循證醫(yī)學(xué)第講如何閱讀和評價論文第1頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月國內(nèi)雜志發(fā)表的醫(yī)學(xué)論文質(zhì)量第2頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月1600多種（CBM）40多萬篇學(xué)術(shù)論文/年中華醫(yī)學(xué)會系列雜志124種國內(nèi)醫(yī)學(xué)期刊種類和數(shù)量第3頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月藥學(xué)雜志發(fā)表的RCT質(zhì)量某藥學(xué)雜志1996～2000年有關(guān)藥物臨床試驗(yàn)論文110篇存在問題的臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)44篇,占入選文獻(xiàn)的40％。診斷標(biāo)準(zhǔn)：未交代、無來源、不完整；研究對象：無對照組或未隨機(jī)分組；試驗(yàn)方法：試驗(yàn)藥和對照藥未用雙盲或未交代合并治療；觀察指標(biāo)：觀察遠(yuǎn)期指標(biāo)和經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的文獻(xiàn)較少；統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：統(tǒng)計(jì)方法與統(tǒng)計(jì)資料不相稱。

（劉振威.蔡映云，2001）第4頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月WuetalsearchedreportsofRCTon20commondiseasespublishedinCNKIDatabasefrom1994to2005,aftertele-interviewwithauthors,theyfoundonly7%self-describedRCTsmetmethodologicalcriteria.86%authorsnotfullyunderstandtheprincipleofRCT.Theextremelyhighproportionof“false”RCTscontaminatesmedicalinformationandwasteresources.Itcouldmisleadhealthcareproviders,consumersandpolicy-makers.第5頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月第6頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月第7頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月國內(nèi)期刊發(fā)表的Meta分析

存在的主要問題文獻(xiàn)查全率不高沒有列出被排除的試驗(yàn)病人的特征范圍、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療范圍不明確對資料的可合并性的檢驗(yàn)較差對潛在偏倚的控制和檢測不足統(tǒng)計(jì)分析不規(guī)范缺少對原始研究的質(zhì)量評價未改變方法進(jìn)行敏感度分析缺少對發(fā)表偏倚的檢測缺少對結(jié)果應(yīng)用價值的評估(孫福紅,魏水易,2004)第8頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月報(bào)告不規(guī)范，質(zhì)量有待提高第9頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月既往關(guān)注統(tǒng)計(jì)方法的文獻(xiàn)研究年份雜志范圍文獻(xiàn)年份樣本量統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用率常用統(tǒng)計(jì)方法統(tǒng)計(jì)方法錯誤率常見錯誤19985種中華醫(yī)學(xué)會雜志1985199564095440%60%t檢驗(yàn)卡方檢驗(yàn)方差分析直線相關(guān)與回歸78%54%1.僅有P值無統(tǒng)計(jì)方法、統(tǒng)計(jì)量2.用t檢驗(yàn)代替方差分析多組比較3.不注明何種統(tǒng)計(jì)方法4.僅注明統(tǒng)計(jì)方法而不注明統(tǒng)計(jì)量5.統(tǒng)計(jì)方法使用不當(dāng)6.等級資料用普通卡方檢驗(yàn)7.復(fù)雜統(tǒng)計(jì)方法使用率低20027種眼科雜志200097352.72%56.53%20026所山東醫(yī)學(xué)院院報(bào)1996200144452452.93%64.31%-20045種耳鼻喉雜志2000-2002133152.0%43.5%20055種護(hù)理雜志2002284440.12%27.78%2007中華骨科雜志2002-200667371.6%-2010全部醫(yī)學(xué)核心期刊2005-20102385--第10頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月如何閱讀和評價第11頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月要點(diǎn)文章初篩真實(shí)性評價臨床問題是否清晰有無恰當(dāng)?shù)难芯考僭O(shè)研究方法的適用性研究設(shè)計(jì)和實(shí)施控制和減小偏倚的能力資料統(tǒng)計(jì)分析方法是否合理重要性評價可用性評價第12頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月圖4-3初步評價文獻(xiàn)質(zhì)量初篩第13頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床問題是否清晰明確？明確以下四個要素：Participants:（P）研究對象特征Interventions:（I）研究的干預(yù)措施或暴露因素Comparator:（C）研究的對照Outcomes:（O）評價的結(jié)局

第14頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月研究假設(shè)是否合理?第15頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月分析性研究研究方法原始研究二次研究觀察性研究描述性研究橫斷面研究病例報(bào)告，病例系列生態(tài)學(xué)研究監(jiān)測病例對照研究隊(duì)列研究實(shí)驗(yàn)研究隨機(jī)對照試驗(yàn)非隨機(jī)對照試驗(yàn)Meta-分析系統(tǒng)綜述非系統(tǒng)綜述評論指南決策分析經(jīng)濟(jì)學(xué)分析用于產(chǎn)生假設(shè)用于檢驗(yàn)假設(shè)是否選擇了檢驗(yàn)假設(shè)最適宜的研究方法？第16頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月VitC預(yù)防感冒?個案報(bào)告：某人每天服VitC，從不感冒病例系列：觀察100名每天服VitC的學(xué)生，90人未患感冒?隊(duì)列研究100個學(xué)生自愿服用，90人未患感冒?100個學(xué)生不愿服用，80人未患感冒?RCT100個學(xué)生被隨機(jī)分配服用，多少人未患感冒？100個學(xué)生被隨機(jī)分配不服用，多少人未患感冒?系統(tǒng)綜述和meta分析（薈萃分析）整合多個同類研究的結(jié)果第17頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月RCT原理模式圖例第18頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月平行設(shè)計(jì)

Parallel

design

阿伐他汀對2型糖尿病并發(fā)癥心血管疾病的初級預(yù)防作用：多中心隨機(jī)安慰劑對照試驗(yàn)（CARDS）第19頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月europeanurology55(2009)969–978交叉設(shè)計(jì)crossoverdesign第20頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月各種研究設(shè)計(jì)平行設(shè)計(jì)vs交叉設(shè)計(jì)評價一個vs多個因素（析因設(shè)計(jì)）固定樣本vs非固定樣本（序貫設(shè)計(jì)）效力（解釋性試驗(yàn)）vs效果（實(shí)用性試驗(yàn)）個體隨機(jī)vs群組隨機(jī)（整群隨機(jī)試驗(yàn)）是否同時實(shí)施干預(yù)措施（階梯設(shè)計(jì)，推遲起點(diǎn)設(shè)計(jì)）隨機(jī)分組在知情同意前vs后（zelen設(shè)計(jì)）是否調(diào)整方案（適應(yīng)性設(shè)計(jì)）第21頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月適用RCT解決的臨床問題對某一疾病，研究藥物在效果上是否優(yōu)于安慰劑或另一種藥物(對照藥)？新的手術(shù)方法是否優(yōu)于傳統(tǒng)方法？改變生活習(xí)慣是否會影響病人血壓水平？在告知病人時，宣傳冊是否優(yōu)于口頭建議第22頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月RCT的優(yōu)點(diǎn)在選定的病人組中，可嚴(yán)格評價單一變量的效果前瞻性設(shè)計(jì)應(yīng)用假設(shè)—推導(dǎo)進(jìn)行推理消除偏倚：隨機(jī)化完美地解決了混雜問題

RCT被認(rèn)為是臨床療效評價的“金標(biāo)準(zhǔn)”第23頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月RCT的缺點(diǎn)耗費(fèi)又耗時：無法完成、樣本量不足、研究時間太短多數(shù)由研究機(jī)構(gòu)或藥廠(公司)資助，難免影響公正常使用“替代終點(diǎn)”可出現(xiàn)“潛在的偏倚”隨機(jī)化不完善未對所有合格病人進(jìn)行隨機(jī)化分配未避免資料評價人員知道病人隨機(jī)情況第24頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月RCT不是提供所有證據(jù)的最好方法

要針對研究類型選擇適當(dāng)?shù)难芯吭O(shè)計(jì)

類型目的首選的研究設(shè)計(jì)治療研究檢驗(yàn)各種干預(yù)措施如藥物治療、介入或外科手術(shù)的效果隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)診斷研究評估新的診斷方法的有效性和可行性橫斷面調(diào)查(須同時進(jìn)行新方法和金標(biāo)準(zhǔn)方法檢驗(yàn))預(yù)后研究了解確診病人以后可能發(fā)生的情況縱向隊(duì)列研究因果關(guān)系研究評估有害因素與疾病發(fā)生是否有關(guān)隊(duì)列研究或病例-對照研究，病例報(bào)告亦有用篩查研究評估適于大規(guī)模人群檢驗(yàn)和在疾病呈現(xiàn)癥狀早期檢出該病的各種檢查方法橫斷面調(diào)查第25頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月療效比較研究/比較效果研究

ComparativeEffectivenessResearch(CER)CERistheconductandsynthesisofresearchcompar-ingthebenefitsandharmsofdifferentinterventionsandstrategiestoprevent,diagnose,treatandmonitorhealthconditionsin“realworld”settings.AdaptedfromU.S.FederalCoordinatingCouncil/recovery/programs/cer/execsummary.html評價不同患者群的健康相關(guān)結(jié)局需要開發(fā)、擴(kuò)充和使用各種數(shù)據(jù)來源和方法告知患者、醫(yī)務(wù)人員、決策者哪種干預(yù)最有效第26頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月療效比較研究/比較效果研究

ComparativeEffectivenessResearch(CER)采用多種研究方法系統(tǒng)綜述，包括meta分析決策模型對現(xiàn)有臨床或管理數(shù)據(jù)庫的回顧性觀察分析前瞻觀察性研究，包括未將患者分配入特殊研究組的注冊登記研究RCTs(JohnDoyle,2010,Quintiles)中譯本2012年11月出版第27頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月觀察法主要特點(diǎn)最常用的方法根據(jù)是否事先設(shè)計(jì)比較組，分為：描述性研究:

可以提出假說，但不能確定暴露與效應(yīng)之間的聯(lián)系。分析性研究:

通過比較研究組與對照組之間在各種分布的差異，可篩選與檢驗(yàn)病因假設(shè)。需要控制研究中存在多種偏倚的影響精心設(shè)計(jì)、客觀的觀察、全面收集資料、準(zhǔn)確分析、比較、歸納、判斷觀察法相對與實(shí)驗(yàn)法來說容易實(shí)施，且較少存在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問題第28頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月隊(duì)列研究（cohortstudy)研究隊(duì)列基線調(diào)查前瞻隨訪暴露未暴露未發(fā)病發(fā)病未發(fā)病發(fā)病結(jié)局測量優(yōu)點(diǎn)可以直接獲得率，直接估計(jì)相對危險(xiǎn)度因果時序合理，檢驗(yàn)病因假說的能力較強(qiáng)了解疾病的自然史獲得一種暴露與多種疾病結(jié)局的關(guān)系所收集的資料相對完整可靠，不存在回憶偏倚相對危險(xiǎn)度RR=暴露組發(fā)病率未暴露組發(fā)病率缺點(diǎn)不適于發(fā)病率很低的疾病的病因研究失訪難以避免。研究費(fèi)時、費(fèi)力、花費(fèi)高隨著時間推移，未知的變量引入人群

可能導(dǎo)致結(jié)局受影響研究的設(shè)計(jì)要求高，實(shí)施難度大第29頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月時間順序

過去

現(xiàn)在

將來

歷史性隊(duì)列雙向性隊(duì)列前瞻性隊(duì)列回顧性收集已有的歷史資料繼續(xù)前瞻性收集資料前瞻性收集資料隊(duì)列研究類型第30頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月YangHI,etal.NEnglJMed,2002;347:168-174.基線調(diào)查：1991-1992入組47,079例觀察對象前瞻性隨訪：自1991.2隨訪至2000.9基線調(diào)查：HBsAg和HBeAg暴露情況結(jié)局測量：HCC發(fā)病率第31頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月研究隊(duì)列基線調(diào)查前瞻隨訪暴露1HBsAg+HBeAg+暴露2HBsAg+HBeAg-未發(fā)生HCC發(fā)生HCC發(fā)生HCC結(jié)局(HCC)測量相對危險(xiǎn)度RR=

暴露組發(fā)病率未暴露組發(fā)病率未暴露HBsAg-HBeAg-未發(fā)生HCC未發(fā)生HCC發(fā)生HCC1991

2000

前瞻性隊(duì)列現(xiàn)在

將來第32頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月BMJ2007;334;242通過英國全科醫(yī)生數(shù)據(jù)庫確定1995-2005年間18-89歲的219088名處方venlafaxine,citalopram,fluoxetine或dothiepin的患者。結(jié)果：Venlafaxine使用者本身就有較高的自殺危險(xiǎn)負(fù)荷。

未調(diào)整混雜因素時，venlafaxine與其它3種藥物相比，自殺風(fēng)險(xiǎn)增加，但調(diào)整混雜后，風(fēng)險(xiǎn)降低，95%CI均包含1。尚不能確定因果關(guān)系。第33頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月適合采用隊(duì)列研究的臨床問題吸煙導(dǎo)致肺癌嗎？高血壓隨著時間推移會變好嗎？避孕藥導(dǎo)致“乳腺癌”嗎？早產(chǎn)兒在以后的生長發(fā)育和學(xué)習(xí)成績上情況如何？第34頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月

病例對照研究(Case-ControlStudies)對照回顧性(歷史性)收集暴露資料暴露(a)病例確定病例和對照未暴露(c)OddsRatio(OR)=a*d

b*c優(yōu)點(diǎn)費(fèi)用低

時間短

疾病診斷明確解釋:OR>1~危險(xiǎn)因素?OR<1~保護(hù)因素?暴露(b)未暴露(d)缺點(diǎn)時序？暴露真實(shí)性？偏倚較多第35頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月少女陰道腺癌研究實(shí)例第36頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月適合應(yīng)用病例-對照研究的臨床問題百日咳疫苗導(dǎo)致腦損害嗎？俯臥睡姿增加“兒童突然死亡綜合征”的危險(xiǎn)性嗎？高架電纜能引起白血病嗎？第37頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月描述性研究用途了解流行特征獲得疾病負(fù)擔(dān)的資料為病因研究提供線索類型橫斷面研究生態(tài)學(xué)研究病例系列病例報(bào)告第38頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月第39頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月實(shí)施質(zhì)量

實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)四原則掌握不夠隨機(jī)對照重復(fù)均衡盲法、分組隱匿第40頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月未說明隨機(jī)第41頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月未明確隨機(jī)的方法第42頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月偽隨機(jī)全文未見”知情同意”第43頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月根據(jù)病人入組的順序進(jìn)行交叉分組按患者入組的日期/星期按患者的出生日期按患者入組的姓名(拼音字母)按照醫(yī)院/主治醫(yī)生分組不是隨機(jī)的分組方法！第44頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月正確表達(dá)隨機(jī)化產(chǎn)生隨機(jī)分配序列的方法隨機(jī)化方法；各種限制條件的細(xì)節(jié)(例如區(qū)組和區(qū)組大小)用于實(shí)施隨機(jī)分配序列的裝置(如編好號的容器)，說明分配干預(yù)實(shí)施前采取的任何保密措施

誰產(chǎn)生的分配順序，誰登記的受試者，誰將受試者分組第45頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月沒有設(shè)立對照，難以真正判定療效第46頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月基線不平衡（只字未提）第47頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月詳細(xì)說明盲法和分組隱匿好的例子第48頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月實(shí)施質(zhì)量

研究的三要素不明確研究對象干預(yù)措施/暴露因素研究結(jié)局隨訪資料第49頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月選擇偏倚有人研究某地健康成人血清鐵的正常值，選擇了該地126名郊區(qū)農(nóng)民獻(xiàn)血員(其中部分獻(xiàn)血員曾長期多次獻(xiàn)血)，于獻(xiàn)血前取血樣進(jìn)行血清鐵的測定，取其平均值即為該地健康成人血清鐵的正常值。這種設(shè)計(jì)是否可?。糠治觯河麥y定某地健康成人血清鐵的正常值，必須選擇該地有代表性的健康成人(不同年齡、性別、職業(yè)等)作為研究對象。血清鐵的含量與營養(yǎng)狀況關(guān)系密切，郊區(qū)農(nóng)民獻(xiàn)血員一般營養(yǎng)狀況較差，且部分獻(xiàn)血員長期多次獻(xiàn)血，其血清鐵可能處于較低水平。此外，血清鐵水平一日內(nèi)波動較大，一般早晨高，然后逐漸下降，夜間睡眠時間最低。因此，對采血前的飲食和采血時間應(yīng)作明確規(guī)定。第50頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月選擇偏倚例2：有人調(diào)查公鴨和母鴨患某病的情況，檢查市場上出售的公鴨3028只，母鴨239只，其患病率分別為4.9％（148/3028)和19.7％(47／239)。因而作者得出某病母鴨患病率比公鴨高的結(jié)論。分析：一般公鴨和母鴨到市場上出售的概率不同，由于母鴨能下蛋，正常下蛋的母鴨被送到市場上去出售的概率較有病的母鴨為低，但公鴨則無此差別，即有病的或健康的公鴨被送到市場上去出售的概率是相同的。因此，調(diào)查市場上公鴨和母鴨的患病率可能會產(chǎn)生選擇偏倚。為消除此種選擇偏倚，應(yīng)到鴨場進(jìn)行調(diào)查。第51頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月抽樣描述不清第52頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月受試者的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)資料收集的設(shè)置條件（如受試者的來源，衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)的社會、經(jīng)濟(jì)、文化環(huán)境等）和地點(diǎn)納入排除標(biāo)準(zhǔn)Afterwritteninformedconsent,patientsaged18-75yearundergoingelectiveminor-to-intermediatesurgeryundergeneralanaesthesiainouruniversitycentrewereenrolledin.Weincludedconsecutivepatientsundergoingthefollowingtypesofsurgery:…第53頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月多階段抽樣描述含糊第54頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月樣本量計(jì)算未考慮設(shè)計(jì)效應(yīng)第55頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月偽配對第56頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月干預(yù)措施不清楚第57頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月信息偏倚例3：有人調(diào)查喝生水與某病的關(guān)聯(lián)，進(jìn)行了病例對照研究。病例組當(dāng)面詢問其喝生水情況，但對照組用電話詢問，結(jié)果如下：病例組對照組喝生水400400

不喝生水250500OR＝2，說明喝生水與某病有關(guān)聯(lián)。

分析：作者的結(jié)論是錯誤的。由于病例組是當(dāng)面詢問，對照組是電話詢問，兩組所用的調(diào)查方法不同，本研究可能存在信息偏倚。病例組相對照組應(yīng)用同樣方法調(diào)查，并在調(diào)查時應(yīng)同樣重視，不能“厚此薄彼”。第58頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月明確定義預(yù)先指定的主要和次要結(jié)局變量的測量方法，包括如何及何時進(jìn)行評價測量

試驗(yàn)開始后結(jié)局指標(biāo)的任何變更及其理由

結(jié)局第59頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月失訪未說明第60頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月統(tǒng)計(jì)方法使用是否合理存在問題過于簡單描述不清楚統(tǒng)計(jì)分析方法選擇不當(dāng)結(jié)果表述不當(dāng)?shù)?1頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月不介紹數(shù)據(jù)錄入軟件第62頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月t檢驗(yàn)未說清第63頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月第64頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月相關(guān)未說清第65頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月不考慮正態(tài)、方差齊第66頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月偏態(tài)分布資料錯用正態(tài)分布來描述正態(tài)分布：均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差偏態(tài)分布：中位數(shù)和四分位數(shù)，幾何均數(shù)及范圍不要隨意刪除極端值第67頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月

例1：甲、乙兩醫(yī)院一年內(nèi)由某種藥物引起的肝損害發(fā)病例數(shù)分別為200和150，能否據(jù)此認(rèn)為甲醫(yī)院藥物性肝損害的發(fā)生比乙醫(yī)院更嚴(yán)重，WHY？正確的方法是比較相對數(shù)，即發(fā)病率。調(diào)查得知，甲醫(yī)院有2000人服用此藥，乙醫(yī)院有1500人服用，則兩醫(yī)院藥物性肝損害的發(fā)生率均為10％。比較疾病發(fā)生的程度時應(yīng)當(dāng)使用相對數(shù)指標(biāo)采用絕對數(shù)進(jìn)行比較第68頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月率比混淆第69頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月非三線表第70頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月獨(dú)立t檢驗(yàn)（配對）自身前后比較？第71頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月理論頻數(shù)小于5（需校正）第72頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月配對卡方（普通卡方）第73頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月普通卡方（Kappa一致性）第74頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月普通卡方（秩和檢驗(yàn)）第75頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月普通卡方（趨勢卡方）第76頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月卡方分割調(diào)整P值第77頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月單因素方差分析（隨機(jī)區(qū)組）應(yīng)當(dāng)使用無重復(fù)雙因素方差分析第78頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月單因素方差分析（析因設(shè)計(jì)）應(yīng)當(dāng)使用可重復(fù)雙因素方差分析第79頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月t檢驗(yàn)（重復(fù)測量）第80頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月t檢驗(yàn)（重復(fù)測量）第81頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月非條件Logistic回歸（條件）第82頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月非條件Logistic回歸（條件）第83頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月要采用恰當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)分析方法第84頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月正確選用統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)方法（1）計(jì)量資料：數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布，且滿足方差齊性，選用參數(shù)檢驗(yàn)法：t檢驗(yàn)、U檢驗(yàn)、方差分析數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布，進(jìn)行轉(zhuǎn)換后若滿足參數(shù)檢驗(yàn)的前提條件，可對變換后的數(shù)據(jù)作參數(shù)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)分布類型不清楚，選用非參數(shù)檢驗(yàn)第85頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月正確選用統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)方法（2）計(jì)數(shù)資料卡方檢驗(yàn)總樣本量40，理論頻數(shù)均>5，用一般的卡方檢驗(yàn)總樣本量40，1<理論頻數(shù)<5，用連續(xù)校正卡方檢驗(yàn)總樣本量<40，或理論頻數(shù)<1，用Fisher精確概率法有些R×C表不能使用卡方檢驗(yàn)單向有序R×C表，用秩和檢驗(yàn)或Ridit分析雙向有序且屬性不同的R×C表，用等級相關(guān)分析或線性趨勢檢驗(yàn)雙向有序且屬性相同的R×C表，一致性檢驗(yàn)（Kappa檢驗(yàn)）第86頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月對研究結(jié)果的解釋是否合理？偏倚的作用：選擇偏倚、信息偏倚、混雜偏倚機(jī)會的作用：

因果關(guān)系推斷

第87頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月第88頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月研究結(jié)果的重要性

傳統(tǒng)的定量評價療效指標(biāo)率：有效率，治愈率，病死率，N年生存率相對效應(yīng)評價：相對危險(xiǎn)度(relativerisk,RR)比值比（oddsratio,OR）相對危險(xiǎn)度減少值(relativeriskreduction，RRR)又叫保護(hù)率絕對效應(yīng)評價：絕對危險(xiǎn)度減少值(absoluteriskreduction，ARR)第89頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月RR＝1

暴露與疾病無關(guān)聯(lián)

RR>1

暴露與疾病正關(guān)聯(lián)危險(xiǎn)作用

RR<1

暴露與疾病負(fù)關(guān)聯(lián)

保護(hù)作用

RR（OR）數(shù)值的意義RR(OR)95％可信限（CI）

考察RR（OR）的變異程度，判斷其可靠性

95%CI含義包含1，RR（OR）值意義微弱

不含1，RR（OR）值的大小不是由于偶然造成

第90頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月需治療人數(shù)

（numberneededtotreat,NNT）1988年Laupacis等人提出了NNT的概念，將其用于療效評價。NNT被定義為絕對危險(xiǎn)度減少值的倒數(shù)，其含義是，為預(yù)防1例不良事件發(fā)生，臨床醫(yī)師在一段時間內(nèi)應(yīng)用某一療法需治療的病人數(shù)。第91頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月研究結(jié)果的應(yīng)用1．研究人群與本地區(qū)人群的差異對研究結(jié)果有影響嗎？(1)遺傳差異(2)健康狀況：如暴露于疾病的危險(xiǎn)因素的不同(3)態(tài)度及信念不同，如本地區(qū)人群是否更樂于接受篩查等。第92頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月研究結(jié)果的應(yīng)用2．本地區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)是否具有達(dá)到研究中水平的潛能？3．本地區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)能否得到與研究中水平相似的資源？4．本地區(qū)是否具有傳遞足夠質(zhì)量服務(wù)的技能，如果沒有，那么能否在支付得起費(fèi)用的條件下發(fā)展這些技術(shù)？5.所有重要的結(jié)局均被考慮了嗎？6.治療收益與潛在的危險(xiǎn)和費(fèi)用的比較。第93頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月RCT質(zhì)量評價真實(shí)性評價1.病人的分組隨機(jī)嗎？2.隨機(jī)化過程是隱匿的嗎？3.試驗(yàn)開始時各組情況相似嗎？4.隨訪完整嗎？時間足夠嗎？5.病人是按照初始分組進(jìn)入分析過程的嗎？6.對病人、醫(yī)生和研究者均實(shí)施了盲法嗎？7.各組除了試驗(yàn)的治療措施不同外，其它醫(yī)療措施都相同嗎？第94頁，課件共108頁，創(chuàng)作于2023年2月RCT質(zhì)量評價重要性評價1.療效是多少？2.對療效估計(jì)的精確度如何？可用性評價1．自