第一講循證醫(yī)學(xué)概述

Lecture1IntroductiontoEvidenceBasedMedicine2014~2015學(xué)年第一學(xué)期循證醫(yī)學(xué)課程2023/7/12循證醫(yī)學(xué)概述IntroductiontoEBM2主要內(nèi)容基本概念臨床醫(yī)師實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的類型系統(tǒng)綜述推薦書目2023/7/12循證醫(yī)學(xué)概述IntroductiontoEBM3一、基本概念循證醫(yī)學(xué)Evidencebasedmedicine,EBM慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳的研究依據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的權(quán)利、價(jià)值和期望，將三者完美地結(jié)合以制定出患者的治療措施科學(xué)決策

醫(yī)生患者證據(jù)實(shí)踐的主體服務(wù)的主體實(shí)踐的“武器”醫(yī)療環(huán)境循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生1972年，英國內(nèi)科醫(yī)師和流行病學(xué)家ArchieCochrane（1909～1988）提出醫(yī)學(xué)界應(yīng)系統(tǒng)地總結(jié)和傳播RCT的證據(jù)，將其用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率1992年加拿大McMaster大學(xué)GordonGuyatt領(lǐng)導(dǎo)循證醫(yī)學(xué)工作組在JAMA上發(fā)表“循證醫(yī)學(xué)：醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)新模式”，第一次提出了“Evidence-basedmedicine”概念2023/7/12循證醫(yī)學(xué)概述IntroductiontoEBM4循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生1992年英國循證醫(yī)學(xué)中心（Cochrane中心）成立1993年國際循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)（CochraneCollaboration）成立2023/7/12循證醫(yī)學(xué)概述IntroductiontoEBM5IainChalmersco-founderoftheCochraneCollaboration循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)區(qū)別2023/7/12循證醫(yī)學(xué)概述IntroductiontoEBM6傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來源動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)室研究、零散臨床研究、專家和教科書臨床試驗(yàn)、系統(tǒng)綜述、臨床指南等收集證據(jù)不系統(tǒng)、不全面系統(tǒng)、全面評價(jià)證據(jù)不重視嚴(yán)格的證據(jù)評價(jià)及分類判效指標(biāo)關(guān)心疾病、病人臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善,用癥狀改善、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果變化評價(jià)治療效果以終點(diǎn)指標(biāo)為主要指標(biāo),即用重要臨床事件發(fā)生率、病死率、致殘率、生存時(shí)間、生存質(zhì)量、預(yù)后指標(biāo)等為觀察指標(biāo)診治依據(jù)基礎(chǔ)研究最佳臨床研究證據(jù)醫(yī)療模式疾病/醫(yī)生為中心患者為中心循證醫(yī)學(xué)與臨床流行病學(xué)的關(guān)系循證醫(yī)學(xué)是臨床流行病學(xué)學(xué)科的一種實(shí)踐和應(yīng)用，是臨床流行病學(xué)從臨床科研方法學(xué)過渡為臨床實(shí)踐方法學(xué)的一個(gè)飛躍臨床流行病學(xué)是循證醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)，是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的基本方法學(xué)循證醫(yī)學(xué)與臨床流行病學(xué)是不可分割的一個(gè)內(nèi)容。沒有臨床流行病學(xué)的基礎(chǔ)，就談不上循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施。離開臨床流行病學(xué)去談循證醫(yī)學(xué)，就等同于無米之炊2023/7/12循證醫(yī)學(xué)概述IntroductiontoEBM7二、臨床醫(yī)師實(shí)踐EBM的類型作為循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)的應(yīng)用者（user）發(fā)現(xiàn)臨床問題、尋找證據(jù)、應(yīng)用證據(jù)，通過實(shí)踐，提高臨床學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量作為循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)的提供者（doer）深入臨床工作，開展前瞻性的臨床試驗(yàn)參與自己專業(yè)內(nèi)的、與臨床實(shí)踐密切相關(guān)的系統(tǒng)評價(jià)制定本地區(qū)的臨床實(shí)踐指南2023/7/12循證醫(yī)學(xué)概述IntroductiontoEBM8最佳證據(jù)應(yīng)用者—如何開展循證實(shí)踐？患者：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，急性ST段抬高型下壁、前側(cè)壁心肌梗死，心功能Ⅰ級一名內(nèi)科醫(yī)生在臨床實(shí)踐中提出問題：該患者的治療應(yīng)該采用溶栓治療還是直接PCI術(shù)?該患者是否需要使用利多卡因來預(yù)防室性心律失常？2023/7/12循證醫(yī)學(xué)概述IntroductiontoEBM9最佳證據(jù)應(yīng)用者—循證實(shí)踐五步驟2023/7/12循證醫(yī)學(xué)概述IntroductiontoEBM10AskQuestions（1）提出問題Acquiretheevidence（2）查找證據(jù)Appraisetheevidence（3）評價(jià)證據(jù)Applytheevidence（4）應(yīng)用證據(jù)Assesseffectiveness,efficiencyofEBMprocess（5）總結(jié)提高5A1、提出問題擬研究的問題應(yīng)該有清晰明確的定義應(yīng)包括以下內(nèi)容(PICO_S):受試者是什么人？Participants，Patients干預(yù)措施是什么？Interventions比較是什么？Comparison臨床結(jié)局是什么？Outcomes研究設(shè)計(jì)是什么？Study，Setting2023/7/12循證醫(yī)學(xué)概述IntroductiontoEBM112、檢索證據(jù)－證據(jù)種類2023/7/12循證醫(yī)學(xué)概述IntroductiontoEBM12按研究方法按研究問題按用戶需要按獲得渠道原始臨床研究證據(jù)病因系統(tǒng)評價(jià)公開發(fā)表的臨床研究

隨機(jī)對照試驗(yàn)診斷臨床實(shí)踐指南灰色文獻(xiàn)隊(duì)列研究預(yù)防衛(wèi)生技術(shù)評估

學(xué)位論文病例對照研究治療健康教育材料

會(huì)議資料無對照研究預(yù)后在研臨床研究

內(nèi)部刊物二次臨床研究證據(jù)

未刊稿系統(tǒng)評價(jià)

Meta分析

臨床實(shí)踐指南

衛(wèi)生技術(shù)評估

2、檢索證據(jù)－證據(jù)分級與推薦2023/7/12循證醫(yī)學(xué)概述IntroductiontoEBM13推薦分級證據(jù)水平治療、預(yù)防、病因的證據(jù)A1aRCTs的系統(tǒng)綜述1b單項(xiàng)RCT（95%CI較窄）1c全或無的病例系列，即必須滿足下列要求：

①用傳統(tǒng)方法治療，全部患者殘廢或治療失敗，而用新的療法后，有部分患者存活或治愈（如結(jié)核病、腦膜炎的化學(xué)治療或心室顫動(dòng)的除顫治療）；或②應(yīng)用傳統(tǒng)方法治療，許多患者死亡或治療失敗，而用新療法無一死亡或治療失敗B2a隊(duì)列研究的系統(tǒng)綜述2b單項(xiàng)隊(duì)列研究（包括質(zhì)量較差的RCT）（如隨訪率<80%）2c結(jié)局研究3a病例對照研究的系統(tǒng)綜述3b單項(xiàng)病例對照研究C4系列病例分析及質(zhì)量較差的病例對照研究D5沒有分析評價(jià)的專家意見2、檢索證據(jù)－證據(jù)分級與推薦2023/7/12循證醫(yī)學(xué)概述IntroductiontoEBM142、檢索證據(jù)－證據(jù)來源原始研究證據(jù)PubMed/Medline數(shù)據(jù)庫Embase數(shù)據(jù)庫（EmbaseDatabase）中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CJFD）中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心數(shù)據(jù)庫（CEBM/CCD）：中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心組織建立和更新的以中文發(fā)表的臨床干預(yù)性隨機(jī)對照試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫。國立研究注冊（NRR）

：由英國國立衛(wèi)生服務(wù)部（NHS）資助或關(guān)注的在研或新近完成的臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)庫……2023/7/12循證醫(yī)學(xué)概述IntroductiontoEBM152、檢索證據(jù)－證據(jù)來源二次研究證據(jù)Cochrane圖書館（CochraneLibrary，CL）循證醫(yī)學(xué)評價(jià)（EvidenceBaseMedicineReviews,EBMR）最佳證據(jù)（BestEvidence）2023/7/12循證醫(yī)學(xué)概述IntroductiontoEBM162、檢索證據(jù)－證據(jù)來源臨床指南國立指南庫（NGC）：循證臨床實(shí)踐指南數(shù)據(jù)庫，由美國衛(wèi)生健康研究與質(zhì)量機(jī)構(gòu)（AHRQ）、美國醫(yī)學(xué)會(huì)（AMA）和美國衛(wèi)生健康計(jì)劃協(xié)會(huì)（AAHP）制作

指南（Guidelines）：經(jīng)過嚴(yán)格評價(jià)篩選的臨床實(shí)踐指南數(shù)據(jù)庫，英國牛津醫(yī)學(xué)科學(xué)研究院（IHS）制作中國臨床指南文庫（CGC）：中國醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)制作，http://:820/2023/7/12循證醫(yī)學(xué)概述IntroductiontoEBM172、檢索證據(jù)－證據(jù)來源循證醫(yī)學(xué)期刊循證醫(yī)學(xué)雜志（EBM）由BMJ和美國內(nèi)科醫(yī)生學(xué)院（ACP）主辦。為醫(yī)療衛(wèi)生工作者自大量國際性醫(yī)學(xué)雜志中篩選和提供全科、外科、兒科、產(chǎn)科和婦科方面的研究證據(jù)

循證護(hù)理雜志（Evidence-BasedNursing）由英國皇家護(hù)士學(xué)院和BMJ聯(lián)合主辦。是一個(gè)提供與護(hù)理相關(guān)的最好研究和最新證據(jù)的高質(zhì)量國際性新雜志

循證衛(wèi)生保健雜志（Evidence-BasedHealthCare）由英國出版。旨在為健康衛(wèi)生管理者和決策者提供健康保健金融、組織和管理方面的最佳證據(jù)中國循證醫(yī)學(xué)雜志、循證醫(yī)學(xué)雜志、中國循證兒科雜志、中國循證心血管雜志2023/7/12循證醫(yī)學(xué)概述IntroductiontoEBM182、檢索證據(jù)－證據(jù)來源網(wǎng)絡(luò)資源NIH臨床試驗(yàn)：/Cochrane臨床試驗(yàn)注冊：/WHO臨床試驗(yàn)注冊：http:///ictrp/en/中國臨床試驗(yàn)注冊中心：http:///cn/……2023/7/12循證醫(yī)學(xué)概述IntroductiontoEBM192、檢索證據(jù)檢索方法：計(jì)算機(jī)檢索人工檢索數(shù)據(jù)庫選擇順序：原則：證據(jù)的檢索應(yīng)該從效力最強(qiáng)的研究設(shè)計(jì)開始，如果未查到，再依次降級尋找根據(jù)專業(yè)領(lǐng)域選擇相應(yīng)的數(shù)據(jù)庫Cochrane系統(tǒng)評價(jià)、指南數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)檢索選擇：系統(tǒng)評價(jià)>單個(gè)臨床研究2023/7/12循證醫(yī)學(xué)概述IntroductiontoEBM203、評價(jià)證據(jù)評價(jià)內(nèi)容研究質(zhì)量研究結(jié)果結(jié)果的適用性評價(jià)結(jié)果為最好證據(jù)則可進(jìn)行應(yīng)用如評價(jià)結(jié)果不理想，則需要重新檢索合適的證據(jù)或者進(jìn)行系統(tǒng)綜述2023/7/12循證醫(yī)學(xué)概述IntroductiontoEBM214、應(yīng)用證據(jù)應(yīng)用將獲得的真實(shí)可靠的并有臨床應(yīng)用價(jià)值的最佳證據(jù)，用于指導(dǎo)臨床決策否定經(jīng)嚴(yán)格評價(jià)認(rèn)為乏效甚至有害的治療措施對于尚難定論并有期望的治療措施，可為進(jìn)一步研究提供信息2023/7/12循證醫(yī)學(xué)概述IntroductiontoEBM225、總結(jié)提高通過對患者的實(shí)踐，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，從中獲益，促進(jìn)學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量的提高2023/7/12循證醫(yī)學(xué)概述IntroductiontoEBM23AskQuestions（1）提出問題Acquiretheevidence（2）查找證據(jù)Appraisetheevidence（3）評價(jià)證據(jù)Applytheevidence（4）應(yīng)用證據(jù)Assesseffectiveness,efficiencyofEBMprocess（5）總結(jié)提高最佳證據(jù)應(yīng)用者—如何開展循證實(shí)踐？患者：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，急性ST段抬高型下壁、前側(cè)壁心肌梗死，心功能Ⅰ級一名內(nèi)科醫(yī)生在臨床實(shí)踐中提出問題：該患者的治療應(yīng)該采用溶栓治療還是直接PCI術(shù)?該患者是否需要使用利多卡因來預(yù)防室性心律失常？2023/7/12循證醫(yī)學(xué)概述IntroductiontoEBM24最佳證據(jù)應(yīng)用者—如何開展循證實(shí)踐？提出問題檢索NationalGuidelineClearinghousePubMedCochrane圖書館中國臨床指南文庫2023/7/12循證醫(yī)學(xué)概述IntroductiontoEBM25患者P干預(yù)I比較C結(jié)局O設(shè)計(jì)類型S急性心肌梗死溶栓直接PCI再梗死率病死率RCT、系統(tǒng)評價(jià)急性心肌梗死利多卡因安慰劑病死率RCT、系統(tǒng)評價(jià)NationalGuidelineClearinghouse2023/7/12循證醫(yī)學(xué)概述IntroductiontoEBM26PubMed2023/7/12循證醫(yī)學(xué)概述IntroductiontoEBM27中國臨床指南文庫2023/7/12循證醫(yī)學(xué)概述IntroductiontoEBM28檢索結(jié)果急性心肌梗死患者溶栓治療與PCI治療對比的相關(guān)文獻(xiàn)共檢索到5篇相關(guān)指南、1篇系統(tǒng)評價(jià)、2篇Meta分析和8篇RCT利多卡因預(yù)防性治療急性心肌梗死患者室性心律失常的相關(guān)文獻(xiàn)共檢索到相關(guān)指南3篇、Meta分析3篇和RCT2篇2023/7/12循證醫(yī)學(xué)概述IntroductiontoEBM29最佳證據(jù)應(yīng)用者—溶栓or直接PCI術(shù)？指南提出分兩個(gè)步驟進(jìn)行評估：步驟1：評估時(shí)間和危險(xiǎn)性。根據(jù)①癥狀發(fā)作后的時(shí)間；②AMI危險(xiǎn)分層；③溶栓風(fēng)險(xiǎn)；④轉(zhuǎn)運(yùn)至熟練PCI導(dǎo)管室所需的時(shí)間。步驟2：決定首選溶栓還是PCI術(shù)。如果心梗少于3h，且介入治療無耽擱，溶栓和PCI首選哪種都可以。如果早期就診（癥狀發(fā)作在3h內(nèi)，行介入治療有耽擱）；不適合選擇介入治療（導(dǎo)管室被占用或不能用；血管入路困難；缺乏熟練PCI操作相關(guān)工作人員）；介入治療時(shí)間耽擱，則首選溶栓治療。如果有熟練PCI操作相關(guān)人員及有心外科支持；AMI高危（心源性休克；Killip分級在3級或以上）；溶栓禁忌證包括增加出血危險(xiǎn)或顱內(nèi)出血；較晚就診（癥狀發(fā)作后≥3h，<12h）；不能確定AMI診斷，則首選PCI治療。2023/7/12循證醫(yī)學(xué)概述IntroductiontoEBM30最佳證據(jù)應(yīng)用者—利多卡因？ACC/AHA急性心肌梗死治療指南、ESC急性心肌梗死治療指南和中國急性心肌梗死診斷和治療指南等都將AMI患者預(yù)防性使用利多卡因作為Ⅲ類推薦（B級證據(jù)）2023/7/12循證醫(yī)學(xué)概述IntroductiontoEBM31臨床醫(yī)師實(shí)踐EBM的類型作為循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)的應(yīng)用者（user）發(fā)現(xiàn)臨床問題、尋找證據(jù)、應(yīng)用證據(jù)，通過實(shí)踐，提高臨床學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量作為循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)的提供者（doer）深入臨床工作，開展前瞻性的臨床試驗(yàn)參與自己專業(yè)內(nèi)的、與臨床實(shí)踐密切相關(guān)的系統(tǒng)評價(jià)制定本地區(qū)的臨床實(shí)踐指南2023/7/12循證醫(yī)學(xué)概述IntroductiontoEBM32三、系統(tǒng)綜述系統(tǒng)綜述是針對某一具體的臨床問題系統(tǒng)、全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的相關(guān)的臨床研究文章，用統(tǒng)一、科學(xué)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)篩選出合格的研究，進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行定量的綜合，或用描述性方法進(jìn)行定性的綜合，得出可靠的結(jié)論，并隨著新的臨床研究結(jié)果的出現(xiàn)及時(shí)作出更新系統(tǒng)綜述、系統(tǒng)評價(jià)、薈萃分析、集成分析、綜合分析Systematicreview、overview、poolinganalysis2023/7/12循證醫(yī)學(xué)概述IntroductiontoEBM33系統(tǒng)綜述與傳統(tǒng)綜述的比較

傳統(tǒng)綜述系統(tǒng)評價(jià)問題涉及面常較廣常集中于某一臨床問題文獻(xiàn)來源和收集不系統(tǒng)、全面，可能存在偏倚收集全面，有規(guī)定的步驟和策略篩選文獻(xiàn)沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，常存在偏倚根據(jù)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)常無或隨意性大強(qiáng)有力的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)資料綜合常常為定性描述定量綜合，如Meta分析推論(結(jié)論)有時(shí)是在證據(jù)基礎(chǔ)上得出常常是在證據(jù)基礎(chǔ)上得出2023/7/12循證醫(yī)學(xué)概述IntroductiontoEBM34為什么需要系統(tǒng)綜述信息膨脹及需要綜合信息，節(jié)省醫(yī)生寶貴的時(shí)間對醫(yī)療干預(yù)措施作出肯定有效或無效的結(jié)論為一線醫(yī)生提供綜合的、最佳的、有關(guān)干預(yù)措施效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更好地利用有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源有利于臨床科研的選題改變醫(yī)生與病人的關(guān)系2023/7/12循證醫(yī)學(xué)概述IntroductiontoEBM35系統(tǒng)綜述的類型定量的系統(tǒng)綜述（即Meta分析）定性的系統(tǒng)綜述（不使用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，單純描述）

累積性系統(tǒng)綜述（Cumulativesystematicreview）基于單個(gè)病例資料（IPD）的系統(tǒng)綜述前瞻性系統(tǒng)綜述（perspectivesystematicreview）系統(tǒng)評價(jià)再評價(jià)（Overviewofreviews，同類評價(jià)）……2023/7/12循證醫(yī)學(xué)概述IntroductiontoEBM36系統(tǒng)綜述的類型—定量系統(tǒng)綜述2023/7/12