第十七章整形外科疾病第一節(jié)一般常規(guī)【病史采集】除普外常規(guī)外，應(yīng)注意詢問下列項目：先天性畸形患者，家族中有否畸形，母親在懷孕及分娩時有否風(fēng)疹等病毒感染；后天畸形原因（燒傷、創(chuàng)傷或感染、腫病所至）。如燒傷后畸形，要了解燒傷原因、深度、面積、部位、早期治療創(chuàng)面及供區(qū)愈合情況，以及功能恢復(fù)程度；詢問患者對功能和外貌要求以及患者心理狀態(tài)?！疚锢頇z查】除普外常規(guī)外，應(yīng)特別注意下列項目：全身皮膚質(zhì)和量；注意疤痕情況，有否疤痕疙瘩傾向；先天畸形患者應(yīng)特別注意有否內(nèi)臟及其它部位畸形；面部畸形情況宜繪圖說明，如有條件應(yīng)照相；除常規(guī)檢查及檢測出、凝血時間外，凡需在全麻下進(jìn)行長時間手術(shù)，廣泛肉芽創(chuàng)面皮片移植患者，年老體弱需行較大手術(shù)者，以及長期住院施行多次手術(shù)者，均應(yīng)查肝、腎功能、心電圖、X線等檢查；手術(shù)記錄中應(yīng)繪圖以示手術(shù)切口及操作要點。【治療計劃】整形手術(shù)，多需分期逐步完成，且手術(shù)方法多，必須根據(jù)病變和畸形特點、患者性別、年齡、職業(yè)及其治療要求等具體情況進(jìn)行設(shè)計，慎重選擇手術(shù)方法，擬出全面及階段治療計劃，并記錄于病歷內(nèi)，以便按照執(zhí)行。在制訂整形治療計劃時，應(yīng)考慮下列原則：同時有深層組織缺損或功能障礙者，應(yīng)先修復(fù)皮膚缺損，使局部正常皮膚和皮下組織覆蓋后，再修復(fù)深部組織；盡量選擇簡單而有效方法，如修復(fù)皮膚缺損，其選擇次序為：病變切除后直接縫合或局部皮瓣轉(zhuǎn)移、皮片移植、遠(yuǎn)處皮瓣轉(zhuǎn)移，亦可考慮選用游離皮瓣移植，最后才考慮皮管移植；在選擇移植組織時，尚須注意移植組織在移植后改變，如收縮、吸收、變色及形態(tài)改變等，同時考慮供給組織部位可能造成畸形和不良后果；選擇及制訂治療方案應(yīng)征求患者及家屬意見，做好解釋工作，讓患者及家屬充分理解手術(shù)效果及可能發(fā)生并發(fā)癥?！臼中g(shù)前準(zhǔn)備】皮膚準(zhǔn)備：手術(shù)范圍較大，在手術(shù)前應(yīng)淋浴或擦潔；手術(shù)前一日剃凈手術(shù)區(qū)毛發(fā)(切忌刮破皮膚)，用肥皂清水洗凈，待擦干后用75%乙醇涂拭；皮膚準(zhǔn)備范圍：顏面部手術(shù)準(zhǔn)備面、頸及鎖骨上部皮膚，不剃眉毛、剪短鼻毛、拭洗鼻孔；大腿供皮區(qū)準(zhǔn)備整個大腿，同側(cè)下腹部和小腿上1/3并剃除陰毛，如切除皮片在半鼓(100cm2)以下，而乂遠(yuǎn)離腹股溝部位，陰毛可酌情不剃；3）胸、骨、腹及上臂作供皮區(qū)時，清潔皮膚一般應(yīng)大于切片面積4?5倍。陳舊性創(chuàng)傷，在行修復(fù)手術(shù)前，應(yīng)注射破傷風(fēng)抗毒素，但在3年內(nèi)曾接受類毒素免疫者，只需強(qiáng)化注射類毒素一次?！臼中g(shù)操作一般要求】消毒、鋪巾（單）：（1） 皮膚消毒范圍應(yīng)廣泛，2.0%碘酊消毒后，再用75%乙醇反復(fù)擦洗干凈，顏面部手術(shù)及供區(qū)消毒，應(yīng)避免用濃度較高碘酊等刺激性較強(qiáng)消毒劑；（2） 鋪巾（單）要求：1） 覆蓋嚴(yán)密，頭面及頸部手術(shù)，必要時應(yīng)將無菌巾縫合固定于手術(shù)野四周皮膚上，無菌巾至少有二層；2） 遠(yuǎn)處皮瓣移植術(shù)，無菌巾應(yīng)注意手術(shù)中不致因移動肢體而污染手術(shù)野。切口及止血：（1） 先繪出皮膚切口設(shè)計線（采用亞甲藍(lán)或龍膽紫）；（2） 切口應(yīng)順皮紋方向，忌作垂直橫過皮紋切口；必須橫過皮紋時，應(yīng)改變方向使成鋸齒狀；顏面部切口應(yīng)選擇在較隱蔽部位，順皮紋切開；（3） 止血用紋式鉗，用細(xì)線結(jié)扎，滲血時可用溫鹽水紗布壓迫。縫合及引流：（1） 一般用細(xì)針、細(xì)線分層縫合，要求各層組織確切對合，無死腔，無較大張力和不妨礙局部血運；剝離較大廣泛創(chuàng)面，可能積液或存留死腔創(chuàng)面，有污染或有感染可能創(chuàng)面，及止血不夠滿意時，均須放引流條，必要接負(fù)壓吸引裝置。包扎及制動：加壓包扎方法(以皮片移植為例皮片上蓋一層紗布，外加6?8層和皮片大小形狀相符濕紗布，再加多量疏松紗布及棉墊加壓包扎，使皮片和創(chuàng)面密切接觸。要求：壓力均勻，包扎嚴(yán)密，達(dá)到消滅死腔，促進(jìn)靜脈回流、減少水腫。在不適宜直接用繃帶加壓包扎部位，可采用縫線包裹加壓固定法(將皮片縫合于創(chuàng)緣，四周留置若干對長線，并相互結(jié)扎固定敷料)；制動可用膠布、夾板或石膏等，防止包扎過緊引起血運障礙或石膏壓迫造成損傷?！臼中g(shù)后處理】體位，患部須抬高并放置于舒適位置；飲食，手術(shù)后面頜被固定患者，短期或長期不能正常進(jìn)食，可用橡皮管插入口腔，以針筒或漏斗喂飼，個別患者需鼻飼，此類患者及多次分期手術(shù)患者均須加強(qiáng)營養(yǎng)；鎮(zhèn)痛，必須了解患者不適或疼痛原因，手術(shù)后1?3天及肢體固定于特殊姿勢患者，常需給予鎮(zhèn)痛劑、鎮(zhèn)靜劑；隨時檢查敷料是否浸濕、過緊、松脫或移位，石膏固定是否確實，有無壓迫癥狀及肢端血運障礙，發(fā)現(xiàn)及時處理；有以下情況可選用抗生素:新鮮創(chuàng)傷一期縫合和植皮者；肉芽創(chuàng)面植皮，慢性潰瘍及感染腫瘤手術(shù)后，參照術(shù)前細(xì)菌培養(yǎng)敏感測定選用有效抗菌藥物；骨、軟骨、脂肪、筋膜等組織移植術(shù)，以及其它代用品填充術(shù)后患者；手術(shù)范圍大，操作復(fù)雜而時間較長手術(shù)?！竞笃谔幚怼壳锌谟虾螅皶r進(jìn)行理療和體療，以促進(jìn)瘢痕軟化和吸收和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；移植后皮片、皮瓣、皮管感覺未恢復(fù)前，應(yīng)注意防止?fàn)C傷、凍傷及其它外傷，出院前，應(yīng)向患者講清，并指導(dǎo)其保護(hù)方法；為防止植皮區(qū)攣縮和供皮區(qū)瘢痕增生，有條件時應(yīng)用彈力繃帶壓迫包扎半年以上，對下肢尤為必要。第二節(jié)基本手術(shù)常規(guī)瘢痕切除術(shù)【術(shù)前注意事項】瘢痕組織整復(fù)時間，一般應(yīng)在創(chuàng)面愈合6?12個月后，瘢痕穩(wěn)定時施行，但眼瞼外翻、手部瘢痕及其他功能部位攣縮畸形，則應(yīng)采取早日整復(fù)；瘢痕組織有急性感染病灶時，不宜手術(shù)，應(yīng)待急性感染控制后再行修復(fù)；有瘢痕疙瘩傾向患者宜在手術(shù)后及早行放射或激素治療，以防瘢痕復(fù)發(fā)；大面積燒傷后瘢痕畸形患者應(yīng)常規(guī)檢查肝功能和凝血機(jī)制，以查明有否肝功能障礙和凝血機(jī)制紊亂。【術(shù)前準(zhǔn)備】注意清除瘢痕凹隙內(nèi)積垢；切除面積較大瘢痕，須準(zhǔn)備輸血?！拘g(shù)中注意點】頸、腋、肘、指蹼、月國部等部位蹼狀、索狀瘢痕常用“Z”形術(shù)或多個連續(xù)“Z”形術(shù)修復(fù)；廣泛瘢痕攣縮畸形，可僅部分切除或切開影響功能瘢痕組織，使其周圍組織能充分松解；已確定切除瘢痕組織，切除應(yīng)徹底，并切開攣縮筋膜、肌膜，直抵深部正常組織，使深部組織得以松解恢復(fù)功能；顏面瘢痕切除不宜過深，要注意形態(tài)；關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形（如月國、肘、腕、指等關(guān)節(jié)）手術(shù)中切勿牽拉過猛，以防損傷神經(jīng)和血管；若瘢痕切除后仍不能完全松解時，可再次手術(shù)，逐步松解之，或可作持續(xù)牽引，待牽引伸直后再植皮；瘢痕切除后根據(jù)創(chuàng)面處理、創(chuàng)面基底條件選用中厚皮片、全厚皮片或皮瓣移植修復(fù)。皮片切取術(shù)【供區(qū)選擇】盡量選擇和植皮區(qū)色澤、質(zhì)地相似、并可被遮蓋部位；肉芽或污染創(chuàng)面植皮，供皮區(qū)一般應(yīng)遠(yuǎn)離植皮區(qū)，避免交叉感染；全厚皮片可取自鎖骨上下、耳后、上臂內(nèi)側(cè)、腰腹側(cè)胸等部?！拘g(shù)前注意點】用取片機(jī)在局麻下取皮時，注射麻藥進(jìn)針點應(yīng)位于取皮范圍之外，以免滲溢影響取皮；在髖部、多肋部等凹凸不平區(qū)域取皮時，于皮下注入生理鹽水或0.25%普魯卡因溶液，使局部變平后切取皮片；切下皮片應(yīng)妥善保管，用冷鹽水紗布包裹（不可用熱鹽水）于干紗布上，并以組織鉗固定，或放入專用容器內(nèi)，嚴(yán)防丟失或燙壞；皮片切取過深至皮下脂肪時，遺留皮下脂肪切口應(yīng)縫合或另取刃厚皮片覆蓋。【術(shù)后處理】禁止對供皮區(qū)創(chuàng)面作不必要擦拭、止血或其它接觸；供皮區(qū)創(chuàng)面用1層油紗布覆蓋，其大小應(yīng)超過創(chuàng)緣，再蓋紗布敷料及棉墊厚度不少于3cm，超過創(chuàng)緣5?8cm，然后加壓包扎，用膠布固定；供皮區(qū)在大腿或下腹部者，臥床休息10?14天，膝關(guān)節(jié)墊高，使略呈屈曲位，隨時檢查敷料有否松脫或移位，有無滲血、滲液或感染；手術(shù)后供皮區(qū)首次更換敷料時間一般在14天（切皮較厚供皮區(qū)可近至3周），若滲出較多或有感染癥狀者，應(yīng)及早檢查處理。必要時可采用半暴露治療，禁止早期無故打開最內(nèi)層油紗布檢視創(chuàng)面及更換敷料，以免破壞上皮生長，增加感染機(jī)會；更換敷料注意點：（1） 小心揭開敷料，特別注意勿撕脫新生上皮；（2） 如內(nèi)層油紗布和創(chuàng)面已緊密粘連時，不應(yīng)揭除，僅更換外層敷料即可；（3） 創(chuàng)面有部分潮濕或輕度感染時，應(yīng)剪除潮濕部分敷料并更換之，其余部分可不動；創(chuàng)面明顯感染時，應(yīng)及時濕敷引流，按感染創(chuàng)面處理；創(chuàng)面愈合后，繼續(xù)包扎敷料1?2周，防止擦傷。【皮片保藏】將皮片創(chuàng)面相對折（切忌將皮片卷成多層條狀），用生理鹽水紗布包裹放入無菌容器密封。容器外標(biāo)明姓名、住院號及日期，然后置于0?4笆冰箱中冷藏，冷藏期限一般為3周（最好在2周內(nèi)應(yīng)用）。中厚皮片移植術(shù)【適應(yīng)證】新鮮創(chuàng)傷皮膚缺損，111度燒傷焦痂切除后創(chuàng)面；各種無菌手術(shù)創(chuàng)面，如瘢痕切除、腫瘤切除或整形手術(shù)所遺留創(chuàng)面；健康肉芽創(chuàng)面。【術(shù)前準(zhǔn)備】全身準(zhǔn)備，狀況良好，一般血紅蛋白不低于10g/dl。新鮮創(chuàng)傷面準(zhǔn)備：（1）創(chuàng)傷后，爭取在6?8h內(nèi)（頭、面部可在12h以內(nèi)），經(jīng)徹底清創(chuàng)后植皮，但時間因素并不能作絕對依據(jù)，尚須考慮季節(jié)、受傷原因、受傷部位及污染情況等因素；III度燒傷創(chuàng)面，其焦痂切除后也可經(jīng)清洗消毒后植皮。肉芽創(chuàng)面準(zhǔn)備：徹底清除創(chuàng)面壞死組織，理想肉芽創(chuàng)面是：顏色紅潤、無水腫，無過度增生，無肉眼可見積膿，無急性炎癥；創(chuàng)面分泌物應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)，如有綠膿桿菌、溶血性鏈球菌和金黃色葡萄球菌滋生，須先用有效抗菌藥液濕敷；一般肉芽創(chuàng)面可用生理鹽水濕敷，每日換藥2?3次，加壓包扎，直至肉芽紅潤、平坦、無明顯水腫時，方可植皮；肉芽有水腫時，可采用2%高滲鹽水濕敷，并加壓包扎，抬高患肢，促使肉芽轉(zhuǎn)為平坦結(jié)實;每次換藥時應(yīng)注意清潔、消毒周圍皮膚?！拘g(shù)中注意點】新鮮創(chuàng)傷面及無菌創(chuàng)面：瘢痕切除及止血力求徹底，但避免裸露骨骼及肌腱等；用生理鹽水紗布覆蓋創(chuàng)面，勿使干燥；縫合皮片使和創(chuàng)緣密切吻合；皮片縫合后可用生理鹽水沖洗皮片下創(chuàng)面，以排除積液、血塊及其它異物。肉芽創(chuàng)面：先切取皮片，切皮器械應(yīng)放在另一器械臺上，和植皮區(qū)嚴(yán)格分開，防止污染供皮區(qū)；須待供皮區(qū)包扎后，方可暴露肉芽創(chuàng)面，僅消毒肉芽創(chuàng)面其四周皮膚；（3） 對過度增生肉芽，可用銳刀削去，或用刀柄將其刮除，但創(chuàng)面過大時，可不作上述處理，以免出血過多；（4） 大皮片邊緣和創(chuàng)緣應(yīng)縫合，小皮片邊緣和創(chuàng)緣則不縫，創(chuàng)面用粗孔網(wǎng)眼紗布覆蓋固定后，再用鹽水紗布、疏松紗布、棉墊等加壓包扎，肢體應(yīng)予制動；（5） 大皮片在移植前尖頭刀片每隔1公分打小孔，使皮片成網(wǎng)狀?！拘g(shù)后處理】污染創(chuàng)面和肉芽創(chuàng)面于手術(shù)后3?4天首次檢查并更換敷料，無菌創(chuàng)面于8?10天檢查，10?12天拆線。刃厚皮片移植術(shù)【適應(yīng)證】特大面積皮膚缺損，身體可供皮膚不多情況下；肉芽創(chuàng)面或創(chuàng)面有感染時，在不影響功能和外貌部位；暫時修復(fù)創(chuàng)面、防治感染，為進(jìn)一步作較厚皮片或皮瓣移植創(chuàng)造條件；修復(fù)粘膜腔，手術(shù)后可提供良好支架，防止皮片攣縮。【術(shù)前、術(shù)后準(zhǔn)備和處理】同中厚皮片移植術(shù)。全厚皮片移植術(shù)（含真皮下血管網(wǎng)皮片）【適應(yīng)證】顏面、頸、手、足等部位無菌創(chuàng)面及眉毛再造?！拘g(shù)中注意點】供皮區(qū)應(yīng)爭取直接縫合，范圍大不能直接縫合應(yīng)另取刃厚或中厚皮片移植覆蓋創(chuàng)面；眉毛再造時全厚皮片必須包括毛囊根部，防止損傷；含真皮下血管網(wǎng)皮片在修剪時，宜平攤在紗布上，用小剪刀細(xì)致地剪去多余脂肪，但勿損傷真皮下血管網(wǎng)。皮瓣和皮管移植術(shù)【適應(yīng)證】皮膚和皮下組織缺損，伴有深部組織（如神經(jīng)、血管、肌腱、骨骼）損傷新鮮創(chuàng)面；皮膚和皮下組織缺損，皮片移植不能滿足功能和外貌要求者；較大皮膚缺損畸形，其瘢痕和深部組織或器官（如神經(jīng)、肌腱、骨骼等）有粘連，或深部組織缺損需要修復(fù)或瘢痕基底血運不良者；器官缺損（如耳、鼻、唇、眉毛、手指、陰莖等）需要再造和修復(fù)者；洞穿性缺損修復(fù)及放射性潰瘍、褥瘡修復(fù)。皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)【術(shù)中注意點】局部麻醉劑中，勿加腎上腺素，以免影響血運；大型皮瓣移植時，手術(shù)中應(yīng)重復(fù)逆行設(shè)計確定皮瓣位置和大小，并繪出皮膚切口設(shè)計線；愛護(hù)皮瓣組織，術(shù)中用鉤針或縫線牽引，避免手捏、擠壓等，并防止蒂部受折和過度扭轉(zhuǎn)；隨時注意皮瓣顏色改變，如對皮瓣血運有懷疑時，應(yīng)找出原因，予以相應(yīng)處理，如：解除扭轉(zhuǎn)、解除張力，抬高皮瓣等，如仍無法使血運恢復(fù)時，應(yīng)停止手術(shù)，將皮瓣縫回原處，待下次再行轉(zhuǎn)移；皮瓣轉(zhuǎn)移后包扎和固定?！拘g(shù)后處理】注意患者制動、鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)等，如行雙臂交叉皮瓣或其它強(qiáng)迫體位固定時，尤應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，并勸說患者積極配合治療；密切觀察皮瓣蒂有無受壓或過度扭轉(zhuǎn)，皮瓣顏色有無異常，其深面有無積血，手術(shù)后1?2天內(nèi)尤應(yīng)注意，如發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時處理；皮瓣轉(zhuǎn)移后，如需斷蒂，一般于3?4周后進(jìn)行。皮管形成術(shù)【術(shù)前準(zhǔn)備】手術(shù)前準(zhǔn)備除和皮瓣移植術(shù)相同外，設(shè)計中須注意下列幾點：皮管長和寬比例，一般不超過3:1，腹部皮管長和寬比例最好在2.5:1以內(nèi)，下肢皮管長和寬比例不能超過2:1。超過以上長寬比例時，中間需留“橋”，如皮管縱軸方向不能按血管神經(jīng)走向設(shè)計，或估計在手術(shù)中將切掉部分脂肪組織時，則長和寬比例酌情縮小；因皮管在轉(zhuǎn)移過程中可能發(fā)生萎縮和損耗，設(shè)計時應(yīng)有足夠估計?！拘g(shù)中注意點】皮管寬度不宜過窄，尤其是肥胖患者，否則，難以形成。為了避免意外，最好在作二平行切口時，先切開一邊，向另一邊潛行分離，若能卷成管狀，再作另一邊切口，以免兩側(cè)同時切開后，才發(fā)現(xiàn)皮瓣過窄，則會導(dǎo)致縫合困難或勉強(qiáng)縫合后張力過大影響皮管血運；皮管成形后，供皮區(qū)可作減張縫合。如直接縫合有困難，可用皮片移植修復(fù)，并注意處理皮管蒂部創(chuàng)面，使之達(dá)到一期愈合?！拘g(shù)后處理】包扎時應(yīng)在皮管兩側(cè)墊以紗布卷，以免皮管受壓；手術(shù)后10?12天分次間隔拆線，有減張縫線者，14天后拆除。皮管移植術(shù)【術(shù)前準(zhǔn)備】轉(zhuǎn)移前應(yīng)作血運訓(xùn)練，血運訓(xùn)練方法多用皮管夾，腸鉗或橡皮筋阻斷皮管轉(zhuǎn)移端血運，從術(shù)后18?20天開始皮管血運訓(xùn)練，每日3?4次，由15?20min開始，逐步延長時間，至阻斷血運1?2h皮管顏色良好，柔軟，不腫脹時即可轉(zhuǎn)移，一般于前次手術(shù)后3?4周轉(zhuǎn)移?！拘g(shù)后處理】注意防止皮管被拉扯及過分扭轉(zhuǎn)，蒂部不能受壓；抬高皮管轉(zhuǎn)移端，促使靜脈回流；在轉(zhuǎn)移過程中，尤在手術(shù)后21天內(nèi)應(yīng)保持手術(shù)區(qū)嚴(yán)格制動。如用肢體攜皮管時，解除制動過早可能造成撕脫；手術(shù)后3周，當(dāng)血運訓(xùn)練良好時，方可斷蒂。皮瓣延遲術(shù)【適應(yīng)證】軀干超過中線皮瓣及肢體逆血流方向皮瓣；頭、頸皮瓣其長和寬比例超過3:1以上者；肢體或軀干皮瓣長和寬比例超過1.5:1以上者；皮瓣扭轉(zhuǎn)角度達(dá)90度以上或估計在轉(zhuǎn)移過程中有瘀血者；用皮管攜大型皮瓣者；皮瓣深面需皮片移植作襯里者；已行延遲術(shù)皮瓣，如因故超過10周以上，未能移植者，則須在皮瓣移植前，再行一次延遲者；軸型皮瓣超過血供范圍部分則需事先延遲。【術(shù)中注意點】一般延遲術(shù)次數(shù)為1?3次，其間隔時間為2?3周；第二次以后延遲術(shù)，其皮膚切開及皮下剝離平面，應(yīng)和前次延遲區(qū)有部分重疊。軸型皮瓣（或島狀皮瓣）帶蒂移植術(shù)【適應(yīng)證】同一般皮瓣。因含有知名動脈，血運豐富，其形成長度優(yōu)于任意皮瓣，不受長寬比例限制，操作簡便安全，不需吻合血管，故適應(yīng)證較廣泛?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】對擬設(shè)計軸型皮瓣（或島狀皮瓣）應(yīng)充分了解其血供類型及手術(shù)要點，最好用多普勒超聲儀探血管走向、范圍及可能變異，標(biāo)出血管走向，繪出皮瓣范圍；若皮瓣大小超越部分應(yīng)行皮瓣延遲術(shù)。【術(shù)中注意點】手術(shù)成敗關(guān)鍵是準(zhǔn)確掌握剝離平面，避免損傷血蒂，在剝離主干血管時，注意保護(hù)它有關(guān)分支，勿使皮瓣和血管分離。除動脈系統(tǒng)外，回流靜脈保護(hù)亦很重要，在皮瓣內(nèi)盡可能包含1?2條回流靜脈；注意皮瓣轉(zhuǎn)移角度，防止蒂部扭曲及形成銳角。轉(zhuǎn)移后島狀皮瓣血管蒂不能有張力，并要有一定量良好軟組織覆蓋。通過隧道時，隧道應(yīng)夠?qū)挘乐躬M窄致血管蒂受壓。游離皮瓣移植術(shù)（或稱吻合血管皮瓣移植術(shù)）【適應(yīng)證】具有一般皮瓣移植適應(yīng)證，在不可能應(yīng)用局部皮瓣時，可選用游離皮瓣移植術(shù)；重要功能區(qū)及感覺麻木區(qū)，可選用帶血管神經(jīng)游離皮瓣?！净緱l件】患者全身情況良好，適應(yīng)且能承受這類手術(shù)者；2?術(shù)者及助手具有比較熟練小血管吻合技術(shù)，熟悉供皮瓣區(qū)及受皮瓣區(qū)解剖知識；供皮瓣區(qū)組織，必須具有可供吻合知名血管及完整動靜脈系統(tǒng)，供皮瓣組織必須控制在吻合血管供養(yǎng)范圍之內(nèi)；受皮瓣區(qū)域盡可能具有相應(yīng)口徑知名血管而且應(yīng)注意該血管被阻斷后，不致影響原來供應(yīng)范圍組織血運。如需帶神經(jīng)皮瓣移植，則術(shù)前應(yīng)設(shè)計好供皮區(qū)及受皮區(qū)神經(jīng)吻合部位，且術(shù)后不致影響供皮區(qū)功能。【術(shù)中注意點】在剝離解剖游離皮瓣時，應(yīng)注意動、靜脈系統(tǒng)畸形變異；吻合一根動脈，同時吻合一根靜脈。最好能吻合兩根靜脈。考慮不致影響受區(qū)血供，可采用端一端或端一側(cè)吻合法。【術(shù)后處理】密切觀察全身情況，血容量及水和電解質(zhì)平衡等；必要制動及抬高患部，促進(jìn)靜脈回流，一般肢體抬高15?20。即可,隨時注意體位，防止皮瓣蒂受壓；室溫一般保持在25°C以上，避免寒冷刺激；解痙抗凝藥物應(yīng)用；使用抗生素預(yù)防感染，必要時給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑；密切觀察皮瓣血液循環(huán)：皮瓣膚色紅潤，蒼白抑或紫或腫脹有否加劇；毛細(xì)血管充盈反應(yīng)；定時測量皮瓣中心部皮溫，并和健側(cè)皮膚溫度作對比。還可用超聲血流探測儀監(jiān)測動脈通暢情況。如皮瓣出現(xiàn)發(fā)白或紫紅，皮瓣溫度下降，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)遲緩，皮瓣中心部皮溫低于健側(cè)2?3C時，是循環(huán)障礙征象，經(jīng)解痙抗凝積極處理1?2h，循環(huán)障礙狀況仍不見改善時，應(yīng)及時手術(shù)探查，以解除其原因；皮瓣血運障礙多發(fā)生在術(shù)后24?48h內(nèi)，也可發(fā)生在術(shù)后3?5天水腫期內(nèi)，一般觀察2?3周。第三節(jié)常見體表器官整形鼻部整形術(shù)【麻醉要求】以局麻和眶下神經(jīng)沮滯為主，必要時采用全麻。局麻時，鼻粘膜可加表面麻醉。【術(shù)中注意點】手術(shù)中用吸引器吸出血液，防止血液流入呼吸道?！拘g(shù)后處理】鼻孔可用中空外裹油紗布橡皮管填塞，以利通氣；鼻部手術(shù)后須張口呼吸者，應(yīng)經(jīng)常以濕紗布覆蓋口部，以滋潤氣流，并多喂水。前鼻孔狹窄或閉鎖整復(fù)術(shù)【術(shù)中注意點】前鼻孔僅有部分瘢痕性狹窄，多采用“Z”成形術(shù)，選鼻孔內(nèi)上方（鼻尖部）、內(nèi)下方（鼻小柱基部）及外下方（鼻翼外腳）三處作“Z”形皮瓣；鼻小柱短者，常需在鼻小柱下方作“V?Y”術(shù)，以延長鼻小柱；前鼻孔完全閉鎖者要充分切除瘢痕組織，需重建原有通道者，用中厚皮片移植代替缺失粘膜及前庭皮膚。【術(shù)后處理】1?術(shù)后如無感染，5?7日換藥，取出鼻孔填塞物，剪除多余懸浮皮片并拆線；換藥后放入外裹油紗布通氣管，以后每日取出清洗1次；用通氣管防止鼻孔攣縮6?12個月，為手術(shù)成功重要措施，須反復(fù)向患者說明和鼓勵其堅持使用。鼻翼部分缺失耳廓復(fù)合組織移植術(shù)【術(shù)中注意點】患者瘢痕組織須徹底切除，備有良好組織床，以助移植組織存活；復(fù)合組織不宜過大，一般寬不超過1cm為宜，復(fù)合組織距修復(fù)區(qū)創(chuàng)緣均小于1cm為準(zhǔn)；嚴(yán)格無創(chuàng)傷技術(shù)，銳刀取復(fù)合組織，盡可能不鉗夾；將復(fù)合組織縫于缺損部后妥善固定加壓，以促使移植復(fù)合組織回流?！拘g(shù)后處理】術(shù)后10?12天取出鼻內(nèi)填塞物，拆線，勿過早更換敷料。鞍鼻整形術(shù)【術(shù)前準(zhǔn)備】輕型鞍鼻可用軟骨、骨、醫(yī)用高分子化合物（固體硅橡膠）；根據(jù)患者鼻部情況雕塑植入支架，或應(yīng)用蠟型預(yù)制硅膠模型?！拘g(shù)中注意點】選用鼻前廷切口或鼻小柱“V”形切口；分離支架置放腔，鼻背部層次在鼻骨骨膜下；植入墊高支架，清除積血后縫合；術(shù)中鼻背鼻尖置紗布6?8層，重疊膠布加壓固定?！拘g(shù)后處理】局部冰敷12?24h；半臥位；6?7天拆線，注意勿受暴力碰傷。額部皮瓣全鼻再造術(shù)【術(shù)前準(zhǔn)備】鼻腔慢性感染須先處理，康華氏反應(yīng)陽性者須先驅(qū)梅治療；測量額部，估計預(yù)成鼻大小，確定皮瓣大小、形狀及位置。皮瓣遠(yuǎn)端呈半圓形或三葉狀，以形成鼻翼和鼻小柱部分。【術(shù)中注意】按設(shè)計畫出額部圓形，根據(jù)額部發(fā)際變化，設(shè)計出額部皮瓣大小和形態(tài)，額正中皮瓣或額斜皮瓣；額正中皮瓣不必延遲，但額斜皮瓣須1?2次延遲；分離皮瓣時勿損傷蒂部知名血管；襯里可翻轉(zhuǎn)缺損周圍皮膚；有時鼻尖皮瓣需用支架支撐，保護(hù)良好形態(tài)；鼻成形縫畢后，鼻孔內(nèi)填塞，外鼻用紗布卷塑形固定，適當(dāng)加壓?！拘g(shù)后處理】如需斷蒂，可在3?4周進(jìn)行；持續(xù)用通氣管3?6個月，防鼻孔收縮；成形術(shù)后一般不需要鼻梁墊高，如需墊高，常在術(shù)后3?6個月施行。皮管全鼻再造術(shù)和帶蒂前臂皮瓣全鼻再造術(shù)方式大致和額部皮瓣再造相同。皮管寬度要考慮皮管轉(zhuǎn)移中組織耗損及以后收縮，如需部分皮管做襯里，其長度需相應(yīng)增加。吻合血管游離皮瓣全鼻再造術(shù)適用額部知名血管受損而無法利用者或患者不愿破壞額部完整者。耳廓缺損修復(fù)和再造術(shù)【術(shù)前準(zhǔn)備】剃耳周5?8cm毛發(fā)；清洗耳廓及外耳道；先天性缺損一般在10?12歲行再造術(shù)。【組織來源】皮膚可用耳后皮瓣，也可另作皮管作耳輪；耳廓支架，可用自體軟骨或其他材料（如用硅橡膠），用耳后筋膜瓣或顳筋膜瓣包裹伴皮片移植。疤痕性瞼外翻矯正及皮片移植術(shù)【診斷】區(qū)別眼瞼外翻疤痕性、痙攣性、麻痹性或老年性；檢查眼裂變形及粘膜、角膜暴露面積，眼瞼、瞼板、淚小點及鄰近骨質(zhì)有缺損；檢查視力及角膜，如有暴露角膜炎，應(yīng)先治療。【術(shù)前準(zhǔn)備】每日溫生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，滴0.25%氯霉素眼藥水；每晚涂眼膏并用紗布保護(hù)?！拘g(shù)中注意】離上、下瞼緣2?3mm處和瞼緣平行切開皮膚，切口在內(nèi)眥部應(yīng)超眥角達(dá)鼻根側(cè)部，外側(cè)應(yīng)超過外眥向上呈魚尾狀；切口下攣縮疤痕應(yīng)徹底松解，將外翻瞼組織分離，復(fù)原位和眼球貼緊為度（令患者張口不影響復(fù)位瞼組織，則表示松解徹底），在切除疤痕時，應(yīng)在同一平面上分離，避免損傷眼輪匝肌；較重瞼外翻，可作瞼緣粘連，以防術(shù)后外翻復(fù)發(fā)，重度上、下瞼外翻，瞼緣粘連范圍應(yīng)擴(kuò)大，可用一整塊皮片修復(fù)；移植全厚皮片大小、形態(tài)和創(chuàng)面一致，鎖骨上、下臂內(nèi)側(cè)常作供區(qū)。【術(shù)后處理】1?術(shù)后如有明顯異物感可行必要檢查，但植皮敷料不要隨意移動；2?術(shù)后3?5天，打開外層敷料，清除分泌物，繼續(xù)包扎，5?7天拆線，瞼緣粘連可推遲到12天拆線；瞼緣粘連約在術(shù)后3?6個月，植皮穩(wěn)定時剪開。頸及下頜部整形【麻醉】嚴(yán)重下頜畸形或頸胸粘連，頭不能后仰，防礙氣管插管時，可用纖維氣管鏡插，應(yīng)提前和麻醉師聯(lián)系?！拘g(shù)后處理】臥床3?5天，適當(dāng)制動；流食3?5天，頸部植皮應(yīng)囑患者盡量少吞咽；注意防止呼吸道梗阻；術(shù)后帶頸部支架6個月。第四節(jié)整容手術(shù)重瞼成形術(shù)【適應(yīng)證】上瞼內(nèi)翻倒睫；單眼皮或伴有上瞼臃腫者；單眼皮伴有內(nèi)眥贅皮、眼裂小；上瞼皮膚松馳下垂遮擋視野?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】檢查眼部情況決定手術(shù)方案，局部有感染時暫不手術(shù)。檢查出血、凝血時間。【術(shù)中注意】雙側(cè)上瞼定點要對稱，測量定點須在輕閉眼狀態(tài)下，上瞼皺壁寬度不過寬，一般以6?7mm為宜；外眥部切口線應(yīng)平行于瞼緣或略斜向外上方；如需切除皮膚，切除寬度按上瞼皮膚松馳程度定，不宜切除過多，以防外翻；按皮膚切口線方向切除瞼板上方眼輪匝肌一條（寬約2?3mm）露出瞼板松馳組織。將縫針穿過切口下緣皮膚經(jīng)瞼板前松馳組織扣住，最后從切口上緣皮膚出針?？p針扣住瞼板上緣高度應(yīng)和皮膚畫線一致，這一步驟對形成一對深在和優(yōu)美上瞼皺壁十分重要；對水泡眼患者必要時可打開眶隔筋膜，去除中央和內(nèi)側(cè)脂肪球；對單眼皮伴有內(nèi)眥贅皮者，可同時應(yīng)用“Z”成形術(shù)矯正；7?術(shù)中徹底止血。皮膚用5?0或6?0尼龍線間斷稍內(nèi)翻縫合?！拘g(shù)后處理】眼內(nèi)涂眼膏，包扎1?2天。以后滴0.5%氯霉素眼藥水，術(shù)后6?7天拆線。眼袋整復(fù)術(shù)【術(shù)前準(zhǔn)備】作凝血機(jī)制檢查。【術(shù)中注意點】在下瞼緣下方1mm處作平行切口線，內(nèi)側(cè)起于內(nèi)眥淚點，外側(cè)和外眥皺紋平行；切除下瞼皮膚寬度可在切開前用無齒小鑷試行夾持過多皮膚，以下瞼緣沒有外翻為度，畫出下瞼松馳皮膚切除寬度，瞼板前輪匝肌須保護(hù)勿損傷，可在瞼板下方切除2mm左右松馳肌肉注意下瞼皮膚勿切除過多，避免造成術(shù)后下瞼外翻；暴露眶隔，分外、中、內(nèi)三區(qū)切開眶隔，并去除突出脂肪球，去除眶隔內(nèi)脂肪球，要注意兩側(cè)對稱，不宜去除過多，以擠壓眼球時見脂肪球突出于眶隔外部分為度，兩側(cè)脂肪球去除太徹底，會造成眶下緣塌陷畸形。切開眶隔不需縫合；因下瞼緣眼輪匝肌肥厚造成下瞼緣處臃腫（或稱假性眼袋），只需將下瞼緣處眼輪匝肌連同皮膚切除修薄，臃腫情況即可矯正；5?術(shù)畢眶下區(qū)復(fù)蓋6?8層紗布重疊膠布加壓固定。【術(shù)后處理】眼內(nèi)涂眼膏，包扎1?2天，以后滴0.5%氯霉素眼藥水，術(shù)后5天拆線。擦皮美容術(shù)【適應(yīng)證】首選適應(yīng)證：天花后遺“痘?！保火畀徏捌漶：?；爆炸傷后散在性點狀異物斑；水痘、濕疹后遺瘢痕；手術(shù)縫線瘢痕等；相對適應(yīng)證：雀斑和某些先天性淺在性色素斑；經(jīng)藥物治療無效扁平疣；汗孔角化癥；早老性皺紋及老年斑?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】向患者說明術(shù)后可能出現(xiàn)短期色素沉著。手術(shù)效果只能減輕和改善；2?術(shù)前1日開始應(yīng)用抗生素預(yù)防術(shù)后感染。外傷性墨緘有深部異物者，須肌注精制破傷風(fēng)抗毒素1500u?！拘g(shù)中注意】在眼、口周圍摩擦病變時，若用磨頭，其長軸應(yīng)和眼裂、口裂垂直，控制摩擦深度，勿磨穿真皮網(wǎng)狀層；深在“痘痕”可結(jié)合切除縫合方法；超過顏面2/3時，行全顏面摩擦使術(shù)后顏色一致?！拘g(shù)后處理】3?6天拆外層敷料，內(nèi)層待自行脫落，忌揭除；流食、抗生素；3月內(nèi)避日曬，勿飲酒。顏面除皺術(shù)【適應(yīng)證】家族遺傳性早衰，面部皮膚明顯松馳；老年性皮膚松馳或中年過早出現(xiàn)皮膚松馳要求整容者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】了解有無慢性疾病，如高血壓、糖尿病等。檢查重要臟器功能，有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病禁忌手術(shù)；2?術(shù)前2日每日洗頭2次，并用1:5000苯扎溴銨液浸泡頭發(fā)10min，一般不剃頭，必要時只需切口部位剪除寬約3cm一條頭發(fā)?！韭樽怼靠捎萌?、局麻或神經(jīng)阻滯麻醉，切口線及剝離區(qū)須用1:20萬腎上腺素加0.5%利多卡因或0.1%布比卡因浸潤?！拘g(shù)中注意】頭面頸部皮膚用酒精或碘伏消毒，頭發(fā)用碘酒、酒精或碘伏消毒，額部和鬢角處頭發(fā)用橡皮筋扎小辮，免散發(fā)影響視野；額部切口線通常在發(fā)際內(nèi)5cm左右，切口自耳輪腳開始向上呈弧形，但額高者切口線應(yīng)沿發(fā)際，以使術(shù)后前額縮短；面部切口自耳輪腳向下延伸，緊貼耳前皺壁，沿耳屏邊緣繞過耳垂。沿耳后皺壁向上達(dá)1/3處或1/2處呈60度切口向枕部約6cm左右，切口疤痕隱蔽，利于面、頸部松馳皮膚向上、后方提緊；額部皮瓣剝離應(yīng)注意眶上血管神經(jīng)束。額部橫行皺紋過深，可在兩側(cè)眶上緣上方3cm橫行切除額肌一條。面、頸部皮瓣剝離，避免損傷面神經(jīng)分支，面部皮瓣分離范圍，上部不超過顴部，以免破壞面部淺層表情肌附著，下部可分離至鼻唇溝區(qū)；提緊張力應(yīng)兩側(cè)對稱，皮膚切除要適量，頭皮