2023年臨床“三基”-醫(yī)學臨床三基(外科)考試參考題庫含答案（圖片大小可自由調(diào)整）題型一二三四五六七總分得分第1卷一.參考題庫(共30題)1.普通處方的一般項目包括哪些內(nèi)容？2.點刺試驗的方法及注意事項是什么？3.肝穿刺活體組織檢查術(shù)4.膿腫切開引流術(shù)5.骨折夾板固定的注意事項有哪些？6.輸尿管鏡檢查具有哪些診斷價值？7.腹膜腔穿刺術(shù)8.問診進度9.重要性和基本要求10.在真菌直接涂片時，使用10%的氫氧化鉀溶液有何意義？11.簡述胃腸道瘺手術(shù)治療的時機。12.試闡述心臟外科術(shù)中、術(shù)后安裝臨時性心臟起搏器的適應證。13.全身體檢的順序14.腰椎穿刺術(shù)15.常規(guī)機械通氣中呼吸機的使用16.簡述燒傷暴露療法的禁忌證。17.簡述使用外科引流的原則。治療胃腸道瘺時要注意哪三個原則？18.為減少輸尿管鏡檢查對尿路黏膜的損傷可采取哪些措施？19.試比較燒傷包扎和暴露療法適合的機體部位。20.簡述燒傷暴露療法的缺點。21.髖關節(jié)穿刺術(shù)進針點如何選擇？22.簡述燒傷暴露療法的優(yōu)點。23.試闡述疥螨檢查時標本采集的方法？24.全身體檢項目及順序（以臥位為例）25.試闡述腦室外引流術(shù)后的并發(fā)癥。26.病歷首頁的書寫27.胸部28.膝關節(jié)腔穿刺術(shù)29.特殊檢查申請單的書寫30.濕敷是一種很好的應用于急性期有大量滲液的情況，應用中的注意事項是什么？第1卷參考答案一.參考題庫1.正確答案:普通處方的一般項目包括姓名、性別、年齡、處方日期；特別處方有加印項目的，則應一并填寫完全。2.正確答案:答：(1)點刺試驗方法：一般選擇前臂屈側(cè)皮膚為受試部位，局部清潔消毒后并等待2分鐘使皮膚血流恢復正常，按說明書滴試液及點刺，5-10分鐘后拭去試液，20～30分鐘讀試驗結(jié)果。(2)點刺試驗注意事項：①宜在基本無臨床表現(xiàn)時進行；②應設生理鹽水為陰性對照，組胺為陽性對照；③結(jié)果為陰性時應繼續(xù)觀察3～4天，如有必要3～4周重復試驗；④有過敏性休克者應禁止行點刺試驗；⑤應備用腎上腺注射液，以搶救可能發(fā)生的過敏性休克；⑥受試前兩天應停用抗組胺藥物；⑦妊娠期應盡量避免該項檢查。3.正確答案:（一）適應證①原因不明的肝脾大或肝功能異常；②原因不明的黃疸且已排除肝外膽道梗阻者；③慢性肝炎隨訪病情或判斷療效；④疑有彌漫性肝病或全身系統(tǒng)疾病或肝外疾病累及肝。（二）禁忌證①重度黃疸，大量腹水或有凝血功能障礙者；②充血性肝大；③一般情況較差，或右側(cè)胸腔及膈下有急性炎癥。（三）用品Menghini穿刺針，針上另套有一可用以控制穿刺深度的套管。10%福爾馬林液約5ml，或根據(jù)特種檢查要求另備固定液。（四）方法1．術(shù)前測定出血、凝血時間、凝血酶原時間。有異常者應肌注維生素K4mg/d，共3d，或至上述指標接近正常時方可進行穿刺。2．通過超聲檢查，確定穿刺點、穿刺方向和深度，一般選在腋前線或腋中線第8～9肋間，術(shù)前需禁食6h以上。3．患者取仰臥位或稍向左臥，穿刺點局部常規(guī)消毒、鋪巾，用1%利多卡因行浸潤麻醉至肝包膜。將穿刺點皮膚切開，然后將穿刺針沿麻醉方向推進至肝包膜，將注射器抽成負壓，囑患者呼氣后屏氣，迅速將針刺入肝內(nèi)并迅速拔出，進針深度一般為2～2.5cm。將標本放入固定液后送檢。4．穿刺部位蓋無菌紗布，扎以腹帶，患者絕對臥床24h。（五）注意事項1．術(shù)前須備血。2．必須預先訓練患者屏息動作，以配合操作。穿刺針進入肝后絕對不得攪動。3．穿刺后初24h內(nèi)，每30min測脈搏、血壓1次，如無變化，改為每小時1次，共6次。如有出血征象，應考慮輸血，必要時請外科會診。（六）質(zhì)量要求1．熟悉適應證。2．穿刺前定位正確。3．消毒、鋪洞巾、局部麻醉、無菌操作正確、規(guī)范。4．活檢操作方法正確。5．熟悉注意事項。4.正確答案:（一）適應證1．表淺部膿腫，按及有波動感者。2．深部膿腫診斷性穿刺有膿液抽出者。3．特殊部位感染，雖無膿液排出，但局部張力高者。（二）術(shù)前準備1．清洗局部皮膚、備皮。2．局部浸潤麻醉，注藥時應從膿腫周圍向中心注射，但不能注入膿腔。（三）體位依據(jù)不同部位膿腫選取不同的體位。（四）手術(shù)方法1．碘酒、乙醇消毒局部皮膚，鋪無菌巾。2．切口應選擇在膿腫隆起、波動明顯和位置較低的部位，以利引流。切口的方向在淺部膿腫應與皮紋平行；深部膿腫應沿淺層肌肉纖維走行方向；關節(jié)處膿腫應橫行切開。3．淺部膿腫，切開皮膚后膿液即可流出，根據(jù)膿腔的大小，再向兩端延長切口，直達膿腔邊緣。深部膿腫先用一粗針頭穿刺定位后，將針頭留原處，作為引導，然后切開皮膚、皮下組織，用止血鉗鈍性分離肌層，直達膿腔，并將其擴張。以手指深入膿腔，分開膿腔的纖維分隔，使引流通暢。4．膿液及壞死組織排除后，膿腔內(nèi)可放凡士林紗布。若傷面有滲血時，應用凡士林紗布稍加壓填塞以止血，外用敷料包扎。（五）術(shù)后處理1．根據(jù)膿液滲出的多少及時更換敷料，引流填塞物不宜過緊，以免影響引流。傷口保持口大底小以保證引流通暢并使傷口從基底部逐漸愈合。如膿腫切開后癥狀不緩解，或體溫再度上升，應考慮引流不暢或有新膿腫形成的可能，要仔細檢查并及時給予恰當處理。2．膿腫切開引流后創(chuàng)面經(jīng)久不愈合時，應考慮下列情況：①異物或壞死組織存留；②膿腔壁硬死，死腔過大；③換藥技術(shù)不當；④全身情況不良；⑤特異性感染如結(jié)核性膿腫等。（六）質(zhì)量要求1．熟悉適應證。2．術(shù)前準備正確。3．消毒、鋪巾、切開操作正確、規(guī)范。4．術(shù)后處理正確。5.正確答案:答：(1)抬高患肢，以利腫脹消退。(2)密切觀察患肢血液循環(huán)。(3)及時檢查夾板下的壓墊和骨性突起，防止壓迫性潰瘍發(fā)生。(4)經(jīng)常調(diào)整扎帶及夾板的松緊度。(5)定期拍攝X線片，了解骨折移位情況。(6)指導患者進行功能鍛煉。6.正確答案:答：輸尿管鏡檢查術(shù)的診斷價值包括：影像學檢查發(fā)現(xiàn)上尿路病變(如分泌性尿路造影或逆行尿路造影發(fā)現(xiàn)上尿路充盈缺損、梗阻、狹窄等情況)而不能確定診斷者，膀胱尿道鏡檢查發(fā)現(xiàn)輸尿管口噴血，需要明確性質(zhì)者；其他檢查無法明確的上尿路梗阻及狹窄者。7.正確答案:（一）準備工作1．用物準備治療盤、腹腔穿刺包、腹帶、安全針、塑料圍裙及中單、水桶、手套、無菌試管4～6只（留送常規(guī)、生化、細菌、酶學、病理細胞學檢查標本等，必要時加抗凝藥），如需要腹膜腔內(nèi)注射藥物，應備好所需藥品，備好急救藥品等。2．患者準備囑患者先排空尿液，以免刺傷膀胱?；颊唧w位：扶患者坐在靠背椅上，或取平臥位或斜坡臥位。腹水少量者，則采取側(cè)臥位。背部鋪好腹帶，腹下部系塑料圍裙及中單。3．醫(yī)師準備熟記操作方法，戴好口罩及帽子。（二）操作方法1．穿刺部位(1)臍與髂前上棘連線中、外1／3交點（常為左側(cè)），此處不易損傷腹壁動脈。(2)臍與恥骨聯(lián)合連線中點上方1．0cm、偏左或偏右1.5cm處（避開腹白線），此處無重要器官且易愈合。(3)側(cè)臥位，在臍水平線與腋前線或腋中線延長線交界處，此處常用于診斷性穿刺。(4)包裹性分隔積液，須在B超指導下定位穿刺。2．常規(guī)消毒皮膚戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。3．用局麻藥由皮膚至腹膜壁層做局部麻醉4．穿刺術(shù)者左手固定穿刺部位皮膚，右手持針經(jīng)麻醉后穿刺點垂直刺入腹壁，待抵抗感突然消失后，表示針尖已進入腹膜腔，可以抽取少許腹水于無菌管中以便送檢。然后可接乳膠管于針拴，放腹水于容器中。放液不宜過快過多，放液中助手應逐漸收緊腹帶，不可突然放松，并同時密切觀察患者面色、脈搏、呼吸、血壓等。如出現(xiàn)暈厥、休克應立即停止放液，使其平臥，給予輸液、擴容等緊急處理。5．術(shù)后處理拔出穿刺針。用紗布揉壓針孔，以閉合穿刺針眼防止腹水外滲，局部涂以碘酒、蓋無菌紗布并以膠布固定。如大量放液后需加用腹帶。如針孔有腹水滲出，可涂以火棉膠封閉。（三）注意事項1．過多放液可能引起暈厥或休克、水與電解質(zhì)紊亂、血漿蛋白丟失等，故除特殊情況外，一般不予放液。肝硬化患者一次放液不宜超過3000ml，但在維持大量輸入清蛋白的基礎上也可大量放液。2．若放出液體為血性者，取得標本后，應停止抽吸或放液。3．放腹水時若流出不暢，可稍移動穿刺針或稍變換體位。4．腹腔穿刺放液術(shù)后，患者應臥床休息至少12h。5．放液前后應測量腹圍、脈搏、血壓及復查腹部體征，以便觀察病情變化。（四）質(zhì)量要求1．術(shù)前囑患者排尿，患者體位正確。2．消毒、無菌操作正確、規(guī)范。3．穿刺部位選擇正確。4．局部麻醉及穿刺操作方法正確、規(guī)范。5．熟悉放腹水注意事項。8.正確答案:為了使問診進展順利，詢問者應注意聆聽，不要輕易打斷病人講話，讓他有足夠的時間回答問題，有時允許有必要的停頓（如在回顧思索時）。有意的沉默也許令人不安，但也可鼓勵病人提供其他有關信息，或者可使病人說出敏感的問題。沉默猶如一把利劍，其利弊全仗如何使用，如果你覺得可因此獲得更多的信息，那么這種停頓正好是一種有效的問診技巧。為了節(jié)約時間，可以提出現(xiàn)成的問題，如“你能告訴我通常你是怎樣度過一天的嗎？“好的詢問者不會急促地提出一連串的問題，使病人幾乎沒有時間去考慮答案。如果病人不停地談論許多與病史無關的問題，則可客氣地把病人引導到病史線索上來，如“你的那些問題，我理解，現(xiàn)在請談談你當時胸痛的情況吧？“9.正確答案:（一）重要性其重要性是：①正確診斷疾病和決定治療方案的重要依據(jù)，是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功；②醫(yī)院醫(yī)療管理信息和醫(yī)護工作質(zhì)量的客觀憑證，是衡量醫(yī)療水平的重要資料；③進行臨床科研和臨床醫(yī)學教育的重要資料；④病人的健康檔案，也是預防保健事業(yè)的原始資料；⑤處理醫(yī)療糾紛、鑒定傷殘等級的重要法律依據(jù)。（二）基本要求和注意事項1．必須具備三性(1)真實性：如實反映病情。以極端負責的精神和實事求是的科學態(tài)度，嚴肅認真地書寫病歷。(2)系統(tǒng)性：主要癥狀按正規(guī)要求收集，并注意描述有意義的陰性病史及體征。(3)完整性：各項資料均按序收集。2．必須及時完成各項病歷書寫。3．符合統(tǒng)一規(guī)格。4．疾病診斷和手術(shù)名稱及編號依人民衛(wèi)生出版社出版的《國際疾病分類》為準，所用譯名暫以《英漢醫(yī)學詞匯》為準，尚無妥善譯名者，可用原文或拉丁文。5．度量衡單位須用國家統(tǒng)一規(guī)定的公制名稱；簡化字按已公布《簡化字總表》使用；藥物名稱一律用中文，英文或拉丁文，不得用化學分子式表示。6．任何記錄均應注明年、月、日，必要時注明時刻，時間按24h順序計。7．醫(yī)師書寫各項病歷告一段落時，應簽署本人全名，上級醫(yī)師用紅筆審閱并簽名，修改6處以上者應重新抄寫，切忌剪貼或涂改。8．每張用紙均需填寫患者姓名、住院號、性別及用紙次序頁數(shù)。入院記錄、入院病歷及病程記錄分別編排頁碼。9．各種檢查單應排齊貼好。10.各項記錄內(nèi)容應充實完整，文詞簡潔確切，通順易懂，各種記錄除另有規(guī)定者外，一律用藍黑墨水筆書寫，要求字體端正清楚。10.正確答案:答：氫氧化鉀可消化蛋白質(zhì)殘余并使角化組織透明。11.正確答案:答：在瘺管形成3個月后，經(jīng)以上治療胃腸瘺仍未愈合者，術(shù)前應明確腸瘺遠端無梗阻，局部無腫瘤、結(jié)核病灶、異物的情況下，可行手術(shù)治療。12.正確答案:答：術(shù)中、術(shù)后放置臨時心臟起搏器的適應證：(1)術(shù)前有竇房結(jié)功能異常、房室傳導阻滯。(2)術(shù)前、術(shù)中有惡性室性心律失常，術(shù)后需要應用抗心律失常藥的患者。(3)術(shù)中分析有房室傳導阻滯，心率較慢者。(4)術(shù)中心律變化明顯的患者。(5)心功能嚴重受損的患者。(6)心臟重度增大的患者。(7)嬰幼兒心臟手術(shù)。(8)心律失常如房顫的外科治療。13.正確答案:對受檢者進行全身體檢時，為了減少來回翻動，應打破系統(tǒng)檢查的界限，按照大的部位，將各系統(tǒng)檢查結(jié)合起來進行。在臨床工作中，病人可先取臥位或坐位，但以臥位為多。在完成生命體征和發(fā)育、營養(yǎng)、意識狀態(tài)等一般檢查后，全身體檢的臨床實用順序為：頭部-頸部-前、側(cè)胸部（心肺）-后胸部（肺、脊柱、腎區(qū)）-腹部-上肢-下肢-外生殖器、肛門、直腸。按此順序，臥位病人只需坐位1次，坐位病人也只需臥位1次。以臥位為例：1．一般檢查（生命體征）仰臥位。觀察受檢者發(fā)育、營養(yǎng)、意識狀態(tài)、面容與表情、體位等。然后檢查體溫（腋測法），脈搏，觸診脈搏后繼續(xù)置手指于橈動脈處觀察呼吸，測血壓2次（取2次測定的較低值為血壓值），最后取出體溫計，記錄讀數(shù)。皮膚、淋巴結(jié)分別在以下各部分中檢查。2．頭、頸部仰臥位。檢查頸部時，充分暴露頸部至頸根。頭部檢查除頭顱、頭部器官（眼、耳、鼻、口）外，包括頭部皮膚、角膜反射檢查。頸部檢查除頸部外形、姿勢、頸部血管、甲狀腺、氣管外，包括頸部皮膚、頸強直、耳前、耳后、枕后、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上淋巴結(jié)檢查。3．前、側(cè)胸部仰臥位。充分暴露胸部。除胸壁、胸廓、乳房、肺、胸膜、心臟檢查外，包括前、側(cè)胸部皮膚、腋窩淋巴結(jié)檢查。4．后胸部坐位，雙手交叉抱肩或抱肘。充分暴露背部，從頸部至髖部。除肺和胸膜外，包括后胸部皮膚、脊柱（彎曲度、頸椎活動度、脊椎壓痛和叩擊痛）、肋脊點、肋腰點壓痛、腎區(qū)叩擊痛檢查。5．腹部仰臥位，雙下肢屈曲。充分暴露腹部，上至乳頭（女性蓋住乳房）下至恥骨聯(lián)合上緣。腹部檢查順序與其他系統(tǒng)略有不同，由于觸診可導致腸鳴音的改變，故按視、聽、叩、觸的順序進行。除腹部檢查內(nèi)容外，包括腹部皮膚、腹壁反射、腹股溝淋巴結(jié)檢查。6．上肢仰臥位。充分暴露上肢，從肩至指尖。除上肢形態(tài)、運動功能檢查外，包括上肢皮膚、滑車上淋巴結(jié)、上肢的生理反射、病理反射、血管檢查（主要檢查水沖脈、毛細血管搏動征、槍擊音）。7．下肢仰臥位。充分暴露雙下肢。除下肢形態(tài)、運動功能外，包括下肢皮膚、腘窩淋巴結(jié)、下肢生理反射、病理反射、凱爾尼格征、布魯津斯基征、拉賽格征檢查。8．外生殖器、肛門、直腸（僅必要時查）。9．腰椎活動度、步態(tài)受檢者取立位行腰椎活動度檢查，然后囑受檢者在室內(nèi)走動，觀察步態(tài)有無異常。以坐位為例：取坐位→一般檢查（生命體征）→上肢→頭頸部→后胸部→取臥位→前、側(cè)胸部→腹部→下肢→外生殖器、肛門、直腸→取立位→腰椎活動度、步態(tài)。14.正確答案:（一）準備工作1．用物準備清潔盤、腰椎穿刺包、無菌試管若干、乙醇燈、火柴，注射用藥（按需準備）。2．患者準備囑患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床邊垂直，頭前屈，雙手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手用一手幫助挽頭，另一手挽雙下肢腘窩處，并用力抱緊，使脊柱盡量后凸，增寬椎間隙，以利進針。3．醫(yī)師準備熟記操作方法，戴好口罩及帽子。（二）操作方法1．常選用兩髂后上棘連線與后正中線交會處（相當于第3～4腰椎棘突間隙）作為穿刺點，也可在上一或下一個腰椎棘突間隙進行。2．常規(guī)消毒皮膚，帶無菌手套，覆蓋消毒洞巾，局部麻醉，達椎間韌帶。3．穿刺：用左手拇指及示指固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針，從棘間隙與脊柱呈垂直方向，針頭斜面向上緩慢進針。成人進針深度4～6cm，兒童2～4cm。如觸及骨質(zhì)，將針頭后退少許，并稍偏向頭部方向推進。穿過黃韌帶及硬脊膜時有突然落空感，此時緩慢拔出針芯即有腦脊液流出。4．立即快速接上測壓管測壓?？梢娔X脊液在測壓管內(nèi)上升到一定水平后液面隨呼吸輕微波動，記錄此時的壓力值，即為初壓。正常腦脊液壓力為70～180mmHO或40～50滴／min。若作Queckenstedt試驗，了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞，在測初壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約10s，再壓另一側(cè)，最后同時按壓雙側(cè)頸靜脈。正常時壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力立即迅速升高1倍左右，解除壓迫后10～20s，迅速降至原來水平，稱梗阻試驗陰性，示蛛網(wǎng)膜下腔通暢。若壓迫頸靜脈后腦脊液壓力不升高，為梗阻試驗陽性，示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞。若壓迫后壓力緩慢上升，松開后又緩慢下降，示不完全阻塞。顱內(nèi)壓增高者禁做此試驗。5．移去測壓管，收集腦脊液2～5ml，送常規(guī)、生化、免疫學檢驗，必要時送細菌培養(yǎng)及細胞學檢查。6．收集腦脊液完畢，插入針芯后一起拔出穿刺針，針孔處消毒后，蓋上無菌紗布并用膠布固定。7．術(shù)后患者去枕平臥或俯臥4～6h，以免引起術(shù)后低顱壓頭痛。（三）注意事項1．懷疑有顱內(nèi)壓增高者除急性腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血外，宜在腰穿前做必要檢查，如顱腦CT、MRI。2．患者如不安、躁動和不能合作可在鎮(zhèn)靜藥或麻醉下進行穿刺。3．穿刺中應注意觀察患者神志、脈搏、呼吸、面色等，如有異常，應立即停止操作，予以處理。如有瞳孔散大、呼吸節(jié)律改變、意識不清等腦疝癥狀，立即停止放液，并做相應處理。4．無菌操作及消毒應嚴格，以免造成人為顱腔及脊髓腔內(nèi)感染。5．腰椎穿刺后，尤對顱內(nèi)壓增高者，術(shù)后12～24h，應注意其神志、脈搏、呼吸、血壓及瞳孔等變化。6．椎管內(nèi)注藥時先放液，再注藥，應注意藥物劑量及濃度，并不斷用腦脊液稀釋，等量交換，速度宜慢，以減少顱壓波動及藥物刺激。（四）質(zhì)量要求1．患者體位正確。2．穿刺部位選擇正確。3．消毒、鋪巾、無菌操作、局部麻醉操作正確、規(guī)范。4．穿刺操作正確、規(guī)范。5．術(shù)畢處理及指導患者術(shù)后體位正確。6．熟悉腰椎穿刺術(shù)注意事項。15.正確答案:（一）適應證1．嚴重通氣不足各種原因（腦炎、鎮(zhèn)靜藥過量、腦血管意外、腦外傷，神經(jīng)肌肉疾患：頸椎骨折并高位截癱、脊髓灰質(zhì)炎、吉蘭-巴雷綜合征、傳染性多發(fā)性神經(jīng)根炎、重癥肌無力等）引起的急、慢性呼吸衰竭。2．嚴重換氣功能障礙急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，內(nèi)科治療無效的急性肺水腫、嚴重的肺部感染。3．嚴重的呼吸功能消耗藥物治療無效的重及危重的支氣管哮喘、心胸外科手術(shù)等。4．生理學指標的顯著改變也常作為常規(guī)機械通氣的適應證但包括以上適應證在內(nèi)，均不是機械套用，應該根據(jù)臨床情況靈活掌握供參考（表17-1）。（二）禁忌證1．未經(jīng)引流排氣的張力性氣胸、縱隔氣腫、大量胸腔積液。2．巨大的肺大皰或肺囊腫。3．活動性大咯血（已有呼吸衰竭或窒息表現(xiàn)者除外）。4．低血壓（未經(jīng)治療之前）。5．食管-氣管瘺等。當必須維持呼吸以拯救生命時，禁忌證應是相對的。（三）準備工作1．檢查呼吸機管道間的銜接是否嚴密，各附件是否齊全，接頭是否緊密，送氣或呼氣管道是否通暢。2．檢查氧氣壓力是否達標（氧氣壓力大于10kg/cm[~2.gif]），有無漏氣，濕化瓶是否清潔，是否在濕化瓶中按量加入無菌蒸餾水（占總?cè)莘e的1/3～2/3），加溫濕化器工作是否正常。3．檢查電源及地線是否正常連接，開關打開后是否正常通電。（四）操作方法1．將減壓表與醫(yī)用氧氣瓶緊密連接，然后將呼吸機的氧氣輸入管道與減壓表連接，將減壓表調(diào)到需要的壓力刻度，通常為0.4～0.6kPa。如有中央管道供氧系統(tǒng)，可將呼吸機的氧氣輸入管直接插入，則無需調(diào)整壓力。2．連接好呼吸機的吸氣及呼氣管道回路、濕化瓶、“Y“形管及模擬肺。3．接通電源，依次打開空氣壓縮機、呼吸機及加溫濕化器開關。4．選擇通氣模式：根據(jù)病情需要，可選擇控制通氣、輔助通氣、間歇強制指令通氣+壓力支持通氣，確定是否加用呼氣末正壓等。(1)控制通氣：適用于重癥呼吸衰竭的搶救。通氣中，病人的呼吸頻率、通氣量、氣道壓力將完全由呼吸機自行控制。(2)輔助通氣：適用于輕癥或重癥病人的恢復期。在自發(fā)呼吸的基礎上，呼吸機補充自主呼吸通氣量的不足。(3)呼氣末正壓通氣：適用于急性呼吸窘迫綜合征及肺水腫等。呼吸機在吸氣時將氣體壓入肺泡腔，至呼氣終末時仍保持氣道及肺泡腔的壓力不低于預定正壓水平。當今呼吸機的模式已非傳統(tǒng)意義上的控制與輔助了，而是始終從患者的需求出發(fā)，將控制通氣與輔助通氣盡可能完美地結(jié)合起來。因此，模式的選擇也不可機械套用。5．呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)(1)通氣量：潮氣量(TidalVolume，TV)一般6～15ml/kg。(2)每分鐘通氣量(MinuteVentilation，MV)：6～10L／min或3.5～4.5(min·m[~2.gif])。(3)通氣頻率(frequency，f)：12～20/min。若需用SIMV，則按需調(diào)節(jié)SIMV次數(shù)。(4)吸／呼比(InspirationtimeorExpirationtimeratio，I／E)正常1：(1.5～2)；限制性通氣功能障礙1：1.5；阻塞性通氣功能障礙1:2；吸氣末暫停頓時間(PASUETIME)最長不超過呼吸周期的20%。(5)最大吸氣壓力(MaximalInspiratoryPressure，MIP)：正?；蚍尾∽冚p者：15～20cmHO；肺病變中度者：20～25cmHO；肺病變重度者：25～30cmHO;肺廣泛纖維化、肺水腫、ARDS:40～50cmHO。(6)呼氣末正壓(PositiveEnd-Expiratorypressure，PEEP):3～8cmHO，通常小于20cmHO。(7)吸入氣氧濃度(FractionalconcentrationofOininspiredgas，F(xiàn)iO)：慢性阻塞性肺部疾患：30%～35%（低濃度氧）；缺氧而二氧化碳潴留：40%～60%（中濃度氧）；一氧化碳中毒、心源性休克：>60%（高濃度氧）?；蚋鶕?jù)通氣后血氣分析進行調(diào)整，應盡量滿足PaO≥60mmHg，pH在7.35～7.45。原則上，應盡可能降低吸入氣氧濃度，但不低于30%。(8)吸氣流速及波形選擇：吸氣峰流速為40～80L/min，通?！?0L／min;波形有方形、減速、加速、正弦波等，正弦波形最為常用。(9)觸發(fā)靈敏度：一般預調(diào)一2cmHO，使用PEEP時，為PEEP下2cmHO。流量觸發(fā)時，設為5L／min。(10)吸入氣的溫濕度：有效耗水量一濕／霧化器內(nèi)的耗水量一沉積于管道的水量，成人有效耗水量大于10ml/h:氣管內(nèi)滴液量1.5～2．0ml／15min。濕化器溫度：32～34℃。(11)窒息通氣頻率：16～20／min。6．報警限的設置：包括工作壓力、每分鐘通氣量、氧濃度等。(1)每分鐘通氣量報警限：分別設置在設定每分通氣量或平均每分通氣量的20%～30%。(2)氣道壓力報警上限：為高于患者實際氣道峰值壓力10～15cmHzO，通常最高限不高于40cmHO。(3)吸入氣氧濃度上下限：為預置濃度10%～20%。(4)窒息報警(Apnea)：通常設為15～20s。如呼吸機15s未感應到呼吸動作時，除聲光報警外，還將按窒息通氣頻率強制通氣，這是一種對患者的保護設置。7．呼吸與患者氣道連接的方式的選擇：包括密封口罩、氣管插管、氣管套管3種方式。①面罩適用于神志清楚合作者短期或間斷應用，一般為1～2h;②氣管插管適用于半昏迷、昏迷的病人；③氣管切開適用于長期做機械通氣的病人。8．最后將“Y“形管與人工氣道緊密連接，呼吸機的機械通氣即開始，并立即聽診雙肺呼吸音是否對稱，呼吸音強弱是否適當，且密切觀察生命體征的變化。9．停機順序：關閉呼吸機→關閉壓縮機→關閉氧氣源→關閉并拔除電源插頭。（五）注意事項1．嚴密觀察患者胸廓活動度、有無人機對抗、生命體征、呼吸機及氣道的密閉性、患者原發(fā)病的處理情況等。2．加強氣道濕化及保持呼吸道的通暢，有分泌物時要及時吸出。3．檢查呼吸機的運轉(zhuǎn)情況，根據(jù)病情及時調(diào)整參數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)并糾正呼吸機的故障。（六）質(zhì)量要求1．能夠連接呼吸機的各個部件。2．注意保持氣道通暢，并注意呼吸機與氣道連接的密閉性。3．能夠根據(jù)患者病情需要選擇恰當?shù)暮粑鼨C參數(shù)及通氣模式。4．能夠根據(jù)病情需要選擇建立人工氣道的方式，并正確連接。16.正確答案:答：不能合作的小兒患者或躁動患者；肉芽創(chuàng)面；寒冷的急救現(xiàn)場；門診患者。17.正確答案:對于感染及膿腫的換藥，外科首先是要徹底引流。對于較大膿腔，使用引流管，負壓吸引。小的膿腫可以使用引流條。治療胃腸道瘺時要注意三個原則：第一是全身支持療法和瘺管局部處理并舉。第二是營養(yǎng)的補充應遵循“口服為主，腸飼其次，靜脈補充為輔”的原則。第三是瘺管的局部處理應遵循“早期吸引，中期堵塞，晚期修補”的原則。18.正確答案:答：為減少輸尿管鏡檢查對尿路黏膜的損傷，入鏡前，尿道內(nèi)應先留置14Fr導尿管一根，無菌液狀石蠟潤滑輸尿管鏡鏡鞘；進入輸尿管前，將3Fr輸尿管導管或?qū)Ыz置入輸尿管腔內(nèi)，在輸尿管導管或?qū)Ыz引導下，將輸尿管鏡置入輸尿管腔內(nèi)，并始終保持輸尿管腔位于視野正中。19.正確答案:答：燒傷包扎一般適宜于四肢和軀干，因為頭面、頸、臀、會陰不方便包扎，另外會陰部有排泄物會污染敷料，所以頭面、頸、臀、會陰適合暴露療法。20.正確答案:答：缺點是可能有外源性污染或擦傷；創(chuàng)面易干枯壞死，愈合質(zhì)量差；要求消毒隔離環(huán)境；寒冷季節(jié)需要保暖。21.正確答案:答：髖關節(jié)穿刺點：前側(cè)穿刺點位于腹股溝韌帶中點下方2cm左右，在股動脈搏動處外側(cè)1.5cm處垂直進針穿刺。外側(cè)穿刺點位于股骨大粗隆頂點前緣，與大腿呈45°向內(nèi)、后、上進針穿刺。22.正確答案:答：優(yōu)點是可以隨時觀察創(chuàng)面變化，便于創(chuàng)面處理，創(chuàng)面干燥不利于細菌生長。23.正確答案:答：疥螨檢查時選取指縫、手腕屈側(cè)未經(jīng)搔抓的丘皰疹、水皰或隧道，用消毒針頭挑出其中的灰白色小點或用蘸上礦物油的消毒手術(shù)刀輕刮皮損取附著物檢查。24.正確答案:（一）一般檢查／生命體征（仰臥位）1．觀察發(fā)育、營養(yǎng)、意識狀態(tài)、面容與表情、體位2．測量體溫（腋測法）3．觸診脈搏（橈動脈，至少半分鐘）4．用雙手同時觸診雙側(cè)橈動脈，檢查其對稱性5．觀察并計數(shù)呼吸（至少半分鐘）6．測右上肢血壓2次（二）頭部和頸部（仰臥位）7．視診頭顱并觀察頭皮、毛發(fā)分布、異常運動等8．觸診頭顱9．視診雙側(cè)眉毛、眼瞼10.分別檢查左右瞼結(jié)膜、球結(jié)膜、鞏膜11.檢查左右眼球外形及運動（6個方位）12.分別檢查左右角膜13.視診雙側(cè)虹膜14．視診雙側(cè)瞳孔大小、形狀15.分別檢查左右瞳孔直接及間接對光反射16.檢查集合反射（調(diào)節(jié)輻輳反射）17.分別視診左右耳廓18.分別檢查左右外耳道19.檢查雙側(cè)乳突有無壓痛20.分別檢查左右耳聽力21．視診鼻外形、有無鼻翼扇動22.分別檢查左右鼻道通氣狀態(tài)、觀察鼻前庭23.檢查雙側(cè)上頜竇24.檢查雙側(cè)額竇25．檢查雙側(cè)篩竇26.檢查口唇、口腔黏膜、牙齒、牙齦27.檢查咽部及扁桃體28.檢查舌（舌質(zhì)、舌苔、運動）29.視診頸部外觀及姿勢、皮膚30.視診頸靜脈充盈、頸動脈搏動情況31.檢查有無頸強直（仰臥，去枕）32.觸診雙側(cè)耳前淋巴結(jié)33.觸診雙側(cè)耳后淋巴結(jié)34.觸診枕后淋巴結(jié)35.觸診雙側(cè)頜下淋巴結(jié)36.觸診頦下淋巴結(jié)37.分別觸診雙側(cè)頸前淋巴結(jié)38.分別觸診雙側(cè)頸后淋巴結(jié)39.分別觸診左右鎖骨上淋巴結(jié)40.觸診甲狀腺（甲狀腺峽部、甲狀腺側(cè)葉，配合吞咽）41.分別觸診左右頸動脈42.觸診氣管位置43.聽診頸部（甲狀腺、血管）雜音（三）前、側(cè)胸部（仰臥位）44.觀察胸壁有無靜脈曲張、胸廓外形、皮膚、呼吸運動45.分別觸診左、右腋窩淋巴結(jié)46.觸診胸壁彈性、有無壓痛47.觸診雙側(cè)胸廓擴張度（呼吸動度）48.觸診雙側(cè)語顫（鎖骨下窩、第5肋間、下胸部，雙側(cè)對比）49.觸診有無胸膜摩擦感50.雙側(cè)對比叩診前胸和側(cè)胸51.雙側(cè)對比聽診前胸和側(cè)胸52．檢查雙側(cè)語音共振53.視診心前區(qū)（有無隆起、異常搏動）、心尖搏動54.觸診心尖搏動（兩步法）55.觸診心前區(qū)（有無異常搏動、震顫、心包摩擦感）56.叩診心臟相對濁音界57.心臟5個瓣膜區(qū)聽診（四）后胸部（坐位，兩手交叉抱肘或抱肩）58．視診脊柱彎曲度、胸廓外形、皮膚59.觸診雙側(cè)語顫（肩胛上區(qū)、肩胛間區(qū)×2、肩胛下區(qū)，雙側(cè)對比）60.雙側(cè)對比叩診后胸部61．分別叩診左右肺下界及肺下界移動度（肩胛下角線）62.雙側(cè)對比聽診后胸部63.檢查雙側(cè)語音共振64．觸診脊柱有無畸形、壓痛65.直接叩診法檢查脊柱有無叩擊痛66.檢查頸椎活動度67.檢查雙側(cè)肋脊點、肋腰點有無壓痛68.檢查雙側(cè)腎區(qū)（肋脊點）有無叩擊痛（五）腹部（仰臥位，雙下肢屈曲）69.觀察腹外形、皮膚、呼吸運動、腹壁靜脈、蠕動波70.聽診腸鳴音(至少1min)71.聽診腹部有無血管雜音72.順序叩診全腹73．叩診肝上界74.叩診肝下界75.檢查肝、膽有無叩擊痛76.檢查有無移動性濁音（經(jīng)臍平面先左后右）77.淺部觸診全腹（自左下腹開始、逆時針觸診至臍部結(jié)束，檢查腹壁緊張度、壓痛、包塊、臟器腫大）78.深部觸診全腹（自左下腹開始、逆時針觸診至臍部結(jié)束）79.檢查有無壓痛、反跳痛（腹部任何部位）80.觸診肝（右鎖骨中線上觸診肝右葉，前正中線上觸診肝左葉）81.檢查有無肝頸靜脈回流征（半臥位）82.觸診膽囊83.檢查膽囊觸痛征（Murphy征）84.觸診脾（仰臥位，如未能觸及脾，囑其右側(cè)臥位，再觸診脾）85.分別觸診左右腎（仰臥位）86．分別檢查左右季肋點有無壓痛87.分別檢查左右上輸尿管點有無壓痛88．分別檢查左右中輸尿管點有無壓痛89．檢查有無波動感（液波震顫）90．檢查有無振水音91．兩側(cè)對比檢查腹壁反射92.檢查雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)（六）上肢（仰臥位）93．觀察上肢形態(tài)、皮膚94.檢查雙側(cè)指關節(jié)運動95.檢查雙側(cè)腕關節(jié)運動96.分別觸診左右滑車上淋巴結(jié)97.檢查雙側(cè)肘關節(jié)運動98．檢查雙側(cè)肩關節(jié)運動99.分別檢查左右肱二頭肌反射100.分別檢查左右肱三頭肌反射101.分別檢查左右橈骨膜反射102.分別檢查左右霍夫曼征103．觸診有無水沖脈104.檢查有無毛細血管搏動征105．聽診有無槍擊音（七）下肢（仰臥位）106．觀察下肢形態(tài)、皮膚107．檢查雙側(cè)髖關節(jié)運動108．檢查雙側(cè)膝關節(jié)運動109．觸診雙側(cè)腘窩淋巴結(jié)110.分別檢查雙側(cè)浮髕試驗（仰臥位、雙下肢伸直）111.分別檢查左右膝腱反射（仰臥位，髖、膝關節(jié)稍屈曲）112.分別檢查左右髕陣攣（仰臥位、雙下肢伸直）113.檢查雙側(cè)踝關節(jié)運動114.檢查有無凹陷性水腫115．觸診左右足背動脈116.分別檢查左右跟腱反射（仰臥位，髖、膝關節(jié)稍屈曲，下肢外旋、外展）117.分別檢查左右踝陣攣（仰臥位，髖、膝關節(jié)稍屈曲）118.分別檢查左右巴賓斯基征（仰臥位、雙下肢伸直）119.分別檢查左右奧本漢姆征（仰臥位、雙下肢伸直）120.分別檢查左右凱爾尼格征121.檢查布魯津斯基征（仰臥，去枕）122.分別檢查左右拉賽格征（仰臥位、雙下肢伸直）123．檢查腰椎活動度（立位，屈、伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)）124.觀察步態(tài)25.正確答案:答：(1)腦室內(nèi)、硬腦膜下或硬腦膜外出血。(2)急性腦水腫及顱內(nèi)壓突然增高。(3)視力突然減退甚至失明。(4)局部或顱內(nèi)感染。26.正確答案:（一）書寫要求1．認真、完整、正確病歷首頁是統(tǒng)計醫(yī)療工作質(zhì)量的原始資料，填寫時必須認真、完整、正確，發(fā)現(xiàn)錯誤應及時糾正。2．不得隨意增減項目或涂改等各項目為醫(yī)院統(tǒng)報內(nèi)容，填寫時不得隨意增項，減項，空項或涂改。3．各負其責一般項目（門診診斷以上部分），由住院處填寫；從“門診診斷“到“診斷符合情況“內(nèi)容由經(jīng)治醫(yī)師填寫；住院費由出院結(jié)算處統(tǒng)計、填寫。4．疾病編碼依據(jù)統(tǒng)一采用國際疾病分類第9次修訂本(ICD-10)，手術(shù)及操作編碼采用ICD-10-CM-3。5．簽名病區(qū)各級醫(yī)師姓名由個人親筆簽署全名，不準代替或模仿簽名。6．其他病歷首頁填寫應于病人出院、轉(zhuǎn)院或死亡后3d內(nèi)完成，并送病案室保存。（二）填寫說明1．數(shù)字項目凡是數(shù)字選擇的項目，均在有關數(shù)字上打鉤。2．住院天數(shù)指患者入院至出院總的天數(shù)，計算時無論入院、出院在上午或下午，入院出院合計為1d。3．門診診斷指傷病人住院前在門診確定的診斷，無論是經(jīng)門診還是急診或轉(zhuǎn)入院，均應填寫門診診斷。4．入院診斷指病人住院后由經(jīng)治醫(yī)師第1次確定的診斷，即填寫本次入院原因的疾病診斷。5．出院診斷指病人在住院期間所明確的最后診斷。其中第1欄為第1診斷，指本次入院原因的疾?。ɑ蛟颍┰\斷名稱。6．院內(nèi)感染指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，不包括入院時已存在（入院48h內(nèi)發(fā)生的感染）的感染。要求填寫感染名稱。7．并發(fā)癥內(nèi)科治療和手術(shù)的并發(fā)癥。8．治療結(jié)果治愈、好轉(zhuǎn)、無效、轉(zhuǎn)院、死亡或其他。①治愈：指癥狀消失，功能恢復，傷口愈合；②好轉(zhuǎn)：指癥狀減輕，功能較入院時明顯改善；③無效：指疾病經(jīng)治療后無變化或惡化；④死亡：指已辦住院手續(xù)并且入院后死亡者；⑤其他：指非病人入院和未進行治療的自動出院者。9．手術(shù)（操作）填寫手術(shù)或操作名稱。操作編碼指ICD系統(tǒng)的操作分類編碼。10.切口指手術(shù)切口等級及愈合類別。切口分3類：無菌切口（以“Ⅰ“字表示），可能污染切口（以“Ⅱ“字代表），污染切口（以“Ⅲ“字表示）。愈合情況分3級，甲級為愈合優(yōu)良，乙級為愈合欠佳但切口未化膿，丙級為切口化膿，記錄方式為切口類型／愈合級別。11．麻醉方法指麻醉的方式。12.損傷或中毒的外部原因指損傷（死亡）或中毒的原因，凡是在出院第1診斷屬于損傷和中毒的疾病（ICD-10編碼為502-781）均應注明損傷和中毒的原因。13.過敏藥物須填寫具體的藥物名稱。14.病理診斷指各種活檢，細胞學檢查及尸檢的診斷。15.病理編碼指腫瘤編碼（M編碼），凡屬腫瘤并做過病理診斷，均應填寫M編碼。16.血型O型、A型、B型、AB型。17．組織搶救和搶救成功標準(1)對于急、危重患者的連續(xù)搶救，使其病情得到緩解，按1次成功計算。(2)經(jīng)搶救的病人、如病情平穩(wěn)24h再次出現(xiàn)危急情況需要進行搶救，按第2次搶救計算。(3)如果病人有數(shù)次搶救，最后1次搶救無效死亡，則前幾次按搶救成功計算，最后1次算為無效。(4)慢性消耗伴疾病患者的臨終前搶救，不按搶救計算。(5)每次搶救都要特別記錄和病程記錄（包括搶救的起始時間和搶救經(jīng)過），無記錄者不按搶救計算。18.病歷質(zhì)量由科主任填寫。19.診斷符合情況指主要疾病的診斷符合情況，如：入院初診與出院診斷符合是指入院初診與出院診斷完全相符或與第1診斷相符合。（三）病歷首頁填寫示范27.正確答案:檢查胸部時受檢者取坐位或仰臥位，充分暴露胸部，男受檢者暴露應下至腰部，女性受檢者應在不必要暴露的時遮蓋乳房，但絕不能隔著衣服檢查胸部。后胸部檢查取坐位，不能坐起者取左側(cè)臥位，兩手交叉抱肩或抱肘，暴露背部，從頸部至髖部。（一）胸部的體表標志、劃線及分區(qū)1．前胸部的骨骼標志(1)胸骨角：胸骨上部為胸骨柄，下部為胸骨體，二者交界處的突起為胸骨角，其兩端恰與第2肋軟骨連接，為計數(shù)肋骨及肋間的主要標志。(2)劍突：胸骨體末端為劍突。2．后胸部的骨骼標志(1)第7頸椎棘突：囑受檢者低頭，在低頭時，頸后最凸出的棘突便是，上1個為第6頸椎，下1個為第1胸椎棘突，借此來計數(shù)棘突。(2)肩胛下角：此角為后胸部計數(shù)肋骨及肋間的標志，當兩上肢自然下垂時，肩胛下角平第7或第8肋間。3．胸部體表劃線(1)前正中線：通過胸骨正中所做的垂直線。(2)鎖骨中線（左、右）：通過鎖骨肩峰端與胸骨端二者中點所做的垂直線。正常男子和兒童此線常通過乳頭。(3)腋前線（左、右）：通過腋窩前皺襞的垂直線。(4)腋后線（左、右）：通過腋窩后皺襞的垂直線。(5)腋中線（左、右）：為腋前線與腋后線等距離的平行線，即由腋窩頂部向下的垂直線。(6)肩胛下角線（左、右）：通過肩胛下角所做的垂直線。(7)后正中線：為通過脊椎棘突所做的垂直線。4．胸部分區(qū)(1)腋窩（左、右）：上肢內(nèi)面與胸壁相連的凹陷部。(2)胸骨上窩：為胸骨上方的凹陷部。(3)鎖骨上窩：為鎖骨上方的凹陷部。(4)鎖骨下窩（左、右）：為鎖骨下方的凹陷部。(5)肩胛上區(qū)（左、右）：為肩胛岡以上的區(qū)域。(6)肩胛下區(qū)（左、右）：為兩肩胛下角連線與第12胸椎水平線兩者之間的區(qū)域，正中線將此區(qū)分為左右兩部。(7)肩胛間區(qū)（左、右）：為背部兩肩胛骨內(nèi)側(cè)的區(qū)域，正中線將此區(qū)分為左右兩部。(8)肋脊角（左、右）：在背部由第12肋骨與脊椎構(gòu)成的角度。(9)腹上角：由兩側(cè)肋下緣匯合于胸骨下端所構(gòu)成的夾角。（二）胸壁、胸廓與乳房1．胸壁(1)觀察胸壁有無靜脈充盈或曲張。(2)用手指輕壓胸壁檢查有無壓痛、皮下氣腫。若有皮下氣腫，用手按壓時，氣體在皮下組織中移位，可形成捻發(fā)感或握雪感。正常人胸壁無明顯靜脈可見，無皮下氣腫及胸壁壓痛。胸壁靜脈充盈或曲張常見于上、下腔靜脈梗阻。皮下氣腫多為肺、氣管及胸膜外傷或病變破潰，使氣體逸出，存積于皮下所致，有時也見于胸壁產(chǎn)氣桿菌感染。肋間神經(jīng)炎、肋骨軟骨炎、胸壁軟組織炎及肋骨骨折等可有胸壁局部壓痛。白血病可出現(xiàn)胸骨壓痛及叩擊痛。2．胸廓觀察受檢者胸廓有無異常，如桶狀胸、佝僂病胸、扁平胸、胸廓一側(cè)或局限性凹陷隆起等。正常胸廓外形兩側(cè)大致對稱，成人胸廓前后徑小于左右徑，其比例約為1:1.5，小兒與老年人則前后徑僅略小于左右徑或兩者相等。扁平胸見于瘦長體型，慢性消耗性疾病，如肺結(jié)核等。桶狀胸多見于支氣管哮喘、慢性支氣管炎等，也可見于老年和矮胖體型的人。佝僂病胸見于佝僂病。胸廓單側(cè)膨隆見于一側(cè)大量胸腔積液、氣胸或胸腔腫瘤等。胸廓單側(cè)或局限性凹陷，可見于肺不張、肺萎縮、肺纖維化、廣泛肺結(jié)核及胸膜粘連等。胸廓畸形常見于脊椎結(jié)核、發(fā)育畸形、佝僂病等。3．乳房(1)視診：觀察乳房兩側(cè)是否對稱，有無皮膚色澤異常和乳頭內(nèi)陷、腫起，溢液、水腫、瘺管、脫皮、裂紋及潰瘍。(2)觸診：置一小枕于受檢側(cè)的肩胛骨下，將其手臂置于枕后。檢查者手指和手掌平置在乳房上，壓力適當（一般要觸及肋骨而不引起疼痛為宜），按一定順序做滑動觸診。先用右手觸診受檢者左側(cè)乳房，然后用左手觸診右側(cè)乳房，手指掌面以圓周運動方式進行觸摸，按內(nèi)上、外上、尾部、內(nèi)下、外下順序觸診。用手指掌面觸診乳暈和乳頭。(3)觸診應注意乳房質(zhì)感，觸及包塊時注意部位、外形、大小、數(shù)目、質(zhì)地、活動度、有無壓痛、邊界是否清楚、與周圍皮膚及組織粘連狀況等。正常兒童及男子乳房一般不明顯。婦女的乳房在青春期逐漸長大。青春女子乳房多呈半球形，固定于胸壁，而成年、老年婦女，乳房多下垂和呈袋狀。正常乳房，有一種柔軟或彈力感，內(nèi)部常有顆粒或結(jié)節(jié)感（如妊娠時），無壓痛。乳房紅腫熱痛，見于急性乳腺炎。乳房潰瘍和瘺管，見于乳腺炎、結(jié)核或膿腫。乳房內(nèi)腫物或包塊，見于乳癌、纖維瘤、囊腫或慢性炎癥、結(jié)核、乳管堵塞等。男子乳房發(fā)育，見于癌瘤、慢性肺心病肝功能障礙期、肝硬化、腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多及雌激素分泌增多等。（三）肺和胸膜1．視診(1)呼吸運動：觀察受檢者呼吸運動是否規(guī)則，兩側(cè)是否對稱，有無增強、減弱或消失，呼吸運動的類型等。正常人呼吸運動均勻，兩側(cè)對稱，深度適中，男性以腹式呼吸運動為主；女性以胸式呼吸運動為主。肺部或胸膜疾病，如肺炎、嚴重肺結(jié)核、胸膜炎等，或胸壁疾病如肋間神經(jīng)痛、肋骨骨折等，可使胸式呼吸減弱而腹式呼吸加強。腹膜炎、腹水、肝和脾極度腫大，腹腔內(nèi)有巨大腫瘤以及妊娠晚期時，腹式呼吸減弱而代之以胸式呼吸。(2)呼吸頻率、節(jié)律、深度（見一般檢查）。2．觸診(1)胸廓擴張度（呼吸動度）：常在胸廓前下部及背部檢查。①前胸：檢查者雙手分別置于受檢者兩側(cè)肋緣處，兩手拇指外展并沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對稱部位，指尖間距約2cm。后胸：雙拇指在第10肋水平，對稱地放于受檢者后正中線兩側(cè)數(shù)厘米處’使拇指之間留出松弛的皮褶，其余手指對稱地置于胸廓兩側(cè)。②囑受檢者做深呼吸運動，觀察拇指隨胸廓擴張而分離的距離。③兩拇指隨胸廓活動而對稱性的離合，則兩側(cè)呼吸動度相等。若一側(cè)移動度減小，則示該側(cè)呼吸動度減弱，一側(cè)呼吸動度減弱，見于大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚、肺不張、大葉性肺炎等。雙側(cè)減弱，可見于肺氣腫、雙測胸膜炎、胸膜增厚或支氣管肺炎等。(2)觸覺語顫；①檢查者將兩手掌或手掌尺側(cè)輕輕放在受檢者胸壁的對稱部位（不需3用力太大）；②囑受檢者用同樣的強度反復發(fā)長音“一“；③由上到下，前3后4，按前側(cè)胸（前3:即鎖骨下窩、第5肋間、下胸部）到后胸（后4：即肩胛上區(qū)、肩胛間區(qū)×2、肩胛下區(qū)）的順序檢查；④每個部位注意雙手交叉一次，左右對比，注意語顫的強弱，分辨雙測語顫的異同，有無增強或減弱。正常人語顫．男比女強，成人比兒童強，瘦者比胖者強；前胸上部比下部強，后胸下部比上部強，右胸上部比左胸上部稍強。左右兩側(cè)的對稱部位，其語顫強度基本相同。病理性語顫變化有兩種：語顫增強，見于大葉性肺炎實變期、肺梗死、肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌、壓迫性肺不張等。語顫減弱，見于肺氣腫、阻塞性肺不張、大量胸腔積液或氣胸、胸膜高度增厚粘連等。(3)胸膜摩擦感：①雙手掌平放于呼吸運動幅度最大的前胸下前側(cè)部或腋中線第5、6肋間。②囑受檢者做深呼吸。正常人呼吸時無摩擦感。當胸膜有炎癥時，兩層胸膜表面變得粗糙，呼吸時可觸及胸膜摩擦感。3．叩診(1)叩診方法：間接叩診法或直接叩診法。(2)叩診順序：先前胸，再側(cè)胸，后背部，自上而下，從左到右，從外向內(nèi)，左右對比。(3)肺部兩側(cè)對比叩診：①前胸叩診：板指平貼肋間隙，與肋骨平行。自肺尖開始向下逐個肋間進行叩診，每一肋間由外向內(nèi)，從左到右，同時左右對稱部位對比（圖15-1）。②側(cè)胸叩診：雙手上抬置于枕后。板指平貼肋間隙，與肋骨平行，從腋窩開始由上而下沿每一肋間從外向內(nèi)，從左到右按對稱部位進行雙側(cè)的對比叩診（圖15-2）。③后胸叩診：受檢者取坐位，兩手交叉抱肩或抱肘。叩肩胛間區(qū)時，板指與脊柱平行；叩肩胛下區(qū)時，板指與肋間隙平行，自后胸上部開始由上而下從外向內(nèi)，從左到右進行兩側(cè)對比叩診，叩至肩胛下區(qū)時沿每一肋間從外向內(nèi)，從左到右，從上到下，按對稱部位進行雙側(cè)的對比叩診(圖15-3)。(4)胸部叩診點參考：前、側(cè)胸：叩16個叩診點，即前胸部鎖骨上2個點（左右各1）第2、3肋間各4個點（每肋間左右各2個，共8個）。側(cè)胸部腋前線第4肋間2個點（左右各1個）；腋前線、腋中線第5肋間4個點（左右各2個）。后胸叩12個叩診點，即肩胛上區(qū)2個點(左右各1)，肩胛間區(qū)4個點（左右各2個），肩胛下區(qū)6個點（肩胛下角下3個肋間，每肋間左右各1個點）。根據(jù)需要在某個部位可多叩幾個點。注意有無叩診音的改變。正常胸部叩診呈清音，音響的強弱和音調(diào)的高低與肺的含氣量、胸壁厚薄及鄰近器官的影響有關。一般生理變異為：前胸上部較下部稍叩濁；右肺上部較左肺上部相對叩濁；左側(cè)第3、4肋間因靠近心臟，叩診音較右側(cè)相應部為濁；背部肌肉較前胸厚，故叩診音稍濁；右側(cè)腋下部因受肝臟影響，叩診音稍濁；左腋前線下方因有胃泡，叩診可呈鼓音。胸部的異常叩診音有以下幾種：濁音或?qū)嵰舫Ｒ娪诖笕~性肺炎、肺結(jié)核、肺梗死、高度肺水腫、肺硬化、肺不張、肺腫瘤、肺包囊蟲病、未穿破的肺膿腫以及胸腔積液、胸膜增厚等。鼓音常見于肺空洞、氣胸。過清音見于肺氣腫。(5)肺上界：肺上界即肺尖的上界。受檢者取坐位，檢查者立于其身后，自斜方肌前緣中點開始叩診，此處為清音，逐漸叩向外側(cè)，當音響由清音變?yōu)闈嵋籼幱霉P做一標記，再由上述中點部位轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)叩診，至清音變?yōu)闈嵋籼幾隽硪粯擞?。測量此兩點間的距離，即為肺尖寬度，又稱Kronig峽（康尼峽）。正常寬度為4～6cm。右側(cè)較左側(cè)稍窄。一側(cè)肺上界顯著變小，提示該側(cè)肺尖有肺結(jié)核、肺炎、肺腫瘤、胸膜肥厚或胸膜頂包裹性積液等。肺上界增寬見于肺氣腫、氣胸、肺尖部的肺大皰。(6)肺前界：正常肺前界相當于心臟的絕對濁音界。右肺前界相當于胸骨線的位置。左肺前界則相當于胸骨旁線自第4至第6肋間隙的位置。當心臟擴大，心肌肥厚，心包積液，主動脈瘤，肺門淋巴結(jié)明顯腫大時，可使左、右兩肺前界間的濁音區(qū)擴大，反之，肺氣腫時則可使其縮小。(7)肺下界：一般沿鎖骨中線、腋中線、肩胛下角線由上而下進行叩診，（前胸從第2或第3肋間，后胸從第8肋間開始）當叩診音由清音變?yōu)閷嵰舻牟课?，即為該垂直劃線上的肺下界。右側(cè)要求叩3條線，即鎖骨中線，腋中線和肩胛下角線。左側(cè)由于心濁音界、胃泡鼓音區(qū)、脾的影響，可只叩肩胛下角線。正常人兩側(cè)肺下界大致相同。平靜呼吸時，于鎖骨中線上第6肋間隙，于腋中線上第8肋間隙，于肩胛下角線上第10肋間隙。在病理情況下，肺下界降低見于肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂。肺下界上升可見于肺萎縮、胸腔積液及膈肌上升，如鼓腸、腹水、氣腹、肝大、脾大、腹腔腫瘤、膈肌麻痹等。(8)肺下界移動度：肺下界移動度，一般只叩肩胛下角線。①先叩出平靜呼吸狀態(tài)時的肩胛下角線肺下界；②板指不移動位置，在原位翻轉(zhuǎn)使手指腹側(cè)向外，用筆在該處做一標記，囑受檢者深吸氣后屏住呼吸片刻，迅速向下由清音區(qū)叩至實音區(qū)，重新叩出下降的肺下界，在此處做標記；當受檢者恢復平靜脈呼吸后，同樣先叩出平靜呼吸狀態(tài)時的肩胛下角線肺下界；③再囑其做深呼氣后屏住呼吸片刻，然后由下向上叩診，直至濁音變?yōu)榍逡粼僮鰳擞洠恢匦逻党鲆焉仙姆蜗陆纾虎軠y量深吸氣至深呼氣2個標記之間的距離，即為肺下界移動度。正常人兩側(cè)肺下界上下移動共6～8cm(即兩標記間的距離為6～8cm)。肺下界移動度減弱見于肺氣腫、肺不張、肺硬變等。4．聽診(1)聽診方法：囑受檢者微張口，稍做深呼吸，注意每個部位聽診1～2個呼吸周期。(2)聽診順序：一般由肺尖開始，自上而下，從外向內(nèi)，從左到右，由前胸到側(cè)胸及背部（聽診部位參考胸部叩診點），左右對稱部位進行對比聽診。根據(jù)需要在某個部位可多聽幾個點。(3)支氣管呼吸音：其特點為呼氣時的聲音較吸氣音時間長，響度強，音調(diào)高。呼氣音類似舌頭抬高用口呼氣時發(fā)出的“哈“音。正常人在喉部、胸骨上窩和背部6，7頸椎及第1，2胸椎附近可聽到此種呼吸音。(4)肺泡呼吸音：其特點為吸氣音較呼氣音時間長，響度強，音調(diào)高，類似上齒咬下唇吸氣時發(fā)出的“夫“音。正常人除了支氣管呼吸音及支氣管肺泡呼吸音分布部位外，其余的肺部均為肺泡呼吸音。(5)支氣管肺泡呼吸音：此種呼吸音為支氣管呼吸音與肺泡呼吸音的混合音，又稱混合呼吸音。其特點為呼氣音性質(zhì)與支氣管呼吸音相似，但音響較弱，音調(diào)較高；吸氣音性質(zhì)與肺泡呼吸音相似，但音響較強，音調(diào)較高。吸氣與呼氣時相大致相等。正常人在胸骨角及肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平可以聽到此種呼吸音。在右肺上部鎖骨上、下窩也可聽到支氣管肺泡呼吸音。注意有無異常呼吸音（病理性呼吸音）。異常肺泡呼吸音主要為肺泡呼吸音減弱或消失以及肺泡呼吸音增強。肺泡呼吸音減弱或消失主要見于胸痛、肋軟骨骨化、肋骨切除、重癥肌無力、肋間肌炎癥、膈肌癱瘓、膈肌痙攣、支氣管炎、支氣管狹窄、胸腔積液或氣胸、肺不張、肺氣腫、肺癌、大量腹水、腹腔巨大腫瘤等。肺泡呼吸音增強可見于呼吸運動增強及肺通氣功能加強者，如運動后、發(fā)熱、貧血、酸中毒等。異常支氣管呼吸音可見于肺組織實變，如大葉性肺炎實變期；肺內(nèi)大空洞，如肺膿腫或肺結(jié)核形成空洞時；壓迫性肺不張，如胸腔積液壓迫肺時。異常支氣管肺泡呼吸音可見于支氣管肺炎、肺結(jié)核或大葉性肺炎的初期。(6)啰音：是呼吸音以外的附加音?？煞譃楦蓡艉蜐駟簟ＵＨ寺牪坏絾?。干啰音常見于慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管肺炎、肺氣腫、心源性哮喘、支氣管內(nèi)膜結(jié)核或腫瘤。濕啰音常見于肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴張、肺淤血、支氣管肺炎、急性肺水腫。(7)語音共振：檢查語音共振時，囑受檢者用一般面談的聲音重復說“1、2、3“，檢查者用聽診器放在胸壁上可聽到柔和、模糊的聲音，在兩側(cè)對稱部位比較其強度及性質(zhì)的改變。語音共振的改變其臨床意義與觸覺語顫相同。(8)胸膜摩擦音：聽診胸膜摩擦音最通常的部位是腋中線胸部的下份，正常人無胸膜摩擦音。發(fā)生胸膜摩擦音可見于急性纖維素性胸膜炎、胸膜腫瘤、尿毒癥、嚴重脫水。（四）心臟1．視診(1)心前區(qū)隆起：觀察受檢者心前區(qū)有無隆起。正常人心前區(qū)與右側(cè)相應部位基本對稱。心前區(qū)隆起主要見于某些先天性心臟病或風濕性心臟病。成人有大量心包積液時，心前區(qū)可飽滿。(2)心尖搏動：觀察受檢者心尖搏動的位置、強度、范圍。以呼吸末取切線方向觀察為最好。正常心尖搏動位于左側(cè)第5肋間隙鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5～1．0cm處，強度適中，搏動范圍直徑2.0～2.5cm。左心室增大時，心尖搏動向左下移位；右心室增大時，心尖搏動向左移位；先天性右位心時，心尖搏動則位于胸部右側(cè)相應部位。右側(cè)胸腔積液或氣胸時，心尖搏動移向健側(cè)；肺不張、粘連性胸膜炎時，心尖搏動移向患側(cè)。大量腹水或腹腔內(nèi)巨大腫瘤可使心尖搏動位置上移。左心室肥大時，心尖搏動增強，范圍也較大，可呈抬舉性心尖搏動。甲狀腺功能亢進及發(fā)熱時，可使心尖搏動增強；心肌炎時，心尖搏動減弱并較彌散；心包腔積液、左側(cè)胸腔積液或肺氣腫時，心尖搏動可減弱或消失。(3)心尖搏動以外的異常搏動：觀察除心尖搏動外，心前區(qū)其他部位有無異常搏動。如胸骨左緣第3、4肋間搏動見于右心室肥大；劍突下搏動見于肺氣腫或肺氣腫伴有右心室肥大，也可由腹主動脈搏動所致；胸骨右緣第2肋間及其附近或胸骨上窩搏動，見于升主動脈或主動脈弓動脈瘤。正常人心前區(qū)除心尖搏動外，一般無其他搏動。2．觸診(1)心尖搏動及心尖搏動以外的異常搏動：用觸診進一步證實視診所見。檢查者以右手示指與中指或全手掌置于受檢者心前區(qū)，觸診心尖搏動及其他搏動的位置、范圍、強度。(2)震顫：①檢查者將全手掌或手掌尺側(cè)置于受檢者心前區(qū)不同部位進行觸診；②從二尖瓣區(qū)開始→肺動脈瓣區(qū)→主動脈瓣區(qū)→主動脈瓣第2聽診區(qū)→三尖瓣區(qū)；③觸及震顫應注意其部位及出現(xiàn)的時期（分收縮期、舒張期、連續(xù)性3種）。正常人心前區(qū)觸不到震顫。主動脈瓣區(qū)收縮期震顫見于主動脈瓣狹窄，肺動脈瓣區(qū)收縮期震顫見于肺動脈瓣狹窄。胸骨左緣第3、4肋間收縮期震顫見于心室間隔缺損。二尖瓣區(qū)舒張期震顫見于二尖瓣狹窄。胸骨左緣第2肋間及其附近連續(xù)性震顫見于動脈導管未閉。(3)心包摩擦感：檢查者將全掌或手掌尺側(cè)置于受檢者心前區(qū)進行觸診（一般在胸骨左緣第4肋間易觸及）。正常人無心包摩擦感。心包炎時可觸及心包摩擦感。3．叩診檢查心臟相對濁音界(表15-1)。(1)受檢者取坐位時，檢查者對面而坐，左手叩診板指與心緣平行（即與肋間垂直）。受檢者取臥位時，檢查者位于受檢者右側(cè)，左手叩診板指與心緣垂直（即與肋間平行）。(2)用力均勻，采用輕叩法。(3)先叩左界。從心尖搏動最強點外2～3cm處開始(一般為左第5肋間鎖骨中線外1～2cm)由外向內(nèi)，叩至濁音時用筆做一標記，再叩上一肋間，直至第2肋間，均在清音變?yōu)闈嵋籼幾鰳擞洝?4)后叩右界。先叩出肺肝界，于其上一肋間（通常為第4肋間）由外向內(nèi)叩出濁音界，再依次上移，叩至第2肋間為止。分別做標記。(5)用硬尺測量前正中線至各標記點的垂直距離。再測量左鎖骨中線至前正中線的距離。左心室增大，心濁音界向左下擴大，常見于主動脈瓣關閉不全、高血壓性心臟病等。右心室增大，心濁音界向左右兩側(cè)擴大，向左增大較為顯著。左心房與肺動脈擴大使心濁音區(qū)外形呈梨形，常見于二尖瓣狹窄。主動脈擴張、主動脈瘤及心包腔大量積液，心底部濁音界擴大，第1～2肋間隙濁音區(qū)增寬。全心功能不全、心肌炎、心肌病及心包腔積液，雙側(cè)心界擴大。大量胸腔積液、氣胸時，心界在患側(cè)叩不出，在健側(cè)移向外側(cè)；肺浸潤和肺實變、肺部腫瘤或縱隔淋巴結(jié)腫大時，因心濁音區(qū)與胸部病變的濁音區(qū)連在一起，則真正的心濁音區(qū)無法叩出。肺氣腫時，可使心濁音區(qū)變小或叩不出。腹腔大量積液、巨大腫瘤等可使膈肌上升致使心臟呈橫位，心臟的左、右界均擴大。4．聽診受檢者取坐位或仰臥位，必要時可變換體位以利聽診。(1)聽診部位：①二尖瓣區(qū)：正常在心尖部，即位于左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第5肋間處。心臟增大時，心尖向左或向左下移位，這時可選擇心尖搏動最強點為二尖瓣聽診區(qū)；②主動脈瓣區(qū)：有兩個聽診區(qū)，即胸骨右緣第2肋間及胸骨左緣第3、4肋間，后者通常稱為主動脈瓣第2聽診區(qū)；③肺動脈瓣區(qū)：位于胸骨左緣第2肋間；④三尖瓣區(qū)：在胸骨體下端左緣或右緣。(2)聽診順序：從二尖瓣區(qū)開始一肺動脈瓣區(qū)一主動脈瓣區(qū)一主動脈瓣第二聽診區(qū)一三尖瓣區(qū)。各瓣膜聽診區(qū)聽15s～1min，先用膜型體件，再用鐘型體件聽診。(3)心率：一般聽數(shù)1min內(nèi)心跳次數(shù)即可，但在心率較慢或節(jié)律不規(guī)整時，應聽數(shù)2～3min內(nèi)的心跳次數(shù)。正常成人心率為60～100／min。(4)心律：正常人心律規(guī)整。但在健康兒童，青年中可有竇性心律不齊，表現(xiàn)為吸氣時心率增快，呼氣時心率減慢，一般無臨床意義。聽診心律時注意有無早搏、房顫等。(5)心音：正常心音有4個，按其出現(xiàn)的先后順序稱為第1、第2、第3和第4心音。通常聽到的是第1和第2心音；第3心音有時也可聽到，尤其是在兒童和青少年時期易聽到；第4心音一般聽不到。注意有無心音強度及性質(zhì)改變，心音分裂、額外心音等。心音強度改變：兩個心音同時增強見于胸壁薄或心臟活動增強時，同時減弱見于肥胖、胸壁水腫、左胸腔大量積液、肺氣腫、心肌炎、心肌病、心肌梗死、心功能不全、心包積液及休克等。第1心音增強見于高熱、甲狀腺功能亢進、心室肥大、二尖瓣狹窄、完全性房室傳導阻滯。第1心音減弱見于心肌炎、心肌病、心肌梗死、左心功能不全、二尖瓣關閉不全、主動脈瓣關閉不全。主動脈瓣區(qū)第2心音增強，見于高血壓、主動脈粥樣硬化。肺動脈瓣區(qū)第2心音增強，見于二尖瓣狹窄、左心功能不全及左至右分流的先天性心臟病。主動脈瓣區(qū)第2心音減弱，見于主動脈瓣狹窄或關閉不全。肺動脈瓣區(qū)第2心音減弱，見于肺動脈瓣狹窄或關閉不全。心音性質(zhì)改變：鐘擺律、胎心律可見于心肌炎、心肌病、心肌梗死等。心音分裂：第1心音分裂，在生理情況下，偶見于兒童與青年。在病理情況下，常見于右束支傳導阻滯。第2心音分裂可見于健康的兒童和青少年。在病理情況下，常見于二尖瓣狹窄、房間隔缺損等。(6)額外心音：肺動脈收縮早期噴射音，見于房間隔缺損、動脈導管未閉、輕度或中度單純性肺動脈瓣狹窄等。主動脈收縮早期噴射音，見于主動脈擴張、高血壓、主動脈縮窄等。收縮中、晚期喀喇音，見于特發(fā)性二尖瓣脫垂、缺血性心臟病、肥厚性心肌病、風濕性心臟病、房間隔缺損等。左心室舒張期奔馬律，常見于高血壓性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心肌炎、心肌病、二尖瓣關閉不全、大量左向右分流的先天性心臟病及心功能不全等。右心室奔馬律較少見，常見于肺動脈高壓、肺動脈口狹窄或肺源性心臟病。收縮期前奔馬律，多見于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓性心臟病、主動脈瓣狹窄、心肌炎、心肌病等。重疊型奔馬律，見于左或右心功能不全伴有心動過速時，也可見于風濕熱伴有P-R間期延長與心動過速的病人。在二尖瓣狹窄時，如聽到二尖瓣開放拍擊音，表示瓣膜尚有一定的彈性，可作為二尖瓣分離術(shù)適應證參考條件之一，當瓣膜有嚴重的鈣化或纖維化以及合并有二尖瓣關閉不全時則該音消失。心包叩擊音，見于縮窄性心包炎。(7)雜音：心臟雜音是心音以外持續(xù)時間較長的夾雜聲音，它可與心音分開或相連續(xù)，甚至完全遮蓋心音。聽到雜音應注意部位、時期、性質(zhì)、傳導方向、強度和雜音與體位、呼吸及運動的關系等。部分正常人在二尖瓣區(qū)或肺動脈瓣區(qū)可聽到1/6～2/6級柔和的吹風樣收縮期雜音。二尖瓣區(qū)收縮期雜音可因器質(zhì)性或相對性二尖瓣關閉不全所引起，也可能是功能性的。主動脈瓣區(qū)收縮期雜音多為器質(zhì)性，如主動脈瓣狹窄，亦可由于相對性主動脈瓣狹窄引起，如主動脈粥狀硬化、高血壓性心臟病。肺動脈瓣區(qū)收縮期雜音多為功能性的，也可見于二尖瓣狹窄、房間隔缺損等引起的肺動脈口相對狹窄以及先天性肺動脈瓣狹窄。三尖瓣區(qū)收縮期雜音大多數(shù)是由右心室擴大所引起的相對性三尖瓣關閉不全，僅極少數(shù)為器質(zhì)性。胸骨左緣第3、4肋間收縮期雜音見于室間隔缺損。二尖瓣區(qū)舒張期雜音，見于風濕性二尖瓣狹窄、主動脈瓣關閉不全引起的相對性二尖瓣狹窄。主動脈瓣區(qū)舒張期雜音，主要由器質(zhì)性主動脈瓣關閉不全所致。肺動脈瓣區(qū)舒張期雜音，多由相對性肺動脈瓣關閉不全所引起。胸骨左緣第2肋間及其附近的連續(xù)性雜音，見于動脈導管未閉。(8)心包摩擦音：正常人無心包摩擦音。結(jié)核性、風濕性及化膿性心包炎、心肌梗死、重癥尿毒癥等可出現(xiàn)心包摩擦音。28.正確答案:（一）適應證1．穿刺抽吸膝關節(jié)腔積液或分泌物，做常規(guī)及細菌學檢查，以確定病變性質(zhì)。2．往關節(jié)腔內(nèi)注入空氣或其他造影劑，做關節(jié)放射線造影檢查，以了解關節(jié)腔內(nèi)病變情況。3．關節(jié)腔早期引流。4．往關節(jié)腔內(nèi)注射藥物。5．做關節(jié)腔沖洗。（二）穿刺部位自髕骨上方、骨四頭肌腱外側(cè)向內(nèi)下穿刺入關節(jié)囊；或于髕骨下方、髕韌帶旁向后穿刺達關節(jié)囊。（三）準備工作治療盤（碘酒、乙醇、棉簽、甲紫、局部麻醉藥等）、關節(jié)穿刺包、手套等。（四）操作方法1．確定穿刺部位并用甲紫標記穿刺點。2．術(shù)者與助手戴無菌手套。3．常規(guī)消毒皮膚，鋪好無菌洞巾。4．用2%利多卡因從皮膚至關節(jié)腔行局部麻醉。5．用7～9號針頭沿麻醉途徑刺入關節(jié)腔，緩慢進行抽吸，速度不宜過快，以免針頭發(fā)生阻塞。若針頭阻塞，可將注射器取下，注入少許空氣，排除阻塞，然后繼續(xù)抽吸。6．抽吸完畢，迅速拔出針頭，以免針尖漏液污染關節(jié)周圍組織。術(shù)后穿刺部位蓋消毒紗布，用膠布固定。如抽液完畢后需要注入藥物，則應另換無菌注射器。（五）注意事項1．穿刺器械及手術(shù)操作均需要十分嚴格消毒，以防無菌的關節(jié)腔溶液發(fā)生繼發(fā)感染。2．穿刺動作要輕柔，避免損傷關節(jié)軟骨。3．若關節(jié)腔積液過多，抽吸后應適當加壓固定。（六）質(zhì)量要求1．選擇穿刺點正確。2．進入關節(jié)腔后固定針頭注射器。3．術(shù)畢覆蓋無菌敷料加壓包扎。29.正確答案:特殊檢查包括應用X線的各種檢查、超聲檢查、CT、MRI、放射性核素檢查、內(nèi)鏡檢查、心電圖、腦電圖、病理活體組織檢查及尸體剖檢等。（一）書寫一般要求1．各項檢查申請單應依照表格規(guī)定項目逐項填寫；眉欄項目應包括病人姓名、性別、年齡、門診號、聯(lián)系方式等內(nèi)容，住院病人還應填寫病區(qū)、床號和住院號，復查者應將前次檢查的編號和結(jié)果寫出，如心電圖號、X線號或CT檢查號等。2．填寫一律使用藍黑墨水或規(guī)定型號的圓珠筆芯，字跡清楚，不得潦草、涂改，不應出現(xiàn)杜撰字或錯別字。3．申請X線、CT、MRI、超聲波、腦電圖、核素、病理等檢查項目，應提供相關病史、陽性體征及相關的輔助檢查資料，列出檢查項目或部位（臟器），并陳述檢查目的及要求。4．在臨床診斷欄目里，應列出臨床診斷或提出待排除的診斷名稱，以供檢查者參考。5．申請人簽全名或蓋印章，進修及實習醫(yī)師填寫的申請單應經(jīng)帶教醫(yī)師簽名；同時應正確標注申請日期。6．急癥或病情危重者，須在申請單右上角注明“急“字；7．特殊檢查要求，如X線檢查需要特定體位攝片，或患者行動不便、需要做床邊檢查等，應在申請單上特別注明。8．注意事項，即要求患者注意的問題，包括檢查前如何準備、檢查中如何配合、檢查后須注意的問題，均須在檢查申請單下方加以注明。（二）常用特殊檢查申請單書寫要求及示范1．心電檢查申請單書寫要求(1)注意填寫簡要病史、陽性體征、有關化驗檢查結(jié)果及診斷；(2)概要說明以下情況供心電圖檢查人員診斷時參考：①病史方面：有無高血壓病、冠心病、心肌梗死、風濕性心臟病、先天性心臟病、電解質(zhì)紊亂、心律失常；②心臟用藥情況：有無應用洋地黃、胺碘酮、β受體阻滯藥、鈣離子拮抗藥；③介入手術(shù)史：有無接受PTCA+支架置入術(shù)、心臟永久起搏器安置術(shù)、射頻消融術(shù)等。(3)急診或緊急檢查，應在申請單右上角注明“急“字；危重或不便活動者，可在申請單上注明“床邊檢查“，如有特殊要求可另注明。(4)書寫示范：①心電圖常規(guī)檢查申請單：②動態(tài)心電圖檢查申請單：2．X線檢查申請單書寫要求(1)檢查申請者應依照表格規(guī)定項目逐項填寫。(2)再次檢查者須填寫前次X線片號，復查者應簡要寫明前次檢查所見及病情變化，以供放射科醫(yī)師參考。(3)特殊情況，如患者不能站立、敷料不能除去、患者不能移動、需要特定體位者等，應加以注明。(4)書寫示范：①X線胸部平片申請單：②上消化道氣鋇雙重造影檢查申請單③結(jié)腸氣鋇雙重造影檢查申請單3．超聲檢查申請單書寫要求及示范(1)簡要填寫與超聲檢查有關的癥狀、體征、檢驗及其他檢查結(jié)果。(2)確切填寫臨床診斷，并說明申請檢查的目的。(3)如系做胸腔或腹腔穿刺前的定位，宜說明穿刺擬采取的體位。(4)B型超聲檢查申請單書寫示范：4．影像檢查申請單書寫要求及示范(1)簡要填寫與影像檢查(CT、MRI、DSA)有關的癥狀、體征、檢驗、超聲檢查等結(jié)果。(2)如實提供既往影像檢查或院外檢查報告中的關鍵性描述，包括腫塊部位、大小、數(shù)目等信息。(3)對于擬安排CT及DSA檢查的患者，應注明下列情況：①患者有無腎衰竭、高血壓病、過敏體質(zhì)、心力衰竭、凝血功能障礙；②碘過敏試驗結(jié)果。(4)對于擬安排MRI檢查的患者，應注明下列情況：有無體內(nèi)金屬異物、心臟起搏器、過敏體質(zhì)、幽閉恐懼等情況。(5)影像檢查申請單書寫示范①CT檢查申請單示范②MRI檢查申請單示范③介入診療申請單示范30.正確答案:答：濕敷的注意事項是：(1)紗布的厚度要適中，不可過薄或過厚(多為4～6層厚度)，以保證紗布不會過快干燥又可避免溶液不易將紗布全部浸透。(2)紗布一定要緊貼皮損表面，不可出現(xiàn)“搭橋”、懸空現(xiàn)象，以免造成部分皮損沒有被濕敷的情況。(3)紗布一定要保持濕潤，注意定時加藥物水溶液，以使紗布飽含溶液又“不流水”為度。第2卷一.參考題庫(共30題)1.實施輸尿管鏡手術(shù)的適應證有哪些？2.現(xiàn)場心肺復蘇術(shù)3.簡述吻合器使用中的注意事項。4.簡述術(shù)后心臟臨時起搏器的拔除指征。5.深部真菌病的標本有哪些？6.試闡述燒傷清創(chuàng)術(shù)的目的。7.試闡述后角穿刺注意要點。8.女性淋球菌、支原體、衣原體檢查時如何正確采集標本？9.神經(jīng)系統(tǒng)10.簡述一種切口裂開減張縫合的方法。11.急診處方須在處方____注明“急“字或____，藥量以____d為限。12.何謂濕敷？其作用是什么？適用于哪種皮損情況？13.男性淋球菌、支原體、衣原體檢查時如何正確采集標本？14.試闡述檢查申請單的書寫規(guī)范。15.長期醫(yī)囑的有效時間____h以上，醫(yī)師注明____時間后即失效。臨時醫(yī)囑有效時間在____h以內(nèi)。指定執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，應嚴格在____時間內(nèi)執(zhí)行。臨時備用醫(yī)囑(SOS醫(yī)囑)：僅在____h內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則____。長期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑），有效時間在____h以上，經(jīng)治醫(yī)師注明____時間后方失效。16.局部封閉的注意事項是什么？17.局部封閉的作用是什么？18.簡述切口裂開減張縫合的步驟。19.骨折夾板固定的適應證是什么？20.陰虱檢查時采集什么標本檢查？21.叩診22.杜克雷嗜血桿菌檢查時可從哪幾個部位采集標本？23.簡述常見吻合器的種類。24.手術(shù)區(qū)消毒25.戴無菌手套26.簡述燒傷暴露療法的方法。27.穿脫隔離衣28.外科手術(shù)后拆線法29.問診的內(nèi)容30.試闡述腦室外引流術(shù)的禁忌證。第2卷參考答案一.參考題庫1.正確答案:答：實施輸尿管鏡手術(shù)的適應證包括：上尿路結(jié)石取出、輸尿管狹窄擴張或切開等腔道內(nèi)治療；上尿路腫瘤因各種原因限制需要施行腔內(nèi)手術(shù)者；上尿路異物取出等。2.正確答案:（一）準備工作1．迅速將患者安置于硬板床或平地上，如系軟床應在背部加墊硬木板。2．操作者位于患者一側(cè)。（二）操作方法1．確定患者是否意識喪失和心跳停止，其主要特征為：瞳孔散大，對光反射消失，股動脈、頸動脈搏動觸不到；心音消失；發(fā)紺。2．呼喚患者，輕推其肩部，觀察瞳孔，判斷意識是否喪失。3．觸摸其頸動脈，并觀察面色，判斷心跳是否停止。4．證實患者心跳停止后，呼救，并立即搶救。5．施行胸外按壓術(shù)(1)解開患者上衣，暴露胸部。(2)按壓部位：在胸骨中下1/3交界處（即兩乳頭連線中點），以劍突為定位標志，將示、中兩指橫放在劍突上方，手指上方的胸骨正中部為按壓區(qū)。(3)操作者將一手掌根部放于按壓區(qū)，與患者胸骨長軸相平行，另一手掌重疊壓于前一手的手背上，兩手手指交叉互握翹起，不接觸胸壁。(4)按壓時雙肘關節(jié)伸直，雙肩中點垂直于按壓部位，利用上半身前傾之力和肩、臂肌肉力量垂直向下按壓，使胸骨下端下陷4～5cm，按壓后應放松，使胸廓彈回原來形狀，而使胸膜腔內(nèi)壓下降，血液回流。放松時手掌跟部不離開胸壁定位點，以免手移位。(5)擠壓和放松時間大致相等，并應平穩(wěn)、規(guī)律、均勻的進行，不能間斷。按壓頻率100/min(新生兒除外)。(6)胸外心臟按壓每30次做人工呼吸2次（即連續(xù)吹氣2次，每次持續(xù)1s以上，直至病人胸廓升起為止），按壓與吹氣之比單人操作或雙人操作均為30：2。(7)對于兒童患者，用單手或雙手于乳頭連線水平按壓胸骨，胸骨壓低約胸廓的1／3～1/2，頻率100/min。對于嬰兒，用兩手指（中指、環(huán)指）于緊貼乳頭連線下方水平按壓胸骨，胸骨壓低約胸廓的1／3～1／2，頻率1OO／min。按壓與吹氣之比單人操作為30：2，雙人操作則15：2。(8)主要有效指標：頸動脈可觸及搏動；瞳孔逐漸回縮；發(fā)紺減退；自主呼吸恢復；神志逐漸恢復；收縮壓在60mmHg以上。6．實施人工呼吸術(shù)(1)通暢氣道，解松衣領及褲帶，清除病人口、鼻腔的異物。(2)開放氣道：抬（提）頦法；抬頸法；雙手抬頜法。(3)以口對口人工呼吸法為例：①病人平臥，操作者一手插入病人頸后向上托，一手按壓其前額使頭部后仰，頸項后伸用壓前額之手的拇指和示指捏閉病人雙側(cè)鼻孔，另一手示指和中指抬起病人下頜，使下頜尖與耳垂的連線與地面垂直，將病人口打開。②術(shù)者吸一口氣緊貼病人口部用力吹氣，直至病人胸廓升起為止。然后放松捏鼻的手，讓病人胸廓復原。如有回氣聲，即表示氣道通暢，可再吹氣。③如果患者有自主循環(huán)（如可觸知脈搏），僅需要通氣支持，無按壓時人工呼吸頻率成人每分鐘10～12次，兒童每分鐘12～20次。（三）注意事項1．按壓部位不宜過高或過低，也不可偏于左右側(cè)，切勿擠壓胸骨下端劍突處。2．按壓至最低點處，應有一明顯的停頓，不能沖擊式的猛壓或跳躍式按壓。3．按壓須均勻、有節(jié)奏地進行，切忌突然急促的猛擊。4．兩人操作時，為避免術(shù)者疲勞二人工作可互換，調(diào)換應在完成5組30：2的按壓吹氣后間隙中進行，并應在5s內(nèi)完成轉(zhuǎn)換。在按壓過程中可暫停按壓，以核實病人是否恢復自主心搏，應在實施5組30：2(約2min)的按壓／吹氣后進行。核實過程所用時間不得超過10s。5．兩次人工通氣后（每次持續(xù)1s以上），立即實施胸外按壓。6．如果第1次人工呼吸未能使胸廓起伏，應在再次使用仰頭抬頦法開放氣道后，給予第2次通氣。第2次吹氣仍失敗時應直接進行胸部擠壓。7