急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)第四章呼吸困難第1頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月

概念呼吸困難是指患者自覺“空氣不足”，“氣急”，“呼吸費(fèi)力”，胸悶，臨床表現(xiàn)為呼吸頻率，幅度和節(jié)律的改變，用力呼吸可見輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動，嚴(yán)重者表現(xiàn)為端坐呼吸，發(fā)紺等。第2頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月主要教學(xué)內(nèi)容

呼吸困難分類

1

臨床特點(diǎn)

2

鑒別診斷

34

治療原則

急診快速評估與處理流程

5第3頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月重點(diǎn)：呼吸困難的分類和臨床特點(diǎn)難點(diǎn)：急診快速評估與處理流程第4頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難呼吸困難分類第5頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月疾病分類常見疾病肺源性呼吸困難上呼吸道疾病咽后壁膿腫，喉及氣管內(nèi)異物，喉水腫或腫物支氣管及肺部疾病感染性疾病急性支氣管炎，肺炎，急性肺損傷（ALI），ARDS，肺結(jié)核過敏或變態(tài)反應(yīng)性疾病支氣管哮喘，過敏性肺炎，熱帶嗜酸性粒細(xì)胞增多癥阻塞性病變COPD，彌漫性間質(zhì)性肺疾病肺血管病變急性肺水腫、肺栓塞胸膜疾病自發(fā)性氣胸，大量胸腔積液胸廓及縱隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性縱隔炎，縱隔氣腫，腫瘤心源性呼吸困難急性左心衰、心臟瓣膜病、縮窄性心包炎、急性冠脈綜合征、心肌炎、心肌病、嚴(yán)重心律失常、先天性心臟病中毒性呼吸困難一氧化碳、有機(jī)磷殺蟲藥、藥物中毒及毒蛇咬傷等血液和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病重度貧血，甲亢危象、糖尿病酮癥酸中毒，尿毒癥神經(jīng)精神性呼吸困難嚴(yán)重顱腦病變，如出血、腫瘤、外傷等，癔癥第6頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月

臨床特點(diǎn)（1）

臨

床

表現(xiàn)呼吸困難類型①吸氣性呼吸困難②呼氣性呼吸困難③混合性呼吸困難④潮式呼吸和間停呼吸體位改變

①端坐呼吸②平臥呼吸③端坐或前傾位癥狀減輕

起病方式

伴隨癥狀

第7頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床特點(diǎn)（2）X線胸片

動脈血?dú)夥治?/p>

血常規(guī)、生化檢查

心電圖、超聲心動圖檢查

肺功能檢查

輔

助檢

查

第8頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月

胸

片正

常左側(cè)胸腔積液右側(cè)氣胸第9頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月心電圖、超聲心動圖檢查第10頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月

肺功能檢查第11頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月保持呼吸道通暢

支持療法

糾正缺氧

病因治療

治療原則

流程圖第12頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸系統(tǒng)疾?。浚ê粑?gt;24次／分或<8次／分），輔助呼吸肌用力，異常胸部運(yùn)動血氧飽和度檢測吸氧詢問病史和體格檢查否

是吸氧，監(jiān)測氧飽和度，建立靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)自主呼吸通暢是胸片否輔助透氣評估呼吸音微弱胸部創(chuàng)傷低血壓、休克、氣管移位，頸靜脈怒張?jiān)u估呼吸音詢問病史和體格檢查立即胸腔減壓氣管插管環(huán)甲膜穿刺機(jī)械通氣胸片否是第13頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月評估呼吸音詢問病史和體格檢查立即胸腔減壓氣管插管環(huán)甲膜穿刺機(jī)械通氣胸片細(xì)濕啰音，胸片：肺間質(zhì)改變，考慮急性肺水腫哮鳴音，正常胸片，考慮過敏，氣道痙攣呼吸不規(guī)則，創(chuàng)傷：嚴(yán)重氣胸、血胸呼吸音清，似有胸痛，考慮肺栓塞、心絞痛，神經(jīng)－肌肉性或中樞神經(jīng)源性疾病鼾音，胸片滲出灶，考慮肺炎、胸水心電圖嗎啡、利尿劑、硝酸脂類、ACEI藥物治療。應(yīng)用CPAP或BiPAP支氣管舒張劑、腎上腺素、激素、抗組胺藥抗生素血培養(yǎng)心電圖ABG胸腔手術(shù)缺血：心臟檢查與治療S1QmTm，右心高負(fù)荷，竇性心動過速，非特異性ST段改變考慮肺栓塞A-a斜度異?？鼓委?，V／Q篩查，肺血管造影，螺旋CT第14頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月第二節(jié)

支氣管哮喘急性發(fā)作

第四章呼吸困難第15頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月哮喘---全球性疾病世界上有1.5億

哮喘病人用于治療哮喘病的費(fèi)用已經(jīng)超過肺結(jié)核和艾滋病的總和全世界每年死于哮喘的病人有18萬之多我國哮喘患者2000萬，發(fā)病率逐年增加第16頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月支氣管哮喘是由多種炎癥細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞等）及其產(chǎn)生的細(xì)胞組分參與的、以氣道變應(yīng)性炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。第17頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月環(huán)境因素炎癥介質(zhì)氣道狹窄第18頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月主要內(nèi)容一、病因與誘因

二、臨床特點(diǎn)

三、診斷與鑒別診斷

四、治療

第19頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月病因及誘因呼吸道感染過敏源，特別是接觸貓運(yùn)動氣候：寒冷和干燥、天氣變化空氣污染服用阿司匹林某些黃色染料圍月經(jīng)期婦女接觸有機(jī)顆粒：棉花、去污劑、化學(xué)刺激物第20頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月環(huán)境因素第21頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月第22頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床特點(diǎn)喘

鳴

呼氣性呼吸困難

病情加重則喜坐位或前傾位

可出現(xiàn)鎖骨上窩、肋間隙凹陷

臨

床

特

點(diǎn)

哮鳴音的響亮程度常提示哮喘的嚴(yán)重程度

第23頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷與鑒別診斷(1)1．既往病史

2．癥狀與體征

3．排除診斷

4．重度或危重哮喘

支氣管哮喘有哮喘病史①突然發(fā)作喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難②雙肺可聞及散在或彌散性呼氣相哮鳴音，呼氣相延長氣胸急性左心衰經(jīng)吸氧和藥物治療病情繼續(xù)惡化

呼吸困難加重氧合指數(shù)下降心率＞120次/分；只言片語或不能說話精神焦慮不安或出現(xiàn)嗜睡等意識障礙PaCO2轉(zhuǎn)為正常，或＞45mmHg第24頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷與鑒別診斷(2)（二）鑒別診斷

過敏性疾病兒童咽喉氣管支氣管炎血管性水腫兒童氣管內(nèi)異物支氣管炎支原體肺炎COPD及肺氣腫急性呼吸窘迫綜合征HIV感染和AIDS絳蟲感染二尖瓣狹窄毛滴蟲病肺部腫瘤其他需考慮疾病兒童過敏癥結(jié)節(jié)性多動脈炎兒童毛細(xì)支氣管炎結(jié)節(jié)病第25頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷與鑒別診斷實(shí)驗(yàn)室檢查

胸

片

病情監(jiān)護(hù)

（三）輔助檢查

（1）血液檢查

（2）血茶堿水平測定

（3）脈搏氧飽和度監(jiān)

測

（4）動脈血?dú)夥治龀ｏ@示：“條索狀浸

潤，雙肺過度充氣”征象

可以除外氣胸及縱

隔氣腫，尤其在有皮下氣腫時心電監(jiān)護(hù)

第26頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月

氣道狹窄纖支鏡下對比正常人哮喘病人第27頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月治

療

迅速控制哮

喘

β2受體激動劑抗膽堿能藥物

給

氧

控制哮喘

癥

狀

急診處理第28頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月

鼻導(dǎo)管

面罩一般吸入氧濃度30％～50％，

并應(yīng)注意濕化。有CO2潴留時

低流量持續(xù)吸氧（吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)FiO2＜30％

）吸氧第29頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月第30頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物治療糖皮質(zhì)激素

抗膽堿能藥物

茶堿類

胃腸道外使用β腎上腺素能藥物

藥物治療

第31頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月糖皮質(zhì)激素抑制氣道炎癥反應(yīng)，降低氣道高反應(yīng)性對氣道炎性損傷組織的修復(fù)。減輕氣道粘膜水腫和充血。抑制氣道粘液腺的分泌。氣道的間接解痙作用。第32頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月抗膽堿藥

M受體拮抗劑迷走神經(jīng)張力降低松弛平滑肌。異丙托溴胺(愛喘樂、可必特)可定量吸入（18ug/噴）或霧化吸入（0.5mg溶于生理鹽水）。

窄角性青光眼、前列腺肥大、膀胱頸梗阻患者慎用第33頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月茶堿（黃嘌呤）類藥物

增加細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度，細(xì)胞內(nèi)鈣離子減少支氣管舒張（1）24小時內(nèi)未使用過茶堿類藥物的患者:氨茶堿的負(fù)荷劑量5-6mg/kg，靜注10-20分鐘，繼以0.5mg-1.0mg/（kg/h）靜滴維持。成人每日氨茶堿總量一般不超過1.5g。（2）若患者正在使用茶堿類藥物，首先查氨茶堿的血藥濃度，氨茶堿適宜的血藥濃度為5-15ug/ml，此濃度為治療濃度且副作用小。

第34頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月第三節(jié)

自發(fā)性氣胸第四章呼吸困難第35頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月概念胸膜腔由胸膜壁層和臟層構(gòu)成，是不含空氣的密閉的潛在性腔隙。任何原因使胸膜破損，空氣進(jìn)入胸膜腔，稱為氣胸。最常見的氣胸是因肺組織及臟層胸膜破裂，或者靠近肺表面的肺大皰、細(xì)小氣腫泡自行破裂，肺和支氣管內(nèi)空氣逸入胸膜腔，稱為自發(fā)性氣胸第36頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月主要內(nèi)容

概述

1

臨床特點(diǎn)

2

診斷要點(diǎn)

3

急診處理

4第37頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月概

述無創(chuàng)傷或醫(yī)源性損傷因素，

自行發(fā)生的氣體進(jìn)入胸膜腔內(nèi)

開放性氣胸

閉合性氣胸

張力性氣胸

分

類

第38頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床特點(diǎn)

起病突然，患側(cè)針刺或刀割樣疼痛

呼吸困難，程度與胸膜腔內(nèi)氣體多少有關(guān)

恐懼、煩躁、脈搏細(xì)速、皮膚濕冷，甚至休克

患側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失

X線胸片檢查示患側(cè)肺組織壓縮，肺紋理消失

臨

床

特

點(diǎn)

第39頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床特點(diǎn)第40頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷要點(diǎn)1．既往X線胸片檢查無明顯病變或有COPD、肺結(jié)核、哮喘等肺部基礎(chǔ)病變2．突發(fā)一側(cè)胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難?；紓?cè)胸廓飽滿、呼吸運(yùn)動減弱、叩診鼓音，肝肺濁音界消失，聽診呼吸音減弱，甚至消失3．發(fā)病時X線胸片檢查是診斷氣胸最準(zhǔn)確和可靠的方法因病情危重不能立即行X線檢查時，可在胸腔積氣體征最明顯處進(jìn)行診斷性穿刺第41頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷要點(diǎn)

既往病史

臨床表現(xiàn)

X線

1X線胸片檢查無明顯病變COPD肺結(jié)核哮喘等3發(fā)病時X線胸片檢查是診斷氣胸最準(zhǔn)確和可靠的方法因病情危重不能立即行X線檢查時，可在胸腔積氣體征最明顯處進(jìn)行診斷性穿刺2一側(cè)胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難患側(cè)胸廓飽滿、呼吸運(yùn)動減弱叩診鼓音，肝肺濁音界消失聽診呼吸音減弱，甚至消失第42頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月

急

診

處

理

胸腔排氣（1）胸腔穿刺抽氣（2）胸腔閉式引流復(fù)張后肺水腫處理：停止抽氣患者取半臥位吸氧應(yīng)用利尿劑給

氧

其他治療

急診處理第43頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月第四節(jié)急性左心衰第四章呼吸困難第44頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月急性左心衰

概念

急性心臟病變引起心排血量在短時間內(nèi)急劇下降，甚至完全喪失了心排血功能，導(dǎo)致組織、器官灌注不足和急性瘀血的綜合征。

第45頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月主要內(nèi)容

概述

1

臨床特點(diǎn)

2

診斷與鑒別診斷

3

急診處理

4第46頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月概

述急性心力衰竭是指由于急性心血管病變引起心排血量急驟降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性肺淤血綜合征

慢性心衰急性失代償

急性心源性肺水

腫

心源性休克

第47頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月癥狀

1．呼吸困難

（1）端坐呼吸

（2）夜間陣發(fā)性呼吸困難

（3）急性肺水腫2．交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)心力衰竭

體征1.兩肺濕性啰音和（或）哮鳴音2.心尖部有舒張期奔馬律、P２亢進(jìn)、心率增快3.心衰加重時，可在周圍動脈觸及交替脈臨床特點(diǎn)第48頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）癥狀1.表情恐懼。2.突發(fā)極度呼吸困難

常被迫取端坐位。3.頻繁咳嗽、咳大量白色或粉紅色泡沫樣痰。第49頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）體征

1.兩肺布滿濕啰音、哮鳴音2.心臟體征：心率快，

有舒張期奔馬律。第50頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月YourTextHereYourTextHereYourTextHereYourTextHere輔助檢查X線檢查

漂浮導(dǎo)管

心電圖

超聲心動圖

輔助檢查第51頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷與鑒別診斷急

性左心衰

原有心臟基礎(chǔ)疾病，也可不伴基礎(chǔ)心臟病

突發(fā)呼吸困難，呈端坐呼吸

頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰面色灰白，口唇發(fā)紺，大汗淋漓雙肺濕啰音或哮鳴音，HR﹥100次/min心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律X線胸片顯示肺間質(zhì)水腫排除支氣管哮喘第52頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月

120到達(dá)現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)一位72歲男病人端坐，氣喘、呼吸困難、大汗淋漓、煩躁不安、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰。檢查：兩肺布滿濕啰音、哮鳴音，房顫心室率136次/分，呼吸34次/分，心尖部聞及舒張期奔馬律。

病例導(dǎo)入第53頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月

病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請思考該病人：1、出現(xiàn)了什么情況？2、怎樣急救？急性左心衰竭第54頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月?lián)尵?/p>

急性左心衰.緊急處理遵醫(yī)囑用藥監(jiān)測其他1體位：端坐位，雙腳下垂2給氧：高流量給氧或面罩給氧，酒精濕化3迅速建立靜脈通道4備好搶救器械及物品5心電監(jiān)護(hù)6安撫患者1鎮(zhèn)靜藥2利尿藥3正性肌力藥4氨茶堿5血管擴(kuò)張劑6激素7合并低血壓時：多巴胺或多巴酚丁胺1生命體征：血壓、呼吸、心律、心率2面色、皮溫3進(jìn)出量4肺部羅音5痰色、痰量6藥物的效果及副作用1保暖2環(huán)境安靜3穩(wěn)定情緒4限制鈉鹽的攝入5避免用力排便6心理護(hù)理第55頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月急診處理

①體位

②改善氧供，減輕心肌缺血

③建立靜脈通道

④嗎啡

⑤利尿劑

第56頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月急診處理

⑥血管擴(kuò)張劑

⑦氨茶堿

⑧正性肌力藥

⑨血流動力學(xué)監(jiān)測

⑩其他措施

第57頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月急性呼吸困難處理流程呼吸困難急性肺水腫治療流程第58頁，課件共61