2023年執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試參考題庫含答案（圖片大小可自由調(diào)整）題型一二三四五六七總分得分第1卷一.參考題庫(共30題)1.過敏性紫癜2.病例摘要：何某，男，42歲，已婚，干部。2015年9月10日初診?；颊弑阊?個月，平時嗜食辛辣。便血色鮮，量較多，血便不相混，便時硬核脫出肛門外，便后可自行回納，肛門灼熱，重墜不適。查體：肛門指檢于截石位3、7、11點見光滑的團塊，質(zhì)軟無壓痛。舌苔黃膩，脈弦數(shù)。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與肛裂相鑒別。3.癌病4.心悸5.乳癖6.【病例摘要】患者，男，54歲?；颊?天前，因與家人發(fā)生口角感覺胸悶、憋氣，4小時前，突感心前區(qū)刺痛，牽引左肩胛及左側(cè)背部，疼痛難忍，伴出虛汗，舌下含服硝酸甘油后緩解，但仍有胸悶、氣短。查體：T36.5℃，P80次／分，R21次／分，BP160／1OOmmHg。舌紫暗苔薄白，脈弦澀。輔助檢查：心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈QS型，Q波深寬，ST抬高，V～VT波倒置?！敬痤}要求】(1)根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。(2)請與心絞痛等相鑒別。7.急性腎小球腎炎8.張某，女，40歲，工人，2004年9月20日初診。1個半月前因與家人爭吵后出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性，咳時面紅，痰少質(zhì)黏難咯，咳時痛引兩脅，口干苦。1個多月來自服各種止咳化痰藥物，癥狀未見好轉(zhuǎn)。T36．5℃，P92次／分，BP130／70mmHg，神清，精神欠佳，咽部充血，雙側(cè)扁桃體不腫大，雙肺呼吸音清，心率92次／分，律齊，無雜音，舌紅，苔薄黃，少津，脈弦數(shù)。血常規(guī)：WBC6．7×10／L，N70％；胸片：雙下肺紋理增粗。平素性情抑郁，喜太息。既往有慢性支氣管炎病史2年。9.肺炎10.曾某，女，22歲，大學(xué)生，未婚，于2003年8月17日入院。半個月前病起于惡寒發(fā)熱，繼而頭身困重，嘔惡乏力，經(jīng)服用“藿香正氣丸”等，惡寒發(fā)熱消失，但其他癥狀未見緩解?，F(xiàn)癥見：頭重身困，嗜臥乏力，胸脘痞悶，納呆嘔惡，厭食油膩，口黏不渴，小便不利，大便不爽。T37．2℃，P86次／分，R20次／分，BP120／70mmHg。皮膚鞏膜黃染，無出血點，胸廓正常，心肺(－)，腹平軟，無壓痛，肝脅下1．5cm，質(zhì)軟，輕觸痛，肝區(qū)叩擊痛，脾未捫及，墨菲征(－)。舌苔厚膩微黃，脈弦滑。血常規(guī)：WBC8．0×10／L,N0．56．L0．44。血清總膽紅素：26．8p,mol／L，ALT：52U／L。11.痔12.試述中醫(yī)舌診原理?13.病例摘要：胡某，男，48歲，已婚，工人?；颊?年前因工作原因出現(xiàn)情緒低落，精神抑郁，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為"抑郁癥"，服用抗抑郁藥物后癥狀有所改善。近1個月因工作繁忙再次出現(xiàn)情緒低落，伴急躁易怒，前來就醫(yī)?？滔掳Y見：情緒低落，時有易怒，胸脅脹滿，口苦咽干，頭痛耳鳴，食后呃逆頻頻，大便秘結(jié)，夜眠差，夢多。舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與癲證相鑒別。14.望五官15.吳某，男，61歲，農(nóng)民，2004年11月5日初診。患者平素體虛，精神欠佳，腰背酸痛已2年有余，未及時進行醫(yī)治，近月余精神明顯衰退，行走需人扶助，畏寒肢冷，白天喜在戶外曬太陽，面色蒼白，下利清谷，尿多。T36．7℃，P52次／分，R22次／分，BP120／85mmHg。神清，精神欠佳，舌質(zhì)淡胖有齒痕，苔白，脈沉遲。查心電圖提示：心率52次／分，竇性心動過緩。16.脈診內(nèi)容與運用17.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病18.病例摘要：林某，男，57歲，已婚，退休?；颊?0年前于勞累后出現(xiàn)左胸疼痛，嚴(yán)重時伴憋悶感，經(jīng)休息及含服硝酸甘油后可緩解。2年前患者上述癥狀反復(fù)發(fā)作，遂行冠狀動脈造影檢查，提示"多支病變"，予冠狀動脈支架植入治療，術(shù)后病情平穩(wěn)。近1月患者勞累后再次出現(xiàn)左胸疼痛?？滔掳Y見：左胸時感悶痛，伴心悸盜汗，腰膝酸軟，耳鳴口干，夜眠欠安，納食尚可，二便調(diào)。舌紅少津，脈細數(shù)。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與胃脘痛相鑒別。19.病例摘要：陳某，男，56歲，已婚，工人。2015年8月23日初診?；颊哂懈尾∈?。2周前出現(xiàn)右脅疼痛，伴全身不適、胃納減退、乏力。查體：右脅部肝臟進行性腫大，質(zhì)地堅硬而拒按，表面有結(jié)節(jié)隆起?，F(xiàn)癥：面色萎黃而暗，倦怠乏力，脘腹脹滿，甚至腹脹大，皮色蒼黃，脈絡(luò)暴露，食欲不振，大便溏結(jié)不調(diào)，舌質(zhì)紫暗有瘀點，脈弦澀。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與脅痛相鑒別。20.病例摘要：宋某，女，40歲，已婚，農(nóng)民。2015年9月26日初診?；颊?天前同家人爭吵后出現(xiàn)胸部悶痛，伴有心悸、氣短、自汗?，F(xiàn)癥：心胸滿悶，隱痛陣發(fā)，痛有定處，時欲太息，胸悶遇情志不遂時加重，兼有胃脘脹悶，得噯氣則舒，苔薄膩，脈細弦。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與胃脘痛相鑒別。21.何謂相兼脈?舉例說明其主病規(guī)律。22.病例摘要：陳某，女，36歲，職員?；颊哂新愿雇床∈?年，常因著涼或飲食不慎而發(fā)生腹痛，得溫痛減。此次發(fā)病因昨日受涼后突然出現(xiàn)腹痛，坐立不安，自覺腹中拘急，形寒肢冷，口淡不渴，小便清長，大便清稀。舌淡，苔白膩，脈沉緊。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與胃痛相鑒別。23.曾某，女，30歲，湖南長沙人，已婚，教師。因反復(fù)經(jīng)血淋漓不盡半年，再發(fā)月余，于2004年7月15日入院。患者近1年連續(xù)2次行人工流產(chǎn)，術(shù)后陰道流血，歷久不去，經(jīng)用激素治療方止。今年2月始每次月經(jīng)來無定時，漏下淋漓，量多色紫，此次6月10日經(jīng)潮，經(jīng)血一直未止，經(jīng)量時多時少，血色紫暗，夾有瘀塊，少腹及乳房脹痛。T36．8℃，P68次／分，R18次／分，BP100／60mmHg。精神不振，面色無華，腹平，小腹撫之似有硬塊。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈澀。血常規(guī)：WBC7．8×10／L，N0．65，L0．35，Hb96g／L，RBC4．5×10／L。24.吳某，男，40歲，司機，2004年2月8日就診。患者性情急躁，飲食無規(guī)律，長期以來間發(fā)上腹部近心窩處疼痛，曾在某醫(yī)院作胃鏡檢查示“十二指腸球部潰瘍”，服用雷尼替丁等藥物能緩解癥狀。但近半月來舊病又發(fā)，以上腹部脹痛為主，牽扯及兩脅，情志不遂時可加重，伴噯氣，大便不暢。T36．5℃，P69次／分，R20次／分，BP120／70mmHg。痛苦面容，精神不振，腹部平軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音正常，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。血常規(guī)正常，大便常規(guī)正常。25.腎病綜合征26.病例摘要：吳某，男，45歲，已婚，農(nóng)民。2013年10月29日初診。半年前出現(xiàn)喉中痰涎壅盛，鳴聲如吹哨笛?，F(xiàn)癥：喘急胸滿，但坐不得臥，咯痰黏膩難出，無明顯寒熱傾向，面色青暗，起病多急，常倏忽來去，發(fā)前自覺鼻、咽、眼、耳發(fā)癢，噴嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞，隨之迅即發(fā)作，舌苔厚濁，脈滑實。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與喘證相鑒別。27.【病例摘要】患者，男，31歲。1月來中上腹脹痛，每因情志不舒而脹痛明顯，伴噯氣頻繁，時有泛酸。查體：T37℃，P72次／分，R18次／分，Bp110/70mmHg。劍突下壓痛，腹平軟無包塊，墨菲氏征（一），肝脾肋下未及。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。輔助檢查：白細胞7.1×10/L，中性粒細胞0.61。胃鏡示胃小彎處有一個0.5cm×0.7cm潰瘍，邊緣光整。幽門螺桿菌(+)?！敬痤}要求】(1)根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。(2)請與胃癌相鑒別。28.慢性支氣管炎29.病例摘要：孫某，男，35歲，已婚，教師?；颊?0天前食用海鮮后出現(xiàn)全身泛發(fā)丘疹水皰，搔抓滲液，伴有劇烈瘙癢，近5天癥狀加重?？滔掳Y：全身泛發(fā)紅斑、丘疹，水皰，糜爛，滲液，并散在膿皰，皮損邊界不清，伴劇烈瘙癢。胸悶納呆，口苦，大便干，小便赤少。舌紅苔薄黃，脈滑數(shù)?；颊呒韧泻ｕr過敏史。查體：頭面頸部未見異常，心肺腹（-）。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與接觸性皮炎相鑒別。30.病例摘要：王某，男，25歲，未婚，學(xué)生。患者昨日受風(fēng)后出現(xiàn)頭痛，自行服用止痛藥物后癥狀未見明顯改善。今日前來就診，行頭顱CT未見異常?？滔掳Y見：頭痛而脹，雙顳部及頭頂為重，口渴喜飲，惡風(fēng)，二便調(diào)。舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與眩暈相鑒別。第1卷參考答案一.參考題庫1.正確答案:過敏性紫癜又稱亨-舒綜合征(HSP)，是一種以小血管炎為主要病變的全身性血管炎綜合征。以皮膚紫癜、關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、便血及血尿、蛋白尿為主要臨床表現(xiàn)?！静∫虿±怼?．病因與發(fā)病機制導(dǎo)致本病發(fā)生的因素較多，但直接致病因素尚難確定，可能涉及的病因有：①感染：細菌和病毒感染是引起本病最常見的原因。細菌感染尤以鏈球菌所致上呼吸道感染最為多見；病毒感染最常見為微小病毒、風(fēng)疹病毒、水痘病毒、腺病毒、流感病毒等。此外寄生蟲感染也為本病的較常見原因。②食物：主要有魚、蝦、蟹、蛋、牛奶等。③藥物：常用的如青霉素、鏈霉素、各種磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛以及鎮(zhèn)靜劑等。④其他：如植物花粉、昆蟲咬傷、預(yù)防接種、寒冷等因素也是發(fā)病誘因之一。上述各種因素對特異性體質(zhì)具有致敏作用，導(dǎo)致B淋巴細胞克隆活化，產(chǎn)生大量抗體，主要為IGA(少量為IGG、IGM)，引起自身免疫反應(yīng)，形成免疫復(fù)合物。大量的IGA免疫復(fù)合物沉積在血管壁上，損傷小動脈和毛細血管，進而引起廣泛的毛細血管炎，使毛細血管通透性增高，導(dǎo)致皮下組織、黏膜及內(nèi)臟器官出血及水腫。2．病理全身性白細胞碎裂性小血管炎是本病基本病變。皮膚小血管周圍有多形核細胞、淋巴細胞、嗜酸性細胞浸潤，漿液及紅細胞外滲以致間質(zhì)水腫，毛細血管及。腎小球血管壁上有大量IGA沉積和少量補體及其他免疫反應(yīng)物沉積。在常見病變部位(胃腸道、關(guān)節(jié)滑膜、腎臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng))均可見毛細血管、小動脈、小靜脈炎癥及局部水腫和纖維細胞腫脹，血管壁灶性壞死、纖維沉積。腎臟的病理變化輕重不一，多為局灶性腎小球病變，重者為增殖性腎炎伴新月體形成。熒光顯微鏡檢查，腎小球毛細血管有膜性和廣泛性增殖性改變，并可見IGA及顆粒纖維蛋白沉積?！九R床表現(xiàn)】1．癥狀發(fā)病一般較急，多數(shù)病兒在發(fā)病前1～3周有上呼吸道感染史，以皮膚紫癜為首發(fā)癥狀，一般在1～4周內(nèi)漸呈現(xiàn)一組典型的臨床綜合征。也可早期表現(xiàn)為不規(guī)則發(fā)熱、乏力、食欲減退、頭痛、腹痛及關(guān)節(jié)疼痛等非特異性癥狀。2．體征皮膚紫癜病程中反復(fù)出現(xiàn)皮膚紫癜為本病特點。多見于下肢、臀部，部分累及上肢、軀干，面部少見。典型皮疹初為小型蕁麻疹或紫紅色斑丘疹，高出皮膚，此后紅斑中心發(fā)生點狀出血，顏色加深呈棕褐色，并可融合成片，壓之不退色，重癥患兒大片融合成大皰伴出血性壞死。皮疹無壓痛，無癢或微癢，分批出現(xiàn)，新舊并存，呈對稱性分布。一般1～2周消退，不留痕跡，也可遷延數(shù)周或數(shù)月。有時發(fā)病早期手臂、足背、眼周、前額、頭皮及會陰部出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫，腫脹處可有壓痛。3．主要并發(fā)癥(1)消化道癥狀約2／3患兒出現(xiàn)消化道癥狀。一般出現(xiàn)在皮疹發(fā)生1周以內(nèi)。以臍周或下腹部絞痛伴嘔吐為主。約半數(shù)病兒大便潛血試驗陽性，部分病兒出現(xiàn)便血，甚至嘔血。如果腹痛在皮膚癥狀之前出現(xiàn)，易被誤診為外科急腹癥，甚至錯行開腹手術(shù)。少數(shù)患兒可并發(fā)腸套疊、腸梗阻、腸穿孔及出血性小腸炎，需外科手術(shù)治療。(2)關(guān)節(jié)癥狀近半數(shù)病例出現(xiàn)多發(fā)性大關(guān)節(jié)腫痛，以膝、踝受累多見，肘、腕次之，可單發(fā)也可多發(fā)，呈游走性、對稱性，常反復(fù)發(fā)作，關(guān)節(jié)腔內(nèi)為漿液性滲出積液，數(shù)日后消失，不留畸形。(3)腎臟癥狀30％～50％患兒出現(xiàn)腎臟損害的臨床表現(xiàn)。多在皮疹出現(xiàn)后2～4周出現(xiàn)，也可出現(xiàn)于皮疹消退后或疾病靜止期。腎臟癥狀輕重不一，多數(shù)患兒出現(xiàn)血尿和蛋白尿，少數(shù)重癥患兒伴浮腫及高血壓，為紫癜性腎炎，少數(shù)呈腎病綜合征表現(xiàn)。腎臟病變輕重與預(yù)后關(guān)系密切，多數(shù)病兒腎臟病變能完全恢復(fù)，約6％患兒在幾年后發(fā)展為慢性腎炎，偶有發(fā)生急性腎衰竭，死于尿毒癥?！緦嶒炇壹捌渌麢z查】1．外周血象白細胞正?；蛟黾樱人嵝粤＜毎稍龈?；血小板計數(shù)正?；蛏?；出血和凝血時間正常，血塊收縮試驗正常。部分患兒毛細血管脆性試驗陽性。血沉輕度增快。2．尿常規(guī)腎臟受累時可出現(xiàn)鏡下血尿及蛋白尿，重癥有肉眼血尿。3．便常規(guī)有消化道癥狀，如腹痛患兒，大便潛血試驗可陽性。4．免疫學(xué)檢查可有C反應(yīng)蛋白陽性，抗"O"抗體效價增高。約半數(shù)病人IGA水平升高，IGG、IGM水平升高或正常。5．其他腹部超聲檢查有利于早期診斷腸套疊；頭顱MRI對有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患兒可予確診；腎臟癥狀較重和遷延患兒可行腎穿刺以了解病情，并給予相應(yīng)治療。【診斷與鑒別診斷】1．診斷主要依靠典型的皮膚紫癜，或同時伴腹痛、便血、關(guān)節(jié)腫痛、腎損害等表現(xiàn)來進行診斷。2．鑒別診斷以單一癥狀起病的初期需與以下疾病鑒別：(1)特發(fā)性血小板減少性紫癜皮膚、黏膜可見出血點及瘀斑，不高出皮膚，分布在全身各處，血小板計數(shù)減少，出血時間延長，骨髓中成熟巨核細胞減少。(2)細菌感染如腦膜炎雙球菌菌血癥、敗血癥及亞急性細菌性心內(nèi)膜炎均可出現(xiàn)紫癜樣皮疹，這些疾病的紫癜一開始即為瘀血斑，其中心部位可有壞死。起病急驟，全身中毒癥狀重，血培養(yǎng)陽性。(3)急腹癥在皮疹出現(xiàn)前發(fā)生腹痛等癥狀應(yīng)與急腹癥鑒別。兒童期出現(xiàn)急性腹痛者，要考慮過敏性紫癜的可能，此時應(yīng)仔細尋找典型皮膚紫癜，注意關(guān)節(jié)、腹部、腎臟的綜合表現(xiàn)。(4)腎臟癥狀明顯時應(yīng)與鏈球菌感染后腎小球腎炎、IGA腎病等相鑒別。【治療】1．治療原則目前尚無特異性治療方法，主要采取支持和對癥治療。2．治療方法(1)對癥治療發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛可使用阿司匹林等解熱鎮(zhèn)痛劑；有腹痛時應(yīng)用654-2、阿托品等解痙藥物；有消化道癥狀時應(yīng)限制粗糙飲食，大劑量維生素C、鈣劑及抗組胺藥可降低過敏反應(yīng)強度，緩解部分病人腹痛癥狀；有大量出血時要考慮輸血并禁食，可靜脈滴注西咪替丁，每日20～40mG／kG，同時可試用安絡(luò)血等止血藥物以增加毛細血管對損傷的抵抗性。(2)皮質(zhì)激素與免疫抑制劑激素的使用對緩解嚴(yán)重的血管神經(jīng)水腫、關(guān)節(jié)痛、腹痛有效，但對皮膚紫癜及腎損害無效，也不能改善腎臟受累的發(fā)病率及病程或結(jié)局。一般采用短程用藥，在急性發(fā)作癥狀明顯時服用潑尼松，每日1～2mG／kG，1～2周，或甲基潑尼松龍，每日5～8mG／kG，分2次靜滴，癥狀緩解后逐漸減量停藥。若并發(fā)腎炎且經(jīng)激素治療無效者，可考慮聯(lián)合用免疫抑制劑如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺(沖擊或口服)或雷公藤總苷片以抑制嚴(yán)重免疫損傷，有利于保護殘存腎功能。頑固病例可用抗凝藥物、皮質(zhì)激素和免疫抑制劑等聯(lián)合治療。(3)抗凝治療本病可有纖維蛋白原沉積、血小板沉積及血管內(nèi)凝血的表現(xiàn)，特別是紫癜性腎炎這種表現(xiàn)更為突出，因此，抗凝治療非常重要?？蛇x用：肝素，每次0．5～1mG／kG，第1日每隔8小時用1次，第2日每隔12小時用1次，以后每日用1次，皮下注射，連用7日；阿司匹林每日3～5mG／kG，每日1次口服；潘生丁每日2～3mG／kG，分次口服，可阻止血小板聚集和血栓形成，改善微循環(huán)?！绢A(yù)防與調(diào)護】1．預(yù)防(1)注意尋找引起本病的各種原因，。去除過敏原。(2)清除慢性感染灶，積極治療上呼吸道感染。2．調(diào)護(1)急性期或出血量多時，宜臥床休息，限制患兒活動，消除緊張情緒。(2)密切觀察腹痛、腹瀉、黑便及關(guān)節(jié)疼痛、腫脹情況。(3)發(fā)病期間飲食宜清淡，適當(dāng)增加含維生素C豐富的水果(菠蘿除外)。2.正確答案:中醫(yī)疾病診斷：痔。中醫(yī)證型診斷：濕熱下注證。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以便血色鮮，量較多，血便不相混，便時硬核脫出肛門外，便后可自行回納，肛門灼熱，重墜不適為主癥，辨病為痔?，F(xiàn)癥見查體：肛門指檢于截石位3、7、11點見光滑的團塊，質(zhì)軟無壓痛。舌苔黃膩，脈弦數(shù)，辨證為濕熱下注證。飲食不節(jié)、過食辛辣醇酒厚味，燥熱內(nèi)生，下迫大腸。中醫(yī)病證鑒別：便鮮血，量較少，肛門疼痛劇烈，呈周期性，多伴有便秘，局部檢查可見6點或12點處肛管有梭形裂口。治法：清熱利濕止血。方劑名稱：臟連丸加減。藥物組成、劑量、煎服方法：豬大腸6G，黃連6G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。3.正確答案:癌病是多種惡性腫瘤的總稱，以臟腑組織發(fā)生異常增生為其基本特征。臨床表現(xiàn)主要為腫塊逐漸增大，表面高低不平，質(zhì)地堅硬，時有疼痛，發(fā)熱，并常伴見納差，乏力，日漸消瘦等全身癥狀?！静∫虿C】1．病因(1)六淫邪毒：外感六淫之邪，或工業(yè)廢氣、石棉、煤焦煙炱、放射性物質(zhì)等邪毒之氣入侵，若正氣不能抗邪，則致客邪久留，臟腑氣血陰陽失調(diào)，而致氣滯、血瘀、痰濁、熱毒等病變，久則可形成結(jié)塊。(2)七情怫郁：情志不遂，氣機郁結(jié)，久則導(dǎo)致氣滯血瘀，或氣不布津，久則津凝為痰，血瘀、痰濁互結(jié)，漸而成塊。(3)飲食失調(diào)：嗜好煙酒辛辣腌炸燒烤，損傷脾胃，脾失健運，正氣虧虛，氣虛血瘀?；蛘龤馓澨?，易感外邪或易致客邪久留。另一方面，脾失健運，不能升清降濁，敷布運化水濕，則痰濕內(nèi)生。(4)宿有舊疾：機體臟腑陰陽的偏盛偏衰，氣血功能紊亂，如治不得法或失于調(diào)養(yǎng)，病邪久羈，損傷正氣，或正氣本虛，驅(qū)邪無力，加重或誘發(fā)氣、痰、食、濕、水、血等凝結(jié)阻滯體內(nèi)，邪氣壅結(jié)成塊。(5)久病傷正、年老體衰：正氣內(nèi)虛，臟腑陰陽氣血失調(diào)，是罹患癌癥的主要病理基礎(chǔ)。久病體衰，正氣虧虛，氣虛血瘀；或生活失于調(diào)攝，勞累過度，氣陰耗傷，外邪每易乘虛而入，客邪留滯不去，氣機不暢，終致血行瘀滯，結(jié)而成塊。2．病機癌病的形成雖有上述多種因素，但其基本病理變化為正氣內(nèi)虛，氣滯、血瘀、痰結(jié)、濕聚、熱毒等相互糾結(jié)，日久積滯而成有形之腫塊。病理屬性總屬本虛標(biāo)實。多是因虛而得病，因虛而致實，是一種全身屬虛，局部屬實的疾病。初期邪盛而正虛不顯，故以氣滯、血瘀、痰結(jié)、濕聚、熱毒等實證為主。中晚期由于癌瘤耗傷人體氣血津液，故多出現(xiàn)氣血虧虛、陰陽兩虛等病機轉(zhuǎn)變，由于邪愈盛而正愈虛，本虛標(biāo)實，病變錯綜復(fù)雜，病勢日益深重。不同的癌病其病機上又各有特點。腦瘤的本虛以肝腎虧虛、氣血兩虧多見，標(biāo)實以痰濁、瘀血、風(fēng)毒多見；肺癌之本虛以陰虛、氣陰兩虛多見，標(biāo)實以氣阻、瘀血、痰濁多見；大腸癌的本虛則以脾腎雙虧、肝腎陰虛為多見，標(biāo)實以濕熱、瘀毒多見；腎癌及膀胱癌的本虛以脾腎兩虛、肝腎陰虛多見，標(biāo)實以濕熱蘊結(jié)、瘀血內(nèi)阻多見。不同的癌病其病變部位不同，腦瘤病位在腦，肺癌病位在肺，大腸癌病位在腸，腎癌及膀胱癌病位在腎與膀胱。但由于肝主疏泄，條達氣機，脾為氣血生化之源，腎主髓，藏元陰元陽，故上述癌病的發(fā)生發(fā)展，與肝、脾、腎的關(guān)系也較為密切。ⅰ腦瘤腦瘤是顱內(nèi)腫瘤的簡稱，指生長于顱腔內(nèi)的新生物，以頭痛、嘔吐、視力下降、感覺障礙、運動障礙、人格障礙等為主要臨床表現(xiàn)。腦瘤可發(fā)生于任何年齡，但以20～40歲者最多。一般為緩慢起病，癥狀的演變以月、年計。轉(zhuǎn)移性腦瘤的發(fā)展較快，病情的變化以日、周計。根據(jù)腦瘤的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)古籍有關(guān)腦瘤的論述散見于"頭痛"、"眩暈"、"嘔吐"等病證中?！驹\斷要點】1．患者有頭痛、嘔吐、視力障礙等臨床表現(xiàn)。2．隨腦組織受損部位的不同而有相應(yīng)的局部癥狀，有助于定位診斷。如大腦額葉前部腫瘤可見精神障礙，出現(xiàn)性格改變，進行性癡呆，癲癇發(fā)作等；額下回后部腫瘤可出現(xiàn)運動性失語；額葉后部中央前回運動區(qū)受壓則產(chǎn)生對側(cè)偏癱。大腦頂葉部腫瘤以感覺障礙為主，感覺定位和感覺區(qū)別的能力消失。大腦顳葉部腫瘤則以聽覺障礙為主。大腦枕葉部腫瘤定位征為視野缺損。胼胝體部腫瘤精神癥狀明顯。中腦部腫瘤早期易出現(xiàn)腦積水，而發(fā)生頭痛、視乳頭水腫及嘔吐等。小腦部腫瘤以運動失調(diào)為特征。橋腦部腫瘤則以交叉性偏癱、交叉性感覺麻木及眼球垂直性震顫與眼外展麻痹為特征?！绢愖C鑒別】1．腦瘤與腦血管疾病部分腦瘤患者可見顱內(nèi)壓增高、偏癱，應(yīng)注意與腦血管疾病相鑒別。腦血管疾病多見于老年人，常有高血壓和動脈硬化病史，多突然出現(xiàn)昏迷，可有顱內(nèi)壓增高癥狀和偏癱。ct、mri有助于鑒別。2．腦瘤與癲癎腦瘤患者可以有癥狀性癲癎，常伴有顱內(nèi)壓增高的癥狀(如頭痛、嘔吐、視力下降等)和其他局灶性癥狀(如精神障礙、感覺障礙、運動障礙等)持續(xù)存在。原發(fā)性癲癎通常缺少局灶性腦癥狀，發(fā)作過后多無明顯癥狀。ct、mri有助于鑒別。【辨證論治】1．痰瘀阻竅證主癥：頭暈頭痛，項強，目眩，視物不清，嘔吐，失眠健忘，肢體麻木，面唇暗紅或紫暗，舌質(zhì)紫暗或瘀點或有瘀斑，脈澀。病機概要：痰瘀互結(jié)，蔽阻清竅。治法：息風(fēng)化痰，祛瘀通竅。代表方劑：通竅活血湯加減。常用藥物：石菖蒲、桃仁、紅花、川芎、赤芍、三七、白芥子、膽南星等。2．風(fēng)毒上擾證主癥：頭痛頭暈，耳鳴目眩，視物不清，嘔吐，面紅目赤，失眠健忘，肢體麻木，咽干，大便干燥，重則抽搐，震顫，或偏癱，或角弓反張，或神昏譫語，項強，舌質(zhì)紅或紅絳，苔黃，脈弦。病機概要：陽亢化風(fēng)，熱毒內(nèi)熾，上擾清竅。治法：平肝潛陽，清熱解毒。代表方劑：天麻鉤藤飲合黃連解毒湯加減。常用藥物：天麻、鉤藤、石決明、山梔、黃芩、黃連、黃柏、牛膝、杜仲、桑寄生、夜交藤、茯神等。3．陰虛風(fēng)動證主癥：頭痛頭暈，神疲乏力，虛煩不寧，肢體麻木，語言謇澀，頸項強直，手足蠕動或震顫，口眼歪斜，偏癱，口干，小便短赤，大便干，舌質(zhì)紅，苔薄，脈弦細或細數(shù)。病機概要：肝腎陰虧，虛風(fēng)內(nèi)動。治法：滋陰潛陽息風(fēng)。代表方劑：大定風(fēng)珠加減。常用藥物：阿膠、熟地、白芍、龜板、鱉甲、牡蠣、鉤藤、僵蠶等。ⅱ肺癌肺癌又稱原發(fā)性支氣管肺癌，為最常見的惡性肺腫瘤。腫瘤細胞源于支氣管黏膜或腺體，常有區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血行播散。早期常有刺激性咳嗽、痰中帶血。進展速度與細胞生物學(xué)特性有關(guān)。肺癌是常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率居全部腫瘤的第一或第二位，且有逐年增高的趨勢。發(fā)病年齡多在40歲以上，男性發(fā)病率高于女性，但近年來女性發(fā)病率上升特別快，男女兩性發(fā)病比例逐步縮小(約為2：1)。5年生存率為8％～13％。根據(jù)肺癌的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)古籍有關(guān)肺癌的論述散見于"肺積"、"咳嗽"、"咯血"、"胸痛"等病證中?！驹\斷要點】1．近期發(fā)生的嗆咳，頑固性干咳持續(xù)數(shù)周不愈，或反復(fù)咯血痰，或不明原因的頑固性胸痛、氣急、發(fā)熱，或伴消瘦、疲乏等。2．多發(fā)生于年齡在40歲以上，有長期吸煙史的男性?！绢愖C鑒別】1．肺癌與肺癆肺癆與肺癌均有咳嗽、咯血、胸痛、發(fā)熱、消瘦等癥狀，兩者很容易混淆，應(yīng)注意鑒別。肺癆多發(fā)生于青壯年，而肺癌好發(fā)于40歲以上的中老年男性。部分肺癆患者的已愈合的結(jié)核病灶所引起的肺部瘢痕可惡變?yōu)榉伟?。肺癆經(jīng)抗癆治療有效，肺癌經(jīng)抗癆治療病情無好轉(zhuǎn)。借助肺部x線檢查、痰結(jié)核菌檢查、痰脫落細胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查等，有助于兩者的鑒別。2．肺癌與肺癰肺癰患者也可有發(fā)熱、咳嗽、咯痰的臨床表現(xiàn)，應(yīng)注意鑒別。典型的肺癰是急性發(fā)病，高熱，寒戰(zhàn)，咳嗽，咳吐大量膿臭痰，痰中可帶血，伴有胸痛；肺癌發(fā)病較緩，熱勢一般不高，嗆咳，咯痰不爽或痰中帶血，伴見神疲乏力、消瘦等全身癥狀。肺癌患者在感受外邪時，也可出現(xiàn)高熱、咳嗽加劇等癥，此時更應(yīng)詳細詢問病史，四診合參，并借助肺部x線檢查、痰和血的病原體檢查、痰脫落細胞學(xué)檢查等實驗室檢查加以鑒別。3．肺癌與肺脹肺脹是多種慢性肺系疾患反復(fù)發(fā)作，遷延不愈所致的慢性肺部疾病。病程長達數(shù)年，反復(fù)發(fā)作，多發(fā)生于40歲以上人群，以咳嗽、咯痰、喘息、胸部膨滿為主癥；肺癌則起病較為隱匿，以咳嗽、咯血、胸痛、發(fā)熱、氣急為主要臨床表現(xiàn)，伴見消瘦、乏力等全身癥狀，借助肺部x線檢查、痰脫落細胞學(xué)檢查等不難鑒別?！颈孀C論治】1．瘀阻肺絡(luò)證主癥：咳嗽不暢，胸悶氣憋，胸痛有定處，如錐如刺，或痰血暗紅，口唇紫暗，舌質(zhì)暗或有瘀點、瘀斑，苔薄，脈細弦或細澀。病機概要：氣滯血瘀，痹阻于肺。治法：行氣活血，散瘀消結(jié)。代表方劑：血府逐瘀湯加減。常用藥物：桃仁、紅花、川芎、赤芍、牛膝、當(dāng)歸、熟地、柴胡、枳殼、甘草等。2．痰濕蘊肺證主癥：咳嗽咯痰，氣憋，痰質(zhì)稠黏，痰白或黃白相兼，胸悶胸痛，納呆便溏，神疲乏力，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈滑。病機概要：脾濕生痰，痰濕蘊肺。治法：健脾燥濕，行氣祛痰。代表方劑：二陳湯合栝蔞薤白半夏湯加減。常用藥物：陳皮、法半夏、茯苓、瓜蔞、薤白、紫菀、款冬花等。3．陰虛毒熱證主癥：咳嗽無痰或少痰，或痰中帶血，甚則咯血不止，胸痛，心煩寐差，低熱盜汗，或熱勢壯盛，久稽不退，口渴，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈細數(shù)或數(shù)大。病機概要：肺陰虧虛，熱毒熾盛。治法：養(yǎng)陰清熱，解毒散結(jié)。代表方劑：沙參麥冬湯合五味消毒飲加減。常用藥物：沙參、玉竹、麥冬、甘草、桑葉、天花粉、金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵等。4．氣陰兩虛證主癥：咳嗽痰少，或痰稀，咳聲低弱，氣短喘促，神疲乏力，面色白，形瘦惡風(fēng)，自汗或盜汗，口干少飲，舌質(zhì)紅或淡，脈細弱。病機概要：氣虛陰傷，肺痿失用。治法：益氣養(yǎng)陰。代表方劑：生脈散合百合固金湯加減。常用藥物：人參、麥冬、五味子、生地、熟地、玄參、當(dāng)歸、芍藥、百合、甘草、桔梗等。ⅲ大腸癌大腸癌包括結(jié)腸癌與直腸癌，是常見的消化道惡性腫瘤，以排便習(xí)慣與糞便性狀改變，腹痛，肛門墜痛，里急后重，甚至腹內(nèi)結(jié)塊，消瘦為主要臨床表現(xiàn)。根據(jù)其發(fā)病及臨床特征分析，中醫(yī)古籍有關(guān)大腸癌的論述散見于"腸積"、"積聚"、"癥瘕"、"腸覃"、"腸風(fēng)"、"臟毒"、"下痢"、"鎖肛痔"等病證中?！驹\斷要點】1．近期出現(xiàn)持續(xù)性腹部不適，隱痛，脹氣，經(jīng)一般治療癥狀不緩解。2．無明顯誘因的大便習(xí)慣改變，如腹瀉或便秘等。3．糞便帶膿血、黏液或血便，而無痢疾、腸道慢性炎癥等病史。4．結(jié)腸部位出現(xiàn)腫塊。5．原因不明的貧血或體重減輕?！绢愖C鑒別】1．大腸癌與痢疾痢疾與大腸癌在腹痛、泄瀉、里急后重、排膿血便等臨床癥狀上有相似點，要注意區(qū)別。痢疾是以腹痛腹瀉，里急后重，排赤白膿血便為主要臨床表現(xiàn)的具有傳染性的外感疾病。一般發(fā)病較急，常以發(fā)熱伴有嘔吐開始，繼則腹痛腹瀉、里急后重、排赤白膿血便為突出的臨床特征，其腹痛多呈陣發(fā)性，常在腹瀉后減輕，腹瀉次數(shù)可達每日10～20次，糞便呈膠凍狀、膿血狀。而大腸癌起病較為隱匿，早期癥狀多較輕或不明顯，中晚期伴見明顯的全身癥狀，如神疲倦怠、消瘦等，腹痛常為持續(xù)性隱痛，常見腹瀉，但每日次數(shù)不多，泄瀉與便秘交替出現(xiàn)是其特點。此外，實驗室檢查對明確診斷具有重要價值，如血常規(guī)、大便細菌培養(yǎng)、大便隱血試驗、直腸指診、全結(jié)腸鏡檢查等。2．大腸癌與痔疾痔疾也常見大便帶血、肛門墜脹或異物感的臨床表現(xiàn)，應(yīng)注意區(qū)別。痔疾屬外科疾病，起病緩，病程長，一般不伴有全身癥狀，其大便下血特點為便時或便后出血，常伴有肛門墜脹或異物感，多因勞累、過食辛辣等而誘發(fā)或加重。直腸指診、直腸鏡等檢查有助于明確診斷。【辨證論治】1．濕熱郁毒證主癥：腹部陣痛，便中帶血或黏液膿血便，里急后重，或大便干稀不調(diào)，肛門灼熱，或有發(fā)熱，惡心，胸悶，口干，小便黃等癥，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。病機概要：腸腑濕熱，灼血為瘀，熱盛釀毒。治法：清熱利濕，化瘀解毒。代表方劑：槐角丸加減。常用藥物：槐角、地榆、側(cè)柏葉、黃芩、黃連、黃柏、荊芥、防風(fēng)、枳殼、當(dāng)歸等。2．瘀毒內(nèi)阻證主癥：腹部拒按，或腹內(nèi)結(jié)塊，里急后重，大便膿血，色紫暗，量多，煩熱口渴，面色晦暗，或有肌膚甲錯，舌質(zhì)紫暗或有瘀點、瘀斑，脈澀。病機概要：瘀血內(nèi)結(jié)，瘀滯化熱，熱毒內(nèi)生。治法：活血化瘀，清熱解毒。代表方劑：膈下逐瘀湯加減。常用藥物：桃仁、紅花、五靈脂、延胡索、丹皮、赤芍、當(dāng)歸、川芎、香附、烏藥、枳殼、黃連、黃柏、敗醬草、甘草等。3．脾腎雙虧證主癥：腹痛喜溫喜按，或腹內(nèi)結(jié)塊，下利清谷或五更泄瀉，或見大便帶血，面色蒼白，少氣無力，畏寒肢冷，腰酸膝冷，苔薄白，舌質(zhì)淡胖，有齒痕，脈沉細弱。病機概要：脾腎氣虛，氣損及陽。治法：溫陽益精。代表方劑：大補元煎加減。常用藥物：人參、山藥、黃芪、熟地、杜仲、枸杞子、山茱萸、肉蓯蓉、巴戟天等。4．肝腎陰虛證主癥：腹痛隱隱，或腹內(nèi)結(jié)塊，便秘，大便帶血，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，視物昏花，五心煩熱，口咽干燥，盜汗，遺精，月經(jīng)不調(diào)，形瘦納差，舌紅少苔，脈弦細數(shù)。病機概要：肝腎陰傷，陰虛火旺。治法：滋腎養(yǎng)肝。代表方劑：知柏地黃丸加減。常用藥物：熟地、山茱萸、山藥、澤瀉、丹皮、茯苓、知母、黃柏等。ⅳ腎癌、膀胱癌腎癌是泌尿系統(tǒng)常見的腫瘤，以血尿、腰痛、腫塊、消瘦乏力等為主要臨床表現(xiàn)。男性多于女性，40～60歲多發(fā)。膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見的腫瘤，以血尿、尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、發(fā)熱消瘦、惡病質(zhì)等為主要臨床表現(xiàn)。男性多于女性，50～70歲多發(fā)。【診斷要點】腎癌早期常無癥狀，晚期部分患者可有典型的三聯(lián)癥：血尿、腰部疼痛、上腹或腰部腫塊。膀胱癌典型臨床表現(xiàn)為血尿、尿急、尿頻、尿痛，或持續(xù)性尿意感?！绢愖C鑒別】1．腎癌與多囊腎多囊腎常有腰、腹疼痛，血尿或蛋白尿，出現(xiàn)腎功能障礙和高血壓的患者較多，往往合并其他多囊臟器。b超、ct、mri有助于鑒別診斷。2．腎癌、膀胱癌與泌尿系結(jié)石泌尿系結(jié)石多有急性疼痛，可伴見尿血，b超、腹部x線等有助于診斷。3．腎癌、膀胱癌與腎及膀胱結(jié)核腎及膀胱結(jié)核也常有尿路刺激征，尿血，膿尿，并伴低熱、盜汗、消瘦等癥狀，尿中查到結(jié)核桿菌。抗癆治療有效。【辨證論治】1．濕熱蘊毒證主癥：腰痛，腰腹墜脹不適，尿血，尿急，尿頻，尿痛，發(fā)熱，消瘦，納差，舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)。病機概要：濕熱蘊結(jié)下焦，膀胱氣化不利。治法：清熱利濕，解毒通淋。代表方劑：八正散或龍膽瀉肝湯加減。常用藥物：瞿麥、萹蓄、車前子、澤瀉、芒硝、連翹、龍膽草、梔子、黃芩、當(dāng)歸、生地、柴胡、甘草等。2．瘀血內(nèi)阻證主癥：面色晦暗，腰腹疼痛，甚則腰腹部腫塊，尿血，發(fā)熱，舌質(zhì)紫暗或有瘀點、瘀斑，苔薄白，脈澀。病機概要：瘀血蓄結(jié)，壅阻氣機。治法：活血化瘀，理氣散結(jié)。代表方劑：桃紅四物湯加減。常用藥物：桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸、白芍、熟地、香附、木香、枳殼等。3．脾腎兩虛證主癥：腰痛，腹脹，尿血，腰腹部腫塊，納差，嘔惡，消瘦，氣短乏力，便溏，畏寒肢冷，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細。病機概要：脾腎氣虛，氣損及陽。治法：健脾益腎，軟堅散結(jié)。代表方劑：大補元煎加減。常用藥物：人參、山藥、黃芪、熟地、杜仲、枸杞子、山茱萸、海藻、昆布等。4．陰虛內(nèi)熱證主癥：腰痛，腰腹部腫塊，五心煩熱，口干，小便短赤，大便秘結(jié)，消瘦乏力，舌質(zhì)紅，苔薄黃少津，脈細數(shù)。病機概要：肝腎陰虧，虛火內(nèi)生。治法：滋陰清熱，化瘀止痛。代表方劑：知柏地黃丸加減。常用藥物：熟地、山茱萸、山藥、澤瀉、丹皮、茯苓、知母、黃柏、延胡索、郁金等?！绢A(yù)防與調(diào)護】1．癌病的病因尚未完全明了，但精血不足，臟氣虧虛，氣血陰陽失調(diào)，加之外邪入侵，是重要的致病因素，故保養(yǎng)精氣，勞逸結(jié)合，養(yǎng)成良好的生活、飲食習(xí)慣，戒煙，保持心情愉快，加強必要的防護措施，對預(yù)防本病有重要的意義。此外，加強普查工作能早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療，也是防治癌病的重要手段。2．既病之后，應(yīng)做到早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療。要使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，起居有節(jié)，調(diào)暢情志，宜進易于消化而富于營養(yǎng)的食物，禁食辛辣腌炸、海膻發(fā)物，適當(dāng)參加鍛煉。4.正確答案:心悸是指病人自覺心中悸動，驚惕不安，甚則不能自主的一種病證，臨床一般多呈發(fā)作性，每因情志波動或勞累過度而發(fā)作，且常伴胸悶、氣短、失眠、健忘、眩暈、耳鳴等癥。病情較輕者為驚悸，病情較重者為怔忡，可呈持續(xù)性?！静∫虿C】1．病因(1)體虛勞倦：稟賦不足，素質(zhì)虛弱，或久病傷正，耗損心之氣陰，或勞倦太過傷脾，生化之源不足，氣血陰陽虧乏，臟腑功能失調(diào)，致心神失養(yǎng)，發(fā)為心悸。(2)七情所傷：平素心虛膽怯，突遇驚恐，忤犯心神，心神動搖，不能自主而心悸。長期憂思不解，心氣郁結(jié)，陰血暗耗，不能養(yǎng)心而心悸；或化火生痰，痰火擾心，心神失寧而心悸。此外，大怒傷肝，大恐傷腎，怒則氣逆，恐則精卻，陰虛于下，火逆于上，動撼心神亦可發(fā)為驚悸。(3)感受外邪：風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹。痹證日久，復(fù)感外邪，內(nèi)舍于心，痹阻心脈，心血運行受阻，發(fā)為心悸?；蝻L(fēng)寒濕熱之邪，由血脈內(nèi)侵于心，耗傷心氣心陰，亦可引起心悸。溫病、疫毒均可灼傷營陰，心失所養(yǎng)，或邪毒內(nèi)擾心神，如春溫、風(fēng)溫、暑溫、白喉、梅毒等病，往往伴見心悸。(4)藥食不當(dāng)：嗜食醇酒厚味、煎炸炙煿，蘊熱化火生痰，痰火上擾心神則為悸。或因藥物過量或毒性較劇，耗傷心氣，損傷心陰，引起心悸。如中藥附子、烏頭、雄黃、蟾酥、麻黃等，西藥銻劑、洋地黃、奎尼丁、阿托品、腎上腺素等，或補液過快、過多等。2．病機心悸的病因雖有上述諸端，然病機不外乎氣血陰陽虧虛，心失所養(yǎng)，或邪擾心神，心神不寧。其病位在心，而與肝、脾、腎、肺四臟密切相關(guān)。如心之氣血不足，心失滋養(yǎng)，搏動紊亂；或心陽虛衰，血脈瘀滯，心神失養(yǎng)；或腎陰不足，不能上制心火，水火失濟，心腎不交；或腎陽虧虛，心陽失于溫煦，陰寒凝滯心脈；或肝失疏泄，氣滯血瘀，心氣失暢；或脾胃虛弱，氣血乏源，宗氣不行，血脈凝留；或脾失健運，痰濕內(nèi)生，擾動心神；或熱毒犯肺，肺失宣肅，內(nèi)舍于心，血運失常；或肺氣虧虛，不能助心以治節(jié)，心脈運行不暢，均可引發(fā)心悸。心悸的病理性質(zhì)主要有虛實兩方面。虛者為氣、血、陰、陽虧損，使心失滋養(yǎng)，而致心悸；實者多由痰火擾心，水飲上凌或心血瘀阻，氣血運行不暢所致。虛實之間可以相互夾雜或轉(zhuǎn)化。實證日久，病邪傷正，可分別兼見氣、血、陰、陽之虧損，而虛證也可因虛致實，兼見實證表現(xiàn)。臨床上陰虛者常兼火盛或痰熱；陽虛者易夾水飲、痰濕；氣血不足者，易兼氣血瘀滯。心悸初起以心氣虛為常見，可表現(xiàn)為心氣不足，心血不足，心脾兩虛，心虛膽怯，氣陰兩虛等證。病久陽虛者則表現(xiàn)為心陽不振，脾腎陽虛，甚或水飲凌心之證；陰虛血虧者多表現(xiàn)為肝腎陰虛，心腎不交等證。若陰損及陽，或陽損及陰，可出現(xiàn)陰陽俱損之候。若病情惡化，心陽暴脫，可出現(xiàn)厥脫等危候?！驹\斷要點】1．自覺心搏異常，或快速，或緩慢，或跳動過重，或忽跳忽止，呈陣發(fā)性或持續(xù)不解，神情緊張，心慌不安，不能自主。2．伴有胸悶不舒，易激動，心煩寐差，顫抖乏力，頭暈等癥。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚則喘促，汗出肢冷，或見暈厥。3．可見數(shù)、促、結(jié)、代、緩、沉、遲等脈象。4．常由情志刺激如驚恐、緊張，及勞倦、飲酒、飽食等因素而誘發(fā)?！绢愖C鑒別】1．驚悸與怔忡心悸可分為驚悸與怔忡。大凡驚悸發(fā)病，多與情緒因素有關(guān)，可由驟遇驚恐，憂思惱怒，悲哀過極或過度緊張而誘發(fā)，多為陣發(fā)性，病來雖速，病情較輕，實證居多，可自行緩解，不發(fā)時如常人。怔忡多由久病體虛，心臟受損所致，無精神等因素亦可發(fā)生，常持續(xù)心悸，心中惕惕，不能自控，活動后加重，多屬虛證，或虛中夾實。病來雖漸，病情較重，不發(fā)時亦可兼見臟腑虛損癥狀。驚悸日久不愈，亦可形成怔忡。2．心悸與奔豚奔豚發(fā)作之時，亦覺心胸躁動不安。奔豚與心悸的鑒別要點為：心悸為心中劇烈跳動，發(fā)自于心；奔豚乃上下沖逆，發(fā)自少腹。3．心悸與卑惵《證治要訣·怔忡》描述卑惵癥狀為："痞塞不欲食，心中常有所歉，愛處暗室，或倚門后，見人則驚避，似失志狀"。其病因在于"心血不足"。卑惵之胸中不適由于痞塞。心悸則緣于心跳，有時坐臥不安，但不避人，無情志異常。卑惵為一種以神志異常為主的病證，一般無促、結(jié)、代、疾、遲等脈象出現(xiàn)。【辨證論治】1．心虛膽怯證主癥：心悸不寧，善驚易恐，坐臥不安，不寐多夢而易驚醒，惡聞聲響；食少納呆，苔薄白，脈細略數(shù)或細弦。病機概要：氣血虧損，心虛膽怯，心神失養(yǎng)，神搖不安。治法：鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神。代表方劑：安神定志丸加減。常用藥物：龍齒、琥珀、酸棗仁、遠志、茯神、人參、茯苓、山藥、天冬、生地、熟地、肉桂、五味子等。2．心血不足證主癥：心悸氣短，頭暈?zāi)垦?，失眠健忘，面色無華，倦怠乏力，納呆食少，舌淡紅，脈細弱。病機概要：心血虧耗，心失所養(yǎng)，心神不寧。治法：補血養(yǎng)心，益氣安神。代表方劑：歸脾湯加減。常用藥物：黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草、熟地黃、當(dāng)歸、龍眼肉、茯神、遠志、酸棗仁、木香等。3．陰虛火旺主癥：心悸易驚，心煩失眠，五心煩熱，口干，盜汗，思慮勞心則癥狀加重，伴耳鳴腰酸，頭暈?zāi)垦＃痹暌着?，舌紅少津，苔少或無，脈象細數(shù)。病機概要：肝腎陰虛，水不濟火，心火內(nèi)動，擾動心神。治法：滋陰清火，養(yǎng)心安神。代表方劑：天王補心丹合朱砂安神丸加減。常用藥物：生地、玄參、麥冬、天冬、當(dāng)歸、丹參、人參、炙甘草、黃連、朱砂、茯苓、遠志、棗仁、柏子仁、五味子、桔梗等。4．心陽不振證主癥：心悸不安，胸悶氣短，動則尤甚，面色蒼白，形寒肢冷，舌淡苔白，脈象虛弱或沉細無力。病機概要：心陽虛衰，無以溫養(yǎng)心神。治法：溫補心陽，安神定悸。代表方劑：桂枝甘草龍骨牡蠣湯合參附湯加減。常用藥物：桂枝、附片、人參、黃芪、麥冬、枸杞、炙甘草、龍骨、牡蠣等。5．水飲凌心證主癥：心悸眩暈，胸悶痞滿，渴不欲飲，小便短少，或下肢浮腫，形寒肢冷，伴惡心，欲吐，流涎，舌淡胖，苔白滑，脈象弦滑或沉細而滑。病機概要：脾腎陽虛，水飲內(nèi)停，上凌于心，擾亂心神。治法：振奮心陽，化氣行水，寧心安神。代表方劑：苓桂術(shù)甘湯加減。常用藥物：澤瀉、豬苓、車前子、茯苓、桂枝、炙甘草、人參、白術(shù)、黃芪、遠志、茯神、酸棗仁等。6．瘀阻心脈證主癥：心悸不安，胸悶不舒，心痛時作，痛如針刺，唇甲青紫，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀或結(jié)或代。病機概要：血瘀氣滯，心脈瘀阻，心陽被遏，心失所養(yǎng)。治法：活血化瘀，理氣通絡(luò)。代表方劑：桃仁紅花煎合桂枝甘草龍骨牡蠣湯。常用藥物：桃仁、紅花、丹參、赤芍、川芎、延胡索、香附、青皮、生地、當(dāng)歸、桂枝、甘草、龍骨、牡蠣等。7．痰火擾心證主癥：心悸時發(fā)時止，受驚易作，胸悶煩躁，失眠多夢，口干苦，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。病機概要：痰濁停聚，郁久化火，痰火擾心，心神不安。治法：清熱化痰，寧心安神。代表方劑：黃連溫膽湯加減。常用藥物：黃連、山梔、竹茹、半夏、膽南星、全瓜蔞、陳皮、生姜、枳實、遠志、菖蒲、酸棗仁、生龍骨、生牡蠣等。【預(yù)防與調(diào)護】1．心悸每因情志內(nèi)傷，恐懼而誘發(fā)，故患者應(yīng)經(jīng)常保持心情愉快，精神樂觀，情緒穩(wěn)定，避免情志為害，減少發(fā)病。尤其心虛膽怯、心火內(nèi)動及痰火擾心等引起的心悸，應(yīng)避免驚恐及憂思惱怒等不良刺激。2．飲食有節(jié)。進食營養(yǎng)豐富而易消化吸收的食物，平素飲食忌過飽、過饑，戒煙酒、濃茶，宜低脂低鹽飲食。心氣陽虛者忌過食生冷，心氣陰虛者忌辛辣炙煿，痰濁、瘀血者忌過食肥甘，水飲凌心者宜少食鹽。3．生活規(guī)律。注意寒暑變化，避免外邪侵襲而誘發(fā)或加重心悸。注意勞逸結(jié)合。輕證患者，可進行適當(dāng)體力活動，以不覺疲勞，不加重癥狀為度，應(yīng)避免劇烈活動及強體力勞動。重癥患者，平時即有心悸、氣短等癥狀，應(yīng)臥床休息，待癥狀消失后，也應(yīng)循序漸進地增加活動量。4．心悸病勢纏綿，應(yīng)堅持長期治療。獲效后亦應(yīng)注意鞏固治療，可服人參等補氣藥，改善心氣虛癥狀，增強抗病能力。積極治療原發(fā)證，如胸痹、痰飲、肺脹、喘證、痹證等，對預(yù)防心悸發(fā)作具有重要意義。還應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)變證、壞病的先兆癥狀，結(jié)合心電監(jiān)護，積極準(zhǔn)備并做好急救治療。5.正確答案:乳癖是乳腺組織的既非炎癥也非腫瘤的良性增生性疾病。相當(dāng)于西醫(yī)的乳腺增生病。是臨床上最常見的乳房疾病。【病因病機】多由于情志不遂，郁怒傷肝，肝郁氣滯，氣血凝結(jié)乳絡(luò)；思慮傷脾，脾失健運，痰濕內(nèi)生，氣滯痰凝瘀血結(jié)聚形成腫塊?；蛞驔_任失調(diào)，使氣血瘀滯，或陽虛痰濕內(nèi)結(jié)，經(jīng)脈阻塞而致乳房結(jié)塊、疼痛，月經(jīng)不調(diào)。【診斷要點】1．本病好發(fā)于25～45歲的中青年婦女，其發(fā)病率占乳房疾病的75％。2．單側(cè)或雙側(cè)乳房疼痛并出現(xiàn)腫塊。腫塊根據(jù)形態(tài)可分為片塊型、結(jié)節(jié)型、混合型、彌漫型。3．乳房腫塊大小不等，形態(tài)不一，邊界不清，質(zhì)地不硬，活動度好。4．乳痛和腫塊與月經(jīng)周期及情志變化密切相關(guān)。5．乳房鉬靶X線攝片、超聲波檢查及紅外線熱圖像有助于診斷和鑒別診斷。對于腫塊較硬或較大者，可考慮作組織病理學(xué)檢查?！绢愖C鑒別】要與乳巖鑒別，乳巖表現(xiàn)為乳房腫塊，多無疼痛，逐漸長大，腫塊質(zhì)地堅硬，表面高低不平，邊界不整齊，常與皮膚粘連，活動度差，患側(cè)淋巴結(jié)可腫大，后期潰破呈菜花樣?！颈孀C論治】止痛與消塊是治療本病之要點。根據(jù)具體情況進行辨證論治。對于長期服藥而腫塊不消反而增大，且質(zhì)地較硬，邊緣不清，疑有惡變者，應(yīng)手術(shù)切除。(一)內(nèi)治1．肝郁痰凝證主癥：多見于青壯年婦女，乳房腫塊，質(zhì)韌石堅，脹痛或刺痛，隨喜怒消長，伴有胸悶脅脹，善郁易怒，失眠多夢，心煩口苦，苔薄黃，脈弦滑。病機概要：多由于情志不遂，郁怒傷肝，肝郁氣滯，氣血凝結(jié)乳絡(luò)；思慮傷脾，脾失健運，痰濕內(nèi)生，氣滯痰凝瘀血結(jié)聚形成腫塊。治法：疏肝解郁，化痰散結(jié)。代表方劑：逍遙蔞貝散加減。常用藥物：柴胡、香附、白術(shù)、茯苓、白芍、當(dāng)歸、瓜蔞、貝母、半夏等。2．沖任失調(diào)證主癥：多見于中年婦女，乳房腫塊月經(jīng)前加重，經(jīng)后緩減，乳房疼痛較輕或無疼痛，伴有腰酸乏力，神疲倦怠，月經(jīng)失調(diào)，量少色淡，或閉經(jīng)，舌淡，苔白，脈沉細。病機概要：因沖任失調(diào)，使氣血瘀滯，或陽虛痰濕內(nèi)結(jié)，經(jīng)脈阻塞而致乳房結(jié)塊、疼痛，月經(jīng)不調(diào)。治法：調(diào)攝沖任。代表方劑：二仙湯合四物湯加減。常用藥物：仙茅、仙靈脾、當(dāng)歸、巴戟肉、黃柏、知母、川芎等。(二)外治陽和解凝膏摻黑退消或桂麝散蓋貼；或以生白附子或鮮蟾蜍皮外敷；或用大黃粉以醋調(diào)敷。若對外用藥過敏者，應(yīng)忌用之?！绢A(yù)防與調(diào)護】1．應(yīng)保持心情舒暢，情緒穩(wěn)定。2．應(yīng)適當(dāng)控制脂肪類食物的攝入。3．及時治療月經(jīng)失調(diào)等婦科疾患和其他內(nèi)分泌疾病。4．對發(fā)病高危人群要重視定期檢查。6.正確答案:一、西醫(yī)診斷依據(jù)(1)胸悶、憋氣2天，伴胸痛4小時。(2)bp160／1oommhg，急性病容。(3)心電圖：ⅱ、ⅲ、avf導(dǎo)聯(lián)呈qs型，q波深寬，st抬高，v～vt波倒置。二、西醫(yī)鑒別診斷本病發(fā)作時間長，數(shù)小時或1～2天，發(fā)作不頻繁，含服硝酸甘油效果不明顯，可見氣短；而心絞痛發(fā)作時間短，發(fā)作頻繁，含服硝酸甘油效果顯著緩解。三、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機分析1．中醫(yī)辨證依據(jù)情志不舒，氣滯血瘀，絡(luò)脈不通，心血瘀阻，故心前區(qū)刺痛，牽引左肩胛及左側(cè)背部，疼痛難忍；舌紫暗苔薄白、脈弦澀均為瘀血阻滯之象。2．病因病機分析情志不舒，氣滯血瘀，絡(luò)脈不通，心血瘀阻。四、入院診斷1．西醫(yī)診斷冠心?。毙韵卤谛募」Ｈ?。2．中醫(yī)疾病診斷胸痹。3．中醫(yī)辨證診斷心血瘀阻。五、中醫(yī)治療1．中醫(yī)治法活血化瘀，通絡(luò)止痛。2．所選方劑名稱血府逐瘀湯加減。3．藥物組成、劑量及煎服法當(dāng)歸15g、赤芍1og、川芎1og、生地12g、桃仁1og、紅花12g、牛膝15g、柴胡6g、枳殼8g、桔梗1og、甘草6g;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。六、西醫(yī)治療原則與方法1．一般治療臥床休息，心電監(jiān)護、血壓，吸氧，建立靜脈通道。2．解除疼痛硝酸甘油舌下含服或靜點。3．再灌注心肌鈣通道阻滯劑。7.正確答案:急性腎小球腎炎簡稱急性腎炎。本病是常見病，好發(fā)于兒童及青年。本書重點介紹最常見的急性鏈球菌感染后腎炎。【病因及發(fā)病機制】本病的病因可為細菌(鏈球菌、肺炎球菌、腦膜炎球菌等)、病毒(水痘病毒、乙型病毒性肝炎病毒等)、梅毒螺旋體、瘧原蟲等感染。機體感染β-溶血性鏈球菌a群27型或其他"致腎炎菌株"后，菌體內(nèi)的某種成分(m蛋白)作為抗原，與機體產(chǎn)生的抗體(抗m蛋白抗體)結(jié)合形成可溶性免疫復(fù)合物，通過腎小球基底膜時沉積于此。部分鏈球菌株與腎小球基底膜有共同抗原，抗鏈球菌抗體可與腎小球基底膜結(jié)合，形成原位免疫復(fù)合物。免疫復(fù)合物激活補體系統(tǒng)后形成c(攻膜復(fù)合物)，同時吸引循環(huán)中的炎癥細胞(中性粒細胞、單核細胞)，產(chǎn)生細胞因子、蛋白酶類等一系列炎癥介質(zhì)，引起腎小球的炎性病變。腎小球基底膜損傷后，血漿蛋白及紅細胞、白細胞等逸至尿中。腎小球毛細血管袢阻塞，腎小球濾過率下降，而腎小管重吸收功能僅輕度受損或正常，出現(xiàn)"球管失衡狀態(tài)"，導(dǎo)致少尿或無尿、高血壓、水腫，甚至氮質(zhì)血癥及尿毒癥?！九R床表現(xiàn)】本病好發(fā)于兒童及青少年，大部分患者發(fā)病前有咽部或皮膚的鏈球菌感染史。感染后7～20天急性起病。臨床表現(xiàn)輕重懸殊。1．水腫多為早期癥狀，出現(xiàn)率為70％～90％。輕者僅晨起眼瞼水腫，重者延及全身，甚至伴胸、腹水，指壓可凹性不明顯。2～4周后，大多可自行利尿、消腫。2．高血壓約占80％，高血壓多為中等度，偶爾嚴(yán)重。主要與水鈉潴留后血容量增加有關(guān)。常無高血壓眼底改變。3．尿異常(1)少尿起病時多數(shù)尿量、備解素下降，補體水平于6周內(nèi)恢復(fù)正常，如其持續(xù)下降，則應(yīng)懷疑系膜毛細血管性腎炎或其他系統(tǒng)性疾病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等)?？捎幸贿^性氮質(zhì)血癥，腎小管功能多正常。2．尿液除紅細胞及蛋白外，尚可見紅細胞管型、顆粒管型及少量白細胞。尿常規(guī)改變較其他臨床表現(xiàn)恢復(fù)慢，常遷延數(shù)月。尿中出現(xiàn)纖維蛋白降解產(chǎn)物表明病情較重。3．有關(guān)鏈球菌感染的細菌學(xué)和血清學(xué)檢查抗鏈球菌溶血素o抗體(aso)滴度升高，提示近期曾有鏈球菌感染?？姑撗鹾颂呛怂崦竍及抗透明質(zhì)酸酶在由皮膚感染引起的急性腎炎中陽性率較高。4．腎穿刺活檢如持續(xù)少尿，腎功能進行性惡化且無禁忌證，或治療效果欠佳者，宜做腎穿刺活檢?！驹\斷與鑒別診斷】1．診斷鏈球菌感染后1～3周，出現(xiàn)血尿、水腫、高血壓；尿檢有腎性血尿、不同程度的蛋白尿；結(jié)合有關(guān)血清學(xué)、血清補體檢查可明確診斷。必要時需做腎穿刺活檢。2．鑒別診斷(1)以急性腎炎綜合征起病的腎小球疾病1)其他病原體感染后急性腎炎2)系膜毛細血管性腎小球腎炎3)iga腎病及非iga腎病系膜增生性腎小球腎炎(2)急進性腎小球腎炎發(fā)病過程與本病相似，但呈進行性少尿、無尿，急驟發(fā)展的腎衰竭，本病1個月以上不見緩解時，需及時行腎活檢與之鑒別。(3)全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累如過敏性紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎等雖有類似本病的臨床表現(xiàn)，但多伴其他系統(tǒng)受累的表現(xiàn)?！局委煛勘静橐蛔韵扌约膊?。主要為對癥治療，防治并發(fā)癥，保護腎功能。1．一般治療必須臥床休息，直至肉眼血尿消失，水腫消退，血壓恢復(fù)正常。應(yīng)給富含維生素的低鹽飲食，蛋白入量約1g／(kg·d)。水腫重且尿少者，入水量不應(yīng)超過前1天尿量加不顯性失水量。有氮質(zhì)血癥時，應(yīng)限制蛋白入量，給優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。高血鉀者應(yīng)限制鉀入量。2．治療感染灶如原發(fā)病或感染灶不明顯，也必須用青霉素40萬u肌肉注射，每天2次，2周或直到治愈以清除鏈球菌感染。對病情反復(fù)，扁桃體病灶明顯者，可在病情穩(wěn)定時行扁桃體切除術(shù)。3．對癥治療(1)利尿用于經(jīng)控制水鹽入量后，水腫仍明顯者。常用噻嗪類利尿劑如氫氯噻嗪25mg，每天2～3次。必要時可用髓袢利尿劑如呋塞米20～60mg口服或注射，有時用量需100～400mg／d。此外，還可用各種解除血管痙攣的藥物如多巴胺等。(2)控制高血壓利尿可控制血壓，必要時可用鈣離子阻滯劑、肼屈嗪、哌唑嗪、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等。(3)高鉀血癥、心力衰竭、急性腎衰竭、高血壓腦病等的治療參見有關(guān)章節(jié)。4．透析治療當(dāng)本病出現(xiàn)少尿性急性腎衰竭(尤其在高血鉀時)或急性左心衰竭而利尿效果不佳時，可行透析治療。8.正確答案:辨病辨證依據(jù)：患者以咳嗽，呈陣發(fā)性，咳時面紅，痰少質(zhì)黏難咯，咳時痛引兩脅，口干苦等為主要表現(xiàn)，可診斷為咳嗽，屬肝火犯肺證。肝氣郁結(jié)化火，上逆侮肺，肺失肅降，以致氣逆作咳；肝火上炎，故咳時面紅，口苦；木火刑金，煉液成痰，故痰黏難咯，肝脈布兩脅，上注于肺，肝肺絡(luò)氣不和，故咳時痛引兩脅。舌紅苔薄黃少津、脈弦數(shù)皆為肝火肺熱之征。西醫(yī)診斷依據(jù)：①有慢性咳嗽史；②癥見咳嗽，呈陣發(fā)性，咳時面紅，痰少質(zhì)黏難咯；③體查：咽部無充血，扁桃體無腫大，雙肺呼吸音清；④胸片示雙下肺紋理增粗。入院診斷：中醫(yī)診斷：咳嗽(肝火犯肺證)。西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎。治法：清肺瀉肝，順氣降火。方藥：加減瀉白散合黛蛤散。桑白皮15G地骨皮15G知母10G黃芩10G桔梗10G青皮10G陳皮10G海蛤殼15G丹皮10G郁金15G水煎，每日1劑，分2次服。9.正確答案:肺炎是指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實質(zhì)的急性炎癥?？捎啥喾N原因引起。肺炎按病因分為：①感染性肺炎，以細菌感染最為常見(約占80％)。②理化性肺炎，如放射線、藥物、毒氣等引起。③變態(tài)反應(yīng)性肺炎，如過敏性肺炎等。這里重點介紹臨床常見的肺炎球菌肺炎。肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌引起的急性肺部感染，多發(fā)生于寒冬或早春，常見于青壯年。近年由于抗生素的廣泛使用，其起病方式及臨床癥狀均不典型。約占院外肺炎的50％?！静≡瓕W(xué)】肺炎球菌為革蘭陽性球菌，常成對或成鏈排列，菌體外有莢膜，莢膜多糖具有特異抗原性和致病力，根據(jù)其抗原性不同，可分為90個血清型。成人致病菌多屬1～9及12型，以第3型毒力最強?！九R床表現(xiàn)】多數(shù)起病急驟，常有受涼、淋雨、勞累、病毒感染等誘因，大約1／3患者在病前有上呼吸道感染史。病程7～10天。1．癥狀(1)寒戰(zhàn)、高熱典型病例為突然寒戰(zhàn)起病，繼之高熱，體溫可高達39℃～40℃，呈稽留熱型，常伴有頭痛、全身肌肉酸痛、食量減少。抗生素使用后熱型可不典型，年老體弱者可僅有低熱或不發(fā)熱。(2)咳嗽、咳痰初期為刺激性干咳，繼而咳出白色黏液痰或帶血絲痰，經(jīng)1～2天后，可咳出黏液血性痰或鐵銹色痰，也可呈膿性痰，進入消散期痰量增多，痰黃而稀薄。(3)胸痛患側(cè)多有劇烈胸痛，常呈針刺樣，隨咳嗽或深呼吸而加劇，可放射至肩或腹部。如為下葉肺炎可刺激膈胸膜引起劇烈腹痛，易被誤診為急腹癥。(4)呼吸困難由于肺實變通氣不足、胸痛以及毒血癥而引起呼吸困難，呼吸快而淺。病情嚴(yán)重時影響氣體交換，使動脈血氧飽和度下降而出現(xiàn)紫紺。(5)其他癥狀少數(shù)有惡心、嘔吐、腹脹或腹瀉等胃腸道癥狀。嚴(yán)重感染者可出現(xiàn)神志模糊、煩躁、嗜睡、譫妄、昏迷等。2．體征呈急性熱病容，呼吸淺速，面頰緋紅，皮膚灼熱，部分有鼻翼扇動，口唇單純皰疹。早期肺部體征無明顯異常，或僅有少量濕啰音，呼吸音減低及出現(xiàn)胸膜摩擦音等。典型的肺實變體征有患側(cè)呼吸運動減弱、觸覺語顫增強、叩診呈濁音、聽診呼吸音減低或消失，并可出現(xiàn)支氣管呼吸音。消散期可聞及濕性啰音。重癥患者有腸充氣，上腹部壓痛多與炎癥累及膈胸膜有關(guān)。少數(shù)重癥患者可出現(xiàn)休克，可在24小時內(nèi)血壓驟降，多見于老年患者；可伴有敗血癥，出現(xiàn)皮膚、黏膜出血點，鞏膜黃染；如累及腦膜時，可有頸抵抗及出現(xiàn)病理性反射。心率增快，肺底出現(xiàn)濕啰音，提示心功能不全。本病自然病程1～2周。發(fā)病5～10天后，體溫可自行驟降或逐漸減退。使用有效的抗菌藥物后可使體溫在1～3天內(nèi)恢復(fù)正常，一般情況改善，癥狀減輕，肺實變體征消失。但局部的濕啰音及x線的肺部改變可持續(xù)1周以上。3．并發(fā)癥(1)感染性休克常由于發(fā)生嚴(yán)重敗血癥或毒血癥而引起，多見于老年人，亦可見于青壯年。發(fā)病急驟伴高熱，但亦有體溫不升者，血壓下降甚至測不到，脈搏細數(shù)或不可觸及，呼吸急促，口唇及肢體紫紺，皮膚濕冷，四肢厥冷，多汗，表情淡漠或煩躁不安，甚至昏迷、少尿或無尿。胸部體征可不明顯，或呈典型肺實變的表現(xiàn)，心音減弱，心率快。白細孢明顯升高，中性粒細胞可達90％以上，甚至呈類白血病反應(yīng)，細胞內(nèi)有中毒顆粒。常有水、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒。易并發(fā)心功能不全、急性腎衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血等癥，預(yù)后危重。(2)胸膜炎及膿胸(3)心肌炎(4)肺外并發(fā)癥常因菌血癥引起，如心瓣膜炎、關(guān)節(jié)炎、腦膜炎等。【實驗室及其他檢查】1．血常規(guī)血白細胞計數(shù)(10～20)×10／l，中性粒細胞多在80％以上，并有核左移，或細胞內(nèi)可見中毒顆粒。年老體弱、酗酒、免疫功能低下者白細胞計數(shù)可不增高，但中性粒細胞的百分比仍高。2．病原學(xué)檢查痰直接涂片作革蘭染色及莢膜染色鏡檢，如發(fā)現(xiàn)典型的革蘭染色陽性、帶莢膜的雙球菌，即可初步做出病原學(xué)診斷。痰培養(yǎng)24～48小時可以確定病原體。3．x線檢查早期僅見肺紋理增粗、增深。肺實變期呈大葉、肺段分布的密度均勻陰影，并在實變陰影中可見支氣管氣道征，肋膈角可有少量胸腔積液征。消散期顯示實變陰影密度逐漸減低，變?yōu)樯⒃诘?、大小不等的片狀陰影，多?shù)病例起病3～4周后才能完全消散，老年患者病灶消散較慢，亦可能為機化性肺炎?！驹\斷與鑒別診斷】1．診斷根據(jù)典型癥狀與體征，結(jié)合胸部x線檢查，可做出初步診斷。對于臨床表現(xiàn)不典型者，需認真加以鑒別。確診有賴于病原菌檢測。2．鑒別診斷(1)肺結(jié)核浸潤性肺結(jié)核。(2)其他病原體引起的肺炎如金黃色葡萄球菌肺炎、克雷白桿菌肺炎、其他革蘭陰性桿菌肺炎及病毒、支原體等引起的肺炎，通過臨床觀察和細菌學(xué)檢查，鑒別診斷一般不難。(3)肺癌(4)急性肺膿腫【治療】1．一般治療臥床休息，體溫低時注意保暖，多飲水，給予易消化食物。高熱、食欲不振者應(yīng)靜脈補液，注意補充足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生素。密切觀察呼吸、脈搏、血壓等變化，防止休克發(fā)生。2．對癥治療高熱者可采用物理降溫，不用阿司匹林或其他解熱藥，以免過度出汗及干擾真實熱型。如有氣急發(fā)紺者應(yīng)吸氧?？人?、咳痰不易者可給予溴己新8～16mg，每天3次。劇烈胸痛者，可熱敷或酌用小量鎮(zhèn)痛藥，如可待因15mg。如有腹脹、鼓腸可用腹部熱敷及肛管排氣。如有麻痹性腸梗阻，應(yīng)暫時禁食、禁飲、腸胃減壓。煩躁不安、譫妄者酌用地西泮(安定)5mg或水合氯醛1～1．5g，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥。3．抗菌藥物治療一經(jīng)診斷即應(yīng)予抗生素治療，不必等待細菌培養(yǎng)結(jié)果。治療肺炎時，肺炎球菌肺炎首選青霉素g，用藥途徑及劑量視病情輕重及有無并發(fā)癥而定。輕者用青霉素240萬u／d，分3次肌肉注射；病情稍重者，宜用青霉素g240萬～480萬u／d，靜脈滴注，每6～8小時1次；重癥及并發(fā)腦膜炎者，每日劑量可增至1000萬～3000萬u，分4次靜脈滴注。滴注時每次量盡可能在1小時內(nèi)滴完，以維持有效血濃度。對青霉素過敏者，輕者可用紅霉素，每天2g，分4次口服，或每天1．5g靜脈滴注；亦可用林可霉素每天2g口服、肌肉注射或靜脈滴注。重癥患者亦可酌情選用頭孢菌素類，如頭孢噻吩鈉、頭孢唑啉鈉等。氟喹諾酮類藥物口服或靜脈滴注，亦可用于對青霉素過敏或耐青霉素菌株感染者。抗菌藥物療程通常為5～7天，或在退熱后3天停藥或由靜脈用藥改為口服，維持數(shù)天。4．感染性休克的治療(1)一般處理平臥位，體溫低時注意保暖，高熱者予以物理降溫，吸氧。保持呼吸道通暢，密切觀察血壓、脈搏、呼吸及尿量。(2)補充血容量補充血容量是搶救感染性休克的重要措施。只有當(dāng)血容量得到適當(dāng)補充后，血管活性藥物的作用才能有效地發(fā)揮。補液量和速度視病情而定。一般先給右旋糖酐40、復(fù)方氯化鈉溶液等，以維持有效血容量，減低血液黏滯度，防止彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生。血壓、尿量、尿比重、血細胞比容及患者的全身情況，可作為調(diào)整輸液的指標(biāo)，并應(yīng)監(jiān)測中心靜脈壓。(3)糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂輸液不宜過快，以免發(fā)生心力衰竭與肺水腫。隨時監(jiān)測和糾正鉀、鈉及氯紊亂以及酸、堿中毒。應(yīng)注意感染性休克時主要是糾正代謝性酸中毒，可酌情用5％碳酸氫鈉100～250ml靜脈滴注，或根據(jù)檢查結(jié)果補充。在糾正酸中毒后，血壓常可回升。(4)糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用對病情危重、全身毒血癥癥狀明顯的患者，可短期(3～5天)靜脈滴注氫化可的松100～300mg或地塞米松5～20mg。(5)血管活性藥物的應(yīng)用一般不作首選藥物，多在經(jīng)上述處理后血壓仍不回升時使用。緊急情況下亦可在輸液的同時使用，以保證重要器官的血液供應(yīng)。異丙腎上腺素0．1～0．2mg／100ml液體，或多巴胺20mg／200ml液體，靜脈滴注。亦可根據(jù)病情將多巴胺與間羥胺(阿拉明)聯(lián)合靜脈滴注。同時密切觀察血壓，調(diào)整藥物濃度。(6)控制感染診斷明確者，可加大青霉素劑量，每天400萬～1000萬u靜脈滴注，或用第二、三代頭孢菌素。對病因不明的嚴(yán)重感染，可合用頭孢他啶或頭孢哌酮鈉及氨基糖苷類抗生素，以兼顧革蘭陽性及陰性細菌，再根據(jù)血培養(yǎng)藥物敏感試驗選用有效抗生素。(7)防治心腎功能不全有心功能不全者，應(yīng)減慢輸液速度，控制入液量，酌用毒毛花苷k或毛花苷c靜脈注射。若血容量已補足而24小時尿量小于400ml、比重小于1．018時，應(yīng)考慮合并有急性腎衰竭，應(yīng)緊急處理。10.正確答案:辨病辨證依據(jù)：患者急性起病，以目黃為主癥，故診斷為黃疸。本病因濕熱內(nèi)阻所致，濕熱交蒸于肝膽，肝失疏泄，膽液不循常道，浸淫肌膚，致身目俱黃；濕重于熱，濕為陰邪，故其黃色不太鮮明；頭身困重為濕邪內(nèi)阻，清陽不得外發(fā)之故；胸脘痞滿、食欲減退、惡心嘔吐,腹脹便溏乃濕困脾胃，濁邪不化所致。舌苔厚膩微黃、脈象弦滑為濕重?zé)彷p之征。辨證屬于陽黃，濕重于熱證。西醫(yī)診斷依據(jù)：①患病初期有惡寒發(fā)熱、食欲不振、惡心嘔吐、腹脹腸鳴、四肢無力等前期表現(xiàn)；②體查發(fā)現(xiàn)鞏膜黃染，肝區(qū)叩擊痛；③血清總膽紅素、谷草轉(zhuǎn)氨酶增高等。入院診斷：中醫(yī)診斷：黃疸(陽黃，濕重于熱證)。西醫(yī)診斷：急性病毒性肝炎。治法：利濕化濁運脾，佐以清熱。方藥：茵陳五苓散合甘露消毒丹加減。茵陳30G豬苓10G茯苓15G澤瀉15G白術(shù)10G滑石30G(布包)木通10G黃芩10G連翹10G石菖蒲10G白蔻仁10G藿香10G薄荷6G川貝母10G射干10G水煎，每日1劑，分2次服。11.正確答案:痔是直腸末端黏膜下和肛管皮下的靜脈叢發(fā)生擴大曲張所形成的柔軟靜脈團，或因肛管皮下血栓形成及其因炎癥刺激所增生的結(jié)締組織而成，俗稱痔瘡。本病好發(fā)于20歲以上的成年人，兒童很少發(fā)生。根據(jù)發(fā)病部位的不同，分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。Ⅰ內(nèi)痔內(nèi)痔是指肛門齒線以上直腸末端黏膜下的痔內(nèi)靜脈叢擴大曲張和充血所形成的柔軟靜脈團，是肛門直腸病中最常見的疾病。好發(fā)于截石位的3、7、11點處，又稱為母痔區(qū)，其余部位發(fā)生的內(nèi)痔，均稱為子痔。其特點是便血，痔核脫出，肛門不適感?！静∫虿C】內(nèi)痔的發(fā)生，主要是由于先天性靜脈壁薄弱，兼因飲食不節(jié)、過食辛辣醇酒厚味，燥熱內(nèi)生，下迫大腸，以及久坐久蹲、負重遠行、便秘努責(zé)、婦女生育過多、腹腔癥瘕，致血行不暢，血液瘀積，熱與血相搏，氣血縱橫，筋脈交錯，結(jié)滯不散而成?！驹\斷要點】1．便血是內(nèi)痔最常見的早期癥狀。初起多為無痛性便血，血色鮮紅，不與糞便相混?？杀憩F(xiàn)為手紙帶血、滴血、噴射狀出血，便后出血停止。出血呈間歇性，飲酒、疲勞、過食辛辣食物、便秘等誘因常使癥狀加重。出血嚴(yán)重者可出現(xiàn)繼發(fā)性貧血。2．脫出隨著痔核增大，排便時可脫出肛門外。若不及時回納，可致內(nèi)痔嵌頓。3．肛周潮濕、瘙癢痔核反復(fù)脫出，肛門括約肌松弛，常有分泌物溢于肛門外，故感肛門潮濕；分泌物長期刺激肛周皮膚，易發(fā)濕疹，瘙癢不適。4．疼痛脫出的內(nèi)痔發(fā)生嵌頓，引起水腫、血栓形成，糜爛壞死，可有劇烈疼痛。5．便秘患者常因出血而入為地控制排便，造成習(xí)慣性便秘，干燥糞便又極易擦傷痔核表面黏膜而出血，形成惡性循環(huán)。6．指診檢查可觸及柔軟、表面光滑、無壓痛的黏膜隆起，肛門鏡下可見齒線上黏膜隆起，呈暗紫色或深紅色。內(nèi)痔的分度：Ⅰ度：便時帶血，滴血或噴射狀出血，便后出血可自行停止，無痔脫出。Ⅱ度：常有便血，排便時有時脫出，便后可自行還納。Ⅲ度：偶有便血，排便或久站、咳嗽、勞累、負重時痔脫出，需要用手還納。Ⅳ度：偶有便血，痔脫出不能還納，多伴有感染、水腫、糜爛和壞死，疼痛劇烈?！绢愖C鑒別】1．直腸息肉多見于兒童，脫出息肉一般為單個，頭圓而有長蒂，表面光滑，質(zhì)較痔核稍硬，活動度大，容易出血，但多無射血、滴血現(xiàn)象。2．肛乳頭肥大呈錐形或鼓槌狀，灰白色，表面為上皮，一般無便血，常有疼痛或肛門墜脹，過度肥大者便后可脫出肛門外。3．脫肛直腸黏膜或直腸環(huán)狀脫出，有螺旋狀皺折，表面光滑，無靜脈曲張，一般不出血，脫出后有黏液分泌。4．直腸癌多見于中老年人，糞便中混有膿血、黏液、腐臭的分泌物，便意頻數(shù)，里急后重，晚期大便變細。指檢常可觸及菜花狀腫物或凹凸不平的潰瘍，質(zhì)地堅硬，不能推動，觸之易出血。5．下消化道出血潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、大腸血管瘤、憩室病、家族性息肉病等常有不同程度的便血，需做乙狀結(jié)腸鏡、纖維結(jié)腸鏡檢查或X線鋇劑灌腸造影等檢查才能鑒別。6．肛裂便鮮血，量較少，肛門疼痛劇烈，呈周期性，多伴有便秘，局部檢查可見6點或12點處肛管有梭形裂口。【辨證論治】(一)內(nèi)治適用于Ⅰ、Ⅱ期內(nèi)痔，或內(nèi)痔嵌頓有繼發(fā)感染，或年老體弱，或內(nèi)痔兼有其他嚴(yán)重慢性疾病，不宜手術(shù)治療者。1．風(fēng)熱腸燥證主癥：大便帶血、滴血或噴射狀出血，血色鮮紅，大便秘結(jié)或有肛門瘙癢，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)。病機概要：風(fēng)者善行而數(shù)變，而且多夾熱，熱傷腸絡(luò)，血不循經(jīng)，下溢則便血。因風(fēng)而引起的便血，其色鮮紅，出血急暴，呈噴射狀，多見于內(nèi)痔實證。治法：清熱涼血祛風(fēng)。代表方劑：涼血地黃湯加減。常用藥物：生地、當(dāng)歸、地榆、槐角、黃連、天花粉、生甘草、升麻、赤芍、枳殼、黃芩、荊芥等。2．濕熱下注證主癥：便血色鮮紅，量較多，肛內(nèi)腫物外脫，可自行回納，肛門灼熱，重墜不適，苔黃膩，脈弦數(shù)。病機概要：飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾失運化，濕自內(nèi)生，濕與熱結(jié)，致肛門部氣血縱橫，筋脈交錯，熱迫血絡(luò)而發(fā)內(nèi)痔出血。治法：清熱利濕止血。代表方劑：臟連丸加減。常用藥物：黃連、槐角、豬大腸、地榆炭、仙鶴草等。3．氣滯血瘀證主癥：肛內(nèi)腫物脫出，甚或嵌頓，肛管緊縮，墜脹疼痛，甚則內(nèi)有血栓形成，肛緣水腫，觸痛明顯，舌質(zhì)紅，苔白，脈弦細澀。病機概要：風(fēng)濕燥熱下注蘊結(jié)大腸，氣血瘀滯不通。治法：清熱利濕，行氣活血。代表方劑：止痛如神湯加減。常用藥物：當(dāng)歸、黃柏、桃仁、檳榔、蒼術(shù)、秦艽、防風(fēng)、澤瀉、大黃等。4．脾虛氣陷證主癥：肛門松弛，內(nèi)痔脫出不能自行回納，需用手還納，便血色鮮或淡。病機概要：脾虛失攝，中氣下陷，則見內(nèi)痔脫出不納，兼見便血色鮮或淡。治法：補中益氣，升陽舉陷。代表方劑：補中益氣湯加減。常用藥物：黃芪、白術(shù)、陳皮、升麻、柴胡、黨參、甘草、當(dāng)歸等。(二)外治適用于各期內(nèi)痔及內(nèi)痔嵌頓腫痛等。1．熏洗法以藥物加水煮沸，先熏后洗，或用毛巾蘸藥液做濕熱敷，具有活血止痛、收斂消腫等作用，常用五倍子湯、苦參湯等。2．外敷法將藥物敷于患處，具有消腫止痛、收斂止血、祛腐生肌等作用。應(yīng)根據(jù)不同癥狀選用油膏、散劑，如消痔膏、五倍子散等。3．塞藥法將藥物制成栓劑，塞入肛內(nèi)，具有消腫、止痛、止血等作用，如痔瘡栓。4．枯痔法即以藥物如枯痔散、灰皂散敷于Ⅱ、Ⅲ期能脫出肛外的內(nèi)痔痔核的表面，具有強腐蝕作用，能使痔核干枯壞死，達到痔核脫落痊愈的目的。此法目前已少采用。(三)其他療法1．插藥療法(枯痔釘療法)適應(yīng)證：各期內(nèi)痔及混合痔的內(nèi)痔部分。禁忌證：各種急性疾病，嚴(yán)重的慢性疾病，肛門直腸急性炎癥，腹瀉，惡性腫瘤，有出血傾向者。操作方法：術(shù)前囑患者排空大便或灌腸1次。然后取側(cè)臥位或截石位，充分暴露肛門，術(shù)者左手中、食兩指在患者肛緣處按壓向外牽拉，使內(nèi)痔暴露固定于肛外，做痔表面消毒。右手拇、食指捏住枯痔釘?shù)奈捕?，距齒線上0．3～0．5Cm處，沿腸壁縱軸成25°～35°方向旋轉(zhuǎn)插入痔核中心，深約1Cm，以不插入肌層為度。插釘多少視痔核大小而定，一般每痔1次插4～6根，間距0．3～0．5Cm。剪去多余的藥釘，但應(yīng)使釘外露1mm，才能保持固定和防止插口出血。藥釘插畢后，即將痔核推回肛門內(nèi)，同時塞入黃連膏，約7天左右痔核萎縮脫落。注意事項：①插釘不要重疊，深淺要適當(dāng)，過深可引起括約肌壞死、感染、疼痛，太淺則藥釘易脫落引起插口出血。②先插小的痔核，后插大的痔核。若有出血者，可先在出血點插釘一根即可止血。③一次插釘數(shù)量不超過20根。2．注射療法適應(yīng)證：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔，內(nèi)痔兼有貧血者，混合痔的內(nèi)痔部分。禁忌證：外痔、內(nèi)痔伴肛門周圍急、慢性炎癥或腹瀉；內(nèi)痔伴有嚴(yán)重肺結(jié)核或高血壓、肝腎疾病或血液病患者；因腹腔腫瘤引起的內(nèi)痔和臨產(chǎn)期孕婦。常用藥物：5％～10％石炭酸甘油、5％魚肝油酸鈉、4％～6％明礬液、消痔靈(硬化萎縮劑)、枯痔液、新六號枯痔注射液(壞死枯脫劑)等。操作方法：以消痔靈注射法為例。局部麻醉消毒后，在肛門鏡下或?qū)⒅毯吮┞队诟赝猓瑱z查內(nèi)痔的部位、數(shù)目，并做直腸指檢，確定母痔區(qū)有無動脈搏動。黏膜消毒后用不同濃度的消痔靈液分四步注射：第一步為痔核上方的痔上動脈區(qū)注射，用1：1濃度(即消痔靈液用1％普魯卡因稀釋1倍)注射1～2ml。第二步為痔黏膜下層注射，用1：1濃度在痔核中部進針，刺入黏膜下層后行扇形注射，使藥液盡量充滿黏膜下層血管叢中。注入藥量多少的標(biāo)志以痔核彌漫腫脹為度，一般為3～5ml。第三步為痔核黏膜固有層注射，當(dāng)?shù)诙阶⑸渫戤吅?，緩慢退針，多?shù)病例有落空感，可作為針尖退到黏膜肌板上的標(biāo)志，注藥后黏膜呈水泡狀，一般注射1～2ml。第四步為洞狀靜脈區(qū)注射，用1：1濃度在齒線上0．1Cm處進針，刺入痔體的斜上方0．5～1Cm行扇形注射，一般注藥1～3ml，一次注射總量15～30ml。注射完畢，肛內(nèi)放入凡士林紗條，外蓋紗布，膠布固定。本療法是目前治療內(nèi)痔的較好的注射方法。注意事項：注射時必須注意嚴(yán)格消毒，每次注射都須消毒。必須用5號針頭進行注射，否則針孔過大，進針處容易出血。進針后應(yīng)先作回血試驗，注射藥液宜緩慢進行。進針的針頭勿向各方亂刺，以免過多地損傷痔內(nèi)血管，引起出血，致使