快速性心律失常診斷及治療急診科第1頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月快速性心律失常診斷第2頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月前言激動起源異常竇性心律失常竇性心動過緩、過速異位激動產生室上性(房性):室性:激動傳導異常傳導阻滯 部位、程度干擾作用過速型--快過緩型--慢混合型－快慢第3頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月前言心律失常檢查手段：常規(guī)心電圖動態(tài)心電圖食道調搏腔內電生理主要靠常規(guī)心電圖第4頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月竇性心動過速竇性心律心電圖特征：通過心房激動產生的P波來推測竇房結的活動。P波規(guī)律出現(xiàn)；P波在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置；心率一般60－100bpm.心率>100bpm稱為竇性心動過速（tachycardia心率<60bpm稱為竇性心動過緩(bradycardia)竇性心率第5頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月竇性心動過速（sinustachycardia）

竇性心率第6頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月提早出現(xiàn)的異位激動分為：房性早搏交界性早搏室性早搏早搏第7頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月房性早搏：提前出現(xiàn)的異位P’波，P’-R間期>0.12s；大多數(shù)代償間期不完全；P’后可無QRS波（房早未下傳）；P’下傳可引起QRS波增寬（房早伴室內差傳）.早搏第8頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月交界性早搏：提前出現(xiàn)QRS-T波,逆行P’波、可在QRS波之前（P’-R間期<0.12s）或QRS波之后（R-P’<0.20s）；代償間期常完全。早搏第9頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月室性早搏：提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波、時間常>0.12s、T波與QRS主波方向相反；代償間期完全。早搏第10頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月室性早搏二聯(lián)律（下圖）、插入性室性早搏（上圖）早搏第11頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月主要包括三種類型：房性心動過速（AtrialTachycardiaAT），心房率150-250bpm；心房撲動（AtrialFlutterAF），心房率250-350bpm；心房顫動（AtrialFibrillationFlutterAf），心房率350-600bpm；快速性房性心律失常快速性房性心律失常第12頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月房性心動過速心房肌肉的異常興奮灶所致，產生頻率為150－250次／分；異常的P波形態(tài)與異位起搏點有關；房室傳導阻滯時，室率慢于房率；壓迫頸動脈竇和使用腺苷增加房室傳導阻滯，可以幫助診斷。

快速性房性心律失常第13頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月多形性房速

快速性房性心律失常第14頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月房速伴2：1阻滯（注意逆性P波）快速性房性心律失常第15頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月地高辛中毒患者房速伴2：1阻滯快速性房性心律失常第16頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月

心房撲動是心房內的折返環(huán)所致，左右房均可。心電圖上可見頻率為300次／分的F波（250－350bpm），在V1和下壁導聯(lián)可見寬的、鋸齒樣的波。心室率與房室結傳導功能有關。典型的2：1阻滯（心房率比心室率）可使心室率為150次／分?？焖傩苑啃孕穆墒С５?7頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月

心房撲動通常為右心房單個折返環(huán)所致（上圖）；房撲表現(xiàn)為明顯的F波（下圖）

房性心律失常心房撲動的節(jié)律條（頻率150次／分）第18頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月心房撲動（150次／分頻率）伴阻滯增加（注射腺苷后撲動波顯示出來）快速性房性心律失常第19頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月

心房顫動：概況：最常見的心律失常，總發(fā)病率1－1.5%，發(fā)病率隨年齡的增加而增加，70歲以上者達10％；機制：房顫90％以上由肺靜脈局部異常病灶（灶性或驅動機制）引起。快速的起搏刺激可以誘發(fā)。心房顫動的心電圖特征為：P波消失、代之以細小的f波（頻率350

－600次／分）；心室率極不規(guī)則。心室率快慢依靠房室傳導的程度。房室傳導正常時，心室率為100－180次／分之間?？焖傩苑啃孕穆墒С５?0頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月V1導聯(lián)的房顫波快速性房性心律失常第21頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月室上性心動過速

室上性心動過速－PSVT（ParoxysmalSupraventricularTachycardia）房室結雙徑路快慢徑折返－房室結折返性心動過速房室結與旁道折返－房室折返性心動過速（ANRT）。PSVT發(fā)作特點：突然發(fā)作、突然中止；頻率一般在160-250bpm；節(jié)律快而規(guī)則，QRS波一般不寬（伴束支阻滯、室內阻滯或旁道前傳時QRS波變寬）。室上性心動過速第22頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月房室結折返性心動過速顯示慢和快傳導經路、最終均通過房室結和His束的下半部分到最后常見的通路室上性心動過速第23頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月心房早搏脈沖進入快徑路不應期，允許傳導僅到達慢徑路（左）。脈沖到達His束時，快徑路可能恢復，允許后向傳導至心房、所致的“環(huán)形運動”產生慢－快性房室結折返性心動過速（右）室上性心動過速第24頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月房室結折返性心動過速（S-F型)室上性心動過速第25頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月預激綜合征存在Kent束－心房和心室電傳導異常通路室上性心動過速第26頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月

竇性心律時，表現(xiàn)為短PR、delta波，QRS畸形增寬。

室上性心動過速第27頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月預激綜合征A型（V1導聯(lián)的R波主波向上）

預激綜合征B型（V1導聯(lián)為負相的QRS波）室上性心動過速第28頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月房室折返性心動過速分為順向性（左）和逆向性（右）室上性心動過速第29頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月順向性房室折返性心動過速（左）清楚地顯示QRS之后的逆性P波。預激綜合征患者逆向性房室折返性心動過速顯示寬QRS波（右）。室上性心動過速第30頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月預激綜合征伴房顫的危害

無旁道患者，房室結可以保護房顫發(fā)生時極快的心房率對心室的不良影響。而預激綜合征患者，心房脈沖可以通過旁道、使心室預先激動、產生delta波和寬QRS波。心電圖的特征性表現(xiàn)為頻率快、節(jié)律極不規(guī)則的寬QRS波性心動過速（可能偶爾伴窄的QRS波）。某些患者，旁道可使極快的頻率傳導下去，結果造成極快的心室率（可超過300次／分），可惡化為心室顫動的危險。室上性心動過速第31頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月

預激綜合征合并心房顫動

室上性心動過速第32頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月

預激綜合征合并心房顫動

室上性心動過速第33頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月5）快速性室性心律失常室性快速性心律失常主要包括：陣發(fā)性室性心動過速；非陣發(fā)性室性心動過速；加速性室性自主節(jié)律扭轉性室性心動過速（TorsadedepointTDP）；多形性室性心動過速；心室撲動和心室顫動；第34頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月室性心動過速顯示除極波的方向異常，造成電軸異常?？焖傩允倚孕穆墒С５?5頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月單形性室速存在房室分離現(xiàn)象（注意箭頭所指的P波）快速性室性心律失常第36頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月奪獲波

快速性室性心律失常第37頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月融合波

快速性室性心律失常第38頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月左室特發(fā)性室速－分支性室速：右束支阻滯并電軸左偏）快速性室性心律失常第39頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月

右室流出道性心動過速

快速性室性心律失常第40頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月非持續(xù)性室性心動過速（上圖）和加速性室性節(jié)律（下圖）

快速性室性心律失常第41頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月Torsadesdepointes

快速性室性心律失常第42頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月

單形性和多形性室性心動過速

快速性室性心律失常第43頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月QRS波很寬的室性心動過速快速性室性心律失常第44頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月多形性室速惡化成心室顫動快速性室性心律失常第45頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月快速性心律失常治療第46頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月治療原則有無血液動力學障礙基礎心血管疾患鑒別心律失常類型快速型（室性/室上性）/緩慢型：選擇合理治療方式電復律/藥物治療/食道調搏/植入起搏器/RFCA選擇適合的抗心律失常藥物第47頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月治療方法藥物：僅能在用藥期間控制心律失常，不能根治。非藥物治療：經導管射頻消融術：室上性、室性心動過速，房顫、房撲，室性早搏，部分室顫可以根治。外科手術：部分室性心動過速可手術切除。房顫可通過外科迷宮手術或開胸后射頻消融術根治。器械植入（ICD)：室顫、室速。第48頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月介入性治療外科治療經導管消融植入裝置ICD心臟起搏器心動過速心動過緩心律失常治療藥物治療優(yōu)點：單次費用較低、使用較方便第49頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月心律失常處理程序第50頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月快速性心律失常藥物治療

第51頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月快速性心律失常藥物治療藥物治療原則針對病因去除病因針對機制消除機制針對后果改善后果以一種較好狀態(tài)代替前一種有危害狀態(tài)

第52頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月快速性心律失常藥物治療藥物治療現(xiàn)狀：絕大多數(shù)心律失常的首選治療大多數(shù)能緩解癥狀患者易于接受其它治療的輔佐療效、生存率影響不肯定

有效性-相對有限性-絕對第53頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月抗心律失常藥物(AAD)分類

（Vaughn-Williams分類法）I類：阻滯鈉（離子）通道II類：阻滯β-腎上腺素能受體III類：阻滯鉀通道IV類：阻滯鈣通道

中藥—尚未分類第54頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月I

類藥物IA類：具有對鈉（離子）通道中度阻斷作用，一般僅在心率較快時引起在心臟組織內傳導延長；奎寧丁，普魯卡因胺，雙異丙吡胺（disopyramide）IB類：對鈉通道的阻滯作用小，

但在已除極的組織內引起明顯的傳導延緩；利多卡因和美西律 IC類：引起顯著的心臟組織內傳導延緩氟卡尼和普羅帕酮

第55頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月Vagusnervesβ受體阻滯劑迷走神經＋交感神經－心率減慢電穩(wěn)定林治湖.醫(yī)師進修雜志(內科版).2004;27(1):10-2.β1β1中樞β受體阻滯外周β受體阻滯改善心肌缺血II類b受體阻滯作用交感神經第56頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月器質性心臟病導致交感激活，引發(fā)室顫

WikstrandJ,etal.EurHeartJ.1992;13(SupplD):111-20.心梗、心衰、心肌疾病等應激中樞神經系統(tǒng)：迷走神經活性降低心臟電穩(wěn)定性下降室顫心臟：交感神經明顯激活心率增加收縮壓增加心肌收縮力增加心肌缺血心臟性猝死第57頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月III類藥物III類藥物：胺碘酮、索他洛爾、多非利特（dofetilide）和依布利特（ibutilide）抑制一個或多個外向鉀離子流，從而使動作電位延長，導致不應期變長。延長心肌組織的動作電位將能防止或終止折返徑路（折返環(huán)）第58頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月負性肌力作用AAD致心律失常作用臨床試驗顯示IC類藥物增加發(fā)生致命的猝發(fā)心血管事件的危險，一般發(fā)生在冠心病CAST試驗CASH和MUSTT試驗因此，在有心肌梗死或有持續(xù)性室性快速心律失常病史的患者是禁忌。 若無器質性心臟病，氟卡尼和普羅帕酮致室性心律失常的發(fā)生率較低。心外毒副作用AAD副作用第59頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月常用抗心律失常藥物第60頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月抗心律失常藥-胺碘酮適應癥：室上性及室性心律失常，促心律失常作用少?？梢鸬脱獕汉托膭舆^緩。付作用：長期使用影響甲狀腺及肝功能，致肺纖維化。用法：口服:主要用于房顫、房撲轉復及竇率維持。劑量：0.2tid/周－bid/周－qd維持。靜注:主要用于房顫、房撲、器質性室速轉復及竇率維持。初次負荷量150mg，10分鐘內注入，需要時10～15分鐘后重復。維持量1～1.5mg/分，6小時后減至0.5mg/分，24小時不超過1.2g,最大可達2.2g。靜注后可改口服維持。注意：每日至少做一次心電圖，記錄心率、PR、QRS、QT、QTc等參數(shù)。

第61頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月抗心律失常藥-利多卡因利多卡因：適應癥可用于治療室早、室速和室顫，特別適用于心肌梗塞后病人不推薦用于無室早的AMI的預防可用于心律失常轉復后的維持毒性反應意識改變、語言不清、心動過緩、眩暈。用法首劑負荷量1.0mg/kg，3～5分鐘靜注，無效則5～10分鐘后重復，總量＜4.5mg/kg/1h,后可用1～2mg/分靜滴維持24h.24小時后應減量，以減少毒副作用心功能不好，70歲以上老年人，肝功能異常者應減量第62頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月抗心律失常藥-β-阻滯劑適應癥：治療房早、室早、房撲、房顫，室上速、房速、室速；控制房撲、房顫室上速、房速室率?？诜好劳新鍫?，阿替洛爾。靜脈:（1）阿替洛爾：5mg靜注（5分鐘內），10分鐘后可再給5mg，然后口服。（2)美托洛爾：5mg靜注（5分鐘內），可間隔5分鐘連續(xù)給3次，共15mg，然后口服.（3）艾司洛爾0.5mg/kg靜注（1分鐘），繼以50μg/kg/分鐘靜脈維持。4分鐘后無效可重復負荷量，然后維持量加至100μg/kg/分鐘。以此類推。最大維持量300μg/kg/分鐘，可連續(xù)用藥48小時

第63頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月抗心律失常藥-ATP用于終止室上速對其他室上性心律失常無效，但可減慢交界區(qū)的傳導，有助于診斷不應用于診斷未明確的寬QRS心動過速起始劑量10mg，1～3秒內注入。無效1～2分鐘后可給15~30mg副作用多見但短暫第64頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月抗心律失常藥-其他鈣拮抗劑：只用于終止室上速和控制快速房顫的室率維拉帕米可用于某些特殊類型的室速，靜注劑量5～10mg/次。普羅帕酮：用于無器質性心臟病的室性和室上性心律失常，終止陣發(fā)房顫。靜脈劑量35～140mg/次。有比較明顯的負性肌力作用和負性傳導作用，應避免用于心功能不全和有傳導障礙的病人。第65頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月抗心律失常藥-其他氟卡胺：靜脈制劑可用于終止房顫、房撲及室上速。避免用于心功能不好及冠心病的病人Ibutilide:用于急性終止房顫、房撲，特別是改善電轉復的效果劑量：1mg靜注（10分鐘），間隔10分鐘可重復需持續(xù)心電監(jiān)測4～6小時，防止扭轉性室速第66頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月治療方法評價Ⅰ類：非常好，有明確的證據(jù)證實安全有效，明確推薦采用。Ⅱa類：可接受，安全，有用，有好至很好的證據(jù)支持應用。Ⅱb類：可接受，有用，有一般至好的證據(jù)支持使用。未確定類：處于初步研究階段，現(xiàn)有證據(jù)不足以進行分類，目前無益無害，有希望但需進一步證實，不推薦使用。Ⅲ類：不可接受，無益，可能有害。注：下述治療方法參考2006ACC/AHA,及2005中國相關心律失常指南。第67頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月室上性心律失常藥物治療

第68頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月室上性心律失常藥物治療-室上性心動過速室上性心動過速首先試用迷走神經刺激。首選鈣拮抗劑（維拉帕米）（Ⅰ）和腺苷、ＡＴＰ（Ⅰ）次選普羅帕酮（Ⅱa）再選洋地黃（Ⅱb）。藥物不能終止時可考慮食管心房調搏或電轉復。不能行電轉復或電轉復不成功、可考慮使用普魯卡因胺（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱa）、氟卡胺（Ⅱa）、索他洛爾（Ⅱa）。心功能受損時，選用洋地黃（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、地爾硫卓（Ⅱb）。第69頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月室上性心律失常藥物治療-房顫/房撲室律控制：心功能正常者：β阻滯劑（Ⅰ）、鈣拮抗劑（Ⅰ）。心力衰竭（LVEF＜40%）：地高辛、胺碘酮（Ⅰ）。心力衰竭靜息心率控制：地高辛措施無效或有禁忌時可考慮用靜脈胺碘酮。心力衰竭：聯(lián)合應用地高辛、胺碘酮（Ⅱa）。其他藥物無效：胺碘酮（Ⅱa）。藥物治療無效：消融房室結（Ⅱa）。第70頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月室上性心律失常藥物治療-房顫/房撲抗凝（抗血栓治療）抗血栓治療適應癥：所有房顫患者。血栓栓塞事件的危險因子包括：

高危因素中風或栓塞病史/一過性腦缺血顯著的瓣膜性心臟病中危因素年齡>75歲高血壓糖尿病史左房>5cm左室功能不全（EF<35%心力衰竭CHD第71頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月室上性心律失常藥物治療-房顫/房撲抗凝（抗血栓治療）

具備上述高危因素之一，中危因素>一項為“高?！被颊撸仨毷褂萌A發(fā)林，INR（internationalnormalratio）維持2~3。除非有使用華發(fā)林禁忌證。沒有危險因素，或應用華發(fā)令抗凝不安全，則應選用阿司匹林。第72頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月室上性心律失常藥物治療-房顫/房撲節(jié)律控制－復律：藥物復律：血流動力學穩(wěn)定（Ⅰ）類：

普羅帕酮、氟卡胺、多非利特、依布利特。（Ⅱa）;胺碘酮，院外單次口服普羅帕酮、氟卡胺。門診應用胺碘酮。電轉復：（Ⅰ）類：伴心肌缺血、癥狀性低血壓、心絞痛、心力衰竭。伴預激。藥物無效或病人癥狀不能耐受（雖血流動力學穩(wěn)定）

（Ⅱa）類：長期治療的一部分。重復復律。第73頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月室上性心律失常藥物治療-房顫/房撲節(jié)律控制－復律后維持竇律：療效確切類：胺碘酮、丙吡胺、多非利特、普羅帕酮、索它洛爾。療效不確切類：地高辛、普魯卡因胺、奎尼丁、維拉帕米、地爾硫卓。第74頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月室上性心律失常藥物治療-房顫/房撲節(jié)律控制－復律后維持竇律：療效確切類：胺碘酮、丙吡胺、多非利特、普羅帕酮、索它洛爾。（Ⅱa）;胺碘酮，療效不確切類：地高辛、普魯卡因胺、奎尼丁、伴預激。藥物無效或病人癥狀不能耐受（雖血流動力學穩(wěn)定）

（Ⅱa）類：長期治療的一部分。重復復律。第75頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月室上性心律失常藥物治療-房性心動過速

刺激迷走神經、腺苷可用于阻滯房室結傳導，一般僅用于明確房速的診斷?？紤]為折返性者應試圖終止發(fā)作。心功能好可選用β阻滯劑（Ⅱb）、鈣拮抗劑（Ⅱb）、地高辛（未確定類）。其他可選用藥為胺碘酮（Ⅱb）、靜脈氟卡胺（Ⅱb）、靜脈普羅帕酮（Ⅱb）。

心功能受損時可用地爾硫（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、地高辛（未確定類）。第76頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月室上性心律失常的治療-房性心動過速

房性心動過速自律性增高：藥物及電轉復均無效，部分無休止發(fā)作可伴有心動過速性心肌病，有明顯的心臟擴大和心功能不全。按心功能不全進行綜合治療，對心律失常只可用藥控制心室率，如β阻滯劑、地高辛，胺碘酮等。日后口服胺碘酮可轉復竇律，并可使擴大的心臟明顯回縮。根治需進行射頻消融。第77頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月室性心律失常藥物治療第78頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序第79頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月室性心律失常藥物治療血流動力學穩(wěn)定的單型性室速：可首先進行藥物治療特發(fā)性室速：左室：維拉帕米，右室：腺苷、ATP,B-受體阻滯劑（Ⅰ）、維拉帕米?？伸o脈應用胺碘酮（Ⅱa）普魯卡因胺（Ⅱa）、索他洛爾（Ⅱa）。心功能正常的病人考慮普羅帕酮（Ⅱa）心功能不好的病人首先考慮胺碘酮（Ⅱa）可用利多卡因（Ⅱb），但終止室速相對療效不好。藥物治療無效可以使用電轉復。第80頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月室性心律失常的治療多形性室速：一般血流動力學不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃恿W不穩(wěn)定者應按室顫處理血流動力學穩(wěn)定者應鑒別有無QT延長伴QT延長的扭轉性室速停止使用可致QT延長的藥物糾正電解質紊亂靜脈注射鎂劑（未確定類）臨時起搏（未確定類）異丙腎上腺素（未確