急診醫(yī)學課件呼吸困難第1頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月2一、常見急危重癥的范疇

第2頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月3急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。1、腦功能衰竭：如昏迷、中風、腦水腫、腦疝形成、嚴重腦挫裂傷、腦死亡等。第3頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月42、各種休克：由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內分泌性等類型。第4頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月分類休克

病因分類血流動力學分類神經(jīng)源性休克過敏性休克感染性休克心源性休克低血容量性休克心外阻塞性休克心源性休克分布性休克低血容量性休克

第5頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月63、呼吸衰竭：包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血氣分析結果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。第6頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月75、肝功能衰竭：表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。6、腎功能衰竭：可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為“尿毒癥”）。第7頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月87、有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn)A.Asphyxia窒息及呼吸困難（常見胸部穿透傷、氣胸或上R梗阻）B.Bleeding大出血與休克（短時間內急性出血量＞800ml）C.C1：

Cardiopalmus心悸或者C2：Coma昏迷D.Dying(die)正在發(fā)生的死亡（心臟停搏時間不超過8~10分鐘）第8頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月9二、急危重癥的快速識別

要點——生命“八征”

（T、P、R、BP，C、A、U、S）

第9頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月10通過對生命“八征”的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥——T、P、R、BP，C、A、U、S。1、體溫（T）：正常值為36~37℃；

體溫超過37℃稱為發(fā)熱，低于35℃稱為低體溫。第10頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月112、脈搏（P）：正常60~100次/分、有力；同時聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。3、呼吸（R）：正常14~28次/分、平穩(wěn)；同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。第11頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月124、血壓（BP）：正常收縮壓＞100mmHg

或平均動脈壓＞70mmHg（平均動脈壓＝舒張壓＋1/3脈壓）一旦血壓低于此數(shù)值，即應考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過90mmHg，則稱之為高血壓。第12頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月13

血壓BPbloodpressure生命八征（1）123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse第13頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月145、神志（C）：正常神志清楚、對答如流，采用格拉斯哥評分≥9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應）、中度昏迷（無應答反應）與深昏迷（無肢體反應）三種程度。第14頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月156、瞳孔（A）：正常直徑3~5毫米，雙側等大等圓，對光反應靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。第15頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月168、皮膚黏膜（S）：

皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內凝血）。第16頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月17

皮膚粘膜skin&membrane生命八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量Uurine

瞳孔Aappleofone'seye第17頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月18三、急危重癥的處理技巧第18頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月19患者病情按輕重緩急分為五類(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內接受病情評估和急救措施30分鐘內急診檢查及急診處理30分鐘至1小時予急診處理可根據(jù)當時急診搶救情況適當延時給予診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復蘇生命垂危患者有生命危險急癥者暫無生命危險急癥者普通急診患者非急診患者第19頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月急診“救人治病”原則治病”意味首先要明確疾病診斷病情多變且復雜很難明確臨床診斷救人治病病情危急，重點在立即搶救生命、穩(wěn)定病情急診發(fā)展的理念是將搶救生命作為第一目標第20頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月急診“救人治病”原則病因治療確定診斷搶救

黃金時間繁雜的檢查和診斷過程是時間的浪費，要在醫(yī)療制度和搶救流程規(guī)定救人優(yōu)先原則第21頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月急診遵循的流程判斷評估搶救再評估

評估A——氣道B——呼吸C——循環(huán)如有生命危險立即搶救無論是否能即刻做出臨床的診斷最重要的是評估病情嚴重程度根據(jù)病情采取相應的救治措施救治中繼續(xù)觀察病情變化、重復評估治療效果

第22頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月23急危重癥的醫(yī)學專業(yè)特點突發(fā)性、不可預測，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時限緊迫，病情進展快、預后差，應爭分奪秒、強化時間觀念，趕在“時間窗”內盡快實施目標治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療第23頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月241、最重要的專業(yè)思路與對策——對有生命危險的急癥者，必須先

“開槍”、再“瞄準”，即：判斷、但暫不診斷對癥、但暫不對因救命、但暫不治病所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！第24頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月25（1）先“開槍”、再“瞄準”！A、呼吸困難（Asphyxia）—端坐體位—立即開放氣道(體位、簡易呼吸器、氣管插管）—給予有效吸氧第25頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月26（2）先“開槍”、再“瞄準”！B、大出血（Bleeding）—

立即徹底止血—

建立靜脈通路—

快速補液擴容第26頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月27（3）先“開槍”、再“瞄準”！C1、心悸（Cardiopalmus）

—

端坐體位

—

有效吸氧

—

建立靜脈通路第27頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月28（4）先“開槍”、再“瞄準”！C2、昏迷（Coma）

—

開放氣道

—

有效吸氧

—

建立靜脈通路第28頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月29（5）先“開槍”、再“瞄準”！D、瀕死狀態(tài)（Dying）—立即仰臥位—盡快徒手心肺復蘇—電擊除顫+復蘇藥物第29頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月302、最基本的五項急救首要措施

——適用于任何急危重癥：（1）體位——仰臥、側臥或端坐位（2）開放氣道——保持呼吸道暢通（3）有效吸氧——鼻導管或面罩（4）建立靜脈通路——應通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡——酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）第30頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月313、廣義的ABCD“萬用”急救流程：適用于任何急危重癥——

A.判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開放氣道

B.呼吸：給氧+人工呼吸

C.循環(huán)：心臟+血管+血液

D.評估：搶救過程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征第31頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月32A

第一步判斷(貫穿)Assessment

是否昏迷？

開放氣道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道

第二步呼吸

Breathing有效吸氧人工呼吸

第三步

循環(huán)Circulation

心臟（心力、心律）血管（有無出血）血液（量和質）

第四步評價Diagnoses

生命八征心電監(jiān)護脈氧飽和度BCD萬用的急診施救措施與流程第32頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月334、狹義的ABCD急救流程：僅適用于心肺復蘇——A判斷+氣道：徒手開放氣道B呼吸：口對口人工呼吸C循環(huán)：胸外心臟按壓D電擊除顫+復蘇藥物（高級）第33頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月345、現(xiàn)場急救“七大”基本技術：要求醫(yī)護人員必須人人掌握的基本功，通過長期的模擬訓練提高動手能力。具體包括兩大類基本操作技能，涉及到心肺復蘇有3項，涉及到創(chuàng)傷急救有4項，它們分別是：第34頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月35（1）基礎生命支持（BLS）：有關現(xiàn)場心肺復蘇的基本操作技能共有3項技術——

a.徒手心肺復蘇ABCb.電擊除顫D（及心電圖識別）

c.復蘇藥物（及氣管插管）第35頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月36（2）基礎創(chuàng)傷急救（BTLS）：有關創(chuàng)傷的現(xiàn)場急救基本操作技能共有4項，稱之為外傷的四大急救基本技術——

d.止血e.包扎f.固定g.搬運第36頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月376、各種支持療法與高級手段：呼吸支持——人工呼吸機、人工肺循環(huán)支持——強心、抗休克、血管活性藥物、抗心律失常腦功能支持——降顱壓、亞低溫腎功能支持——人工腎、血液凈化肝功能支持——人工肝、保肝藥物第37頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月38總結通過對所謂生命“八征”（包括T、P、R、BP，C、A、U、S）的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于常見急危重癥的“六衰”范疇。有關急危重癥的處理技巧，請記住最重要的思路是先“開槍”、再“瞄準”，采取最基本的五項急救首要措施，廣義和狹義的ABCD急救流程，現(xiàn)場急救“七大”基本技術，以及各種支持療法與高級手段。第38頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸困難——黃子通、于學忠第39頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月主要內容

呼吸困難分類1

臨床特點

2

鑒別診斷

34

治療原則

急診快速評估與處理流程

5第40頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸困難分類疾病分類常見疾病肺源性呼吸困難

上呼吸道疾病咽后壁膿腫，喉及氣管內異物，喉水腫或腫物

支氣管及肺部疾病

感染性疾病急性支氣管炎，肺炎，急性肺損傷（ALI），ARDS，肺結核

過敏或變態(tài)反應性疾病支氣管哮喘，過敏性肺炎，熱帶嗜酸性粒細胞增多癥

阻塞性病變COPD，彌漫性間質性肺疾病

肺血管病變急性肺水腫、肺栓塞

胸膜疾病自發(fā)性氣胸，大量胸腔積液

胸廓及縱隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性縱隔炎，縱隔氣腫，腫瘤心源性呼吸困難急性左心衰、心臟瓣膜病、縮窄性心包炎、急性冠脈綜合征、心肌炎、心肌病、嚴重心律失常、先天性心臟病中毒性呼吸困難一氧化碳、有機磷殺蟲藥、藥物中毒及毒蛇咬傷等血液和內分泌系統(tǒng)疾病重度貧血，甲亢危象、糖尿病酮癥酸中毒，尿毒癥神經(jīng)精神性呼吸困難嚴重顱腦病變，如出血、腫瘤、外傷等，癔癥第41頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月

臨床特點（1）

臨床

表現(xiàn)呼吸困難類型①吸氣性呼吸困難②呼氣性呼吸困難③混合性呼吸困難④潮式呼吸和間停呼吸體位改變

①端坐呼吸②平臥呼吸③端坐或前傾位癥狀減輕

起病方式

伴隨癥狀

第42頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床特點（2）X線胸片

動脈血氣分析

血常規(guī)、生化檢查

心電圖、超聲心動圖檢查

肺功能檢查

輔助檢查第43頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月

胸片正常左側胸腔積液右側氣胸第44頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月心電圖、超聲心動圖檢查第45頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月

肺功能檢查第46頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷（1）第47頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷（2）第48頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月保持呼吸道通暢

支持療法

糾正缺氧

病因治療

治療原則

第49頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月第二節(jié)支氣管哮喘急性發(fā)作第50頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月主要內容

一、病因與誘因

二、臨床特點

三、診斷與鑒別診斷

四、治療

第51頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月病因及誘因呼吸道感染過敏源，特別是接觸貓運動氣候：寒冷和干燥、天氣變化空氣污染服用阿司匹林某些黃色染料圍月經(jīng)期婦女接觸有機顆粒：棉花、去污劑、化學刺激物第52頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床特點喘鳴

呼氣性呼吸困難

病情加重則喜坐位或前傾位

可出現(xiàn)鎖骨上窩、肋間隙凹陷

臨床特點

哮鳴音的響亮程度常提示哮喘的嚴重程度第53頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷與鑒別診斷(1)1．既往病史2．癥狀與體征3．排除診斷

4．重度或危重哮喘支氣管哮喘有哮喘病史①突然發(fā)作喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難②雙肺可聞及散在或彌散性呼氣相哮鳴音，呼氣相延長氣胸急性左心衰經(jīng)吸氧和藥物治療病情繼續(xù)惡化呼吸困難加重氧合指數(shù)下降心率＞120次/分；只言片語或不能說話精神焦慮不安或出現(xiàn)嗜睡等意識障礙PaCO2轉為正常，或＞45mmHg第54頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷與鑒別診斷(2)（二）鑒別診斷

過敏性疾病兒童咽喉氣管支氣管炎血管性水腫兒童氣管內異物支氣管炎支原體肺炎COPD及肺氣腫急性呼吸窘迫綜合征HIV感染和AIDS絳蟲感染二尖瓣狹窄毛滴蟲病肺部腫瘤其他需考慮疾病兒童過敏癥結節(jié)性多動脈炎兒童毛細支氣管炎結節(jié)病第55頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷與鑒別診斷實驗室檢查

胸片

病情監(jiān)護

（三）輔助檢查

（1）血液檢查（2）血茶堿水平測定（3）脈搏氧飽和度監(jiān)測（4）動脈血氣分析常顯示：“條索狀浸潤，雙肺過度充氣”征象可以除外氣胸及縱隔氣腫，尤其在有皮下氣腫時心電監(jiān)護

第56頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月迅速控制哮喘

β2受體激動劑抗膽堿能藥物

給氧

治療

控制哮喘癥狀

第57頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月治療糖皮質激素抗膽堿能藥物茶堿類胃腸道外使用β腎上腺素能藥物

藥物治療第58頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月第三節(jié)自發(fā)性氣胸第59頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月主要內容

概述1

臨床特點

2

診斷要點

3

急診處理4第60頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月概述無創(chuàng)傷或醫(yī)源性損傷因素，自行發(fā)生的氣體進入胸膜腔內

開放性氣胸閉合性氣胸張力性氣胸

分類第61頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床特點

起病突然，患側針刺或刀割樣疼痛呼吸困難，程度與胸膜腔內氣體多少有關

恐懼、煩躁、脈搏細速、皮膚濕冷，甚至休克患側胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失

X線胸片檢查示患側肺組織壓縮，肺紋理消失臨床特點第62頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床特點第63頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷要點1．既往X線胸片檢查無明顯病變或有COPD、肺結核、哮喘等肺部基礎病變2．突發(fā)一側胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難?；紓刃乩枬M、呼吸運動減弱、叩診鼓音，肝肺濁音界消失，聽診呼吸音減弱，甚至消失3．發(fā)病時X線胸片檢查是診斷氣胸最準確和可靠的方法因病情危重不能立即行X線檢查時，可在胸腔積氣體征最明顯處進行診斷性穿刺第64頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷要點

既往病史

臨床表現(xiàn)

X線

1X線胸片檢查無明顯病變COPD肺結核哮喘等3發(fā)病時X線胸片檢查是診斷氣胸最準確和可靠的方法因病情危重不能立即行X線檢查時，可在胸腔積氣體征最明顯處進行診斷性穿刺2一側胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難患側胸廓飽滿、呼吸運動減弱叩診鼓音，肝肺濁音界消失聽診呼吸音減弱，甚至消失第65頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月

急診處理胸腔排氣（1）胸腔穿刺抽氣（2）胸腔閉式引流復張后肺水腫處理：停止抽氣患者取半臥位吸氧應用利尿劑給氧

其他治療急診處理第66頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月第四節(jié)急性左心衰第67頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月主要內容

概述1

臨床特點

2

診斷與鑒別診斷3

急診處理

4第68頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月概述急性心力衰竭（acuteheartfailure）是指由于急性心血管病變引起心排血量急驟降低，導致組織器官灌注不足和急性肺淤血綜合征慢性心衰急性失代償急性心源性肺水腫心源性休克第69頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月癥狀

1．呼吸困難（1）端坐呼吸（2）夜間陣發(fā)性呼吸困難（3）急性肺水腫2．交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)心力衰竭體征1.兩肺濕性啰音和（或）哮鳴音2.心尖部有舒張期奔馬律、P２亢進、心率增快3.心衰加重時，可在周圍動脈觸及交替脈臨床特點第70頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月YourTextHereYourTextHereYourTextHereYourTextHere輔助檢查X線檢查漂浮導管心電圖超聲心動圖輔助檢查第71頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷與鑒別診斷急性左心衰

原有心臟基礎疾病，也可不伴基礎心臟病

突發(fā)呼吸困難，呈端坐呼吸頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰面色灰白，口唇發(fā)紺，大汗淋漓雙肺濕啰音或哮鳴音，HR﹥100次/min心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律X線胸片顯示肺間質水腫排除支氣管哮喘第72頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月急診處理

①體位

②改善氧供，減輕心肌缺血

③建立靜脈通道

④嗎啡

⑤利尿劑

第73頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月急診處理

⑥血管擴張劑

⑦氨茶堿

⑧正性肌力藥

⑨血流動力學監(jiān)測

⑩其他措施第74頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月第五節(jié)急性肺栓塞第75頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月主要教學內容一概述

二臨床特點三診斷要點

四急診處理原則第76頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月肺栓塞病理第77頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月概述

常見病因

1．血栓

2．其他栓子

肺栓塞常見誘因

1．血流淤滯

2．靜脈管壁損傷

3．高凝狀態(tài)第78頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月肺栓塞(PE)的高危因素第79頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床特點

臨床癥狀不能解釋的呼吸困難胸痛恐懼、煩躁、咳嗽突然發(fā)生和加重的充血性心力衰竭肺栓塞體征R〉20次/minHR〉100次/min局部濕性啰音及哮鳴音固定的肺動脈處第二心音亢進及分裂室上性心律紊亂心律失常

非特異性容易誤診第80頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月肺栓塞存在危險因素肺動脈造影“金標準”臨床表現(xiàn)血漿D-二聚體＜低于500μg/L則排除診斷.92-100%肺栓塞診斷第81頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月骨折術后咯血胸片CT第82頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月肺動脈造影胸悶伴有下肢腫痛（一）第83頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月肺動脈造影胸悶伴有下肢腫痛（二）第84頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月肺灌注顯像第85頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月可疑急性肺栓塞的診斷流程

影象學檢查血漿D-二聚體臨床表現(xiàn)危險因素診斷流程圖第86頁，課件共100頁，創(chuàng)作于2023年2月溶栓治療一般處理抗凝治療其他治療所有患者顱內出血1%-2%外科及介入