抗菌藥物降階梯療法第1頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月優(yōu)化抗生素治療策略及背景抗菌藥物降階梯療法第2頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1928年弗萊明發(fā)明青霉素，1935年錢恩和弗羅里對(duì)之進(jìn)行分離、提純和強(qiáng)化，1941年青霉素藥物上市，標(biāo)志著人類進(jìn)入抗生素時(shí)代第3頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月過去近70年細(xì)菌耐藥性的三個(gè)變化趨勢(shì)1940－1960,青霉素時(shí)代：解決了鏈球菌和葡萄球菌感染，但逐漸出現(xiàn)葡萄球菌耐藥70年代——頭孢菌素時(shí)代：革蘭陰性菌，包括銅綠假單胞菌的耐藥90年代——萬古霉素時(shí)代：革蘭陽(yáng)性菌耐藥問題的再次出現(xiàn)，MRSA、腸球菌感染增加，靜脈導(dǎo)管的使用也使凝固酶陰性葡萄球菌的感染增加第4頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

細(xì)菌為什么會(huì)對(duì)抗藥藥物產(chǎn)生耐藥性

細(xì)菌產(chǎn)生抗生物質(zhì)人類提取這種抗生物質(zhì)制成抗生素細(xì)菌被抗生素誘導(dǎo)產(chǎn)生滅活酶或改變代謝途徑以求生存人類開發(fā)新抗生素細(xì)菌不斷受到選擇壓力抗生素與細(xì)菌不斷在新基礎(chǔ)上相互作用

細(xì)菌自我保護(hù)自然界抗生現(xiàn)象

抗生素治療細(xì)菌感染發(fā)揮抗菌作用

細(xì)菌對(duì)所接觸抗生素產(chǎn)生耐藥性

細(xì)菌不斷發(fā)生基因突變發(fā)展耐藥性

細(xì)菌發(fā)展為高耐藥菌與多重耐藥菌第5頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

全球關(guān)注的高耐藥、多重耐藥菌

MRSA（E）耐甲氧西林葡萄球菌VRE（SA）耐萬古霉素腸球菌（金葡菌）PRSP耐青霉素肺炎鏈球菌ESBLs}

多重耐藥G-桿菌

AMPC}金屬酶耐碳青酶烯類部分G-桿菌其他MDR-TB第6頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月面臨主要三大耐藥問題革蘭陰性桿菌中的β-內(nèi)酰胺酶問題，特別是ESBLs、AmpC酶所致耐藥問題MRSA的繼續(xù)增加，并出現(xiàn)首先發(fā)生在腸球菌而現(xiàn)在發(fā)生在葡萄球菌中的耐萬古霉素問題其他細(xì)菌的耐藥問題，尤其非發(fā)酵菌耐藥第7頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖非發(fā)酵菌Non-fermenters假單胞菌屬銅綠假單胞菌Pseudomonasaeruginosa不動(dòng)桿菌屬鮑曼不動(dòng)桿菌Acinetobacterbaumannii窄食單胞菌屬嗜麥芽窄食單胞菌Stenotrophomonasmaltophilia產(chǎn)堿桿菌屬糞產(chǎn)堿桿菌Alcaligenesfaecalis伯克霍爾德菌屬洋蔥伯克霍爾德菌

Burkholderia

cepacia黃桿菌屬(金黃桿菌屬)腦膜敗血黃桿菌Flavobacteriummeningosepticum

（腦膜敗血金黃桿菌

Chryseobacteriummeningosepticum

）第8頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月什麼是ESBLs？ESBLs是“ExtendedSpectrumBeta-Lactamases”的縮寫（超廣譜β-內(nèi)酰胺酶革蘭陰性需氧菌產(chǎn)生多為質(zhì)粒介導(dǎo)滅活青霉素類，頭孢菌素類,單環(huán)β-內(nèi)酰胺類一般可被克拉維酸，舒巴坦和三唑巴坦抑制通常不滅活碳青霉烯類和頭霉素類在同一菌株中可產(chǎn)不同型質(zhì)粒酶和AmpC酶第9頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

易感ESBL陽(yáng)性菌的危險(xiǎn)因素ICU兒科血液科使用廣譜抗生素，尤其是三代頭孢菌素侵入性操作長(zhǎng)期或預(yù)防性使用抗生素史長(zhǎng)期住院第10頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月AmpC酶水解以下抗生素：青霉素類 頭霉素類

1,2,3代頭孢菌素類 單環(huán)類 加酶抑制劑復(fù)合藥（克拉維酸，舒巴坦，他唑巴坦）

AmpC酶可分為誘導(dǎo)型、結(jié)構(gòu)型和質(zhì)粒型。

什么是AmpC酶？第11頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗生素耐藥導(dǎo)致的臨床問題

革蘭陰性桿菌細(xì)菌耐藥機(jī)制耐藥性肺炎克雷伯菌大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs質(zhì)粒AmpC酶耐三、四代頭孢，安曲南陰溝腸桿菌、枸櫞酸菌、沙雷菌、普羅威登菌、吲哚陽(yáng)性變形桿菌、摩根菌產(chǎn)染色體AmpC酶耐三代頭孢、安曲南、頭霉素、酶抑制劑銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、黃桿菌外膜屏障、金屬酶、ESBLs、AmpC酶、外排泵耐三、四代頭孢，耐碳青霉烯第12頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗生素耐藥導(dǎo)致的臨床問題細(xì)菌耐藥機(jī)制耐藥性G+球菌MRSA、MRSCoN耐-內(nèi)酰胺類等耐青霉素肺炎球菌(PRP)耐青霉素、大環(huán)內(nèi)酯耐萬古霉素腸球菌(VRE)耐萬古霉素VRSA/VISA耐萬古霉素第13頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月信號(hào)和警示△“抗生素時(shí)代”（1941-1975）已經(jīng)結(jié)束！我們將回到“抗生素前時(shí)代”！△多重耐藥預(yù)示我們進(jìn)入了“后抗生素時(shí)代”?。≒ost-antibioticera）△我們將經(jīng)歷一段“脆弱期”，面臨著開創(chuàng)征服細(xì)菌感染的“第二個(gè)新時(shí)代”?第14頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月現(xiàn)實(shí)

“第二個(gè)新時(shí)代”尚未到來感染性疾病面臨新局面：新出現(xiàn)的感染；已經(jīng)控制的感染“死灰復(fù)燃”；醫(yī)院感染；細(xì)菌耐藥；宿主的變化：老年人、免疫抑制宿主增加

第15頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

2006-2007年度

衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)（Mohnarin）結(jié)果第16頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第17頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第18頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第19頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第20頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月歷史和現(xiàn)實(shí)的啟示

抗菌藥耐藥嚴(yán)重，并呈發(fā)展趨勢(shì)；感染性病并未控制，并顯示新的特點(diǎn)；面對(duì)感染（細(xì)菌），人們?nèi)孕枰蕾嚳咕?；克服耐藥需要“綜合治理”；就抗菌藥物應(yīng)用與防止耐藥而言，目前需要的是:

優(yōu)化抗菌藥物治療第21頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月優(yōu)化抗生素治療策略

內(nèi)涵和目標(biāo)

美國(guó)衛(wèi)生保健流行病學(xué)和傳染病學(xué)會(huì)預(yù)防耐藥聯(lián)合委員會(huì)《關(guān)于預(yù)防醫(yī)院抗菌藥物耐藥指導(dǎo)原則》（1997）

一、優(yōu)化抗菌藥應(yīng)用的戰(zhàn)略目標(biāo)

1.經(jīng)驗(yàn)性治療和預(yù)防應(yīng)用要選擇最適宜抗菌藥，按最佳療程使用

2.通過教育和管理手段改進(jìn)抗菌藥處方規(guī)范

3.建立細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，監(jiān)測(cè)耐藥率變化及其影響

4.制訂和實(shí)施單位或衛(wèi)生保健服務(wù)系統(tǒng)的指導(dǎo)原則，對(duì)重要抗菌藥物的應(yīng)用提供指導(dǎo)

第22頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二.檢測(cè)、報(bào)告和預(yù)防耐藥菌傳播的戰(zhàn)略目標(biāo)1、開發(fā)耐藥快速檢測(cè)和報(bào)告系統(tǒng)2、開發(fā)能快速識(shí)別耐藥傾向的系統(tǒng)3、增加政策和操作程序的執(zhí)行力度，特別是洗手、屏障隔離和環(huán)境控制的措施。4、將耐藥檢測(cè)、預(yù)防和控制措施作為醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的一部分，為這些計(jì)劃提供主要的資源。5、制訂特殊耐藥菌攜帶者的鑒定、住院、轉(zhuǎn)院、出院和再入院的管理計(jì)劃。

第23頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月控制耐藥的兩大目標(biāo)預(yù)防耐藥菌的發(fā)生減少已經(jīng)存在的耐藥第24頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥控制（監(jiān)管）兩大環(huán)節(jié)限制不合理用藥優(yōu)化抗菌藥治療第25頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月優(yōu)化抗菌藥應(yīng)用，降低和預(yù)防耐藥合理使用所有抗菌藥確定需要禁用、控制使用或限制使用的抗菌藥種類及品種抗菌藥輪換或循環(huán)使用（策略性換藥或抗抗菌藥干預(yù)策略）聯(lián)合用藥預(yù)防耐藥性產(chǎn)生

（ClinInfectDis1997;25:584)第26頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月優(yōu)化抗菌藥治療策略目標(biāo)

提高療效減少和預(yù)防耐藥節(jié)藥醫(yī)療費(fèi)

第27頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月已經(jīng)提出或正在推廣的策略

Tarragona策略（“降階梯”治療策略）抗菌藥干預(yù)策略（循環(huán)或輪換用藥）轉(zhuǎn)換治療策略：

同類藥物——降級(jí)治療策略不同藥物——序貫治療短程治療（尚待研究）減量治療（尚待研究）第28頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月優(yōu)化抗生素治療策略及背景抗菌藥物降階梯療法第29頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月“降階梯”治療策略重癥感染往往是造成患者死亡的重要原因。隨著抗菌藥的大量使用，耐藥菌株的不斷增加，使原有效的抗菌藥變得無效，甚至出現(xiàn)交叉耐藥，給曾經(jīng)輝煌的抗生素時(shí)代籠罩上了陰影。合理、有效地使用抗菌藥物是抗感染治療的一項(xiàng)新挑戰(zhàn)。抗感染治療的主要目標(biāo)必須是增加危重患者的存活率，并能防止細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。在重癥感染治療的初期階段使用廣譜抗菌藥是十分必要的，只有早期有效的治療才能增加其生存的機(jī)會(huì)，這已形成了一個(gè)具備國(guó)際性的共識(shí)，即采用降階梯治療（De－EscalationTherapy）的策略。

第30頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

相關(guān)名詞及縮寫

MSSA：甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌MSSE：甲氧西林敏感表皮葡萄球菌MSCNS：甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌MRSA：甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌MRCNS：甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌MRSE：甲氧西林耐藥表皮葡萄球菌

第31頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MRSA、MRSE感染的危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期住院(>14天)ICU前期使用抗生素外科手術(shù)燒傷侵入性治療慢性疾病老年病人第32頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MRSA、MRSE感染可能是致命的MRSA、MRSE感染：程度重、易致流行或爆發(fā)、治療困難死亡率可高達(dá)34-50％第33頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MRSA感染死亡率明顯高于MSSA死亡率(%)18/3222/548/328/5431.3%1.CarmenGonazalezetal.ClinicalInfectiousDiseases.1999;29:1171-1177.一項(xiàng)比較MRSA與MSSA死亡率的前瞻性研究結(jié)果顯示第34頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MRSA、MRSE感染可能是致命的經(jīng)研究證明：金葡菌與綠膿桿菌始終在燒傷創(chuàng)面感染中居首要地位

我國(guó)臨床敗血癥病原菌中金葡菌約占30-40％

表皮葡萄球菌有60%為MRSE(美國(guó))

凝固酶陰性葡萄球菌有52%為MRSCN(北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)感染MRSA和MRCNS的總體發(fā)生率均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于社區(qū)

第35頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第36頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月重癥病房常見革蘭氏陰性菌銅綠假單胞菌大腸埃希菌克雷伯菌屬不動(dòng)桿菌屬腸桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌變形桿菌屬沙雷菌屬其它假單胞菌屬枸櫞酸桿菌屬全國(guó)7城市14家醫(yī)院重癥病房分離的菌株第37頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.BoyceJM.ClinUpdatesInfectDis.2003;6:1-6導(dǎo)致院內(nèi)MRSA感染升高的危險(xiǎn)因素1既往使用過抗生素，特別是：氟喹諾酮類/三代頭孢菌素的大量使用！長(zhǎng)期住院ICU患者嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病皮炎,如濕疹燒傷病房患者胰島素依賴型糖尿病長(zhǎng)期腹膜透析/血液透析靜脈注射毒品

存在高危因素之一，就要考慮是否院內(nèi)MRSA感染第38頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月相關(guān)名詞及縮寫

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）

CommunityAcquiredPneumonia

是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。常見病原體：青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等。老年人或有基礎(chǔ)疾病患者為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。第39頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月相關(guān)名詞及縮寫

醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）

HospitalAcquiredPneumonia

是指患者入院時(shí)不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48h后在醫(yī)院(包括老年護(hù)理院、康復(fù)院)內(nèi)發(fā)生的肺炎。第40頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月HAP

以ICU的獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）較為常見；此外，HAP亦常發(fā)生于免疫抑制宿主的肺炎以及其它重?；颊摺３Ｒ姴≡w：銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、不動(dòng)桿菌、腸桿菌屬細(xì)菌、厭氧菌。第41頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月相關(guān)名詞及縮寫

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）

VentilatorAssociatedPneumonia

是由于接受機(jī)械通氣治療的患者呼吸道防御功能受損，并暴露于大量潛在病原菌之后所發(fā)生的一種肺炎。是HAP的一個(gè)重要方面，其病死率高。機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎(VAP)指氣管插管(切開)機(jī)械通氣48-72h后至撤機(jī)拔機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎(VAP)指氣管插管(切開)機(jī)械通氣48-72h后至撤機(jī)拔管后48h內(nèi)并發(fā)的肺炎；部分重癥HAP需機(jī)械通氣者應(yīng)按VAP處理。第42頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

VAP

由耐藥細(xì)菌引發(fā)VAP的兩個(gè)危險(xiǎn)因素為：VAP之前機(jī)械通氣的時(shí)間大于7d以及近期（15d）使用過抗菌藥物。而導(dǎo)致VAP的主要是多重耐藥細(xì)菌，包括銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、MRSA及ESBLs，其中90％的致病菌對(duì)亞胺培南、阿米卡星和萬古霉素的聯(lián)合方案敏感。第43頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月呼吸道常見G-致病菌第44頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月銅綠假單胞菌是院內(nèi)獲得性感染的常見致病菌，由于該菌產(chǎn)生多種蛋白酶引起組織破壞和感染播散，常導(dǎo)致致命性的感染。其耐藥率高，耐藥機(jī)制復(fù)雜。第45頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月13720株銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟第46頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月10533株肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉二代頭孢類抗生素、頭孢曲松耐藥率〉40%第47頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月7613株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟二代頭孢類抗生素耐藥率〉50%第48頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3147株嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟二代頭孢類抗生素耐藥率〉35%第49頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月20987株大腸埃希菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉二代頭孢類抗生素、頭孢曲松耐藥率〉55%第50頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

降階梯治療(De-EscalationTherapy)

是近年來提出的一種對(duì)于嚴(yán)重細(xì)菌感染的新的治療策略。該策略包括兩個(gè)階段：第一階段使用最廣譜的抗菌藥物，目的在于防止患者病情迅速惡化，避免產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性，防止器官功能障礙，挽救患者生命，并縮短其住院天數(shù)；第二階段注重降級(jí)換用相對(duì)窄譜的抗菌方案，以減少耐藥菌發(fā)生的可能，并優(yōu)化治療的成本效益比。第51頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

特性

開始抗感染治療即選用廣譜、強(qiáng)效的抗菌藥，或通過聯(lián)合用藥，以盡量覆蓋可能導(dǎo)致感染的病菌。在用藥48~72小時(shí)，當(dāng)病情得到控制、臨床癥狀改善、體溫下降，此時(shí)再根據(jù)微生物學(xué)檢查和藥敏的結(jié)果，調(diào)整抗菌藥的使用，使之更具有針對(duì)性。第52頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月用強(qiáng)效抗菌藥的目的阻斷感染的進(jìn)展及由此引發(fā)的多器官功能不全，控制疾病的發(fā)展，一旦明確了致病菌及其藥敏結(jié)果，即可有針對(duì)性地降級(jí)使用針對(duì)性的抗生素，以減輕起始廣譜抗菌藥治療的壓力，這就是降階梯療法全部含義。第53頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

適應(yīng)降階梯治療患者

重癥肺炎（高熱、呼吸頻率快、感染性休克）存在危險(xiǎn)因素（曾接受抗菌藥物治療、住院時(shí)間長(zhǎng)、機(jī)械通氣）具有高危死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者（如老年人、生理指數(shù)高者、合并多臟器衰竭者及有休克表現(xiàn)者）由假單胞菌屬引起的機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎高度懷疑患者為耐藥菌感染及明顯具有死亡的危險(xiǎn)因素第54頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月患者特性病原學(xué)特點(diǎn)

細(xì)菌感染多耐藥菌株多革蘭陰性菌多復(fù)合感染多反復(fù)感染多院內(nèi)感染多第55頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床特點(diǎn)來勢(shì)兇猛多種器官受損死亡率高

第56頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

在治療上應(yīng)注意問題

應(yīng)強(qiáng)調(diào)降階梯治療用藥的早期性和及時(shí)性。由于經(jīng)驗(yàn)性治療的基礎(chǔ)是本地區(qū)、本病房細(xì)菌流行病學(xué)與藥敏試驗(yàn)。因此，在應(yīng)用中一定要結(jié)合本單位實(shí)際情況，不斷實(shí)踐和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。最初經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥其抗菌譜應(yīng)選擇足以確保覆蓋所有可能致病菌，包括革蘭陰性菌和陽(yáng)性菌(包括MRSA)，以提高首次用藥成功率。第57頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

在治療上應(yīng)注意問題

最初經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療的策略是“猛擊”，培養(yǎng)報(bào)告后再針對(duì)性調(diào)窄抗菌譜，這是避免VAP治療不足最安全的方法。避免傳統(tǒng)性“從低到高”的“階梯治療”或“逐步升級(jí)”的“螺旋式”治療安排。第58頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月重癥HAP(VAP)經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療

通常首選藥物為：β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑+氟喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類替代藥物結(jié)構(gòu)性肺?。嚎辜賳伟幬?哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、碳青霉烯類或頭孢吡肟)+氟喹諾酮類(包括大劑量環(huán)丙沙星)β-內(nèi)酰胺類過敏：氟喹諾酮類+克林霉素可疑吸入史：氟喹諾酮類+克林霉素或甲硝唑：或β-內(nèi)酰胺類/β—內(nèi)酰胺酶抑制劑碳青霉素烯類＋氨基糖苷類＋氨曲南第59頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月最強(qiáng)療法針對(duì)MRSA感染及銅綠假單胞菌等關(guān)聯(lián)的混合感染提出了抗菌藥物的最強(qiáng)療法：方案1：磷霉素2g＋5％葡萄糖注射液40ml一次靜脈注射（間隔60min）頭孢哌酮/舒巴坦4g＋葡萄糖注射液250ml靜脈滴注60min萬古霉素0.5～1g＋生理鹽水100ml靜脈滴注60min向2中加入氫化可的松30mg加3dBid連用7d

第60頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

最強(qiáng)療法

方案2：磷霉素2g＋5％葡萄糖注射液40ml一次靜脈注射阿米卡星100mg＋生理鹽水100ml（在“1”的60min后）靜脈滴注30min頭孢哌酮/舒巴坦4g＋葡萄糖注射液250ml靜脈滴注60min向3中加入氫化可的松30mg加3dBid連用7d第61頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

HAP和嚴(yán)重全身性感染

HAP和嚴(yán)重全身性感染是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)中兩種最常見、最嚴(yán)重的疾病HAP和嚴(yán)重全身性感染病死率很高HAP和嚴(yán)重全身性感染的抗生素治療如不適當(dāng)，可以增加病死率第62頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月細(xì)菌性腦膜炎(CSF)臨床上細(xì)菌性腦膜炎(CSF)培養(yǎng)的陽(yáng)性率很低，且培養(yǎng)需要一定時(shí)間，腦膜炎為一急性危重臨床疾病，在留取標(biāo)本后盡早治療，故經(jīng)驗(yàn)治療就顯得特別重要。兒童：萬古霉素＋頭孢噻肟或頭孢曲松成人：萬古霉素＋利福平第63頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

復(fù)雜的醫(yī)院感染難題

院內(nèi)感染耐藥菌株使常用抗菌藥效果差或無效

耐藥菌株出現(xiàn)交叉性耐藥

需氧與厭氧菌混合，又有多種條件致病菌參與感染，即使聯(lián)合用藥仍不能控制感染

難以快速、準(zhǔn)確地判斷和培養(yǎng)出真正的致病菌，尤其是厭氧菌，而針對(duì)性強(qiáng)的抗菌藥又須在藥敏結(jié)果后選擇

第64頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗感染治療應(yīng)考慮原則病原學(xué)治療——消除致病菌

病理生理學(xué)治療——阻斷使疾病進(jìn)展的惡性循環(huán)

對(duì)癥治療——爭(zhēng)取足夠的時(shí)間以利痊愈

前兩個(gè)方面的成功均可提高生存率，而最后一方面的成功可降低不適當(dāng)醫(yī)療所導(dǎo)致的死亡

第65頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月降階梯治療包括什么？第66頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月降階梯治療的策略

第一階段應(yīng)用最廣譜的抗菌藥治療以改善病人預(yù)后（降低病死率，防止器官功能障礙，并縮短住院時(shí)間）第二階段注重“降級(jí)”換用相對(duì)窄譜的抗菌方案以減少耐藥性發(fā)生，并優(yōu)化成本效益比第67頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

降階梯治療的第一階段

一旦懷疑存在嚴(yán)重感染，應(yīng)立即開始經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素治療應(yīng)確保選擇的抗生素覆蓋所有可能的致病菌第68頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

原則

選擇起始適當(dāng)抗菌藥治療時(shí)應(yīng)考慮所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的細(xì)菌藥敏情況某些抗菌藥可能促使細(xì)菌產(chǎn)生對(duì)其他種類抗菌藥的耐藥性選擇對(duì)耐藥性影響最小的藥物注重門診抗菌藥治療對(duì)住院患者抗生素耐藥的影響適當(dāng)情況下應(yīng)選擇聯(lián)合用藥第69頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

確定起始治療時(shí)應(yīng)考慮的因素

單藥治療與聯(lián)合治療藥物劑量和用藥頻率組織穿透性用藥時(shí)機(jī)藥物毒性（不良反應(yīng)）影響耐藥性的危險(xiǎn)既往的抗菌藥治療第70頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月選擇起始適當(dāng)治療時(shí)要考慮的因素患者特點(diǎn)：根據(jù)感染部位，嚴(yán)重程度，醫(yī)生對(duì)疾病惡化及死亡危險(xiǎn)性的評(píng)估經(jīng)驗(yàn)性選擇治療方案。當(dāng)?shù)厮幟艉土餍胁W(xué)資料：根據(jù)藥敏資料，并考慮既往的抗生素治療，選擇能夠覆蓋所有致病菌的經(jīng)驗(yàn)性治療方案。第71頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月選擇起始適當(dāng)治療時(shí)要考慮的因素

起始抗生素治療的劑量及療程：選擇對(duì)感染部位穿透性較好且具有很好耐受性的抗生素進(jìn)行起始經(jīng)驗(yàn)性治療（考慮抗生素的組織穿透性）。聯(lián)合治療和單藥治療：起始的抗生素選擇應(yīng)能適當(dāng)覆蓋可能的致病菌，避免耐藥性的發(fā)生，如果必要聯(lián)合用藥時(shí)，聯(lián)合方案應(yīng)具有協(xié)同作用。第72頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

初始抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療失敗原因

所選用的抗生素不能全面覆蓋病原體

造成病原體未被覆蓋的原因有：該種病原體在該醫(yī)院不常見；感染源控制措施不適當(dāng)；患者存在真菌感染，如念珠菌屬感染及曲霉菌屬感染。第73頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

優(yōu)化初始抗生素治療措施

了解當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性特點(diǎn)影響前期抗生素治療藥物選擇及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委熯\(yùn)用合適的治療劑量需要時(shí)應(yīng)用聯(lián)合治療抗感染控制措施（如限制應(yīng)用）抗生素輪替使用降階梯和及時(shí)停藥縮短治療時(shí)間抗生素選擇多元化（如選用不同的抗生素）

第74頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

適當(dāng)起始治療對(duì)預(yù)后的影響

阻斷病情的進(jìn)展挽救生命縮短住院時(shí)間提高成本效益第75頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥對(duì)全身性感染：

是必要的但并不足以完全改善存活率適當(dāng)抗菌藥治療可以使50%的患者避免發(fā)展為嚴(yán)重全身性感染感染激活炎癥/凝血系統(tǒng)預(yù)后：阻斷病情的進(jìn)展嚴(yán)重全身性感染死亡適當(dāng)?shù)目股刂委熓共∷缆氏陆?0%-15%；病死率仍達(dá)28%-50%第76頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

哌拉西林敏感及哌拉西林耐藥的銅綠假單胞菌引起的VAP

對(duì)ICU中由銅綠假單胞菌引起的VAP患者進(jìn)行的流行病學(xué)研究表明，34株對(duì)哌拉西林耐藥，101株對(duì)哌拉西林敏感哌拉西林耐藥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：致死的基礎(chǔ)內(nèi)科疾病疾病起始的嚴(yán)重程度既往使用氟喹諾酮類藥物“對(duì)于哌拉西林耐藥的銅綠假單胞菌引起的VAP而言，限制氟喹諾酮的使用是唯一能夠進(jìn)行干預(yù)的危險(xiǎn)因素”第77頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

腸桿菌感染的病死率和不適當(dāng)治療

在一項(xiàng)對(duì)129例腸桿菌菌血癥患者進(jìn)行的研究中：接受不適當(dāng)治療的患者中63%(7/11)死亡，而接受適當(dāng)?shù)膯嗡幹委煹幕颊卟∷缆蕿?7%(9/54)，接受適當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥治療患者病死率為16%(10/64)。對(duì)于腸桿菌菌血癥患者，如果過去14天內(nèi)曾使用三代頭孢菌素，與使用其他種類的抗生素相比，更容易發(fā)生多重耐藥的腸桿菌屬(p<0.001)。“如果血培養(yǎng)分離出腸桿菌，則無論體外藥敏活性如何，均應(yīng)謹(jǐn)慎使用三代頭孢菌素。”第78頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

對(duì)產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染的治療預(yù)后

如果懷疑感染可能由產(chǎn)生ESBLs的菌株引起，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性開始起始適當(dāng)?shù)目股刂委?。治療病死?

體外藥敏對(duì)產(chǎn)ESBL菌無效的抗生素

71-內(nèi)酰胺類44

喹諾酮36

亞胺培南8第79頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月頭孢菌素可能不能有效地治療肺炎克雷伯氏菌菌血癥很多實(shí)驗(yàn)室不能檢測(cè)產(chǎn)生ESBLs的腸桿菌使用三代和四代頭孢菌素治療產(chǎn)生ESBLs的細(xì)菌感染時(shí)，臨床療效不佳第80頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌、大腸桿菌和奇異變形桿菌，對(duì)氨基糖苷類、喹諾酮類藥物的耐藥率明顯上升，國(guó)內(nèi)因β-內(nèi)酰胺類抗生素及其與酶抑制劑的復(fù)合物、頭霉素對(duì)該酶穩(wěn)定，可以選用，碳青霉烯類仍是這類菌株感染時(shí)的首選藥物。第81頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月10533株肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉二代頭孢類抗生素、頭孢曲松耐藥率〉40%第82頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月20987株大腸埃希菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉二代頭孢類抗生素、頭孢曲松耐藥率〉55%第83頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1362株奇異變形菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉第84頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月選擇藥物的藝術(shù)證據(jù)證實(shí)的問題：不適當(dāng)治療導(dǎo)致病死率增加理論上的困難抉擇：有關(guān)廣譜抗生素治療對(duì)耐藥性影響的顧慮平衡臨床證據(jù)顯示，采用多種廣譜抗生素進(jìn)行治療并不導(dǎo)致耐藥性增加第85頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

碳青霉烯類

碳青霉烯類抗生素是抗菌譜最廣，抗菌活性最強(qiáng)的β-內(nèi)酰胺抗菌藥（G＋、G－、需氧與厭氧菌均有效，但對(duì)軍團(tuán)菌、依原體、支原體無效），因其具有對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定以及毒性低等特點(diǎn)，已經(jīng)成為治療嚴(yán)重細(xì)菌感染最主要的抗菌藥物之一。

第86頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月國(guó)內(nèi)已經(jīng)上市的品種亞胺培南（Imipenem/Cilastatin，泰能）默沙東美洛培南（Meropenem，美平）日本住友帕尼培南(Panopenem/Betamipron，克倍寧)日本三共厄他培南(Ertapenem，怡萬之)默克制藥第87頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

配方意義

泰能（亞胺培南/西司他?。﹣啺放嗄弦妆荒I脫氫肽酶Ⅰ水解而失效，因其在腎內(nèi)高度代謝和潛在的腎毒性，西司他丁作為腎脫氫肽酶Ⅰ抑制劑，可阻止亞胺培南在腎內(nèi)代謝并消除其腎毒性。故利用西司他丁與亞胺培南1：1合用。第88頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月配方意義克倍寧（帕尼培南/倍他米隆）

帕尼培南對(duì)腎脫氫肽酶Ⅰ的穩(wěn)定性比亞胺培南好，但在單獨(dú)使用時(shí)有相當(dāng)比例經(jīng)腎近曲小管的有機(jī)陰離子運(yùn)輸系統(tǒng)向腎小管分泌，從而在腎皮質(zhì)蓄積并導(dǎo)致腎小管壞死。倍他米隆是一種對(duì)近曲小管有機(jī)陰離子運(yùn)輸系統(tǒng)親和力遠(yuǎn)大于帕尼培南的氨基衍生物，無腎脫氫肽酶Ⅰ抑制作用，無抗菌活性，亦不影響帕尼培南抗菌活性。將倍他米隆以1：1的比例與帕尼培南合用，可通過倍他米隆競(jìng)爭(zhēng)性抑制帕尼培南向腎小管分泌，從而降低其在腎皮質(zhì)的濃度，減輕帕尼培南的腎毒性。第89頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月配方意義美平（美洛培南）美洛培南對(duì)腎脫氫肽酶Ⅰ的穩(wěn)定性比亞胺培南高4倍，單獨(dú)使用時(shí)也不會(huì)向腎小管分泌，故不需與倍他米隆或酶抑制劑西司他丁合用。第90頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月碳青霉烯類

亞胺培南美羅培南帕尼培南

泰能美平克倍寧

ImipenemMeropenemPanipenem

G++++~++++~+++

腸桿菌科+++++++++~++++

綠膿桿菌++~++++++++

厭氧菌+++++++++對(duì)去氫肽酶穩(wěn)定性不穩(wěn)穩(wěn)定尚穩(wěn)中樞毒性+++

+

半衰期約1h約1h約1h

MRSA、屎腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌等對(duì)本品耐藥

第91頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月對(duì)β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性

碳青霉烯類對(duì)質(zhì)粒介導(dǎo)的ESBLs、染色體及質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC酶均具有高度穩(wěn)定性。但可被金屬β-內(nèi)酰胺酶水解滅活，造成碳青酶烯類抗生素耐藥。第92頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第93頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

與內(nèi)毒素的關(guān)系

抗菌藥物能誘導(dǎo)產(chǎn)生內(nèi)毒素，不少抗菌藥是內(nèi)毒素誘導(dǎo)劑，快速殺菌類抗生素是最強(qiáng)的內(nèi)毒素誘導(dǎo)劑，亞胺培南只誘導(dǎo)少量?jī)?nèi)毒素釋放，美洛培南與帕尼培南誘導(dǎo)內(nèi)毒素釋放水平高于亞胺培南。血循環(huán)中內(nèi)毒素水平升高與血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的惡化有關(guān)。雖然機(jī)體具有清除內(nèi)毒素的能力，但對(duì)一些病情危重的嚴(yán)重感染病人，在治療選擇用藥時(shí)應(yīng)適當(dāng)加以考慮。第94頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床應(yīng)用重癥感染包括HAP、VAP、敗血癥、腹膜炎以及中性粒細(xì)胞減少的發(fā)熱病人，在病原體明確前，為了盡量覆蓋可能的病原菌，常作為經(jīng)驗(yàn)性治療的首選藥物，病原明確后可繼續(xù)使用，也可“降階梯治療”。多重耐藥菌感染的治療，如產(chǎn)ESBLs菌株、產(chǎn)AmpC酶菌株或同時(shí)產(chǎn)ESBLs及AmpC酶菌株的感染。第三、四代頭孢菌素及復(fù)合制劑療效不理想的細(xì)菌引起的腹膜炎、肺炎、敗血癥等。第95頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月亞胺培南/西司他丁

劑量不超過4g/d，1-2h慢滴，中樞毒性在三個(gè)藥中最大，特別是老年人、腎功能不全者、中樞疾患者、癲癇史者易發(fā)。帕尼培南/倍他米隆

劑量不超過2g/d，慢滴，基本無中樞毒性。用藥前需做皮試；用藥后可使尿呈茶色。美羅培南

常規(guī)0.5～1g，6～8h給藥一次，治療腦膜炎時(shí)建議每次2g，每8h一次。偶有癲癇發(fā)作(0.05%)，但遠(yuǎn)低于亞胺培南。第96頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

厄他培南

本品分別于2001年11月、2002年4月、2006年在美國(guó)、歐洲和中國(guó)上市；對(duì)腎脫氫肽酶-1（DHP-1）穩(wěn)定；抗菌譜廣。對(duì)產(chǎn)ESBLs或廣譜內(nèi)酰胺酶（SBLs)的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌臨床分離菌株的抗菌活性與美羅培南和亞胺培南相似；對(duì)非發(fā)酵菌（銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬）無效對(duì)MRSA、MRSE、PRSP無效平均血漿半衰期約為4小時(shí)，可一天一次給藥第97頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床用于繼發(fā)性腹腔感染、社區(qū)獲得性肺炎(CAP)復(fù)雜性皮膚及附屬器官感染包括糖尿病足感染急性盆腔感染復(fù)雜泌尿系感染菌血癥第98頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月不良反應(yīng)的程度較輕。但總發(fā)生率大約為20%：1.3%的患者因發(fā)生了被認(rèn)為與藥物有關(guān)的不良事件而停用厄他培南。厄他培南最常見的不良事件為腹瀉(4.3%)、輸藥?kù)o脈的并發(fā)癥(3.9%)、惡心(2.9%)和頭痛(2.1%)。有一定神經(jīng)毒性，可誘導(dǎo)癲癇發(fā)作。第99頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?lián)鷳n：厄他培南與作為多重耐藥G-菌最后防線的亞胺培南、美洛培南和帕尼培南同屬碳青霉烯類抗菌藥，其一線使用是否會(huì)影響對(duì)亞胺培南、帕尼培南和美洛培南的耐藥生態(tài)學(xué)?是否會(huì)使腸桿菌科篩選出水解碳青霉烯的兩種酶、改變細(xì)菌通透性、加重非發(fā)酵菌的耐藥問題?第100頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月我國(guó)各地報(bào)道MRSA發(fā)生率在20％~80％之間，由于其常同時(shí)對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類和氟喹諾酮類耐藥，萬古霉素至今仍是最為有效的抗生素。但由于萬古霉素殺菌效應(yīng)相對(duì)緩慢，因而常聯(lián)合應(yīng)用利福平、磷霉素等。第101頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第102頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

萬古霉素的特點(diǎn)

對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌包括MRSA，MRSE和腸球菌的作用最優(yōu)繁殖期殺菌劑，適應(yīng)于嚴(yán)重感染對(duì)難辯梭狀芽胞桿菌菌作用突出組織分布好，能透入房水、腦膜炎和胎盤，達(dá)有效濃度不良反應(yīng)需引起重視(耳、腎毒性等)，腎功能不全者應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測(cè)對(duì)敏感菌所致嚴(yán)重感染療效確切細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生慢第103頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

替考拉寧的特點(diǎn)

抗菌作用機(jī)制與萬古霉素相似抗菌譜也與萬古霉素相似，僅限于對(duì)革蘭氏陽(yáng)性需氧菌和厭氧菌具有殺菌作用骨組織的滲透性強(qiáng)不良反應(yīng)較低，腎毒性較低半衰期較長(zhǎng)，每天給藥一次即可可用于門診病人，可靜推和肌注。第104頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月利奈唑胺第一個(gè)惡唑烷酮類，結(jié)構(gòu)特殊，無交叉耐藥性為目前治療耐萬古霉素腸球菌感染的藥物,對(duì)G-無效滲透性好：生物利用度100%當(dāng)常規(guī)治療失敗或使患者不耐受時(shí)，可以用利奈唑胺可以口服，適用于門診病人長(zhǎng)期服用會(huì)產(chǎn)生骨髓抑制使用時(shí)要監(jiān)控血象第105頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

哌拉西林/他唑巴坦（Piperacillin/tazobactam）成份比例：8:1商品名：特治星（Tazocin）他唑巴坦為最新，抑酶活性最強(qiáng)的β-內(nèi)酰胺酶抑制劑。第106頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月特治星是殺菌劑抗菌譜涵蓋：革蘭氏陽(yáng)性菌革蘭氏陰性菌厭氧菌第107頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月適應(yīng)癥：院內(nèi)獲得性肺炎嗜中性白細(xì)胞減少性發(fā)熱嚴(yán)重腹腔感染多種細(xì)菌混合感染第108頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第109頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月頭孢哌酮－舒巴坦（舒普深?）藥效學(xué)特性對(duì)GNB包括綠膿、不動(dòng)等非發(fā)酵菌具良好抗菌作用舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌具抗菌活性藥動(dòng)學(xué)特性約75%的藥物自膽汁排出，膽汁中濃度高適應(yīng)證腸桿菌科細(xì)菌，特別是糖非發(fā)酵菌等引起的呼吸、泌尿及肝膽系統(tǒng)感染第110頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第111頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月降階梯治療的策略第一階段應(yīng)用最廣譜的抗生素治療以改善病人預(yù)后（降低病死率，防止器官功能障礙，并縮短住院時(shí)間）第二階段注重“降級(jí)”換用相對(duì)窄譜的抗菌方案以減少耐藥性發(fā)生，并優(yōu)化成本效益比第112頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

“降級(jí)”時(shí)選擇的藥物種類

根據(jù)分離的細(xì)菌及其敏感性進(jìn)行選擇（例如，如果革蘭染色及培養(yǎng)結(jié)果為陰性，應(yīng)終止抗葡萄球菌治療）根據(jù)初始治療是否使患者有所好轉(zhuǎn)根據(jù)患者體征和臨床反應(yīng)性，實(shí)施治療時(shí)間個(gè)體化采用多種不同的藥物，了解所使用藥物的局限性（抗菌譜和劑量）第113頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

將抗菌藥最突出的特點(diǎn)用于臨床

抗菌特點(diǎn)

MRSA、MRSE、腸球菌萬古、去甲萬古霉素產(chǎn)ESBLS

碳青霉烯類、酶抑制劑復(fù)合劑產(chǎn)氨基苷鈍化酶G-桿菌奈替米星、阿米、異帕嗜麥芽窄食單胞菌特美汀、舒普深、氟喹諾酮藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)安全性特點(diǎn)第114頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月降階梯治療的第二步根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)（即初始廣譜抗生素的療效）對(duì)于決定是否使用降階梯治療、采用何種藥物進(jìn)行降階梯治療及治療的時(shí)間十分重要。

第115頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月降階梯治療的第二步如果ＩＣＵ患者出現(xiàn)發(fā)熱和肺部侵潤(rùn)性病變，初始經(jīng)驗(yàn)性治療臨床療效好，即可對(duì)患者實(shí)施抗菌藥的降階梯治療。第116頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第二階段治療分類第一類患者如果患者在治療當(dāng)天和治療第３天臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）均≤６分，患細(xì)菌性肺炎的可能性不大，且也無肺外感染證據(jù)，即可考慮在第３天停止治療。第117頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

CPIS（ClinicalPulmonaryInfectionScore）

臨床肺部感染評(píng)分

是對(duì)體溫、血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣管分泌物、氧合指數(shù)、胸部Ｘ光片、肺部侵潤(rùn)進(jìn)展及氣管吸出物微生物培養(yǎng)等指標(biāo)的綜合評(píng)分，最大為１２分，對(duì)診斷、治療和評(píng)價(jià)肺炎患者有一定的意義。接受機(jī)械通氣的ICU患者CPIS＞６分即可被診斷為肺炎。第118頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

第二階段治療分類

第二類患者如果病原菌培養(yǎng)陰性，在標(biāo)本采集之前未接受過抗菌藥治療或抗菌藥治療＞７２小時(shí)的患者，則建議對(duì)該類患者進(jìn)行單藥治療７～８天。對(duì)某些經(jīng)過慎重篩選的患者（患細(xì)菌性肺炎的可能性小，也無肺外感染證據(jù)的患者）可以只進(jìn)行３天的治療，但這種治療方案尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。第119頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

對(duì)于單藥治療選擇有兩種考慮：如果培養(yǎng)出非高度耐藥細(xì)菌是肺炎的病原菌而不是定殖菌，可根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素；如果培養(yǎng)陰性或培養(yǎng)出的不是引起感染的病原菌，可選擇既往成功治療ＨＡＰ的藥物，如：環(huán)丙沙星、亞胺培南、美羅培南、哌拉西林／三唑巴坦、頭孢吡肟或大劑量的左氧氟沙星。如果患者之前接受過抗生素治療，應(yīng)考慮耐藥的可能性。第120頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

第二階段治療分類

第三類患者培養(yǎng)陽(yáng)性，為非高度耐藥病原體，且培養(yǎng)之前未接受抗生素治療或接受抗生素治療＞７２小時(shí)，對(duì)該類患者可進(jìn)行７～８天的單藥治療。單藥選擇原則與第二類患者相同。

第121頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第二階段治療分類第四類患者患者病原學(xué)檢查培養(yǎng)陽(yáng)性，且為高度耐藥的病原體，建議根據(jù)患者的臨床療效來調(diào)整治療時(shí)間，可長(zhǎng)達(dá)10～21天。第122頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月選擇藥物金黃色葡萄球菌

MSSA首選：苯唑西林或氯唑西林單用或聯(lián)合利福平、慶大霉素。替代：頭孢唑啉或頭孢呋辛、克林霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑、氟喹諾酮類。

MRSA首選：(去甲)萬古霉素單用或聯(lián)合利福平或奈替米星。替代：替考拉寧、利奈唑胺等第123頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

選擇藥物

腸桿菌科

大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌、腸桿菌屬等，首選：第二、三代頭孢菌素單用或聯(lián)合氨基糖甙類。替代：氟喹諾酮類、氨曲南、亞胺培南、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑。第124頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

選擇藥物

流感嗜血桿菌

首選：第二、三代頭孢菌素、新大環(huán)內(nèi)酯類、復(fù)方磺胺甲噁唑、氟喹諾酮類。替代：β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑(氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸)、碳青霉烯類。第125頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

選擇藥物

銅綠假單胞菌

首選：氨基糖甙類加抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類(如頭孢哌酮/舒巴坦鈉、哌拉西林/他佐巴坦、替卡西林/克拉維酸、美洛西林、頭孢他啶等)或氟喹諾酮類。替代：氨基糖甙類聯(lián)合氨曲南或亞胺培南。第126頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月13720株銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟第127頁(yè)，課件共141頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

選擇藥物

不動(dòng)桿菌

不動(dòng)桿菌對(duì)一、二代頭孢菌素