1精選課件ppt是指臨床觸不到腫塊，以腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌或其他部位轉(zhuǎn)移癌為首發(fā)癥狀的乳腺癌由于隱匿性乳腺癌少見，對(duì)于它的研究多數(shù)僅限于個(gè)案報(bào)道和小宗回顧研究因此對(duì)此類乳腺癌的治療缺乏統(tǒng)一意見對(duì)發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的隱匿性乳腺癌患者的

診斷要點(diǎn)、具有診斷價(jià)值的檢查和綜合治療進(jìn)

行闡述2精選課件pptHalsted于1907年首先報(bào)告3例腋淋巴結(jié)腫大而

乳房無腫塊，其后1～2年同側(cè)乳房出現(xiàn)腫塊的

乳腺癌病例，并命名為“隱匿型乳腺癌”傳統(tǒng)上OBC也主要指乳腺無可觸及腫塊而以腋

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀的乳腺癌目前針對(duì)OBC診斷和治療的評(píng)價(jià)基本上建立在

此定義下3精選課件pptOBC約占同時(shí)期乳腺癌的0.3%～0.

8%，國(guó)內(nèi)報(bào)

道占0.7％左右隨著影像學(xué)檢查手段的進(jìn)步,尤其是乳腺超聲、

鉬靶攝片的普及，乳腺核磁乃至PET-CT的廣泛

應(yīng)用，使很多乳房上無可觸及腫物的患者發(fā)現(xiàn)

乳房原發(fā)灶，從而診斷改為普通乳腺癌伴腋窩

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的進(jìn)步，OBC的發(fā)病率必

然會(huì)逐漸降低。4精選課件ppt首先需要強(qiáng)調(diào)的是，大多數(shù)臨床和鉬靶攝影檢

查出的腋窩淋巴結(jié)腫大都為良性淋巴結(jié)腫大一旦可疑為惡性，診斷則更具挑戰(zhàn)性女性腋窩轉(zhuǎn)移癌最常見的原發(fā)瘤是乳腺癌，此

外還可能有淋巴瘤和血液系統(tǒng)腫瘤，以及肺癌、

卵巢癌、結(jié)腸癌、胃癌或甲狀腺腺癌以及頭頸

部鱗癌等詳細(xì)的病史采集和細(xì)致查體至關(guān)重要5精選課件ppt除腋窩病灶以外，OBC患者乳房查體往往正常如考慮腋窩病變來源于乳腺，則要進(jìn)行乳腺鉬靶和雙側(cè)腋窩超聲檢查必須對(duì)同側(cè)腋窩區(qū)域包括可能受累的淋巴結(jié)組

織、鎖骨上和內(nèi)乳淋巴結(jié)進(jìn)行超聲檢查評(píng)估區(qū)

域淋巴結(jié)病變范圍6精選課件pptMRI甚至可以檢出直徑3mm的微小病灶MRI很少受乳腺密度和植入硅膠的影響,同時(shí)可

以檢測(cè)到近胸壁的腫瘤I檢查在尋找原對(duì)于鉬靶和B超陰性的OBC，MR

發(fā)灶方面具有重要作用7精選課件pptMRI對(duì)臨床和傳統(tǒng)影像學(xué)檢查陰性的乳腺癌具有高度的敏感性（85～100%

）和特異性（37～97%）Olson等對(duì)40例傳統(tǒng)檢查方法診斷為OBC的患者行MRI檢查，MRI發(fā)現(xiàn)可疑癌灶22例患者中21

例（95%

）在手術(shù)標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)乳腺病灶，12例MR

I陰性的患者5例接受手術(shù),

4例（80%）未能找到癌灶盡管費(fèi)用昂貴及特異性較低，但是對(duì)于OBC而言，MRI高敏感特性仍然使其有必要成為一項(xiàng)常規(guī)檢查8精選課件ppt即MR

I導(dǎo)向下直接穿刺活檢或?qū)Ыz定位后手術(shù)切除活檢其定位成功率更高，檢查結(jié)果更可靠Kuhl等研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)B超和X線陰性、臨床未觸及腫塊的OBC進(jìn)行MR

I導(dǎo)向下穿刺活檢，定位成功率為99%，穿刺活檢成功率98%，敏感性為96%，特異性為100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100%，陰性預(yù)測(cè)值為97%4。目前該技術(shù)在OBC中的應(yīng)用國(guó)內(nèi)尚未見到相關(guān)報(bào)道。9精選課件ppt病理檢查對(duì)于腋窩癌性腫塊的診斷首先要確定是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌還是原發(fā)性副乳腺癌如果在病灶周圍特別是癌巢間質(zhì)發(fā)現(xiàn)正常乳腺腺體，則可認(rèn)為是副乳腺癌如果在病灶周邊未發(fā)現(xiàn)正常乳腺組織且有淋巴

細(xì)胞或淋巴被膜包繞，則可認(rèn)為是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

癌非乳腺來源的腫瘤發(fā)生乳腺和腋窩轉(zhuǎn)移的較罕見，約90％腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌來源于乳腺。10精選課件ppt腺癌和惡性黑色素瘤是造成乳腺和腋窩轉(zhuǎn)移的

主要類型，且在形態(tài)學(xué)上具有很多共同的特點(diǎn)如轉(zhuǎn)移癌巢含篩孔樣或粉刺樣結(jié)構(gòu)則高度支持來自乳腺癌含高柱狀分泌粘液的腺癌多來自胃、大腸；漿液性和粘液性乳頭狀癌則多來自卵巢轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌具有獨(dú)特的組織形態(tài)學(xué)特征，

細(xì)胞具有毛玻璃樣核，呈乳頭狀結(jié)構(gòu)，可含有

砂粒體如細(xì)胞內(nèi)見到黑色素顆粒則支持黑色素瘤的診斷消化道腫瘤發(fā)生腋窩轉(zhuǎn)移極為罕見。11精選課件pptS-100蛋白、HMB-45和MART-1在惡黑中陽(yáng)性，乳癌中陰性GCDFP-15是頂漿分泌分化的標(biāo)志物，陽(yáng)性則高度提示來源于乳腺乳腺癌往往CK7陽(yáng)性而CK20陰性，結(jié)直腸癌通常為CEA陽(yáng)性，CK7陰性和CK20陽(yáng)性肺癌和甲狀腺癌的TTF-1呈陽(yáng)性，乳腺癌表達(dá)TTF-1陰性甲狀腺髓樣癌中降鈣素陽(yáng)性Wt-1是一種在卵巢漿液性腫瘤和移行細(xì)胞癌中高度表達(dá)的轉(zhuǎn)錄因子非粘液性卵巢腫瘤中Wt-1的表達(dá)陽(yáng)性，可與乳腺癌鑒別。由于Wt-1在卵巢粘液性癌、透明細(xì)胞癌和子宮內(nèi)膜樣癌表達(dá)也為陰性，因此用于與乳腺癌（也為陰性）的鑒別診斷意義有限約1/3隱匿性乳腺癌的雌、孕激素受體呈陽(yáng)性，而40％的病例兩者均為陰性。12精選課件ppt有40-80％病例可在切除的乳房標(biāo)本中找到原發(fā)

病灶所找到的病灶75%為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌,5%為原位癌此時(shí)病理診斷的準(zhǔn)確性直接取決于組織取材的

范圍和細(xì)致程度。13精選課件ppt原發(fā)癌灶可能已經(jīng)在術(shù)前的全身治療過程中消退原發(fā)癌灶小且位于乳腺深部不易發(fā)現(xiàn)原發(fā)癌灶周圍存在較多的結(jié)節(jié)狀增生腺體，真

正的癌灶可能在組織取材和病理檢查中被遺漏故而，全面細(xì)致的病理取材是必不可少的“全乳大切片”檢查技術(shù)則有利于尋找到原發(fā)灶14精選課件ppt乳腺癌的治療包括對(duì)腋窩的治療、對(duì)乳房的治療和全身治療三部分，OBC也是如此由于OBC相對(duì)少見，所以要通過大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)制定標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方案不太現(xiàn)實(shí)而目前有的小規(guī)?；仡櫺匝芯?，缺少嚴(yán)謹(jǐn)?shù)幕颊吆Y選標(biāo)準(zhǔn)和治療路徑的隨機(jī)隱藏選擇直接影響了這些研究結(jié)果的臨床指導(dǎo)價(jià)值。15精選課件ppt在2005年美國(guó)乳腺外科醫(yī)師協(xié)會(huì)對(duì)1837名乳腺外科醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查43%

選擇乳腺癌根治術(shù)37%

選擇全乳放療20%

選擇單純觀察16精選課件ppt1909年，Cameron提出對(duì)OBC的經(jīng)典外科治療方法對(duì)缺乏乳腺原發(fā)灶臨床證據(jù)但腋窩可

觸及癌性腫物的患者行同側(cè)乳房切除

術(shù)以及腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)直至目前，該術(shù)式依然是最常用的處理方式。17精選課件ppt接受乳腺局部治療的患者中位無復(fù)發(fā)生存期（182月）明顯較對(duì)單純觀察者（7個(gè)月長(zhǎng)）未接受放療患者的局部復(fù)發(fā)率（69％）明顯高于接受放療者（12.5）未接受放療的患者中57％在五年內(nèi)出現(xiàn)乳腺原發(fā)腫瘤，而接受乳腺放療照射的患者只有17％18精選課件ppt延時(shí)治療，即當(dāng)乳房腫塊明顯時(shí)才給予治療與直接切除乳房或乳房放療相比，生存率上無顯著差異這樣處理的最大優(yōu)點(diǎn)是保留了乳房考慮到其較高的局部復(fù)發(fā)率，使許多患者喪

失了一次根治的可能性；而且由于未明確原

發(fā)病灶，給其精神上也帶來了一定的負(fù)擔(dān)，

因此目前多數(shù)學(xué)者并不贊同此項(xiàng)治療措施19精選課件ppt最大的優(yōu)點(diǎn)是有可能在術(shù)后病理檢查中發(fā)現(xiàn)乳腺內(nèi)原發(fā)灶從而明確診斷，約40%～80%OBC可在切除的乳腺內(nèi)找到原發(fā)灶Blanchard和Farley報(bào)道了35例隱匿性乳腺癌患者的治療結(jié)果，其中18例接受了乳房切除術(shù)，16例接受保乳手術(shù)治療。在16例保乳患者中，8例接受單純化療和/或單純放療，而另外8例則未接受任何進(jìn)一步治療接受乳房切除治療患者（72.7％）的總生存期顯著高于未接受乳房切除的患者（35.7％）接受乳房切除的患者（72.7％）的無病生存率要明顯高于接受保乳治療的患者（35.7％，）。20精選課件ppt盡管未對(duì)保乳治療的患者進(jìn)行分層，該組的局部復(fù)發(fā)率（81％）還是要顯著高于接受乳房切除術(shù)的患者（36％）因此，在局部治療后補(bǔ)充化療和放療增加局部區(qū)域控制是必要的21精選課件ppt需要標(biāo)準(zhǔn)的全乳房根治性放療Meterissian發(fā)現(xiàn)在術(shù)后乳腺組織切片中非浸潤(rùn)性乳腺癌和浸潤(rùn)性腫瘤（小于1cm）各占全部病例的49％和75％，因此提出對(duì)某些患者可以保留乳房Ellerbroek的研究中放療與乳房切除患者的長(zhǎng)期生存率無明顯差別Vlastos的研究則證實(shí)保乳放療組與全乳切除組在局部復(fù)發(fā)率（13％比15％），遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率（22％比31％），無病生存時(shí)間（72％比67％）和總生存率（79％比75％）均無顯著差異以放療代替乳房切除也存在一定的缺陷：由于不能證實(shí)原發(fā)灶的存在及其位置，靶區(qū)及劑量選擇上存在爭(zhēng)議；同時(shí)全乳房根治性放療所致的纖維化造成乳房變形，與保留乳房所要求的美容效果相違背。22精選課件ppt目前認(rèn)為對(duì)于OBC行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)是必要的一方面可提供腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目，

準(zhǔn)確分期并提示預(yù)后，同時(shí)可提供足量

的組織以檢測(cè)受體情況另一方面可提高腋窩局部控制率此類病人的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目通常比較高，平均淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目為3~4個(gè)23精選課件ppt需要根據(jù)腋窩淋巴結(jié)情況來決定由于伴有大量腋窩淋巴結(jié)受累或腋窩腫大淋巴結(jié)表面不光滑且固定的患者在單獨(dú)接受手術(shù)治療后腋窩局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)很高，因此大多數(shù)OBC患者應(yīng)接受放療對(duì)于進(jìn)行了腋窩清掃的患者，腋尖和鎖上淋巴結(jié)要照射，劑量為50Gy/25次。如果低腋窩區(qū)域沒有常規(guī)清掃，這個(gè)區(qū)域應(yīng)補(bǔ)充50Gy/25次的劑量?jī)?nèi)乳淋巴結(jié)照射應(yīng)該有選擇性個(gè)體化處理，全乳切除術(shù)后單獨(dú)內(nèi)乳淋巴區(qū)域照射會(huì)使整個(gè)胸壁得到覆蓋并且將胸腔內(nèi)部組織臟器的受量降到最低，尤其是心臟和肺24精選課件ppt對(duì)于OBC的全身治療國(guó)內(nèi)外則較為一致化療常常應(yīng)用于新輔助或輔助治療當(dāng)中內(nèi)分泌治療和靶向治療則可根據(jù)腋窩淋巴結(jié)中的雌孕激素受體和C-erbB-2表達(dá)情況來決定。25精選課件ppt

OBC有時(shí)也會(huì)遇到對(duì)側(cè)腋窩發(fā)生交叉轉(zhuǎn)移，這也是一種非常重要的需要識(shí)別和治療的病變類型

交叉轉(zhuǎn)移指在已經(jīng)接受乳腺癌治療的患者病情繼續(xù)發(fā)展，在一段時(shí)間后發(fā)生了對(duì)側(cè)腋窩轉(zhuǎn)移

有假說認(rèn)為這種特殊類型的轉(zhuǎn)移是由于腫瘤細(xì)胞

通過皮下組織和真皮淋巴管細(xì)胞越過了鎖骨到達(dá)

對(duì)側(cè)乳腺而造成

Nielson等連續(xù)對(duì)84例浸潤(rùn)性乳腺癌患者進(jìn)行尸檢，

結(jié)果16％患者在對(duì)側(cè)乳腺或腋窩中發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。

其中有8名患者僅在對(duì)側(cè)腋窩組織中發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，而對(duì)側(cè)乳腺中并未找到癌灶26精選課件ppt醫(yī)師會(huì)面臨是將該組患者歸類為Ⅱ期或者是Ⅳ期的問題在按照Ⅳ期乳腺癌進(jìn)行治療之前，應(yīng)除外對(duì)側(cè)乳腺新癌，包括累及區(qū)域淋巴結(jié)或者以只發(fā)生于腋窩受累的第二原發(fā)隱匿性乳腺癌的情況多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：如果組織學(xué)和分子標(biāo)志物發(fā)現(xiàn)新發(fā)病變和最初的乳腺癌有所不同，則認(rèn)為患者是在不同時(shí)間發(fā)生了對(duì)側(cè)腋窩陽(yáng)性的乳腺癌（Ⅱ期）無論如何，重復(fù)有關(guān)轉(zhuǎn)移性癌的檢查有助于明確患者發(fā)生了交叉轉(zhuǎn)移還是新發(fā)乳腺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。27精選課件pptOBC患者AJCC分期一般為T0N1/2M0期，

歸為為Ⅱ期，預(yù)后等同或略好于同等分

期的伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的普通乳腺癌Merson等則認(rèn)為OBC的出現(xiàn)是因?yàn)椤霸诰植克骄哂休^強(qiáng)的宿主防御反應(yīng)。在腫瘤生長(zhǎng)的初期階段，宿主的免疫力有效地控制了抗原性較強(qiáng)的原發(fā)瘤的生長(zhǎng)”劉鵬等2007年報(bào)道68例OBC，全組

5，10年生存率分別為77.9%和58.2%20。28精選課件ppt無論選擇哪種手術(shù)治療方式，陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目才是影響生存的決定因素Vlastos：LNM在1~3時(shí)5年生存率為87％，而大于4時(shí)僅為42％Campana：LNM<45年生存率為91％，>4僅為65％p＝0.03由于目前報(bào)道多來源于小樣本量的回顧性研究，可信的預(yù)后析仍然有待繼續(xù)探索。29精選課件pptOBC是一種少見的乳腺癌表現(xiàn)對(duì)于這類患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行完善的術(shù)前檢查，不僅需要包括標(biāo)準(zhǔn)的雙側(cè)乳腺攝影片，還要通過超聲和核磁