脾胃學(xué)說是中醫(yī)理論體系最具生命力的學(xué)說之一，而脾胃通降學(xué)說是脾胃學(xué)說的重要組成部分。伴隨中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，脾胃學(xué)說經(jīng)歷了四次突破性發(fā)展：奠基、充實(shí)、完善、深入。1.

秦漢時(shí)代脾胃學(xué)說的奠基秦漢時(shí)代成書的《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》和《傷寒論》中關(guān)于脾胃學(xué)說的論述，初步奠定了脾胃學(xué)說的基礎(chǔ)，主要體現(xiàn)于以下三方面：1.1《內(nèi)經(jīng)》是脾胃學(xué)說的理論基礎(chǔ)《內(nèi)經(jīng)》闡述了脾胃的解剖、生理、病因病理、治療、預(yù)防。“脾重二斤三兩，扁廣三寸，長五寸，有散膏半斤”，“主運(yùn)化、主生血、主肌肉”，以及倡導(dǎo)節(jié)飲食、調(diào)五味、和情志、適寒溫。1.1.1

脾胃生理功能方面《素問·靈蘭秘典論》曰：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉。《素問·玉機(jī)真臟論》云：“胃者，五臟之本也?！薄鹅`樞·五味》曰：“胃者，五臟六腑之海，水谷皆入于胃，五臟六腑皆稟氣于胃”，強(qiáng)調(diào)治療疾病時(shí)要顧護(hù)“胃氣?！薄鹅`樞·脈度》曰：“脾氣通于口，脾和則口能知五谷矣?！薄端貑枴へ收摗吩唬骸捌⒅鳛槲感衅浣蛞骸！薄端貑枴の迮K別論》日：“六府者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿。所以然者，水谷入口，則胃實(shí)而腸虛，食下，則腸實(shí)而胃虛?！睆纳斫嵌让枋隽宋妇哂型ń迪滦械墓δ芴匦??！鹅`樞·五味》日：“水谷皆人于胃，……谷氣津液已行，榮衛(wèi)大通，乃化糟粕，以次傳下?！闭f明胃氣下降能夠排泄體內(nèi)飲食糟粕代謝產(chǎn)物。1.1.2

脾胃病因病理方面《內(nèi)經(jīng)》指出脾胃病變的發(fā)生，與飲食、勞倦、寒溫不適、情志因素及其他臟腑的影響有關(guān)?！端貑枴つ嬲{(diào)論》云：“胃不和則臥不安。”《靈樞·師傳》云：“胃中熱則消谷，令人懸心善饑?！薄鹅`樞·本神》曰：“脾氣虛則四肢不用，五臟不安，實(shí)則腹脹經(jīng)溲不利。”《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！?.1.3

脾胃病證治療方面

《內(nèi)經(jīng)》已有針對(duì)脾胃病理特點(diǎn)而提出的治療原則。《素問·藏氣法時(shí)論》指出：“脾惡濕，急食苦以燥之，脾欲緩的，急食甘以緩之?！薄端貑枴ちo(jì)大論》提出“土郁奪之”。1.2《難經(jīng)》《難經(jīng)·四十二難》指出：“脾裹血，溫五臟?！边@個(gè)觀點(diǎn)為后世“脾統(tǒng)血”的理論打下了基礎(chǔ)。1.3《傷寒論》奠定了脾胃學(xué)說的臨床證治基礎(chǔ)東漢張仲景繼承《內(nèi)經(jīng)》重視脾胃的基本理論，在治療疾病時(shí)，無論外感、內(nèi)傷，均時(shí)刻顧護(hù)胃氣，主張扶正祛邪當(dāng)健脾胃，峻攻之時(shí)忌傷脾胃，病后調(diào)理宜養(yǎng)脾胃。《傷寒論》許多方藥中都用姜、棗、粳米等，并囑啜熱粥助藥，即取意于此，顧護(hù)脾胃的思想貫穿于《傷寒論》辨證施治的始終。另《傷寒論》強(qiáng)調(diào)“實(shí)脾”的防治功用?！耙姼沃。蝹髌?，當(dāng)先實(shí)脾”，論述了脾胃病證的辯證綱要，堅(jiān)持和胃固本，達(dá)邪不遺扶正。重視脾胃在中醫(yī)養(yǎng)生及預(yù)防學(xué)中的作用。2.

宋金時(shí)期脾胃學(xué)說的充實(shí)秦漢以后，取得突破性進(jìn)展者，則應(yīng)推宋金時(shí)期的李東垣，其所著《脾胃論》對(duì)脾胃的生理、病理及治療均作了闡述，使脾胃學(xué)說理論更加系統(tǒng)充實(shí)。2.1

滋陰派代表張?jiān)貜堅(jiān)氐闹饕暙I(xiàn)有：以臟腑辯證指導(dǎo)脾胃病治療：如脾臟實(shí)則瀉其子，用吐法、下法；虛則補(bǔ)子、補(bǔ)母用補(bǔ)氣、補(bǔ)血?？傊?，脾病守、補(bǔ)、升；胃病和、攻、降。制方遣藥重在調(diào)理脾胃：脾病用甘草緩脾，黃連瀉脾，人參補(bǔ)脾。歸經(jīng)：陽明經(jīng)病(胃與大腸)上用升麻、白芷，下用石膏。2.2

李東垣《脾胃論》脾胃理論的集大成者則當(dāng)屬金元四大家之一的李東垣。中醫(yī)界“外感宗仲景，內(nèi)傷法東垣”便是對(duì)他的貼切贊譽(yù)。他的最大貢獻(xiàn)是將“脾胃論”作為一個(gè)重要的學(xué)術(shù)思想單獨(dú)提了出來?！镀⑽刚摗芬粫褪撬拇碜?。在該書中，他指出：

“元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)?，若胃氣本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生”。這便是“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的著名論點(diǎn)。也是“脾胃為后天之本”的體現(xiàn)。其次，李氏對(duì)中醫(yī)藥學(xué)的貢獻(xiàn)在系統(tǒng)地闡明了內(nèi)傷病的病因病機(jī)及其辨證論治方法，制定了“補(bǔ)中益氣湯”等治療脾胃病的千古名方。如，他認(rèn)為內(nèi)傷病病因是“氣火失調(diào)”，即元?dú)夂完幓鹬g失去了元?dú)獬渑妗㈥幓饍?nèi)斂的生理狀態(tài)，轉(zhuǎn)而呈現(xiàn)為“元?dú)獠蛔?，陰火亢盛”的病理特征。臨床內(nèi)傷的發(fā)熱，乃“陰火”之因，是脾胃虛衰引起的證候，應(yīng)當(dāng)“甘溫除熱”、“升陽益氣”。3.

明清時(shí)期脾胃學(xué)說的完善明清時(shí)期，脾胃學(xué)說的突破性發(fā)展體現(xiàn)在充實(shí)了脾胃之陰及分證治療的內(nèi)容，代表醫(yī)家是張景岳、繆希雍和葉天士等醫(yī)家。3.1張景岳《景岳全書》張景岳對(duì)脾胃的認(rèn)識(shí)較為全面，他在《景岳全書》中指出：“人之始生，本于精血之源，人之既生，由于水谷之養(yǎng)，非精血無以立形體之基，非水各無以成形體之狀，精血之司在命門，水谷之司在脾胃”。“凡胃氣關(guān)乎人者。無所不至，即臟腑聲色，脈候形體，無不皆由羈氣”。在治療上重視脾胃之陰和脾胃與五臟的關(guān)系，認(rèn)為調(diào)五臟即治脾，治脾胃能安五臟。3.2

繆希雍繆希雍較景岳更重視脾胃之陰。他指出：“世人徒知香燥溫補(bǔ)為治脾虛之法，而不知甘寒滋潤益陰之有益于脾也”。以甘寒之幫如麥冬、天冬、生地、石觸等藥組方治療脾陰不足證，療效顯著。3.3

葉天士葉天士在推崇李杲的脾胃理論的同時(shí)，認(rèn)識(shí)到“蓋胃腑為陽土，陽土喜柔，偏惡剛燥，若四君、異功之類，竟是治脾之藥，腑宜通即是補(bǔ)”，認(rèn)為胃與脾功能不同，治療有異，二者應(yīng)加以區(qū)別，并力倡胃陰之說。對(duì)脾胃之陰研究頗深，主張脾胃應(yīng)分而治之。他認(rèn)為導(dǎo)致胃陰不足之因是：①外感六淫，化熱化燥，灼傷胃陰；②情志過激、五志化火，耗傷陰液；③過食醇酒辛辣煎炒，日久化火傷及胃液；④溫病后期或誤治傷髓。其治療大法為甘寒潤降，清養(yǎng)胃陰，以沙參、麥冬、玉竹、石斛組方。在脾陰虛原因上，一為胃陰傷影響脾陰；一為下焦肝腎精血虧損直接影響脾陰。治療原則有，胃陰不足證，法以濡養(yǎng)脾陰，用當(dāng)歸、麻仁、柏子仁為主，酌情加減，這是繼東垣后的又一重大發(fā)展。出現(xiàn)虛寒癥狀，可見胃痛隱隱、喜溫喜按、得食痛減等。寒邪客于大腸，傳導(dǎo)失常出現(xiàn)泄瀉；陰寒內(nèi)盛，陽氣遏阻不通，不能化氣生津而出現(xiàn)冷秘。1.2.2遣方用藥：

治療主要用溫通的藥物。嚴(yán)氏常用溫中通降片加減，臨床首選黃芪，其能“壯脾胃、益元?dú)狻鄙瞄L補(bǔ)中益氣，配赤白芍、甘草用于中焦虛寒，配吳茱萸以溫中散寒、降逆止嘔；腹痛嘔吐、大便溏泄可選用肉桂、肉蓯蓉。但治療不能只著眼于補(bǔ)和溫，以免助長其熱，應(yīng)補(bǔ)中有通、溫中有降、使補(bǔ)而不滯、溫而不壅，以順應(yīng)通降之性，方中應(yīng)佐以理氣之品。1.2.3方藥實(shí)踐主證：胃脘隱痛，喜溫喜按，饑時(shí)尤甚，反酸，有時(shí)腹脹，舌淡紅，苔白，脈細(xì)。多見于消化性潰瘍，慢性胃炎，植物性神經(jīng)紊亂，慢性萎縮性胃炎后期。按：李東垣：“脾為死陰”，意味著脾為陰多陽少之臟，最易被寒濕所困?！巴瑲庀嗪稀焙疂裰皩?duì)脾臟具有一定的親和作用。所以脾胃本臟自病，寒癥多于熱癥，尤其是潰瘍病。治之當(dāng)以逐寒行滯、溫中疏脾為主根據(jù)脈、舌、證的變化，判斷其陰寒的嚴(yán)重程度，立方遣藥，各制其宜。1.3苦降，即苦降辛溫，用于濕邪困脾型1.3.1病因病機(jī)《素問·至真要大論》［2］云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。脾胃病與濕邪關(guān)系密切，濕邪致病有內(nèi)濕外濕之分。濕邪阻滯脾胃之后，又可出現(xiàn)寒化、熱化兩種傾向。而在臨床中濕邪熱化居多，葉天士也認(rèn)為；在陽明之軀，胃濕恒多；在陰虛之體，脾濕亦不少，然其化熱則一（《葉香巖外感濕熱篇》）。本地區(qū)人們由于進(jìn)食辛辣之品較多，更易使?jié)駨臒峄?.3.2遣方用藥：在化濕燥濕的同時(shí)要注意疏理氣機(jī)，清熱及化濕藥應(yīng)中病即止，以防苦寒?dāng)∥?，過用溫散藥可助熱。常用苦降通降片加減，黃芩、黃連苦寒清熱燥濕；半夏燥濕降逆止嘔；濕重時(shí)加石菖蒲能化濕濁、醒脾開胃；舌苔膩加藿香、佩蘭；偏于寒濕者用蒼術(shù)、砂仁；泄瀉、食少常用苡仁、山藥等。1.3.3方藥實(shí)踐

主證：胃脘灼痛，煩心，惡心嘔吐，口干口苦，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。多見于消化性潰瘍、慢性萎縮性胃炎等。按：濕為陰邪，其性重濁，易傷人陽氣，纏綿難愈，濕內(nèi)生易傷陽氣，陽遏氣機(jī)，可見脾陽不振，運(yùn)化無權(quán)，升降失常。若濕邪阻中，脾胃受病，氣機(jī)升降之樞紐失靈，人體之氣機(jī)升降，權(quán)衡在于中氣。三焦升降之氣，由脾鼓動(dòng)，中焦和，則上下順。陽明為水谷之海，太陰為濕土之臟，胃主納谷，脾主運(yùn)化，脾升則健，胃降則和，所以中焦氣和，脾胃升降皆得適度，則心肺在上，行營衛(wèi)而光澤在外；肝腎在下，養(yǎng)筋骨而強(qiáng)壯于內(nèi)；脾胃在中，傳化精微以溉四旁，人體保持正常的氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)，是為無病。若脾運(yùn)失司，則內(nèi)濕停留。脾本主濕，以升為主。濕邪最易損傷脾陽，脾為濕困，脾氣不升，則胃氣不降，水濕內(nèi)聚，氣機(jī)不暢，可見胸脘痞滿，大便溏稀不爽。濕熱阻中，熱蒸濕濁，?？蓮浡砝锷舷?，兼見倦怠無力，四肢沉重，面色光亮而淡，頭昏且脹，舌苔白膩潤滑而液多，脈沉濡而軟，或沉緩而遲。濕熱阻滯于中焦，當(dāng)運(yùn)脾氣，宜苦燥泄熱法。2.辨證審因、隨機(jī)施治，遵照五法即消、和、補(bǔ)、生、化是為治標(biāo)之策以上是脾胃病最常見的三種證型，根據(jù)其病因病機(jī)確定了治則及用藥，然而因脾胃位居中焦，容易受內(nèi)外之邪的侵襲及氣候、飲食、體質(zhì)的影響，在三種基本病機(jī)的基礎(chǔ)上而兼見其他癥候，嚴(yán)氏根據(jù)癥候表現(xiàn)及病因歸納了五種治法，即消、補(bǔ)、生、化、和，總結(jié)如下：2.1消法，即消食導(dǎo)滯《素問·痹論》［3］云：“飲食自倍，腸胃乃傷”，由于飲食不慎，脾胃難以腐熟運(yùn)化，宿食停滯于腸胃而壅滯不通，而出現(xiàn)脘腹痞滿疼痛、噯腐吞酸、泄下穢臭、舌苔黃膩等；或脾胃素虛，受納運(yùn)化功能下降，也可見納差，脘腹脹疼等。治療上應(yīng)囑患者節(jié)制飲食，加強(qiáng)鍛煉，所謂：“實(shí)則瀉之易”。但是自古及今，眾多脾胃派的溫補(bǔ)學(xué)家，反對(duì)：“消導(dǎo)”二字，惟恐挫中土。明.趙獻(xiàn)可：“至若山楂、神曲、麥芽三味，舉世所用者，余獨(dú)永棄”。李東垣卻不然，他在《食積傷脾論》中，以三棱消脾丸等七個(gè)處方中都有巴豆、莪術(shù)、神曲等。嚴(yán)氏理論強(qiáng)調(diào)只要辯虛實(shí)，分標(biāo)本、焦三仙，是具有其特殊的療效。2.2補(bǔ)法，即補(bǔ)脾健胃各種病因日久損傷脾胃，均可導(dǎo)致脾胃功能減弱，引起飲食、濕邪停滯，日久還可郁而化火；脾虛日久損及陽氣，可見中焦虛寒甚至全身虛寒；脾胃虛弱失于升降，也可致氣機(jī)郁滯，所以很多脾胃疾病都是在脾胃虛弱的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，其病機(jī)中都有脾胃虛弱的一面，故臨床用藥應(yīng)注意補(bǔ)脾健胃，但也不可一味猛補(bǔ)、壅補(bǔ)，應(yīng)補(bǔ)而不滯、滋而不膩，重在健脾運(yùn)脾。常用四君子湯加減：方用黨參、黃芪、白術(shù)、甘草；伴內(nèi)臟下垂者配升麻、柴胡；氣血虛者配以當(dāng)歸、赤芍；脾虛明顯加用太子參、白術(shù)、茯苓、澤瀉攻中兼補(bǔ)；氣血虛致心神失養(yǎng)而少眠多夢(mèng)，加夜交藤、珍珠母等；噯氣、嘔吐用旋覆花、代赭石。

2.3生法，即生津養(yǎng)陰

陰液虧虛多見于年齡較大、病程較長的患者，《素問·陰陽應(yīng)象大論》［4］云：“年四十，而陰氣自半也”。素體陰虛；或使用溫燥之品而致陰液虛少；或病久郁熱傷陰。津液不足，胃失和降；胃陰不足，不能上滋肺金，可形成肺胃陰虛之候；或胃陰不足虛熱內(nèi)生，損傷腎陰;可見大腸失于濡養(yǎng)。常選用太子參益脾氣養(yǎng)胃陰；麥冬、沙參配玉竹用于熱傷胃陰；大便干結(jié)加用火麻仁、郁李仁；便秘偏熱者加玄參；久病致腎陰虛加枸杞。應(yīng)注意滋養(yǎng)陰液同樣適用甘寒濡潤之品，而不可滋補(bǔ)太過，否則可聚濕生痰2.4化法，即化瘀通絡(luò)，活血化瘀

《類證治裁·胃脘痛》曰：“初痛在經(jīng)，久病入絡(luò)，經(jīng)主氣，絡(luò)主血也．．．．．．久痛則血絡(luò)亦痹”。胃為多氣多血之腑，病久必瘀，長期的病理過程本身就為內(nèi)傷、外傷等諸多因素導(dǎo)致血絡(luò)瘀阻奠定了基礎(chǔ)，寒熱虛實(shí)皆可致血瘀，而瘀血不去，則新血不生，可致血虛。臨床常選用丹參、當(dāng)歸活血養(yǎng)血；九香蟲、乳香、沒藥活血行氣止痛；出血多加三七粉，白芨?；钛鏊幘哂行醒⑸?、通絡(luò)定痛的功效，但祛瘀不可峻猛，以免更加損傷胃絡(luò)，加一兩味活血化瘀藥能取得良好的療效，葉天士認(rèn)為：“久病胃痛，致絡(luò)中血瘀”，并在《臨證指南醫(yī)·胃脘痛》［8］將用活血化瘀藥治療胃部頑疾提到了一個(gè)嶄新的高度。2.5和法即寒熱并用，調(diào)和腸胃

在脾胃病的病變過程中，常出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜的病理變化，古代醫(yī)家很重視脾胃寒熱的病機(jī)，如《靈樞·師傳》［5］云：“胃中熱，則消谷令人懸心善饑，臍上皮熱；腸中熱，則出現(xiàn)黃如靡，臍下皮寒；胃中寒則腹脹…；”，就闡述了脾胃寒熱錯(cuò)雜的病機(jī)及臨床表現(xiàn)，即可出現(xiàn)胃腸局部與全身的寒熱錯(cuò)雜的癥候。常選用半夏瀉心湯加減：半夏辛開散結(jié)降逆止嘔；黃芩黃連苦寒泄熱；干姜溫中散寒；濕象重加藿香、佩蘭；諸藥相配苦辛通降、開痞散結(jié)溫清并用、攻補(bǔ)兼施、使脾胃升降正常。嚴(yán)氏在前人的基礎(chǔ)上，將脾胃通降理論創(chuàng)新并運(yùn)用于實(shí)踐，收到了很好的臨床療效。該理論“三型”是基礎(chǔ)，是本，根據(jù)“三型”確定治則，再在“三型”的基礎(chǔ)上根據(jù)患者的病機(jī)病因及病程、癥狀特點(diǎn)，分別輔以具體的治法即“五法”，是針對(duì)疾病的標(biāo)，做到標(biāo)本結(jié)合，而“通降”是治療脾胃病的核心，順應(yīng)了脾胃病的生理病理特點(diǎn)，正如高士宗所說：“通之之法，各有不同，調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；上逆者使之下行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也”。嚴(yán)氏脾胃通降學(xué)說是對(duì)董建華教授創(chuàng)立的通降理論的發(fā)展，主要應(yīng)用于脾胃病、肝病、腫瘤以及其它與脾胃通降學(xué)說相關(guān)的疾病。行氣和胃通降法主要應(yīng)用于指導(dǎo)胃腸動(dòng)力性