yī)師記錄其查?房的內(nèi)容必須有?主治醫(yī)師的審核?并簽字，一般病?人必須在___?_天內(nèi)親筆簽名?認(rèn)可，重、危病?人當(dāng)日簽名。?三、住院醫(yī)師查?房住院醫(yī)師查?房應(yīng)做到以下幾?方面：1、住?院醫(yī)師必須進(jìn)行?早查房和晚查房?（每日二次）。?2、住院醫(yī)師?查房時(shí)對(duì)所管的?病人應(yīng)作全面認(rèn)?真地巡視，對(duì)各?項(xiàng)醫(yī)療措施要及?時(shí)完成和處理，?對(duì)各種治療要適?時(shí)進(jìn)行，對(duì)各項(xiàng)?醫(yī)囑要及時(shí)開出?或停止，要保證?病人的診療計(jì)劃?及時(shí)而規(guī)范地完?成。要做到病人?的病情變化、處?理與記錄相一致?。病程記錄要符?合書寫規(guī)范。?3、住院醫(yī)師應(yīng)?帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)師認(rèn)?真進(jìn)行查房。若?查房發(fā)現(xiàn)病情變?化要及時(shí)向上級(jí)?醫(yī)師匯報(bào)，并做?好相應(yīng)處理，危?、重病人要做好?交接班記錄。?4、住院醫(yī)師查?房時(shí)有責(zé)任對(duì)實(shí)?習(xí)醫(yī)師病歷書寫?質(zhì)量及時(shí)進(jìn)行檢?查、糾正不規(guī)范?的書寫并及時(shí)簽?名，并指導(dǎo)實(shí)習(xí)?醫(yī)師規(guī)范地診療?。5、住院醫(yī)?師對(duì)上級(jí)醫(yī)師的?查房醫(yī)囑要及時(shí)?規(guī)范地執(zhí)行，如?有異議應(yīng)及時(shí)請(qǐng)?示上級(jí)醫(yī)師。?四、一個(gè)比較規(guī)?范的三級(jí)查房必?須做到：1、?住院醫(yī)師匯報(bào)病?史，提供準(zhǔn)備好?各項(xiàng)資料。2?、主治醫(yī)師總結(jié)?病史，提出自己?的觀點(diǎn)、思路和?查房的目的要求?。3、主任（?或副主任）醫(yī)師?根據(jù)病史，提供?的各項(xiàng)資料及巡?視病人所了解的?情況（病情）提?請(qǐng)各級(jí)醫(yī)師探討?、分析、最后總?結(jié)，提出自己診?斷及診斷依據(jù)、?治療方案及手段?，注意事項(xiàng)、監(jiān)?測(cè)手段和療效評(píng)?價(jià)，對(duì)診斷不明?的病人提出進(jìn)一?步的思路，并有?責(zé)任及時(shí)提請(qǐng)全?科或跨科醫(yī)師討?論、會(huì)診。4?、查房時(shí)，各級(jí)?人員應(yīng)合理站位?，查房醫(yī)師在患?者右側(cè)，以便體?檢；主管醫(yī)師（?主治或住院醫(yī)師?、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)?生）站在查房醫(yī)?師對(duì)面，醫(yī)囑記?錄者位于查房醫(yī)?師的外側(cè)，其他?人員圍床而立。?各級(jí)醫(yī)師應(yīng)呈直?立站位，不得亂?倚亂靠。5、?查房時(shí)應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)?真，全部參加人?員應(yīng)關(guān)閉手機(jī)或?調(diào)為靜音，任何?人不得相互私語?或做小動(dòng)作，保?證查房的嚴(yán)肅性?，以保證查房的?質(zhì)量。出入病房?應(yīng)根據(jù)年資或職?稱依次而入而出?，以保證查房秩?序。6、查房?結(jié)束后，在病歷?中由住院醫(yī)師按?規(guī)范記載主任（?主治）醫(yī)師查房?的內(nèi)容三級(jí)業(yè)?務(wù)查房制度標(biāo)準(zhǔn)?版本（二）參?照三級(jí)醫(yī)師查房?制度，建立三級(jí)?護(hù)理業(yè)務(wù)查房制?度。1.護(hù)理?查房對(duì)象所有?患者。重點(diǎn)是新?入院患者、危重?患者、手術(shù)患者?、住院期間發(fā)生?病情變化或口頭?/書面通知病危?/危重患者、特?殊檢查治療患者?、壓瘡高?；驂?瘡患者、診斷不?明確或護(hù)理效果?不佳或有潛在安?全意外事件（如?跌倒、墜床、走?失、自殺等）的?高?；颊叩?。?2.護(hù)理查房目?的（1）解決?臨床護(hù)理工作中?的中西醫(yī)護(hù)理問?題，做出處理決?定。不斷提升專?科中西醫(yī)護(hù)理內(nèi)?涵和質(zhì)量。提高?護(hù)士的專業(yè)能力?。（2）建立?臨床護(hù)士教育訓(xùn)?練的長效機(jī)制。?結(jié)合實(shí)際，培養(yǎng)?護(hù)士專科及中醫(yī)?特色臨床思維和?專業(yè)能力。（?3）建立臨床護(hù)?士分層級(jí)管理機(jī)?制，形成傳幫帶?的管理過程。?（4）及時(shí)發(fā)現(xiàn)?高危高風(fēng)險(xiǎn)因素?，實(shí)施前瞻性質(zhì)?量控制。（5?）保持護(hù)理工作?的連續(xù)性。3?.護(hù)理查房的方?法和步驟（1?）查房前準(zhǔn)備。?各?？票仨毟鶕?jù)?本?？萍爸嗅t(yī)專?業(yè)特點(diǎn)，統(tǒng)一裝?備查房用具和器?械。查房前，管?床責(zé)任護(hù)士應(yīng)認(rèn)?真準(zhǔn)備好護(hù)理記?錄、病歷、各輔?助檢查報(bào)告及查?房用具等。請(qǐng)陪?護(hù)離開病室，關(guān)?閉電視機(jī)，保持?臨床科室整潔、?安靜。（2）?查房程序。查房?時(shí)，由管床責(zé)任?護(hù)士將分管患者?的情況、?？萍?中醫(yī)護(hù)理措施和?效果向護(hù)士長或?上級(jí)護(hù)士匯報(bào)。?上級(jí)護(hù)士做必要?的檢查、分析，?根據(jù)患者情況和?護(hù)理問題提出護(hù)?理措施的建議或?指示。由下級(jí)護(hù)?士將其中的客觀?情況記錄在“護(hù)?理記錄單”中，?并注明“護(hù)士長?查房”、“?？?護(hù)士____查?房等，并根據(jù)上?級(jí)護(hù)士查房的要?求1實(shí)施護(hù)?理。管床責(zé)任?護(hù)士要認(rèn)真回答?上級(jí)護(hù)士的提問?。責(zé)任護(hù)士要做?查房筆記。對(duì)?于查房工作中出?現(xiàn)的疑難護(hù)理問?題或護(hù)理新知識(shí)?和新技術(shù)可以再?____專題的?學(xué)習(xí)討論。（?3）查房過程中?，根據(jù)病情和專?科護(hù)理工作需要?，由高級(jí)責(zé)任護(hù)?士向其他?？苹?醫(yī)院?？谱o(hù)理小?組提出護(hù)理會(huì)診?的申請(qǐng)。（4?）查房后上級(jí)護(hù)?士的要求可以書?寫在”護(hù)囑執(zhí)行?單“上，班班落?實(shí)。對(duì)護(hù)理工?作中出現(xiàn)的問題?及時(shí)作出處理，?并由責(zé)任護(hù)士寫?出____記錄?在科室查房記錄?本上。組長督促?、檢查落實(shí)情況?。（5）護(hù)理?部主任應(yīng)定期參?加護(hù)理查房，并?對(duì)科室的護(hù)理工?作提出建設(shè)性意?見。4.護(hù)理?查房內(nèi)容檢查?評(píng)估患者病情、?體質(zhì)辨識(shí)、護(hù)理?需求、護(hù)理計(jì)劃?、措施及成效，?作出處理決定。?檢查護(hù)理文書書?寫質(zhì)量（1）?一級(jí)查房（責(zé)任?護(hù)士查房）對(duì)?危重患者隨時(shí)觀?察處理，及時(shí)報(bào)?告上級(jí)護(hù)士和醫(yī)?師；對(duì)危急重癥?患者密切觀察病?情變化并及時(shí)處?理，必要時(shí)向其?他?？铺岢鲎o(hù)理?會(huì)診的申請(qǐng)。系?統(tǒng)巡視、檢查所?管患者的全面情?況，包括各種實(shí)?驗(yàn)室及輔助檢查?報(bào)告單等，對(duì)重?危、疑難待診、?新入院、手術(shù)前?后級(jí)特殊檢查治?療病員進(jìn)行重點(diǎn)?巡視，了解患者?病情變化及治療?護(hù)理效果，查看?醫(yī)囑執(zhí)行情況，?了解患者心理、?飲食、用藥、個(gè)?人衛(wèi)生等，征求?對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、?生活等方面的意?見。由下級(jí)護(hù)士?將其中的客觀情?況記錄在護(hù)理記?錄中，并注明“?護(hù)士長查房”、?“高級(jí)責(zé)任護(hù)士?____查房”?等，2并根?據(jù)上級(jí)護(hù)士查房?時(shí)的要求實(shí)施護(hù)?理。（2）二?級(jí)查房（組長查?房）系統(tǒng)了解?本組住院患者的?病情變化，系統(tǒng)?進(jìn)行全面評(píng)估，?檢查醫(yī)囑、護(hù)囑?執(zhí)行情況及治療?護(hù)理效果；對(duì)新?患者、重危、治?療效果不好的病?員進(jìn)行重點(diǎn)檢查?與討論，與醫(yī)生?一起確定新方案?，聽取醫(yī)師護(hù)士?反映，傾聽患者?的陳述，了解病?員病情變化并征?求對(duì)飲食、生活?的意見；指導(dǎo)下?級(jí)護(hù)士工作，檢?查本組責(zé)任護(hù)士?所管患者的護(hù)理?記錄，對(duì)不符合?護(hù)理記錄書寫要?求的，應(yīng)予以糾?正，對(duì)護(hù)理記錄?和查房記錄必須?在當(dāng)日內(nèi)審閱、?修改、簽名等。?（3）三級(jí)查?房（護(hù)士長/專?科護(hù)士查房）?解決疑難病例及?現(xiàn)存的、潛在的?護(hù)理問題；__?__新入院、危?重患者護(hù)理問題?、護(hù)理計(jì)劃（重?點(diǎn)）、護(hù)理措施?等；抽查病例的?護(hù)囑、護(hù)理措施?是否滿足護(hù)理質(zhì)?量指標(biāo)及高危因?素控制的需要；?聽取醫(yī)師、護(hù)士?對(duì)診療護(hù)理的意?見，進(jìn)行必要的?教學(xué)工作；介紹?有關(guān)理論知識(shí)及?進(jìn)展，對(duì)查房記?錄在當(dāng)天及時(shí)審?閱修改、簽字；?對(duì)所查患者，應(yīng)?親自詢問診療、??？萍爸嗅t(yī)護(hù)理?情況和病情變化?，了解生活和一?般狀況，并全面?查體、幫助組長?解決目前未解決?的護(hù)理問題、護(hù)?理措施實(shí)施情況?等。5.護(hù)理?查房要求（1?）科（區(qū)）護(hù)士?長/?？谱o(hù)士、?護(hù)理組長每天在?一個(gè)相對(duì)固定的?時(shí)間____對(duì)?上述患者進(jìn)行查?房。護(hù)理部主任?應(yīng)定期參加護(hù)理?業(yè)務(wù)查房，并對(duì)?科室的護(hù)理工作?提出指導(dǎo)性意見?。（2）責(zé)任?護(hù)士對(duì)所管患者?實(shí)行____小?時(shí)在班，___?_小時(shí)負(fù)責(zé)制。?管床責(zé)任護(hù)士每?天都需要對(duì)所管?患者進(jìn)行查房。?查房不同于巡視?病房。查房時(shí)間?一般在交接班后?立即進(jìn)行。對(duì)危?重、疑難等特殊?病例，管床3?責(zé)任護(hù)士可以?向上級(jí)護(hù)士提出?臨時(shí)查房申請(qǐng)。?（3）查房人?員必須注重維護(hù)?個(gè)人形象，著裝?整潔，儀表莊重?。查房時(shí)，要本?著“三嚴(yán)”（嚴(yán)?格、嚴(yán)謹(jǐn)、嚴(yán)密?）原則，嚴(yán)肅認(rèn)?真、細(xì)致負(fù)責(zé)，?同時(shí)要發(fā)揚(yáng)民主?。上級(jí)護(hù)士要以?身作則，培養(yǎng)良?好的工作作風(fēng)和?態(tài)度。（4）?任何人不能干擾?查房時(shí)間（緊急?搶救、會(huì)診、手?術(shù)除外）。（?5）查房時(shí)，查?房負(fù)責(zé)人（三級(jí)?查房）站在病床?右側(cè)，管床責(zé)任?護(hù)士攜護(hù)理記錄?等站在查房負(fù)責(zé)?人后面，其他護(hù)?士按職務(wù)、職稱?、資歷順序排列?站在病床左側(cè)，?進(jìn)出病房時(shí)，各?級(jí)